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A G6 EXPLORATION DE l'utÉRUS tT DU VAGIN.

nature des ëcoulemens dont il peut être recouvert. Aussitôt que le col est engagé, on constate Tapparence des liquides qui le revêtent ou qui en bouchent l'orifice; puis on fixe avec soin les branches du spéculum dans le degré d'écartement convenable, au moyen de lavis destinée à cet usage. On essuie avec un ou plusieurs pinceaux le col utérin; on y fait des injections pour mieux en nettoyer la surface* C'est alors surtout qu'il est utile de bien éclairer le fond du vagin pour distinguer les apparences variées que le museau de tanche présente.

2306. Lorsque rinspection est terminée, on desserre la vis du spéculum, on en rapproche doucement les valves, on dégage le col et on retire l'instrument, en suivant la même ligne que lors de son introduction.

2307. Quand on veut explorer les parties profondes du vagin, on se sert seulement de deux des valves du spéculum ; une fois que celui-ci est introduit, on l'écarté assez pour que la membrane vaginale fasse saillie entre les valves, et l'on examine ainsi successivement les diverses parties du conduit vulvaire.

2 3o8. Or, l'inspection dif eol utérin avec le spéculum , permet de constater un grand nombre d'apparences du col ou du vagili|jj^r lesquelles il est indispensable d'insister.

2809. 1° La coloration : celle-ci dans l'état normal est très légèrement rosée et d'un ton désigné sous le nom de couleur de chair: au centre et vers l'orifice, se trouve cependant une rougeur un peu plus vermeille, et qu'il faut bien se donner garde de prendre pour un état maladif. Dans certains cas pathologiques, le col offre une teinte uniformément rouge, et cet aspect lui est quelquefois commun

INSPECTION, SPÉCULUM. 467

avec le vagin : j'ai remarqué ce fait dans quelques vaginites présumées siphylitiques. Il présente aussi une apparence rouge, lorsque du sang forme à sa surface une couche peu épaisse, et c'est surtout alors, que pour éviter des méprises , il est utile d'avoir recours à des injections et au nétoyement avec le pinceau. Les rougeurs sont parfois très limitées, très circonscrites , et ce sont des cas auxquels il faut porter beaucoup d'attention. Les anciennes cicatrices du col sont longtemps rougeâtres. Il ne faudrait pas les prendre pour des ulcérations ou pour des érosions; ellesdiffèrent surtout de celle-ci, en ce que leur apparence n^est pas grenue, mais bien lisse et unie. C'est le plus souvent au voisinage de l'orifice utérin que les rougeurs morbides sont les plus vives. Des apparences grisâtres, noirâtres, violacées se font quelquefois remarquer sur le col et bientôt nous allons y revenir.

23 10. 2" Les érosions, les déchirures, les inégalités, les ulcérations que le col présente : d'abord on trouve souvent sur les côtés de l'orifice utérin les inégalités que le doigt avait senties par le toucher, et qui sont en rapport avec d'anciennes déchirures causées par Taccouchement. Ailleurs , on découvre des surfaces rouges, grenues, parfois saignantes lorsqu'on les touche : ce sont là des érosions superficielles qu'il faut promptement arrêter. D^autrefois il s'agit d'ulcérations véritables à fond grisâtre; ailleurs et fréquemment, de plaques grises et adhérentes, au dessous desquelles existent des rougeurs ulcérées. Dans d'autres cas , ce sont des végétations vermeilles ou violacées qui partent d'une ulcération plus ou moins profonde, et dont les bords sont eux-mêmes saillans et inégaux. Dans plusieurs cas, mais notamment dans l'un d'eux.

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j'ai VU une petite fissure limitée, circonscrite, donnant abondamment du sang, et qui avait entretenu depuis plusieurs mois une hémométrorrhagie abondante. Il a suffi d'une seule cautérisation avec le nitrate d'argent, pour guérir cette affection, etc.

2311. 3° Des tumeurs variées peuvent être reconnues par l'inspection du col, à l'aide du spéculum. Tantôt il s'agit de caillots qui sortent de l'orifice utérin, et qui sont reconnaissables à leur mollesse, à leur teinte foncée, à la facilité avec laquelle on les déchire ou on les extrait. D'autrefois, ce sont des productions fongueuses , d'apparence érectile, facilement saignantes. Ailleurs encore, des végétations consistantes gênent plus ou moins l'introduction du spéculum, et y mettent un obstacle complet. Parfois, des dilatations veineusesexistent sur le col, et peuvent être la source d'hémorrhagies.

23 12. 4** Certaines formes du col plus ou moins différentes de celles qu'on observe d'ordinaire sont encore reconnaissables par l'inspection. C'est ainsi qu'on trouve par fois l'une des lèvres très saillante et inégalement tuméfiée; que l'on y voit des scissures plus ou moins profondes et quelquefois des rides nombreuses qui le sillonnent, etc.

23 1 3. Les apparences qu'offre le col utérin à l'inspection éclairent infiniment sur le diagnostic de la nature des affections dont il peut être atteint. Cependant il ne faut pas s'en rapporter exclusivement à ce mode d'exploration, et c'est en combinant les autres moyens d'investigation avec l'inspection a l'aide du spéculum, qu'on peut parvenir à reconnaître les diverses espèces de métropathies, et à assigner les caractères que nous chercherons à établir dans nos résumés diagnostiques.

PALPATiON HYPOGASTRIQUE. 469

1314. L'inspection des parties profondes du vagin donne lieu à des résultats du même genre que celle de Torifice externe de la génération. Rappelons seulement ici , combien elle est importante lorsqu'il s'agit de déterminer la forme, l'apparence, l'étendue et la curabilité des fistules vésico^ ou recto-vaginales.

1315. La palpatlon sus-pubienne àeVniéYus se pratique de la même manière que celle de la vessie (2172). Il faut cependant ajouter quelques détails à ceux qui concernaient ce dernier organe. On palpe le bas-ventre, soit lorsque la femme est debout et appuyée contre un corps solide, soit dans Tattitude couchée qui a été plusieurs fois décrite (1791). La première de ces attitudes est peu convenable parce que les muscles abdominaux sont alors presque toujours plus ou moins tendus, gênent l'exploration et peuvent faire commettre des erreurs ; il est préférable que la femme soit placée sur son lit. On a le soin de faire vider la vessie et les intestins de l'urine ou des matières que ces parties peuvent contenir. On palpe alors le bas-ventre en recommandant à la personne qu'on examine de ne pas faire d'efforts. Go place l'une des mains ou les deux mains à plat sur l'hypogastre, soit en interposant la chemise entre elles et la surface du ventre, soit, ce qui vaut mieux, en palpant directement. Dans ce dernier cas, il faut avoir le soin de bien échauffer ses mains ; on procède ensuite à l'exploration de la même manière que pour la vessie (2172). Quelquefois il faut plonger profondément les doigts dans l'excavation du bassin, ce qui permet d'y sentir l'utérus alors que celui-ci ne fait pas encore de saillie au-dessus du pubis. D'autres fois, on rencontre cet organe distendu et s'élevant plus

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OU moins vers l'ombilic ou au-dessus de cette cicatrice, et Ton cherche à préciser, en suivant profondément avec l'extrémité des doigts la partie supérieure de la matrice, quel est le point de l'abdomen où son fond cesse de correspondre. S'il s'agit de grossesse ou de tumeurs utérines, il ne faut pas se contenter d'appliquer ainsi les mains à plat, d'une manière uniforme sur tous les points de la masse que l'on ressent; mais bien apprécier, à l'aide de mouvemens ménagés, la forme, la résistance, les rapports des différentes parties du corps solide que l'on reconnaît. C'est ainsi que dans les cas de gestation, on peut soupçonner la présence des membres pelviens ou de la tête, sur quelque points delamatrice, et, que s'il s'agit de tumeurs morbides de l'utérus, il est possible de savoir si ces tumeurs sont simples ou multiples globuleuses ou lobulées, partiellement dures ou molles, etc. Il faut bien aussi rechercher, si, dans le cas de grossesse présumée, on ne saisirait pas des mouvemens de l'enfant. Cette circonstance est d'un haut intérêt et dissipe bien des doutes sur l'état de la femme.

23i6. La palpation sus-pubienne apprend à reconnaître, au moins dans beaucoup de circonstances, quel est le volume de l'utérus. Les accoucheurs s'en servent pour déterminer l'époque de la grossesse à laquelle la femme est parvenue. Les mesures qu'ils donnent sont en général les suivantes : C'est à trois mois seulement que la matrice s'élève au-dessus du bassin , elle atteint vers quatre mois ou quatre mois et-demi deux pouces au-dessus de la symphyse ; à cinq mois elle se rapproche de l'ombilic , où elle parvient à six mois. A sept mois elle est a quelque pouces au-dessus et , plus lai d, elle envahit la région épigaslrique.ll eslévi-

tîenl que de telles mesures n'ont rien de constant, qu'elles ne sont qu'approximatives , qu'elles varient suivant la taille de la femme, les dimensions du bassin, l'état de rigidité ou de mollesse des parois abdominales, suivant le volume du produit de la conception , etc. La palpation en faisant reconnaître vers six mois et plus tard, les mouvemens de l'enfant, donne ainsi l'un des signes sensibles les plus positifs de la grossesse. En permettant de découvrir des inégalités sur une tumeur utérine, elle en fait préjuger la nature. Par les sensations qu'elle donne^ elle fait reconnaître les dimensions de la matrice^ etc., etc. Il est donc évident que le loucher sus-pubien est d'une grande importance en diagnostic, et on s'étonne du peu de cas que semble en faire l'auteur d'un article remarquable sur l'exploration de Tutérus. Sans doute il est beaucoup de cas, où la raideur des muscles abdominaux ne permet pas d'atteindre et surtoutde bien distinguer le fond de la matrice; sans doute des parois épaisses et un tissu adipeux très abondant mettent plus ou moins obstacle à l'exploration que l'on veut faire; sans doute encore on peut prendre pour le globe utérin la partie inférieure des muscles droits légèrement contractés ; mais avec de l'habitude pratique on évitera cette dernière méprise , et les circonstances où la palpation du ventre ne pourra donner de résultats utiles , seront bien peu nombreuses , comparativement à celles où elle fournira des documens importans.

2817. La palpation vaginale ou le toucher, proprement dit , se pratique de la manière suivante : La femme peut être touchée, couchée ou debout, inclinée en arrière, en avant, ou accroupie. Le coucher sur le do3 ; a ripconvéniejijt d'exiger que le

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doigl soit porté plus profondément, parce que îe poids des viscères abdominaux ne pousse pas l'utérus en bas, comme cela a lieu dans d'autres attitudes , mais il a l'avantage d'éviter que les muscles des parois du ventre se contractent , et de permettre plus facilement la réunion du toucher par la vulve avec la palpation hypogastrique. D'ailleurs , cette position , qui n'exige aucun effort , est moins fatigante , la femme peut la garder plus long-temps et elle permet de mieux juger de l'état du col. D'ailleurs 5 si le col était trop haut dans cette position pour qu^on pùt l'atteindre , on pourrait faire exécuter quelques efforts à la personne qu'on examinerait, et il serait alors possible d'y parvenir. Dans la majorité des cas, cette position est de beaucoup préférable aux autres.

25i8. La station, cependant, permettra seule d'apprécier, par le toucher, certains états de l'utérus. C'est ainsi que, lors du prolapsus ou des déviations de cet organe, il est utile de faire tenir la femme debout. C'est en effet dans cette altitude que le poids de la matrice abaissée cause des souffrances qui sont la source d'une multitude d'accîdens, et c^est dans la position où les variations de situation de l'utérus ont lieu , qu'il est le plus convenable de toucher. Faute de suivre cette pratique, des hommes , d'ailleurs très versés dans l'art des accouchemens , ont méconnu des prolapsus utérins et n'ont pas remédié, parconséquent, aux accidens dont les femmes se plaignaient.

2319. La position accroupie ne convient guère qu'autant qu'on désire faire rapprocher de beaucoup le col utérin de l'orifice de la vulve. Sur quelques femmes, cette attitude permet, dit-on, d'apercevoir, le col, en écartant les grandes et les petites

lèvres. Ce serait là un grand avantage si l'on voulait procéder à l'inspection du museau de tanche. Il n'est guère utile, pour le toucher vaginal , de faire incliner la femme en avant , en arrière ou sur le côté, que dans les cas où le col utérin est dévié, et où l'on cherche à remédier à cette déviation en faisant mettre la malade dàfis une position convenable. Par des changemens d'attitude , il est possible en effet de ramener le col au centre du bassin, et de procéder ensuite avec plus de facilité à sa palpation. En général , avant de pratiquer le toucher, il est bon de faire vider le rectum et la vessie des matières qu'ils peuvent contenir. Cela est d'autant plus utile que M. Boivin et M. Dugès ont vu que l'état de réplétion de ces parties était une cause de déviation du col, et celle-ci , alors , produite par des états organiques faciles à dissiper, pourrait être prise pour une affection plus grave.

2520. Lorsqu'on veut pratiquer la palpation vaginale, il faut d'abord échauffer le doigt dont on veut se servir , et l'enduire d'un corps gras tel que l'huile et l'axonge qui , d'une part , ont l'avantage de rendre plus difficile l'absorption des liquides par les écorchures que l'on pourrait avoir à ce doigt , et de l'autre facilitent son introduction. On a dit que cet enduit gras rendait moins exactes les sensations que la surface du col faisait éprouver : un semblable reproche paraît peu fondé. Hors les cas où il s'agit d'un accouchement et où l'on voudrait se servir de l'ongle pour ouvrir les membranes, cet ongle, qui pourrait blesser , devra être coupé et arrondi sur les bords de sa section.

232 1. Le plus souvent, on se sert d'un seul doigt, tandis que dans quelques cas, il est bon d'en employer deux. Suivant l'habitude, et mieux

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encore suivant la position où Texplorateur se trouve placé , relativement à la femme , on fera choix de la main droite ou de la gauche. C'est par la partie postérieure de la vulve du côté du périnée , qu'il est convenable de chercher à introduire le doigt. On évite ainsi le clitoris. La main peut être tenue de deux manières ; ou bien les trois derniers doigts sont fléchis , l'indicateur restant étendu, et après l'introduction de celui-ci, le pouce est seul porté sur l'aine du côté où il correspond , ou bien le médius est dirigé vers l'anus, tandis que le pouce est porté en avant. L'indicateur s'élève alors à une hauteur un peu plus grande que dans la position précédente. Cette manœuvre est peut-être aussi moins douloureuse.

2322. On introduit, du reste, le doigt avec précaution et lenteur, et l'on explore avec soin à mesure qu'il pénètre : Tun des côtés du vagin, les grandes et les petites lèvres , les replis que la membrane présente , puis on arrive à la paroi postérieure où l'on trouve le rectum , dont on constate avec soin le volume , la forme , la direction et les matières fécales endurcies qui peuvent s'y trouver. On parvient ainsi, en s'élevant toujours, jusqu'au fond du vagin. Revenant ensuite en avant , on ne manque guère de trouver le col, ordinairement reconnaissable à la tumeur arrondie qu'il présente et qui forme un bourrelet au centre duquel est une dépression qui donne au toucher des sensations diverses dont il va être bientôt question. On cherche à apprécier alors la dureté ou la mollesse du col, son aspect lisse ou pol , la forme des saillies qu'on reconnaît sur les points divers de son étendue; puis on cherche à le circonscrire et à juger ainsi de son volume;^ . de, sa longueur, de l'aspect

pédicule qu^il peut présenter. On recherche les dimensions de Tespcce de sinus que le vagin fait au pourtour et surtout en arrière du museau de tanche. On s'assure, dans le cas d'indurations, de végétations du col, si la maladie ne s'est pas étendue au vagin , si elle ne compromet pas postérieurement le rectum , et antérieurement la vessie et le canal de l'urèthre ; on recherche vers le fond du vagin , en arrière , si Ton ne peut pas toucher le corps de l'utérus , ce qui a lieu très facilement alors que le col est dirigé en avant. On s'assure si l'utérus n'est pas incliné en sens inverse , et dans ce cas on ne trouve pas le col de la matrice en arrière, mais hien en avant. On s'assure bien par le loucher que le col est senti et qu'il ne s'agit pas d'une saillie formée par quelque tumeur sortant k travers l'orifice utérin. Si l'on éprouve trop de difficultés en se servant du doigt d'une seule main qui n'examine bien qu'un des côtés du vagin et du col , on retire ce doigt et on touche avec l'indicateur de la main opposée, qui juge mieux de la disposition des parties du col et du vagin, situées du côté opposé au précédent. Ce précepte a été donné par M. Lisfranc. On explore ensuite en retirant le doigt (ou en introduisant le second doigt si l'on a cru devoir le faire), la partie latérale du vagin qui avait échappé à la première exploration : on en fait autant pour le canal de l'urèthre et pour les pointscorrespondans à son orifice.

2323. Telles sont les précautions que la palpation vaginale exige, et telle est aussi l'une des manières les plus rationnelles de l'exécuter. 11 faut du reste se rappeler ici que chaque explorateur peut avoir une méthode qui lui soit propre pour la pratiquer, et que dans beaucoup de cas, un seul

doigt peut être contourné dans le vagin avec assez de liberté et de facilité pour faire juger de la disposition de tous les points de la circonférence du col du vagin.

2324. La palpation ou le toucher de l'utérus par le vagin , donne des notions très étendues et très positives : 1° sur la distance a laquelle le col ou le corps de la matrice sont des parties externes de la génération; — 2** sur les déviations dont ils sont le siège ; — 3° sur la forme et le volume du col ; — 40 sur les inégalités , les dépressions , les végétations, les tumeurs variées "que présente sa surface ; — 5^* sur letat de l'orifice avant que la femme ait eu des enfans, et après qu'elle en a eus. Dans le premier cas, en effet, cette ouverture donne seulement au bout du doigt, comme l'a fait remarquer Chaussier, une sensation semblable à celle que l'on éprouve lorsqu'on touche les deux cartilages qui, en avant, se trouvent à l'extrémité du nez ; dans le second , on sent des surfaces plus on moins rugueuses et inégales , en rapport avec des déchirures produites par des accouchemens; — 6° sur les dimensions de l'orifice utérin , où le doigt peut souvent pénétrer; — 7° sur la dureté, la mollesse du museau de tanche, circonstances du plus haut intérêt dans le diagnostic des affections dont il peut être atteint. Dans l'état normal, en effet, la résistance du col est médiocre, légèrement élastique, égale sur ses divers points , tandis que dans l'état maladif, et surtout carcinomateux, cette partie acquierra parfois une grande dureté; — 8® La palpation vaginale donne des notions sur l'extension de cette dureté au vagin, au rectum ou à la vessie , cas malheureux, qui éloigne de l'idée de toute opération , et qui ne tarde pas à être sui-