TOME II
URÈïHRORRHAGIE.
ter des formes diverses ; parfois rouge vermeil, il est d'autres fois plus foncé en couleur. 11 arrive que les premières quantités d'urine excrétées ne contiennent pas de sang, tandis qu'on en trouve, au contraire , dans les dernières portions de liquide évacuées. Absence des symptômes et des signes de la néphrite , et présence actuelle ou antécédente de cystipathies (ïn flammation. présence de graviers, etc. ) . L'urine, dans ces cas, est parfois albumineuse, alors même que la matière colorante du sang n'est plus mélangée avec elle. Le diagnostic de l'hématurie sur l'homme est facile en tant au moins qu'il s'agit de déterminer que la source du sang est dans quelque point de l'appareil urinaire. Sur la femme, il n'en est pas toujours ainsi, et il faut de l'attention pour distinguer certaines hémorrhagies utérines ou vaginales de l'écoulement de sang par Turèthre. Nous reviendrons plus tard sur ce sujet.
22^L\cHemO'-uréthrorrhagie (hémorrhagie uréthrale), écoulement du sang par l'orifice uréthral, soit naturellement, soit à l'occasion dépressions pratiquées sur le canal, et propres à en faire sortir l'urine , soit enfin sur les côtés de la sonde , lors du cathétérisme. Cette hémorrhagie est ordinairement en petite quantité. Le sang s'écoule quelquefois dans les premiers temps de Fexcrétion urinaire; souvent ont existé les circonstances commémoratives de cathétérisme forcé ou du moins difficile : celles de graviers , d'ancien^nes maladies de Furèthre, etc.
2275. Hypercystitrophie (épaississement des parois de la vessie). C'est surtout le cathétérisme qui peut faire reconnaître cette disposition organique dans laquelle la vessie offre souvent l'état désigné sous celui àe vessie à colonnes, Souvent cet état est accompagné ou a été la suite d'uréthrarcties, de litho-
Oao-CYSTIECTASIE. 451
cystite, et surtout d'urocystiectasie dans laquelle l'irritation de l'organe par l'urine a été portée 'au point de faire rétracter les parois de ce réservoir. '
2276. Cystiarctie (rétrécissement de la vessie). Elle a presque toujours son siège au col, et est due alors à une inflammation, ou à une augmentation de volume de la prostate.
2277. Uréthrarctie (resserrement, retrécissemens de l'urèthre), difficulté de rendre l'urine, obstacle trouvé dans le canal à l'introduction de la sonde ou des bougies. On peut juger par les moyens d'exploration proposés par Ducamp, Lallemand , Amussat Ségalas, Leroy d'ÉtioUes, etc. , de la profondeur de la forme , du degré des retrécissemens uréthra'ux L'exposition précise de ces moyens de diagnostic doit «tre renvoyée aux traités ex professa sur ce sujet
2278. Vro-cystiectasie (distension de la vessie par I urine). Forme bombée, saillante du bas-ventre reconnaissable à l'inspection. Hors les cas si communs de météorisme, ou de raideur des muscles abdominaux, la palpation pratiquée avec soin permet de constater, dans l'hypogastre, l'existence d'une tumeur globuleuse qui s'élève plus ou moins haut vers l'ombihc. Parfois, on trouve seulement un défaut d élasticité en rapport avec la présence de l'organe distendu par l'urine. Matité à l'oreille, léger deJéde résistance au doigt par la percussion; forme arrondie de 1 espace où se rencontrent ces phénomènes plessimétriques. Hors fe cas de stercorentérectasie et de quelques autres circonstances organo-pathologiques, les régions iliaques donnent un son tympanique; et même, le son donné par la vessie pleine d urine, n'est jamais précisément celui que tournissent les intestins remplis de fécès. La dimension de l'espace où le son mat est obtenu , cor-
452 UYPERCYSTINERVIE.
respond exactement à celle de la vessie ; dans quelques cas, ce nest que derrière le pubis qu'on retrouve cet organe médiocrement distendu. Ceci a lieu sur les hommes dont le bassin est très large. Il n*y a pasde déplacement dans le lieu occupé par lamatité, bien que la position du malade varie (2209). Par le palper du rectum et du vagin, on trouve la vessie faisant vers l'hypergastre une remarquable saillie. Par le cathétérisme, on fait évacuer des quantités d'urine proportionnées au degré de la maladie. Circonstances commémoratives de quelque affection propre à empêcher la sécrétion urinaire (uréthrarctie, uréthrite, prostatite, graviers, etc.), ou de quelques autres qui font que la vessie ne se contracte pas (amyélonervie, encéphalopathies, fièvres graves); du mctéorisme qui doit conduire à rechercher si, indépendamment de l'aéro-entérectasie, il n'y aurait pas d'urine dans la vessie. Que si les makdes disent uriner, ou que si les assistans assurent qu'il en est ainsi , on n'en recherchera pas moins si le réservoir urinaire est ou non distendu ; car le malade peut uriner par suite du trop plein de la vessie (par régorgement) , ce qui ferait facilement méconnaître la cystiectasie urinaire. Aux symptômes locaux, il faut joindre ceux de l'nrohémie qui, plus tard, se manifestent (2259) , ceux de la cystite (2262) , quelquefois de la néphrite (2 1 53), et les signes de la compression du rectum, de la matrice, etc., par le viscère distendu (1). *
2279. Hypercystinervie^ (augmentation dans l'action nerveuse de la vessie). Cet état est fort peu
(1) Voyez pour le diagnostic comparatif des tumeurs vésicales, et des afl'ections utérines ovariques et péritonéales, celui des états organo-pathologiques de l'utérus, des ovaires ou du péritoine.
ACYSTINJVRVIE. 453
eonnu. Peul-être doit-on lui rapporter certains cas dans lesquels la vessie est très irritable, ou le besoin d'uriner se manifeste d'une manière très fréquenie, où il ne peut séjourner à la fois dans cet organe^ qu'une très petite quantité de liquide, et tout cela, sans qu'aucun phénomène inflammatoire se dessine. On observe des accidens pareils sur ceux qui ont pris beaucoup de boisson et ont uriné un grand nombre de fois de suite; sur ceux encore qui ont stimulé outre mesure les organes génitaux ; sur les malades dont la vessie contient des corps étrangers, etc^
2280. ^cj^^m^rvi^, (paralysie de k vessie). Cette affection est bien plus importante à reconnaître que la précédente, et présente les caractères suivans : circonstances commémoralives de coups, de chûtes sur la région des reins; de distension de la vessie par le séjour prolongé de l'urine; d'excès vénériens; symptômes et signes d'urocystiectasie;le malade veut uriner et n'y parvient pas. Ge n'est pas ici un simple oubli d'excréter l'urine; ce n'est pas une attention distraite qui empêche d'exécuter cette action, c'est bien au contraire une impossibilité absolue de le faire. Si une sonde est portée dans l'organe, elle ne rencontre pas d'obs^tacles, ou, si elle en trouve, et quelle les surmonte, le fluide coule par un faible jet proportionné au degré de la distension vésicale. Ce jet est bien plus faible que celui qu'on observe lorsque la vessie est seulement dilatée et non paralysée. Dans ce dernier cas, à mesure que l'urine s'écoule, il semble qu'elle est projetée à une distance plus grande. Dans Tucystionervie,au contraire, à mesurequeleliquidesori la force diminue. Presse-t-on sur la vessie, à l'instant le jet augmenle de beaucoup, et se ralentit plus
DYSGTSTINERVIE.
encore lorsqu'on cesse cette compression. La main qoi presse l'hypogastre , à mesure qu'il s'affaisse, n'y trouve pas un corps globuleux, résistant, et ne parvient pas même toujours à distinguer le réservoir urinaire. Plus tard et lorsque là maladie a duré, il arrive un moment où la vessie très distendue, fait sortir l'urine d'une manière continuelle et goutte à goutte ou par regorgement. Si l'on vient à évacuer celle-ci par la sonde, il se passe un tems considérable avant que l'organe en soit de nouveau rempli , et que l'écoulement reparaisse. Bien que ia vessie soit paralysée, il se peut faire qu'elle se rétracte sur elle-même comme dans la cystiectasie simple, et tous les accidens qui suivent celle-ci , ne tardent pas à se déclarer. Au reste , il y a des degrés nombreux d'acystinervie , depuis celui où la vessie est seulement affaiblie , et a perdu une partie de son ressort, jusqu'aux cas dans lesquels toute contraction de cet organe est devenue entièrement impossible. Très souvent co-existe avec la paralysie du réservoir de l'urine, celle du rectum et des membres inférieurs, parceque toutes trois sont des effets fréquens de Tamyélonervie, (paralysie de la moelle de l'épine), produite par quelque altération de texture des parties les plus inférieures de la moelle rachidienne.
2281. Dyscystionervie, (troubles dans l'action nerveuse de la vessie). Il est évident que des besoins fréquens d'uriner, revenant à des heures fixes; que des douleurs passagères, qui ont leur siège dans la vessie, ne peuvent guère être rapportées aux états organo-pathologiques précédens. Quelques unes de ces douleurs, existant sans causes organiques appréciables, ainsi qu'on le remarque sur certaines femmes hystériques , ou sur des hommes hypo-
EXPtORM'ION DE l'utÉKUS EÏ DU VAGIN. 455
eliondriaques, peuvent mériter le nom de eystialgies.
2282. La vessie enfin, peut être le siège d'affections tuberculeuses (cystistrumosie), cancéreuses (cystisarcomie), siphylitiques (cystisiphylidie) etc. Ces lésions sont souvent le résultat de la propagation de maladies d'organes voisins, jusqu'au réservoir de l'urine.
2283. Lithocystipatkie^ lithocystite (^souffvdnce^ inflammation de la vessie en rapport avec la présence d'un calcul dans cet organe). Le toucher^du rectum sur Thommé, ou du vagin sur la femme, ètsufléut le cathétérisme, qui font reconnaître la présence d'une pierre dans le réservoir urinaire, fournissent les preuves positives de l'existence d'un càicul vésical ou uréthral. Nous en avons déjà parlé avec assez de détail pour nous dispenser d'y revenir ici (2192, 2194). Le plus souvent àces signes anatomiques se joignent les symptômes dé la cystipathie ou même de la cystite à des degrés variés. C'est surtout dans la lithocystipathie, que les douleurs au bout au gland sont intenses, et que les mouvemens ou les secousses de la voiture sont pénibles.
§. V. Exploration de l' utérus et du i>agih.
2284. La forme de l'abdomen, dans les cas où l'utérus a augmenté de dimensions, présente souvent à l'iisspection, des phénomènes remarquables. Quelle que soit la cause de cette distension, que ce soit un fœtus, du sang, des tumeurs contenues dans la matrice, toujours est-il, que le plus sou-
456 EXPLORATION DE l'uTÉRUS ET DU VAGIN.
vent, le bas-ventre dans Fhypermétrotrophie (aug-mentation de volume de l'utérus) offre d'abord un aspect bombé, fort analogue à celui qu'on remarque lorsque la vessie est distendue par une grande quantité d'urine. La saillie du ventre existe surtout sur la ligne médiane au niveau de Thypogastre; îandisque les régions iliaques sont déprimées. Plus tard la tumeur s'élève vers l'ombilic, envahit une grande partie de l'abdomen, et comme elle s'élargit en même tems, les côtés du bas-ventre cessent de présenter la dépression dont il s'agit. Du reste, riàsj^eclion de l'abdomen, faite dans l'intention de constater si l'utérus est distendu, est d'une utilité fort secondaire. Elle n'apprend en rien, si l'augmenta^on de volume observée tient à la matrice elle-même, ou aux ovaires, à lavessie, aux intestins grêles, au péritoine; elle n'apprend pas, s'il s'agit de gaz, de liquides, ou de corps solides contenus dans quelqu'une de ces parties. Seulement, on déduit quelques caractères diagnostiques de cette \ circonstance : qu'en général, les tumeurs utérines occupent la ligne médiane, tandis que celles des ovaires sont ordinairement placées latéralement.
2285. L'inspection du vagin ne doit être faite qu'avec les précautions que la décence exige. Toutefois, il ne faut pas que la crainte de déplaire et que des préjugés fassent ici négliger un examen par fois indispensable; toutes les fois en effet que la femme se plaint d'écoulemens habituels, et qui résistent à des soins de propreté; toutes les fois que des boutons, des tumeurs, des échorchures se déclarent, d'après son aveu, sur les organes sexuels, il faut insister sur la nécessité d'une exploration directe. Sans cela on pourrait méconnaître des vaginites, des ulcérations, des végéta-
lions siphyliliques, des abcès des petites lèvres, etc. Il ne faut pas hésiter dans les demandes d'exploration, prendre des formes ou des circonlocutions trop ménagées. Qii doit savoir concilier la fermeté et la politesse; sans cela on ne parviendrait pas quelquefois, surtout sur de jeunes femmes, à procéder à un examen qui peut vivement intéressser leur santé. Ce que je dis ici de l'inspection directe est non moins vrai de l'inspection avec le spéculum, et de la palpation dont il sera bientôt parlé.
2286. Si la personne que l'on veut explorer se refuse à l'examen qu'on désire faire soi-même, il faut le faire pratiquer par une sage-femme, ou par un homme avancé en âge, plutôt que de se priver de renseignemens indispensables. Il est une précaution qui m'a permis de lever plus d'un scrupule; c'est de se servir d'une pièce de linge à laquelle on faituneincision dont la longueur correspond à celle présumée de la vulve. La femme applique ce morceau d'étoffe sur les parties génitales et les cuisses, et fait correspondre la fente du linge à l'orifice vulvaire. De cette sorte, le bas-ventre, les cuisses, toutes les parties extérieures de la génération sont cachées, et cependant on peut très bien explorer le vagin ou introduire le spéculum. On ne saurait croire combien ces petites précautions peuvent être utiles en pratique.
2287. Pour bien examiner le vagin et l'orifice vulvaire, comme aussi pour introduire le spéculum, la femme est assise tout-à-fait sur le bord de son lit, de manière à ce que les parties génitales dépassent un peu ce même rebord ; la poitrine et la tête sont supportées en arrière par des oreillers et cela , pour que la position soit la moins incommode possible. On fait écarter les
458 EXPLORATION DE l'utÉruS ET DU VAGIN.
cuisses et les genoux ; les talons appuyent sur deux chaises ou sur les bras de deux fauteuils placés de chaque côté de l'explorateur, qui est luimême assis au devant de la femme; si l'on a des aides à sa disposition , c^est avec avantage qu'on s'en sert pour faire écarter les cuisses et pour retenir lejv mains que les femmes pourraient instinctivement porter vers les parties qu'on examine.
2288. Presque toujours c'est à la lumière d'une bougie que l'exploration vaginale est faite ; il faut seulement que cette bougie éclaire bien ; on se serait précautionné par avance d'eau tiède, d'une éponge fine, de cérat, de linge fin, de charpie, d'une seringue remplie d'eau tiède, d'un stylet boutonné et tout cela dans l'intention de nétoyer les organes qu'on veut explorer, et de constater plus exactement leur état anatomique.
2289. Or, il faut examiner successivement le rebord externe des grandes lèvres où se déclarent souvent des végétations, des furoncles; leur rebord interne où existent fréquemment des ulcérations ; les petites lèvres situées plus en dedans ; les débris de la membrane hymen qu'il faut se donner garde de prendre pour des végétations ; l'orifice uréthral dont il a été déjà parlé ; la fourchette qui souvent est ulcérée long temps après les couches, et il faut ne pas confondre une telle lésion avec une affection siphylitique comme je l'ai vu faire par un praticien, d'ailleurs recommandable. Pour examiner les parties plus profondes, on peut écarter les lèvres vulvaires avec le doigt et recommander à la femme de faire des efforts, de pousser, pour me servir du langage des accoucheurs; alors le vagin descend un peu plus et l'on aperçoit des parties d'abord cachées.
INSPECTION, SPÉCULUM. 459
2290. A l'aide de rinspection pratiquée de cette manière, on distingue les inflammations variées que la membrane vaginale peut présenter ; les ulcérations qui y ont leur siège ; le fond grisâtre entouré d'un bord inégal, saillant, quelquefois coupé à pic de celles qui, simples ou multiples, ont souvent un caractère siphylitique ; les écorchures, les déchirures des diverses parties du vagin ; les abcès qui font saillie sur les petites lèvres; les écoulemens qui varient de caractères et dont il sera parlé plus tard ; les végétations uniques, multiples, découpées, pédiculécs ou a large base ; les tumeurs fongueuses, rouges, saignantes et érectiles; ou encore dures, rosées ou à surface grisâtre, de nature cancéreuse, et qui ayant ordinairement commencé par le (^ utérin se sont ensuite propagées sur le vagin viennent oblitérer en partie sa cavité ; les polypes de diverses espèces ; les orifices fistuleux communiquant avec la cavité du rectum ou avec celles de la vessie et de l'urè- ^ thre, etc., etc.
2291. Dans les cas de prolapsus utérin porté très loin, et lorsque la matrice vient faire saillie à la vulve, l'inspection simple permet de reconnaître l'aspect que présente cette partie et de distinguer son orifice, circonstance importante et qui fait remarquer cet état pathologique de ceux qui sont en rapport avec une tumeur de toute autre nature, ayant son siège dans la même partie. En général, on ne pent examiner le col de l'utérus qu'à l'aide d'instrumens appropriés, désignés sous le nom de spéculunio,
2292. Bien que ces instrumens ne soient pas des inventions modernes, et qu'on trouve dans Paul d'Egine^ Albucasis, Franco, Ambroise Paré, Seul-
460 EXPLORATION DE l'uTERIIS ET DU VAGIN.
tet et Garangeot, la description ou la figure de spéculums M?^rm5 à plusieurs valves, et susceptibles de se dilater après leur introduction dans le vagin , il n'en faut pas moins avouer que l'emploi en était tout à fait inusité , et que la science des modernes et Fhumanité doivent beaucoup , sous ce rapport , à M. Récamier. L'instrument qu'il a proposé , extrêmement simple, consiste dans un tube d'élain poli, dont Textrémité ulérine, un peu plus étroite que le reste , présente un léger bourrelet qui lui permet d'embrasser le col utérin, sans pouvoir le blesser. L'autre extrémité est soutenue par un manche recourbé propre a fixer l'instrument, une fois qu'il est intraduit dans les parties génitales.
2298. On a infiniment varié depuis, la forme etîâ disposition des spéculums. On y a placé un enhout qui en a rendu l'introduction plus facile (M. Boivin); on Ta composé de plusieurs valves qui, rapprochées lorsqu'on introduisait l'instrument, sont dilatées par un moyen mécanique quelconque, lorsque le spéculum est parvenu au voisinage du col utérin (Jobert, Guillon , Colombat, Ricord , etc.). M. Charrière, dans ces derniers temps , a roulé, les unes sur les autres, trois valves articulées par leur bord contigu , et qui pouvant être déployées lorsqu'elles sont dans le vagin, servent à dilater celui-ci. On s est surtout attaché, et avec raison, à faire que l'écartement des valves se fit dans la profondeur du vagin plutôt qu'à l'orifice externe des organes génitaux ; précaution utile , puisqu'une telle dilatation est ce qu'il y a de plus douloureux dans cette opération exploratrice.
2294. On a peut-être attaché, comme le remarque M. Blaudin, trop d'importance à de légères
INSPECTION, SPÉCULUM. 461
modifications dans lé spéculum. Celui dont on a le plus d'habitude, est peut-être le meilleur entre les mains de celui qui s'en sert. On a exagéré les avantages que quelques uns de ces instrumens présentent, et les inconvéniens que les autres peuvent offrir. Je crois l'usage d'un enbout extrêmement utile. Les valves multiples, n'exposent à blesser le vagin, que lorsqu'on connaît peu l'instrument dont on a fait choix, et qu'on ne prend pas les précautions, que son introduction, son mode de développement dans le vagin, ou son extraction exigent. Je me sers en général d'un spéculum à quatre valves, muni de son enbout, se dilatant par par son extrémité extérieure, et susceptible d'un écartement assez considérable, pour permettre au col utérin, de s'y engager avec facilité. Du reste, deux des valves de cet instrument, sont disposées de telle sorte, qu'elles peuvent être enlevées par un mécanisme fort simple, et alors , l'instrument n'est plus que bivalve, ce qui a de l'utilité dans quelques cas , surtout , lorsqu'il s'agit d'explorer latéralement le vagin.
2296. Quelque soit l'instrument dont on se sert, celui-ci sera d'abord graissé d'huile ou de mucilage de graines de lin, qui ont sur le cérat, l'avantage de ne pas laisser les parties enduites d'un corps opaque qui gêne l'exploration; on échauffe le spéculum dans l'eau tiède; on prend les diverses préqjiutions dont il a été parlé à l'occasion de l'inspection du vagin (2286) ; on se munit de plusieurs petits pinceaux de charpie, supportés par des tiges plus longues que le spéculum, et (si l'on présume, devoir cautériser) de nitrate d'argent, de nitrate acide de mercure, ou enfin, du caustique dont on a fait choix; on se précautionne des pièces de pansement
462 EXPLORATION DE l'utÉrUS ET DU VAGIN,
dont on désire se servir, (i) Ici surtout, il ne faudra pas oublier de se munir d'une seringue pleine d'eau tiède, ou de liquides destinés a de nouvelles injections qui peuvent être utiles, et de vases pour recevoir l'eau qui s'écoule.
2296. La femme est placée comme il a été dit, pour l'inspection du vagin (2287) : seulement, le bassin est tenu élevé autant que possible. La lumière du jour éclaire mieux que toute autre; mais il est difficile de la diriger vers le fond de l'utérus. Un miroir concave, placé derrière une bougie, ou une lentille réfringente, large et disposée entre le jour et le col utérin, pourraient servir à porter plus de clarté dans le fond de l'instrument, et à mieux apprécier ce qu'on ferait.
2297. Il est trois choses dont il faut surtout tenir compte lorsqu'on veut introduire le spéculum:
2298. l^ De la résistance de l'anneau vulvaire (JobertjRicord); si celui-ci n'est pas dilaté par l'instrument, il se peut faire qu'il soit poussé au devant du spéculum, jusqu'à une certaine profondeur, d'où résultent des tiraillemens douloureux. Pour éviter cet inconvénient , pour ne pas blesser le canal de l'urèthre, et pour ne pas trouver des obstacles dans les plis du vagin, on écartera les grandes et les petites lèvres avec les doigts indicateur et annulaire de la main gauche. Le médius introduit dans le vagin, abaissera la fourchette, et lui servira de plancher protecteur (Ricord, LÊ^ marchand). Le spéculum , muni de son enbout, fermement tenu de la main droite, sera conduit
(1) Nous parlons ici deces moyens thérâpeutiques, parce quel'f'xamen de l'utérus à l'aide du spéculum étant pénible pour la femme, il est bon d'^avoir recours à la médication dont on croit devoir faire usage, dès la première exploration.
