ANALYSE CHIMIQUE

écoulemens où il s'agirait de déterminer s'ils sont plutôt muqueux que purulens ; 4° la composition des gaz qui s'échapperaient de l'utérus , etc., etc.

2586. Signes physiologiques. De tous les organes, l'utérus est le seul qui, dans certaines circonstances essentiellement normales, donne lieu à de vives douleurs : celles de la parturilion. Celles-ci ont un caractère remarquable : elles commencent en général vers la région lombaire, s'étendent ensuite vers Fhypogastre; elles sont plus tard accompagnées d'un sentiment de pesanteur vers le rectum et elles retentissent fréquemment vers les aines et le nerf sciatique. Lorsqu'elles sont bien dessinées, elles méritent le nom de douleurs expulsives , qu'on leur à donné , car elles ont alors pour but de porter au-dehors le produit de la conception , et elles consistent dans un besoin de pousser auquel la malade obéit, bien qu'en même temps les douleurs semblent augmenter. La souffrance utérine , dans raccouchement , n'est pas contîh.ue , elle revient par accès, et des intervalles ont lieu pendant lesquels la femme ne souffre pas; c'est un calme complet qui étonne même les assistans, et on est parfois surpris de voir une personne qui, tout à l'heure en proie aux plus vives douleurs, actuellement paraît non seulement ne plus en éprouver, mais présente encore un certain degré de gaieté. C'est que ces douleurs rentrent dans le plan général de l'organisation ; c'est qu'elles sont encore physiologiques et qu'elles ne portent pas, comme toutes les autres, une influence durable sur les centres nerveux.

2387. Du reste, les accès de douleur sont d'abord peu prolongés, peu intenses, et séparés par une longue intermittence; puis ils se rappro-

510 EXPLORATION DE l'utÉRUS ET DU VAGIN.

chent , deviennent plus forts et finissent au moment de Paccouchement par être presque continus et excessifs. Alors aussi , se dessinent des douleurs intenses vers le col, le vagin, la vulve et les parties voisines , douleurs qui sont en rapport avec le passage de l'enfant.

2388. La menstruation elle-même est, pour bien peu de femmes, complètement exempte de douleurs utérines ou vaginales. C'est surtout au moment où cette fonction va s'accomplir, et que la matrice se congestionné, c'est à celui où l'hémorrhagie se termine et que l'hypermétrohémie n'est pas encore complètement dissipée, que des sauffrances ont lieu du côté de l'utérus. Celles-ci se déclarent assez fréquemment aussi pendant l'écoulement des règles. Si des caillots, surtout, se forment dans l'utérus et sont ensuite excrétés , le moment où cette excrétion s'opère est marqué par de vives douleurs. Lorsque la femme est sur le point d'être pour la première fois réglée, comme aussi lorsqu'elle va cesser ou qu'elle vient de cesser complètement de l'être , l'utérus est souvent le siège de douleurs qui sont fréquemment légères dans le premier cas, et qui ont souvent beaucoup d'intensité dans le second. Ces souffrances tiennent ici, comme avant ou après la menstruation, à l'byperhémie de la matrice.

2389. Or, dans toutes ces circonstances, les douleurs utérines ont toujours le même siège, le même caractère et la même intermittence que celles de l'accoucbement. Seulement, elles sont moins intenses que celles qui ont lieu alors que la parturition est avancée. En effet , les premiers temps du travail sont quelquefois accompagnés de souffrances moins vives que ne le sont certaines dou-

DOULEURS

leurs en rapport avec la menstruation ou la sortie de; caillots sanguins. Toutes ces sensations ont constamment leur siège dans les reins, le bas-ventre et pèsent sur le rectum : toutes ont de la tendance à s^étendre vers les nerfs lombaires, cruraux et sciatiques ; toutes ressemblent plus ou moins à l'action de pousser; toutes, enfin, ont quelque chose d'intermittent dans leur apparition, et sont souvent séparées par des momens d'un calme plus ou moins parfait.

2390. A l'état pathologique, les douleurs utérines offrent encore précisément les mêmes caractères , et leur intensité varie infiniment depuis une légère souffrance de rein , de bas-ventre, des pesanteurs vers le rectum, jusqu'auxdouleurs les pins horribles ; jusqu'aux élancemens les plus affreux s'étendant comme uné secousse électrique dans la direction des nerfs lombaires , cruraux et sciatiques. Elles se déclarent à l'occasion des circonstances pathologiques les plus variables, souvent, sous Tinfluence d'une simple hyperhémie ; mais alors, en général, elles sont peu intenses. Il n'y a guère dans ce cas qu'un sentiment de pesanteur et de légères douleurs de reins , assez semblables à ce que les accoucheurs désignent sous le nom de mouches. Cependant, si l'hypermétrohémie est très prononcée , elles sont parfois beaucoup plus vives. 11 en est ainsi dans les cas de métrite , et alors l'hypogastre devient parfois très sensible à la pression. Le plus souvent, c'est lorsque du sang, et surtout des caillots, sont contenus dans la cavité utérine et que les parois hyperhémiées , irritées ou altérées de celle-ci se livrent à des contractions , que les souffrances sont des plus intenses et se prononcent par des crisçs qui rappellent très bien les ac-

cès de douleurs de la femme en couche. C'est qu'ici la cause est la même ; c'est un corps qu'il s'agit d'expulser, qui , se trouvant dans la matrice, sollicite l'action de celle-ci sans laquelle ce corps ne pourrait sortir. Il est si vrai que la présence de caillots ou de sang dans l'utérus, est une cause fréquente des vives douleurs de la femme atteinte de métropalhie , que dans les cas où les douleurs sont beaucoup plus intenses qu'à l'ordinaire et reviennent avec des crises expulsives et des pesanteurs sur le siège , on peut annoncer presque à coup sûr que la femme rendra des caillots qui la soulageront, et il est rare qu'on se trompe. Cela est si vrai, que dans les grands désordres du col, lorsque celui-ci offre une large ouverture qui livre facilement passage aux. liquides utérins et aux injections qui les entrsfînent^ les souffrances sont en général moins intenses que dans les cas contraires. C'est ce qu'on observe principalement sur des vieilles femmes qui , atteintes de cancers utérins, éprouvent à peine quelques souffrances.

2391. Les douleurs utérines se propagent souvent à des parties plus éloignées de la matrice que celles dont il a été précédemment parlé. Elles se répètent fréquemment dans les hypochondres , particulièrement du côté gauche , vers l'œsophage ou le pharynx , où elles causent une sensation bizarre de resserrement et d'étranglement à laquelle on a donné le nom de sensation de globe ou de boule hystérique. Il semblerait, en effet, à la femme qui éprouve ce symptôme , qu'un corps étranger remonte vers cette partie Déjà nous avons parlé de ce phénomène ; nous y reviendrons encore dans le troisième v,olume, à l'occasion du diagnostic des douleurs névralgi-

DOULEURS. 513

ques. Dans quelques cas, la métralgie est suivie de souffrances excessives au sommet de la tête, et principalement dans les glandes mammaires ou au bout des seins.

2892. Les douleurs delà tête, des membres, etc., en rapport avec celles de l'utérus , sont ordinairement remarquables par leur intensité et par la facilité avec laquelle leur apparition alterne avec celle des accès de métralgie. C'est même le plus souvent le seul moyen de reconnaître ces douleurs , dites hystériques , que de constater qu'avant leur existence la matrice avait été le siège de souffrances plus ou moins vives»

25g5, Remarquez que les douleurs utérines semblent quelquefois n'être pas en rapport avec une lésion organique, et que l'on voit survenir des accès extrêmement intenses de métralgie, sans qu'on trouve rien d'appréciable aux sens qui puisse les expliquer. De là, des argumens qu'on a souvent invoqués en faveur de l'admission des maladies essentiellement nerveuses , c'est-à-dire, existant exclusivement dans les nerfs, et sans autres lésions que des troubles d'innervation. Ce n'est pas ainsi que nous concevons de tels phénomènes. Pour nous, il n'est pas de douleur qui n'ait son ^oint de départ dans un phénomène organique; seulement, il arrive souvent , et pour la matrice principalement, que l'on ne peut spécifier la nature de ce même phénomène. Nous admettons l'existence d'une lésion matérielle dans l'organe ou dans les nerfsd'où partentles douleurs, parce qu'il est impossible qu'il y ait un effet sans cause , et parce qu'il faut bien que la douleur métralgique soil le résultat de quelque altération dans le tissu de la matrice ou de ses nerfs. D'ailleurs, dans un très grand

lOME n. 33

514 EXPLORATION DE l'utÉRUS ET DU VAGIN.

nombre de faits, on trouve que la métralgie est en rapport avec des circonstances organiques très appréciables. C'est ainsi : r qu'elle se déclare à l'approche et à la fin des règles, et alors que l'utérus se congestionne ; 2° que des caillots, du sang, renfermés dans l'utérus , lui donnent lieu ; 3° que des accès de métralgie sont souvent produits pour la première fois , même sur des femmes après l'âge de retour, lorsque le col ou le corps utérin deviennent cancéreux. J'ai vu un remarquable exemple de ce fait à la Salpêtrière ; If c'est ainsi qu'on a vu un pessaire causer des accès de métralgie qui cessèrent lorsque ce corps étranger fut enlevé ; 5"* que l'excitation des organes génilaux provoque des douleurs névralgiques de l'utérus; 6" qu'à l'occasion de l'orgasme qui accompagne le rapprochement des sexes, et dans lequel, à coup sûr, il Se passe des phénomènes matériels dans le tissu de l'utérus, la femme éprouve des sensations qui ont souvent une grande analogie avec des accès hystériques; 7^* que dans une métralgie, un viol occasionna la première attaque; S** qu'une jeune phthisique, sur laquelle on avait cru autrefois reconnaître l'existence d'une perforation intestinale, et qui avait guéri des accidens qu'alors elle présentait , vint mourir à l'Hôtel-Dieu, lorsque j'y faisais la clinique. Elle avait eu de fréquentes douleurs utérines suivies d'attaques d'hystérie intenses. Celles-ci se développaient souvent après le repas. On trouva, à la nécroscopie, une adhérence du grand épiploon aux ovaires et au fond de l'utérus ; de telle sorte que lors de l'ingestion des alimens , ces parties étaient inévitablement tiraillées. Du reste, l'utérus était sain ; mais il y en avait bien assez de l'adhérence dont il vient d'être fait

DOULEURS

mention , pour trouver un rapport entre la métralgie et une circonstance matérielle (i). C'est encore ainsi : 90 qu'une dame , atteinte de douleurs dites nerveuses de l'utérus , et sujette à des accès hystériques violens, porte une petite tumeur dans la cloison reclo-vaginale, tumeur qui est très sensible et qui semble être pour elle le point de départ des accidens qu'elle éprouve ; 10° qu'un prolapsus utérin occasionne souvent des métralgies qui se reproduisent au loin ; ii» que dans les commencemens de la grossesse, on observe pai fois des phénomènes du même genre, etc.

^394. Quoiqu'il en soit , les douleurs utérines sont parfois très étendues dans l'abdomen, et sont remarquables par leur extrême intensité. On ne peut pas toucher au bas-ventre sans que la malade jette des cris perçans et sans qu'elle exécute des mouvemens brusques en rapport avec la souffrance qu'on lui fait éprouver. Il suffît même de palper la peau pour produire un tel effet. Fréquemment il y a co-existence d'aéro-entérectasie , et rétat local est si grave que des élèves ou des médecins peu instruits ou inattentifs ne manquent pas de prendre des cas pareils pour des péritonites,* Il y a des moyens bien simples de se préserver de cette grossière erreur : c'est d'observer le faciès qui ordinairement reste excellent ; c^est de palper le pouls, qui ne présente pas d'altérations; c'est de questionner sur les circonstances commémoratives d'accès d'hystérie; c'est l'excessive expression de douleur que la malade montre; ce sont les mouvemens qu'elle exécuté et qu'elle se donnerait bien garde de faire si une péritonite existait, etc., etc.

(i) Je conserve îc dessin colorié de celle pièce remarquable, il a été fail par M. Colon, éludiant en médecine.

51 G EXPLORATION DE l'utÉRUS ET DU VAGIN.

Malgré révidence de tels symptômes, j'ai vu plusieurs malades qui, pour en avoir été atleintes, avaient eu à supporter l'application de quatrevingts sangsues sur le ventre. On se félicitait d'avoir guéri une péritonite !

2395. Il est encore quelques autres circonstances qui , dans beaucoup de douleurs utérines, doivent être notées : 1** c'est d'abord la disposition que les femmes qui en sontatteintes éprouvent àexécuter des mouvemens spasmodiques des membres , des pandiculations plus ou moins analogues à ce qu'on observe dans le bâillement ; 2° c'est ensuite une propension à crier d'une certaine façon , qui imite assez bien les plaintes d'une femme en travail. Que le médecin n'oublie pas cette particularité ; car pour le praticien exercé , il suffira quelquefois d'entendre quelques cris d'une malade pour annoncer qu'elle souffre de l'utérus; 3» c'est l'intensité des douleurs ressenties dans les nerfs sciatiques et cruraux, et qui est quelquefois portée a un tel degré qu'elle ferait oublier à un observateur inattentif la souffrance primitive de l'utérus qui la cause, pour ne s'occuper, sous le nom de sciatique ou de coxalgie , que de ses effets secondaires ; 4° c'est le besoin que la femme éprouve de pousser comme si elle était dans le travail de l'accouchement ; 50 c'est la pesanteur sur le siège, qui se manifeste quelquefois avec une extrême énergie, etc.

2396. Notez encore que dans l'abaissement de l'utérus, les douleurs ont ceci de particulier qu'elles sont surtout accompagnées, soit de tiraillemens vers l'épigastre à tel point, qu'il semble que, dans la station, l'estomac retombe sur le bas-ventre, soit de pesanteurs incommodes sur le fondement. Ces

DOULEURS r h il

symptômes deviennent plus manifestes aussitôt que la femme est debout. Quelquefois , ils se dissipentd'une manière instantanée aussitôt qu'elle est placée sur un plan horiz^ontal. C'est surtout lé soir que les accidens sont portés au plus haut degré. Ces caractères sont d'une haute importance en ce sens qu'ils font soupçonner l'existence d'un prolapsus utérin. Il ne faut pas, du reste, les estimer plus qu'ils ne valent; car ils se manifestent aussi dans quelques autres affections de la matrice. Nous en dirons autant des pesanteurs sur la vessie et des besoins fréqpens d'uriner, considérés comme signes d'antéversion ou d'accroissement de volume de l'utérus; car on les rencontre dans des cas où la matrice n'est ni déviée ni hypertrophiée. C'est le toucher et l'inspection qui seuls peuvent faire reconnaître d'une manière positive l'existence'de pareilles lésions.

2397. Le toucher du col utérin est le plus souvent accompagné de peu de douleur, et même donne à peine lieu, le plus ordinairement, à quelques sensations. C'est une chose remarquable de voir avec quelle facilité on touche le col , on le cautérise, on enlève les fongosités qu'il présente, sans qu'il en résulte de souffrance marquée. Le plus ordinairement, les douleurs que cause l'inspection , avec le spéculum ou le toucher, ont leur siège vers la vulve, ou tout au plus dans la membrane muqueuse vaginale.

2398. Dans l'état normal, le vagin est le siège de sensations en rapport avec les fonctions génitales. On sait quelle est la sensibilité spéciale dont sont doués le clitoris et l'entrée du canal vulvaire. Indépendamment de ces sensations spéciales , le vagin est doué dé la sensibité générale des autres

518 EXPLORATION DE l'uTÉRUS ET DU VAGIN.

tissus, et celle-ci est quelquefois, dans Télat de maladie, très exagérée ou très modifiée. Les démangeaisons les plus vives et parfois les plus insupportables, se manifestent souvent aux grandes lèvres et à l'entrée de la vulve, à l'occasion ,1** de vaginites spontanées ou contagieuses; s*" de rougeurs plus ou moins vives qu'on observe quelquefois sur la femme, vers l'âge de retour; 3° du frottement des lèvres les unes sur les autres, comme cela a fréquemment lieu sur les personnes très grasses. Les jeunes filles , à l'approche de l'époque de la première menstruation , éprouvent encore parfois un prurit insupportable à la vulve et aux parties voisines. Il faut faire attention à ce symptôme, parce qu'il conduit souvent celles qui l'éprouvent à l'onanisme et à ses fâcheuses conséquences.

2399. Les parties génitales sont fréquemment le siège de cuissons, d'élancemens lorsque des chancres s'y manifestent; de pulsations douloureuses, lorsque des abcès y ont leur siège, etc.

2400. Les mouvemens de l'utérus, dans l'état normal, se réduisent à ceux qui sont indispensables pour la sortie du sang , ou des caillots qui s'y trouvent déposés à l'époque menstruelle, et à ceux qu'exige l'expulsion du fœtus, de ses annexes et des écoulemens lochiaux. Les premiers de ces mouvemens sont très faibles et en rapport, pour leur peu d'énergie, avec le tissu serré de la matrice dans lequel , hors le temps et les suites de la gestation, on ne découvre pas de fibres musculaires apparentes. Les seconds ont au contraire une extrême énergie dont on peut juger, d^une part , par l'action puissante qu'exige l'expulsion de l'enfant , et de l'autre , par les sensations que le doigt ou la main de l'accoucheur éprouvent lorsqu'ils

MOUVEMENS

sont portés dans le col ou le corps de l'utérus.

2401. Dans l'étal normal aussi, les contractions de la matrice provoquent celles des musles abdominaux, de sorte que s'il s'agit d'expulser le fœtus, du sang ou des caillots contenus dans l'utérus , il y a une synergie , un concours remarquable entre les mouvemens des organes soumis à la volonté et l'action utérine. Les puissances de l'expiration qui concourent à l'effort , les muscles des membres qui y coopèrent aussi , se livrent à des contractions énergiques, alors vraiment spéciales et qui sont en rapport avec la fonction qu'ils sont appelés à remplir. Ces contractions sont lentes, soutenues, et comme les douleurs utérines, se manifestent par des accès évidens , séparés par des temps de^repos plus ou moins complets.

2402. Or, dans l'état anormal , cette même série de phénomènes se fait remarquer. Les attaques d'hystérie , ou mieux de métralgie , semblent être aussi accompagnées d'une contraction utérine qui sollicite celle des muscles expirateurs et des membres. C'est alors que se manifeste vers la gorge, et surtout vers l'œsophage et la glotte (très probablement par la médiation du nerf Irisplanchnique et de la huitième paire), cette sensation douloureuse de boule, qui remonte de l'hypogastre vers la tête; bientôt cette douleur est en effet suivie d'efforts véritables , pendant lesquels la femme

Il devient souvent rouge , et pousse comme celle qui se livre an travail de l'accouchement. Les muscles des membres se contractent en partie spasmodiquement, en partie volontairement. C'est donc ici une série de phénomènes pathologiques qui sont encore, jusqu'à un certain point, une répétition d'actions qui ont lieu à l'état physiologique ,

620 EXPLORATION DE l'utÉRUS ET DU VAGIN.

mais avec des couleurs plus prononcées et un peu différentes.

24o3. Remarquez , du reste , que les contractions de Tutérus et des muscles qui combinent leur action avec la sienne , ont lieu lorsqu'un corps étranger quelconque se trouve dans la cavité de cet organe. C'est ainsi qu'une tumeur, des débris du placenta, des caillots indurés, les éveillent et les entretiennent souvent pendant un temps considérable. Ceci a surtout lieu lorsque, par une cause quelconque, existent , à Torifice utérin, des obstacles à ce que les fluides ou des corps solides s'échappent par celte ouverture. De là vient, sans doute , la fréquence des contractions utérines dans les cas de maladies graves du col qui gênent l'excrétion dont il s'agit. La matriee dilatée audessus , devient alors parfois le siège de ces douleurs excessives, dont il a été déjà parlé , et qui ne cessent que lorsque le sang ou les caillots, ou les corps étrangers sont évacués. Il est donc d'une grande importance, pour le soulagement des femmes atteintes de carcinomes du col , d'aviser aux moyens de faire sortir avec facilité les matières que le corps de la matrice peut contenir.

24o4' Sans doute, une irritation simple, une stimulation nerveuse, et, à plus forte raison , des inflammations, des ulcérations ( bien qu'il ne s'agisse pas de liquides accumulés jdans l'utérus), peuvent occasionner les contractions et les douleurs dont il a été précédemment parlé; mais cela est moins ordinaire et surtout moins grave et moins intense. De la même manière qu'à la suite de l'accouchement, on n'est pas tenté de rapporter à des douleurs nerveuses, les contractions utérines qui, sous le nom de coliques, précèdent

MENSTRUATION

ou accompagnent la sortie des caillots, ainsi, dans tout autre état de la matrice, il faut se rappeler que les mouvemensdePutérus occasionnent des sensations pénibles etsont souvent en rapport avec la présence de corps étrangers ou d'une lésion matérielle.

sâoS. Du reste, dans toutes ces circonstances , comme dans le travail de raccouchement, on voit souvent survenir ces mouvemensdes muscles dont il a été précédemment parlé.

2406. Les fonctions de l'utérus sont toutes en rapport avec la génération. Ce sont principalement la menstruation , la gestation et la parturition. L'histoire des deux dernières et les circonstances pathologiques qui les concernent, forment la science de l'accoucheur ; mais Tétude de la menstruation est un des points les plus importans du diagnostic et de la médecine pratique. Entrons dans des détails sur ce sujet :

2407. L'utérus a une organisation admirable qui le rend, pour ainsi dire, le régulateur, le modérateur de la santé de la femme. Avant la puberté , celle-ci diffère peu de l'homme ; comme aussi la vieille femme a-t-elle avec le vieillard , sous le rapport de la constitution, les plus grandes analogies possibles. Entre ces deux époques de la vie , la matrice devient à peu près chaque mois le siège d'une hyperhémie active et normale, dont la conséquence doit être une hémorrhagie. La durée de celle-ci varie de quelques heures à huit jours, bien qu'en général cette dernière durée appartienne rarement à un état physiologique. Cet acte est précédé de congestion et souvent d'un léger écoulement blanc; la femme devient plus irritable ; le sang s'écoule d^abord d'une manière faible, puis plus abondamment, et lorsque l'évacuation

522 EXPLORATION DE l'utÉRUS ET DU VAGIN.

a assez persisté , elle diminue ; les phénomènes d'hyper-métro-hémie persistent encore pendant quelques heures ou quelques jours. Tout rentre alors dans l'ordre accoutumé. La quantité de sang perdu, varie de quelques gros à plusieurs onces et même d'avantage ; il n'y a rien de fixe à cet égard, et une foule de circonstances d'âges , de constitution , de régime , de repos ou d'exercice, de mœurs, etc., influent infiniment sur les proportions du sang menstruel. Celui-ci offre aussi des aspects qui varient depuis une teinte rougevermeille , jusqu'à une nuance beaucoup plus foncée, et depuis un état presque séreux jusqu'à une consistance et à une opacité marquées.

2408. Or, il est évident que la menstruation a non seulement pour usage de se lier aux fonctions génératrices , mais encore d'être un moyen employé par la nature pour remédier au trop de sang, aux phénomènes de polyhyperhémie dont la femme peut être atteinte. La matrice est organisée de telle sorte, depuis la puberté jusqu'à l'âge de retour, que s'il arrive que la quantité générale de sang soit trop grande, les vaisseaux utérins se dilatent et livrent passage au surplus du liquide qui pouv^îit porter des troubles dans l'économie. L'homme n'a aucun organe qui remplisse de telles fonctions; tout au plus, dans le jeune âge , la pituitaire rempîit-elle un office du même genre. Loin que les hénîorrhoïdes puissent avoir les mêmes avantages, elles sont une véritable maladie et un résultat fréquent, soit de lésions de circulation dans lesorganes internes, soitdeconstipation.D'ailleurs, ce ne serait là qu'une circonstance accidentelle; mais pour la femme, les règles ou la menstruation rentrent dans l'admirable plan de l'orga-

MENSTRUATION, 523

nisation ; elles caractérisent la constitution de la femme; elles jouent presque toujours un rôle dans les maladies , et le médecin doit avoir infiniment égard à tous les phénomènes qui en dépendent.

2409. Les questions que l'on fait aux femmes , relativement à leurs règles , doivent être faites avec beaucoup de réserve. Pour les jeunes filles , il est bon de les poser aux parens et d'éviter ainsi d'alarmer la pudeur ou de contrarier une mère susceptible. Il faut surtout, dans les classes élevées, éviter de dire, quand avez-vous eu les règles? comment les règles ont-elles coulé, etc.? mais bien se servir de locutions un peu moins précises et que l'habitude du monde ne manquera pas d'apprendre, par exemple: Avez-vous éprouvé quelque retard ? N'y a-t-il pas eu quelque dérangement dans votre santé, etc.? Presque toujours, la femme comprend ce qu'on veut lui dire , et le plus souvent donne alors d'elle-mêmes;plus de détails qu'il ne serait utile d'en avoir.

2410. C'est surtout lorsque divers symptômes ou des circonstances variées portent à soupçonner l'existence d'une grossesse , qu'il faut , pour une femme non mariée , être très circonspect sur les questions que l'on fait lorsqu'on interroge devant témoins : un mot déplacé pourrait donner l'éveil et compromettre la réputation de celle qui se confie à vous. Ici, comme ailleurs , le médecin doit réunir la sagacité à la prudence, et il ne serait pas digne de sa mission s'il n'évitait pas de nuire dans tous les rapports possibles.

24 1 ! . Vers'Fâge de retour encore,il est plus d^un cas où l'on ne doit pas dire trop crûment à une femme qu'elle est sur le point de perdre . En agir autrement, serait souvent l'affliger beaucoup et sans nécessité

524 EXPLORATION DE l'utÉRUS ET DU VAGIN.

aucune. Ne le faites qu'autant qu'on vous le demandera, et croyez que vous vous en trouverez bien.

2412. Une infinité de symptômes ou de signes sont puisés dans l'exploration des phénomènes de la menstruation. Leur régularité est en général une preuve de santé, et leur irrégularité, leur dérangement indiquent le plus souvent qu'un état accidentel ou maladif survient. Toutefois, il faut bien se donner garde d'attribuer toujours à la suppression des règles les symptômes qui souvent ont été la cause de cette suppression. On ne doit pas non plus, aux époques voisines de celle de la menstruation , et lorsque des maladies sérieuses se déclarent, attendre toujours , avant d'agir, que cette évacuation ait lieu. Ce serait donner le temps à des lésions organiques de devenir de plus en plus profondes, et s'exposer à ne plus pouvoir guérir des affections dont on aurait pu arrêter la marche si on les avait combattues à temps. Il arrive très souvent qu'un état organo-pathologique interne , tel qu'une pneumonite venant à se manifester, les règles ne paraissent pas ou paraissent mal. Or, le défaut de menstruation est ici le symptôme, le résultat de la phlegraasie, et ce n'est pas la suppression de l'hémo-métrorrhagie qui a occasioné la phlogose.

241 3. Voici quelques-unes des applications de l'élude de la menstruation aux connaissances diagnostiques.

241 4- 1° Lorsque vers l'âge de 12, i4 ou 16 ans, une jeune fille éprouve des douleurs dans les reins, dans le bas-ventre, etc., en un mot, des symptômes de métrohémie , il faut s'attendre à ce que les règles ne tarderont pas à s'établir; 2° des écoulemens séreux, muqueux , paraissant, à cette

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époque de la vie et d'une manière périodique, mensuelle , sans aucune cause maladive , sont des indices très probables de la prochaine apparition du sang menslruel; 3^ lorsque, dans nos climats , vers 38, 4^, 4^ plus, une femme, jusqu'a-

lors bien réglée , éprouve du dérangement dans ses règles, des phénomènes fréquens de métrohémie, des hémorrhagies utérines, il y a lieu de croire que la menstruation cessera bientôt de s'accomplir (ceci est surtout vrai lorsque trente ans, à peu près, se sont écoulés depuis la première apparition du fluxmenstruel};4*'quandle sang utérin reparaît quelques années après Tâge de retour , il existe en général, dansl'utérus, quelque lésion organique qui cause ces hémorrhagi es. Ce ne son t pas là des phénomènes de menstruation, mais de maladie; 5° quand une femme éprouve un retard dans ses règles pendant quelques semaines, et qu'en même temps surviennent des nausées, des vomissemens, des goûts bisarres, un gonflement des seins^ du prurit ou de la douleur au bout du mamelon, il faut penser à une grossesse possible; mais on ne doit y croire qu'autant que le toucher, la percussion et l'auscultation donnent la certitude de ce fait; 6" l'apparition habituelle des règles ne doit pas faire affirmer non plus qu'une femme ne soit pas enceinte. Il est des cas^où la menstruation continue pendant la grossesse. Ce fait est assez rare. En général alors , la femme perd moins de sang qu'à Tordinaire , et ce san^ est moins riche en couleur. Il faut prendre garde de prendre , dans de telles circonstances, l'hémorrhagie résultant de l'implantation du placenta sur les bords de l'orifice du col utérin, pour les phénomènes d'une menstruation régulière.

52G EXPLORATION DE l'utÉRUS ET DU VAGIN.

241 5. Les phénomènes de la menstruation sont fréquemment liés à l'état du sang et de la circulation de la femme, comme aussi aux maladies locales dont elle peut être atteinte; de là résultent les faits suivans : i"^ un sang menstruel, riche, abondant, coloré en rouge-vermeil, tachant fortement le linge , indique en général que celui qui circule dans les vaisseaux présente une disposition semblable; 2° un liquide à peine séreux, en faible quantité , rosé , pâle , laissant à peine sur le linge des traces de sa présence , est ordinairement en rapport avec un état de polyanhémie ou d'hydrohémie|; 3° un sang menstruel très foncé en couleur, noir, bien qu'abondant, est parfois observé sur les femmes dont la circulation est troublée, ou sur lesquelles l'hématose, par une cause quelconque, se fait avec difficulté ; 4° une diminution remarquable dans l'évacuation menstruelle ou même sa suppression , sont souvent la conséquence d'un défaut de sang en général , produit soit par des hémorrhagies, soit par des évacuations alvjiïes, par des sueurs ou par toute autre cause. C'est ce qu'on observe souvent sur les phthîsiques. Ce n'est pas l'irritation d'un organe qui entraîne alors l'aménorrhagie, mais c'est le défaut de liquides qui prive l'utérus des matériaux nécessaires à la menstruation; 5o d'autres fois, dans les maladies aiguës, surtout sur des sujets pléthoriques, la suppression des règles est en rapport avec un état fluxionnaire de quelque organe qui , tel ^que le poumon , est plus ou moins riche en vaisseaux; 6° c'est de la comparaison attentive entre les phénomènes généraux et locaux, entre l'état organique de l'utérus et celui des divers appareils, que Ton pourra tirer les inductions nécessaires à distinguer les cas pré-

MENSTRUATION

cédens les uns des autres ; 7^ lorsqu'après une suppression qui a duré plus ou moins de temps , les règles viennent à reparaître, c'est en général mi bon signe. Tantôt cela a lieu parce que Péconomie a réparé ses pertes, et d'autres fois , parce que la phlegmasie qui empêchait la menstruation de s'établir, a cessé ; 8° les hémo-métrorrhagies abondantes et qui ne tiennent pas à des lésions organiques profondes de la matrice , sont en général des signes de pléthore et la crise naturelle de la polyhyperhémie; 9** cela peut avoir lieu sur des femmes pâles comme sur des femmes très colorées ; 10° en général, des hémo-métrorrhagies, des troubles dans l'évacuation menstruelle, doivent faire d'abord penser à des maladies de l'utérus et porter à constater par le toucher quel est l'état de cet organe; 110 une suppression menstruelle ou la non apparition des règles à l'époque voulue par la nature, alors surtout que se dessinent des symptômes périodiques de métrohémie, sont des motifs pour rechercher s'il n'y a pas quelque obstacle mécani^ que à l'issue du sang au-dehors ; 12° lorsque les règles deviennent irrégulières, qu'elles paraissent alternativement plus ou moins, qu'elles se rapprochent ou s'éloignent, il faut rechercher si quelque lésion locale de l'utérus n'en serait pas la cause; i3° un sang altéré, mélangé de divers liquides, tels que ceux dont il a été parlé est souvent l'indice de quelque grave désordre vers l'utérus ; i4'' une suppression brusque des règles doit faire rechercher s'ii ne se déclare pas quelque phlegmasie d'organes riches en vaisseaux sanguins, tels que le poumon, le foie, etc.; lô" c'est un très mauvais signe, lorsque des symptômes douteux dé phthisie existent depuis long-tëmpà ,

528 EXPLORATION DE l'utÉRUS ET DU VAGIN.

que de voir l'évacuation menstruelle se supprimer. Du reste, ceci n'a guère lieu que lorsque le dévoiement, les sueurs, les crachats, l'abstinence, ont épuisé en grande partie les fluides circulans ; 16** un sang utérin, très clair, très séreux, tachant à peine le linge, et souvent un des symptômes les plus manifestes de polyanhémie, de chlorose, etc.; 17" le défaut de règles, pendant la lactation, est un phénomène éminemment physiologique, et il faut se donner garde de le prendre pour une maladie ; 1 8" c'est un très bon signe dans la convalescence, que la réapparition du flux menstruel. Celui-ci ne se montre en général que lorsque les liquides sont en partie réparés, etc.

2416. La gestation est une autre fonction de Tutérus , que l'état de maladie peut empêcher, et qui , elle-même , devient une source de symptômes variés ; elle peut être confondue avec d'autres états organiques de l'utérus. Nous donnerons, à l'article du diagnostic comparatif, les principaux symptômes de la grossesse. L'étude des circonstances qui empêchent la conception de s'accomplir, est du domaine de la pathologie.

2417. Lorsque la gestation a été soupçonnée ou constatée , si des phénomènes de métrohémie , tels que des douleurs de reins, de bas-ventre, etc., et surtout un écoulement vaginal, viennent à se manifester, il faut craindre qu'une fausse-couche nese déclare, faire garder lelit à la femme et le plus souvent la saigner. Lorsque l'époque de la grossesse est assez avancée pour que la femme ait senti déjà remuer, et que les mouvemensde l'enfant et les bruits des battemens de son cœur ont cessé , il y a lieu de croire qu'il a aussi cessé de vivre. Ceci a surtout lieu lorsque le fœtus s'est beaucoup agité

avant de ne plus se mouvoir. Les circonstances commémoratives d'une chute, d'un coup reçu, etc., éclairent ici le diagnostic. Le toucher du col utérin fait encore , mieux que les signes précédens, reconnaître l'existence d'un avortement,

2418. Les divers états physiologiques ou pathologiques dans lesquels l'utérus peut se trouver, déterminent , dans les autres organes , des modifications très importantes à étudier et à constater.

2419. D'abord, les ovaires et les glandes mammaires font partie du même appareil organique et ne manquent pas departiciperaux divers états dans lesquels l'utérus se trouve placé. C'est ainsi que , dans la métropathie, il arrive très souvent que l'un des ovaires, ou tous les deux , donnent lieu à des douleurs plus ou moins vives, qui se prolongent vers les plexus lombaires. C'est ici l'extension de ce qu'on observe dans l'état sain où les sensations dont les parties génitales sont le siège , à Toccasion du coït et des règles, se propagent fréquemment dans cette direction. La métrosarcomie ou métropathieiibancéreuse , est souvent accompagnée de carcinômes organiques.

24^0. Mais ce sont surtout les glandes mammaires qui sont excitées lorsque la matrice est stimulée ; de là , ce prurit, ces cuissons au bout des mamelons, qui accompagnent les premiers temps de la grossesse, et qui s'observent même sur quelques femmes , lors de l'apparition des règles. Ces glandes se congestionnent fréquemment lorsqu'une métrohémie normale ou anormale survient. C'est ainsi qu'au moment de la menstruation, pendant la grossesse, etc., on voit souvent les seins se tuméfier d'une manière remarquable, et un peu de liquide séreux s'écouler même par l'extrémité