ALTÉRATIONS DU SANG

lin état pathologique de la matrice. Mais cette question n est pas encore éclaircie, et tout ce qu on sait, c'est qu'il y a une relation manifeste d'une part entre l'absence du principe colorant rouge, et du fer dans le sang et de l'autre le défaut de menstruation, sans qu'on puisse dire si l'altération survenue dans les fonctions utérines est ici cause ou effet. La dernière supposition paraît cependant la plus probable , car si l'on remédie à l'état du sang et si l'on donne des alimens restaurans et des martiaux, les règles finissent le plus souvent par reparaître.

2428. Il est une autre question du même genre tout aussi ardue, et qu'il serait bien important de résoudre; c'est celle-ci : A la suite du travail de l'accouchement il survient un état général de circulation, une fièvre vive dont la conséquence normale est l'établissement de la sécrétion lactée. Ce n'est pas l'excitation des glandes mammaires qui cause les phénomènes fébriles ; car ceux-ci précèdent la congestion des seins, ou tout au moins co-existent. Il y a ici une modification particulière du sang. Or, cette modification est-elle primitive et tient-elle à un changement spontané survenu dans les liquides circulans ? Dépend-elle, au contraire, de l'influence que la matrice ou la résorption des sucs qu'elle contient peut exercer sur la composition du sang? Voici, à coup sûr, ce qu'il est fort difficile de décider. Toujours est-il qu'en diagnostic, il faut faire la plus sérieuse attention à l'état dont il s'agit et auquel on a donné le nom de puerpéral. Alors et dans les jours qui accompagnent l'établissement de la galactokémie (fièvre de lait) , on doit avoir extrêmement égard aux phlegmasies qui peuvent survenir , et notamment à celles dont le péritoine ou l'utérus sont souvent atteints. Ces inflammations prennent alors un

536 EXPLORATION DE l'utÉRTJS ET DU VAGIN.

caractère particulier de la coexistence de Tétat général du sang; elles ressemblent pour leur gravité et pour leur symptômes aux affections ty phohémiques avec lesquelles elles se compliquent fréquemment. Cette complication a surtout lieu lorsque les femmes habitent un lieu encombré, où l'air n'est pas renouvelé et lorsqu'on ne prend pas le soin d'évacuer les caillots que la matrice renferme. Ceux-ci peuvent en effet se putréfier par suite du contact de l'air parvenu dans la cavité utérine dilatée, et donner lieu à la résorption de sucs putrides parles orifices des vaisseaux restés plus ou moins béans à la surface des parois de la matrice.

2429. Les inflammations utérines spontanées, suites de congestion, ou résultats de lésions mécaniques, peuvent se communiquer aux organes voisins tels que ie péritoine, la vessie ou le rectum qui la touchent , etc. Il se peut faire que , par la médiation des vaisseaux veineux et lymphatiques (690), des angiites dont la source est dans l'utérus, aillent se reproduire jusque dans les poumons, le foie, le cerveau, et donnent lieu à une série de lésions et de phénomènes. Ceux-ci sont dus, dans mon opinion, plutôt à la pyohémie consécutive de la métropathie qu'à l'extension de la phlébite utérine. Beaucoup d'hommes recommandables professent l'opinion contraire ( Voyez l'article Pyohémie du Traité de médecine pratique ). Quoi qu'il en soit , n'oubliez jamais qu'à la suite des affections aiguës de la matrice, on voit souvent survenir des phlegmasies spéciales qui exigent l'attention la plus grande, soit comme diagnostic , soit comme traitement.

2Z^3o. Mais l'utérus agit^non moins encore sur tous les appareils organiques par le système nerveux. Les auteurs ont fait sentir combien cet organe a d'action

NÉVROPATHIES.

sur Tensemble des fonctions de la femme. Il est inutile de revenir sur les phrases sonores qui ont été dites à cette occasion. Ce qu'il est plus utile de rappeler, c est que la matrice , dans les modifications normales qu'elle présente , et dans les états anormaux qu'elle peut affecter, est souvent le siège et le point de départ de phénomènes nerveux et névralgiques qui sont susceptibles dé se reproduire vers toutes les parties de l'organisme.

2431. A l'époque de la menstruation, la femme devient souvent irritable , capricieuse , difficile à vivre ; elle est exaspérée à la Moindre contradiction; sa volonté est parfois impérieuse, et elle exagère tout, même la raison qui ressemble par fois alors à de la folie ; les moindres sensations l'affectent vivement ; cet état persiste pendant la durée des règles, mais à un moindre degré, puis reparaît avec une intensité nouvelle alors qu'elles cessent de s'accomplir. Lors des premières semaines de la grossesse, ces mêmes phénomènes nerveux se dessinent, et le plus souvent même ils sont alors plus marqués; ils persistent par fois pendant toute la durée de la gestation. Tant que l'écoulement lochial n'est pas complètement arrêté, cet état moral et nerveux ne [se dissipe pas complètement; pendant le travail de l'accouchement il est souvent porté à un point d'intensité extrême. On sait qu'à l'époque de la fièvre de lait survient souvent un délire spécial qui dure quelques semaines et ne se dissipe que lorsque la matrice est revenue à son type fonctionnel. Du reste, ces états particuliers du système nerveux seront pris en sérieuse considération par le praticien, qui doit en tirer parti comme diagnostic. Que de fois le médecin exercé en se fondant sur les changemens survenus dans le caractère d'une femme, ne pourrait-il pas annoncer qu'elle est

538 EXPLORATION DE l'uTÉRUS ET DU YAGIN.

arrivée à l'époque menstruelle et que celle-ci s'établit? les gens du monde eux-mêmes savent combien les modifications dans le caractère correspondent souvent à une gestation commençante. Ici, ce sont des appétits bizarres, des envies ridicules, des caprices vraiment inexplicables; ailleurs est un goût perverti, un désir de prendre des liqueurs fortes qui expose la femme à se livrer à de déplorables habitudes, etc. De tels symptômes, dans quelques cas, portent à soupçonner la grossesse, combien encore n'est-il pas utile de reconnaître l'espèce de délire qui suit l'état puerpéral, et dont' le pronostic est souvent si différent de celui de toute autre folie, etc. '^tm}oy

2432. Dans plusieurs états pathologiques dè l'utérus, on voit survenir des phénomènes du même genre , et toutes les fois que cet organe est profondément altéré, ou même lorsqu'il est atteint de névralgie, la femme est sujette à ces états nerveux et intellectuels dont il vient d'être parlé : il est même utile de se rappeler que dans certaines aliénations mentales , la matrice joue un rôle important, et que des lésions utérines peuvent donner au délire une forme spéciale , celle de l'érotomanie, par exemple.

2433. A l'occasion des modifications variées que l'utérus présente , se déclarent certains troubles fonctionnels dans les organes de la vie nutritive qui ne peuvent guère être attribués qu'à une influence nerveuse exercée par la matrice. C'est ainsi que dans les premiers temps de la grossesse^ surviennent fréquemment des appétits bizarres et capricieux, une répugnance pour certains alimens, des nausées souvent suivies de vomissemens , des lypothymies plus ou moins complètes, etc. Ces symptômes sont mêmes si constans, lors du com-

MÉTROHEMIE.

mencenient de la gestation, qu'ils la font souvent soupçonner même par les gens du monde, sur les femmes qui ont le plus grand intérêt à la eacher. Toutefois, ces phénomènes existent, non seulement lors de la grossesse, mais encore dans un grand nombre de métropathies, et soit qu'il y ait une simple congestion sanguine , soit qu'il s'agisse d'une métralgie pu de lésions organiques plus ou moins profondes , on voit parfois survenir des maux de cœur, des vomissemens et des syncopes^ comme cela a si souvent lieu sur la femme enceinte. Les vomissemens se manifestent surtout dans un grand nombre de cas où des états pathologiques de l'utérus sont les principales lésions.

2434. C'est souvent par suite de plusieurs influences réunies , telles que celles de volume , de pesanteur, de résorption de liquide, d'innervation , etc., que la matrice modifie les divers appareils organiques. Aussi rien n'est-il plus compliqué que rétudedes relationsde l'utérus avec les divers appareils, et est-il convenable de renvoyer, pour plus de détails, aux traités de physiologie et de pathologie. D'ailleurs, plusieurs des tableaux du diagnostic comparatif rempliront les lacunes que nous pourrions laisser ici dans ces considérations sur les symptômes et les signes que les divers organes fournissent dans les maladies de l'utérus.

4 '^r^ ^r'^>^^r'.ryT5DIAGN0STIG . •

SPÉCIAL ET COMPARATIF DES PRINCIPAUX ETATS ORGANO- PATHOLOGIQUE^ PEJl'utÉrIIS ET DU VAGIN.

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; 2435. Métropathie^ souffrance de la matrice, considérée en général. Métrokémie ou hyper -métro hé-

540 MÉTRO UEMIE, AMETROHEMIE.

mt>( congestion sanguine de l'utérus). Elle se développe le plus souvent dans les circonstances suivantes : Age de la puberté, précoce dans les pays chauds (de lo à 12 ans), plus len retard dans les pays froids (de i5 à 18 ans , ou même plus tard ) , approches de la menstruation ; époque de la cessation de cette fonction (vers 4^ à 5o ans, plus tôt ou plus tard dans quelques cas); commencement de grossesse ; temps du retour des règles après Paccouchement ; sevrage datant de qu.elques semaines; vie sédentaire, constitution robuste et pléthorique ; nourriture succulente ; stimulation des organes génitaux par des causes morales ou physiques ; lésions organiques variées de Tutérus , etc. Les principaux caractères de la métrohémie consistent dans des pesanteurs , des coliques vers le bas-ventre ou le siège, des tiraillemens vers les aines, les cuisses; retour de ces symptômes par accès plus ou moins rapprochés. Augmentation de poids et de volume du corps de l'utérus et chaleur plus vive du vagin et du col; phénomènes généraux variés, plus ou moins analogues h ceux des divers états organopathologiques dont il va bientôt être parlé. Souvent écoulement par la vulve de liquides muqueux , blanchâtres, qui ne tardent pas, dans beaucoup de cas , à être remplacés par une hémorrhagie normale ou anormale, etc. Souvent l'inspection et le toucher font trouver que le col utérin est rouge, tuméfié et un peu plus sensible qu'à l'ordinaire.

2436. Amétrohémie ( défaut de sang vers l'utérus). L'état de métrohémie précédent, est le plus souvent normal , puisque c'est lui qui précède l'écoulement des règles. On peut donc fréquem-

MÉTRITE DU CORPS.

ment considérer comme un phénomène patholologique un défaut de congestion sanguine de la matrice aux époques voulues par la nature. L'absence des symptômes précédens vers le temps où les règles doivent survenir, joints à la petitesse , à la légèreté du corps utérin, à la pâleur, aux petites dimensions , au défaut de sensibilité du col, et souvent à un état de polyanhémie assez prononcé, sont les symptômes les plus ordinaires de lamétrohémie.

2437. Métrite (inflammation de l'utérus). On a réuni sous ce nom un si grand nombre d'états de l'utérus, qu'il est fort difficile de tracer le tableau exact de la métrite. La plupart des lésions utérines y ont été comprises. Peut-être la nomenclature va-t-elle nous fournir les moyens d'établir les caractères des formes les plus tranchées des affections variées de l'utérus.

2438. Métrite du corps» Douleurs vives dans l'hypogastre, augmentant souvent par la pression la plus légère , et par les mouvemens spontanés ou communiqués; se propageant par élancemens vers les aines, les reins, les cuisses, le trajetdu nerf sciatique; elles sont souvent accompagnées d'un sentiment de pesanteur sur le rectum et d'envies fréquentesd'uriner; ces douleurs reviennentpar accès, ressemblent toujours à celles des règles ou de l'accouchement, maisavec des nuances différentes. Sensibilité du corps utérin lorsqu'on le soulève avec le doigt porté dans le vagin ou le rectum. Rarement l'engorgement, dans la métrite simple, est-il porté assez loin pour que l'inspection ou la percussion de l'hypogastre fassent reconnaître une hypertrophie. Ecoulement par la vulve de liquides muqueux , opaques, parfois purulens, sanguinolens,

METRITE DU COL.

ichoreux, quelquefois fétides; troubles dans la circulation , accélération du pouls ; chaleur vive ; transpiration parfois abondante; phénomènes de polyhyperhémie; respiration gênée; le faciès en général est très peu altéré et conserve parfois l'aspect de la santé. Souvent plaintes ou cris arrachés par l€s douleurs et qui ressemblent assez bien à ceux de la femme en couche. C'est surtout lorsque des caillots ou des liquides provoquent les contractions utérines que les douleurs deviennent des plus vives, etc., etc.

2439. Dans la métrite du col^ la plupart des symptômes précédens se dessinent, parce qu'il est très rare que la maladie y soit circonscrite et qu'elle ne s'étendepas au corps lui-même. Sensibilité marquée du museau de tanche au toucher; tuméfaction plus ou moins bornée ou étendue, observée à l'aide de la palpation dans les divers diamètres du col ; parfois déformation de celui-ci; tantôt c'est la lèvre antérieure qui est la plus engorgée , et d'autres fois c'est la postérieure ; surface grenue, ressentie quelquefois par le doigt; rougeur plus ou moins vive du col , constatée par l'inspection faite avec le spéculum. Parfois on trouve des ulcérations superficielles dont la couleur et l'étendue varient; ce col est souvent recouvert de liquides muqueux, purulens , sanguinolens , etc. C'est surtout dans cette métrite qu'existent souvent des besoins fréquens d'uriner et une pesanteur douloureuse sur le siège, etc. ; écoulemens semblables à ceux dont il a été parlé à l'occasion de la métrite du corps, etc., etc.

2440» métrite, quelque soit son siège, peut être très aiguë et mériter le nom d'hyper-métrite. C'est alors que se dessinent surtout des douleurs

MÉTRITE TYPHOHÉMIQUE. 543

très vives et des symptômes de réaction des plus marqués. Les phénomènes qui ont alors lieu, sont une exagération de ceux qui viennent d'être signalés. D'autrefois, au contraire, la maladie n'existe qu'à un faible degré, tend à persévérer et n'est plus qu'une hypo-métrite qui a alors une grande tendance à devenir chronique ( chrono-métrite ). Ces derniers états sont fort difficiles à distinguer des premières périodes des lésions cancéreuses de l'utérus dont il sera parlé plus bas. C'est surtout dans la chrono-métrite du col que se prononcent des ulcérations , des granulations, des jougeurs avec tuméfaction, qu'il serait si important de pouvoir distinguer à coup sûr de la dégénérescence carcinomateuse. Nous verrons bientôt combien il est difficile de le faire.

â44i» ^st une forme spéciale demétrile, ou plutôt une réunion de plusieurs états pathologiques différens, qui méritent une mention spéciale , c'est la métrite typhohémique ( métrite puerpérale ). Celle-ci, qui me paraît être une complication de la typhohémie et de la métrite et plus tard de lapyohémie, a son siège dans les veines [Phlébo-métrite , phlébite utérine), ou dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus {angio-lympho-mêtrite ) et s'étend souvent au péritoine {métro - péritonite 'typhohémique). Elle a pour principaux caractères : les circonstances commémoratives d'un accouchement datant du deuxième au troisième jour ; l'habitation dans un lieu où l'air n'est pas renouvelé et où couchent un trop grand nombre de personnes pour la capacité de cet espace ; le défaut de propreté ; l'accumulation dans l'utérus ( resté dilaté après l'accouchement ) de sang et de caillots altérés par le contact de l'air qui

544 MÉTRITE TYPHOHÉMIQUE*

y pénètre; le défaut d'injections propres à débarrasser l'utérus de ces corps putrides qui y séjournent; des débris de placenta qui se putréfient dans les parties profondes de la génération, etc»

2442. La résorption des matières putrides, et parlant la typhohémie est, dans les cas précédens, d'autant plus à craindre que l'accouchement a été plus laborieux ; que des plaies, des déchirures ont été faites à la matrice , et que le placenta , détaché avec violence par des tractions sur le cordon , ou à Taide de la main, a laissé à nu , dans la cavité utérine , des surfaces saignantes et des orifices de vaisseaux béans. — A l'invasion : frissons plus ou moins marqués. Les seins ne se tuméfient pas ou s'affaissent s'ils s'étaient gonflés. Symptômes de métrite portés à un très haut degré , mais qui ne tardent pas à se compliquer de ceux de la typhohémie (864). Présenter ici un tableau de cet état , serait complètement inutile, puisqu'il a déjà été établi ailleurs (864) ^ît qu'il ressemble infiniment à celui de l'entérite typhohémique porté au plus haut degré d'intensité (i75o). Le plus souvent, à la métrite typhohémique, se joint une péritonite qui en rend encore la marche plus rapide et plus funeste. Cette maladie parcourt du reste ses périodes avec une grande promptitude; le faciès est extrêmement altéré, et comme du pus se forme abondamment dans les veines, les lymphatiques ou le péritoine , il arrive souvent que des inflammations pyohémiques , lobulaires se dessinent fréquemment dans les poumons , le foie, dans les articulations, et même dans des points divers du tissu cellulaire, etc. (Voy. les articles Typ/iohémie^ Pyohémie , Entérite typhohémique , Entérite pyohémique du Traité des maladies du sang ).

VAGINITË.

2445. Vaginite ( inflammation du vagin ) , prurit, douleur, chaleur, rougeur, tuméfaction de la membrane muqueuse vaginale; écouleraens de liquides blanchâtres, jaunâtres, jaune-verdâtres , par la vulve. Ces caractères sont constatés par la palpation et par l'inspection simple , ou a l'aide du spéculum. Les écoulemens dans les vaginites contagieuses, d'après les recherches de M. Donné, semblent contenir un animalcule auquel il a donné le nom de trico-monas. Les circonstances commémoratives, beaucoup plus que la nature de l'écoulement, portent à faire admettre que celui-ci tient à une cause spécifique, il n'est pas sans danger (pour constater l'existence de cette cause ) de tenter l'inoculation sur d'autres points de la peau ou des membranes muqueuses de la personne qui est atteinte d'écoulemens vaginaux. Les mêmes réflexions sont applicables aux ulcérations, suites de vaginites qu'il s'agirait de distinguer des chancres siphylitiques. M. Donné a trouvé, dans le pus qui s'écoule de ceux-ci , un vibrion spécial qu'il n'a pas rencontré dans tout autre liquide , et si ces faits étaient constatés par de nouvelles recherches , ce serait là un moyen de diagnostic précieux et qu'il ne faudrait pas négliger. Du reste, nous renvoyons, pour les caractères qu'on observe le plus communément dans les ulcérations siphylitiques, à ce qui en a été dit ailleurs (2290), et pour l'histoire détaillée de la vaginite, à divers paragraphes dece chapitre (2290,2365, 2367,2398.)

2444» Métrorrhée^ou bie7îmétro?Thée^{f[ueurs blanches , écoulement muqueux par la matrice) ; les caractères propres à distinguer les liquides provenant de la cavité de l'utérus, de ceux qui viennent du vagin ont été précédemment établis. (2367) ; y reve-

ÏOME II. 35

IIÉMO-METRORRHÀGIES.

nir ici , serait s'exposer à des répétitions inutiles ; bornons-nous seulement à dire, qu*à moins de lésions organiques profondes de la matrice, les fluides séreux ou muqueux rendus abondamment par la vulve, sont dus principalement à une sécrétion de la membrane muqueuse vaginale. Lorsque leur quantité est considérable, il produisent un affaiblissement marqué, un état anhémique plus ou moins prononcé accompagné de douleurs épigastriques , de tiraillemens d'estomac ; la femme éprouve un sentiment de malaise, elle est pâle et la plupart des fonctions languissent : ces symptômes fonctionnels observés sur des malades , doivent toujours porter le médecin à s'enquérir s'il existe en effet un écoulement par la vulve. De telles questions doivent toujours être faites avec beaucoup de ménagemens. Toutes les fois qu'une femme se plaint de flueurs blanches, il faut constater autant qu'il est possible de le faire, quel est l'état de l'utérus et de son col.

3445» Métrorrhagie ou iiémométrorrliagie ; (pertes de sang, hémorrhagies utérines) ; écoulement par la vulve ou par le col utérin (s'il est possible de s'en assurer par l'inspection avec le spéculum), de sang plus ou moins pur; cette hémorrhagie qui se manifeste dans l'état normal et qui a reçu alors le nom de menstruation, (2408) doit être distinguée des pertes morbides ; il n'est pas toujours facile de le faire : comme celles-ci , elle est souvent précédée et suivie des phénomènes de métrohémie, et parfois les règles coulent dans des proportions considérables. Les meilleurs caractères pour établir qu'un écoulement de sang par l'utérus est pathologique , se tirent des circonstances suivantes : 1° apparition de l'hémorrhagie à une époque différente de celle des règles , ou à un âge oii elles ont cessé et doivent cesser de couler ;

HÉMO-METRORRHAGIES.

2'' circonstances commémoralives d'états variés normaux ou pathologiques de l'utérus, tels que grossesse, accouchement, carcinome, etc ; 5" présence actuelle de q uelque lésion organique du col ou de Futérus qui puisse être accusée de l'hémorrhagie; — 4° écoulement plus abondant et plus prolongé de sang que cela n'est ordinaire, ou que ne le comporte rétat général de santé de la femme, etc. -1 2446' L^s métrorrkagies anormales ne présentent pas toujours des caractères identiques. Il en existe dans lesquelles Fécoulement du sang est fort abondant à l'intérieur, bien qu'il ne s'échappe pas par le col utérin ou au -dehors (perte interne) ; le liquide s'accumule alors dans lintérieur de la cavité de la matrice. Quelquefois, après un certain temps, des caillots sont portés dans le vagin où le spéculum et le doigt les retrouvent, et ils finissent par franchir la vluve.

2447* Cl'est surtout lorsque, par une cause quelconque, telle que la grossesse, des tumeurs, etc. , la cavité utérine a été très dilatée qu'une collection considérable de sang peut être accumulée dans cet organe sans qu'il s'en écoule au dehors; dans ce cas dont il faut surtout tenir compte à la suite de l'accouchement, la percussion et la palpation hypogastrique, le toucher du vagin et du rectum, trouvent les symptômes et les signes positifs d'une métrectasie plus ou moins considérable et qui dépasse les dimensions ordinaires que l'utérus présente à la suite de la parturition. Alors aussi et le plus souvent, l'organe ne se contracte pas, ne forme pas un corps sphérique et dur, mais constitue une masse considérable^ plus ou moins molle et qui ne donne pas de résistance au doigt qui percute, ou de dureté à la main qui palpe le ba&«ventre; lorsque la tumeur augmente d'une

fïÉMO-MÉTllORRHAGIES .

manière successive, et qu'en même temps se manifestent des signes de polyanhémie qui prennent d'un instant à l'autre plus d'intensité, il faut concevoir les plus grandes inquiétudes et s'empresser de constater l'état du col; il faut rechercher si des caillots ne bouchent pas son orifice, évacuer les liquides, introduire s'il se peut la main dans l'utérus et s'empresser enfin d'e mployer les moyens les plus actifs pour remédier à des accidens qui compromettent actuellement la vie de la femme.

Lorsque le sang s'écoule au dehors (perte externe), on constate par le toucher mais surtout par l'inspection à l'aide du spéculum , si le liquide prend sa source : 1" dans la cavité de l'utérus et alors il s'échappe par l'orifice du col qui est presque toujours dilaté pour lui livrer passage, et dans lequel le doigt s'engage avec plus ou moins de facilité; 2** dans le col lui-même et alors il est extrêmement utile de savoir quel est le point d'où le sang s'écoule, si l'espace où l'hémorrhagie a son siège est étendu , si des surfaces de tissus Fongueux, érectiles en sont la source, si des ulcérations la causent; si des vaisseaux dénudés , déchirés sont les parties d'où le sang provient, etc. Dans quelques cas j'ai vu des artérioles qui rampaient sur des tissus cancéreux du col, être le siège de battemens, et c'était elles aussi qui causaient la métrorrhagie. Une grande partie du traitement est donc fondée ici sur un diagnostic attentif, et le bien établir, c'est se donner souvent les moyens d'employer avec succès les ressources de la thérapeutique. j»^f^'fl^o

2449- -^^x symptômes locaux de la métrorrhagie externe dont l'abondance peut être très variable, se joignent , comme pour les pertes internes, des phénomènes généraux; mais ici il y a une importante