FLUCTUATION

trouve de petites proportions dans le péritoine, elles occupent les flancs et l'excavation du bassin, et le flot ne pe^ut être communiqué d'un côté à l'autre parce que la saillie vertébrale est au milieu.

2548 « L'anasarque, la flaccidité des parois abdominales (Andral) les intestins réunis en masse (id) une tumeur enkystée rendent la sensation du flot inappréciable ou obscure. La fluctuation, souvent utilcjcst donc fréquemment insuffisante; bien plus, elle est sujette à erreur : dans plus d'un fait qu'on pourrait citer, une ascite était admise alors qu'il s'agissait d'une aëro-entérectasie ou d'une tumeur enkystée, » ÇPereus, méd.)

2bAg La fluctuation dans certains épanchemens péritonéaux partiels, peut fournir le signe matériel de la présence des liquides : du reste, ce cas très rare ne pourrait être distingué d'une tumeur enkystée que par la marche de la maladie, et par un ensemble d'autres phénomènes organiques.

255o. La fluctuation ne donne pas du reste la mesure du liquide épanché : tout au plus il sera possible de dire au bout d'un certain temps, si elle est devenue plus ou moins évidente qu'auparavant ; mais ce n'est pas ainsi qu'on doit maintenant recueillir des faits, c'est d'une manière plus rigougeuse qu'il faut procéder. Si dans l'état actuel de la science, nous rejetons les calculs statistiques thérapeutiques, lorsqu'il sagit de maladies à élémens multiples, nous admettons que la mesure des organes et des liquides qu'ils contiennent, ne peut jamais être trop précise. Par exemple, si dans î'hydropéritonienous voulons connaître les effets d'une médication sur la quantité de sérosité abdomin^le^ il sera extrêmement avantageux pour apprécier l'efficacité de ce traitement, d'avoir une mesure

EXPLORATION DU PERITOINE.

de la hauteur du niveau et de la capacité abdominale : or la fluctuation ne donne pas ces docuraens. Nous allons bientôt voir qu'il est d'autres moyens d'arriver à cette précision désirable.

255 1. La percussion directe de Fabdomen , dans les maladies du"^ péritoine , était presque inusitée avant la publication du Traité de la percussion médiate. Franck avait remarqué que dans l'ascite , les intestins se trouvent vers l'ombilic , et qu'à l'aide de la percussion , on peut les y découvrir. On a attaché si peu de prix à ce fait , que l'auteur de Tarticle ascite, du dictionnaire abrégé des Sciences médicales , s'exprime ainsi : « Telle est du moins l'opinion de Franck 5 nous la rapportons sans y attacher une grande importance. » M. Rostan et quelques autres praticiens , avaient cherché , dans quelques cas, à reconnaître l'ascite par les différences de son que les intestins et les liquides présentaient ; mais il faut avouer que les connaissances fournies par ce moyen étaient presque nulles et que la fluctuation seule était émployée lorsqu'il s'agissait d'établir le diagnostic d'une hydropéritonie.

2552. Les règles à suivre pour percuter médiatement l'abdomen ont été exposées avec beaucoup de soin dans le Procédé opératoire (211 et suivans ) . Il est indispensable d'extraire ici quelques passages du chapitre qui en traite.

2553. « Le sujet sera couché et alternativement sur les bords droit et gauche du lit. L'explorateur se placera sur le côté correspondant de celui-ci ; les jambes seront légèrement fléchies ; la tête soulevée par des oreillers , et cela dans l'intention de relâcher les parois abdominales et particulièrement les muscles sterno-pubiens. Cette

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précaution est très utile; les masses charnues qiii les composent , séparées par des productions aponévrotiques, forment , en se contractant , des saillies qui souvent en imposent pour des tumeurs, à la main qui palpe l'abdomen. Elles présentent aussi alors à la percussion et plus de densité et plus de matité ; d'ailleurs, la contraction de ces muscles empêche de déprimer avec le plessimètre les parois abdominales et d'arriver ainsi aux organes profondément placés. Dans la percussion de l'abdomen , le plessimètre sera maintenu avec beaucoup de force par la main gauche , surtout lorsque les tégumens seront épais et infiltrés , ou encore lorsqu'il faudra déprimer les parois.

2554. On percutera alors sur la ligne médiane , depuis l'appendice xiphoïde jusqu'au pubis ; en haut , se trouvera , le plus souvent , la matilé et la résistance propres au foie. Plus bas , se rencontreront les sons tympaniques de l'estomac et du tube intestinal , avec des variations qui seront en rapport avec la capacité de chacun d'eux et avec la quantité d'alimens , de liquide et de gaz qu'ils contiendront ; en bas , si la vessie est distendue par beaucoup d'urine , on trouvera de la matité et peu de résistance au doigt qui éprouvera , en percutant, un sentiment de mollesse, d'empâtement que l'on ne peut rendre par des mots, et qu'il faut beaucoup d'habitude pour bien saisir.

2555. Le plessimètre sera , sur tous les point de l'abdomen, placé d'abord superficiellement, puis profondément, soit dans l'intention d'examiner les organes situés au dehors, soit pour reconnaître l'état des parties profondes. Qn percutera successivement avec force et faiblesse , soit pour tirer du son de la profondeur des parties , soit pour

juger de la structure ou de la densité de leurs cou^ ches extérieures. On pratiquera la même opération sur les régions latérales antérieures de l'abdomen à gauche et à droite , et tout à fait sur le coté et dans les flancs.

2556. Les quantités de gaz que renferme l'abdo^ men , étant très variables , il est des cas où il faut prendre quelques précautions pour rendre plus évidentes les différences de sonoréité et de densité des organes contenus dans l'abdomen. Quand , par exemple , il y aura peu de fluides élastiques dans les intestins, un aide , placé du côté opposé à l'explorateur, comprimera la masse intestinale avec une ou deux mains pour la repousser sous l'organe qu'on explorera ; lorsqu'il arrivera encore qu'une tumeur profonde ait son siège dans l'an des flancs, un aide , placé comme dans le cas précédent, écar» tera avec avantage les viscères qui la recouvrent , en les pressant avec les mains et les attirant vers lui. C'est encore ainsi qu'il faut, dans certains cas, faire changer plusieurs fois la position du malade , lui faire prendre des boissons ou injecter des liquides dans les intestins.

2557. Pour l'exploration plessimétrique de l'abdomen en arrière , il faut s'y prendre à peu près comme pour la percussion du thorax. (Voy. Texploration des reins , n» 2069).

2558. Dès qu'on soupçonne un épanchement péritonéal, et même quand on n'a que de très faibles motifs pour y croire , il faut percuter antérieurement comme il a été établi précédemment. Si cet épanchement existe et s'il est un peu considérable, on trouve, vers l'ombilic, plus de sonoréité que dans l'état ordinaire. C'est que les gaz intestinaux, plus légers, s'élèvent dans la portion

PERCUSSION PLESSIMÉTRIQUE. 6©3

du tube digestif, située au-dessus de l'épanchement, distendent l'intestin et produisent ce résultat. Pour bien juger et de l'élasticité et de la sonoréité, on percute d'abord légèrement, puis avec force; on applique le plessimètre alternativement d'une manière superficielle et profonde, et , dans ce dernier cas , on retrouve quelquefois , à une certaine distance vers le centre de l'abdomen , la matité propre à l'épanchemenl. Replaçant ensuite la plaque d'ivoire , sans déprimer les parois , l'éloignant dans tous les sens de l'espace très sonore et très élastique que l'on avait antérieurement trouvé, et le percutant en même temps, on arrive inférieurement à des points où se retrouvent et de la matité et un peu moins d'élasticité au doigt. C'est tout alentour de l'abdomen, et sur une ligne de niveau, que cette transition a lieu; plus on explore inférieurement et plus le son obscur et la résistance au doigt augmentent. Tout à fait en bas, ces caractères plessimétriques, sont portés au degré le plus haut qu'un liquide puisse les présenter. C'est qu'à toute profondeur, se trouve ici le fluide de l'ascite. Il n'en est pas ainsi sur les points qui remplissent l'espace situé entre le niveau supérieur et les parties les plus élevées ; de telle sorte que si Ton appuie le plessimètre et que si l'on déprime le liquide dans cet espace, l'instrument est en contact avec l'intestin et donne lieu aux sons propres à celui-ci. C'est surtout près de la ligne de niveau qu'il faut tenir compte de ce fait; car si l'on applique le plessimètre avec un peu trop de force , on ne retrouve plus la matité de l'épanchement.

2559. C'est encore en n'appuyant la plaque d'ivoire qu'avec une extrême légèreté, et en donnant avec le doigt un petit coup sec et rapide, qu'on.

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parvient à obtenir, sur la ligne de niveau , le bruit humorique qui se manifeste le plus souvent sur une grande partie des points où la couche supérieure du fluide touche à la surface extérieure de l'intestin qui surnage.

2560. Ces premières notions étant recueillies , il faut rechercher les signes qui résultent du déplacement du liquide.

2561 . Après avoir bien constaté la position dans laquelle le malade est couché , afin de pouvoir, le lendemain, le placer dans une attitude entièrement semblable, on marque, avec la plus grande exactitude, la ligne précise et de niveau qui séparent l'espace où le son tympanique se fait entendre des points où la matilé fait reconnaître le liquide. On fait alors coucher le malade sur le côté droit; on attend quelques instans pour donner le temps au liquide de descendre vers les parties déclives ; car la présence des intestins ne permet pas d'y arriver sur-le-champ. Plusieurs secondes, une ou deux minutes même se passent quelquefois avant que cette accumulation ait eu entièrement lieu; plus répanchement est abondant, moins il est épais; plus les intestins sont libres , et plus facilement aussi le fluide parvient-il vers les parties déclives. 4

2662. Si l'explorateur, placé en face du malade, ^ percute alors le côté du ventre sur lequel le coucher a lieu , il trouve la matité augmentée par en bas ; celle-ci s'élève à une hauteur qui varie en raison de la proportion de Fépanchement.EUe devient d'autant moins marquée , et le son de l'intestin se retrouve à une hauteur d'autant moins considérable qu'on percute à une élévation plus grande. La ligne de niveau se marque enfin : elle est parallèle

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à Taxe du tronc, et sur elle se manifeste souvent le bruit humorique. Si la quantité liquide est portée assez loin, l'espace où, antérieurement, lorsque le malade était couché sur le dos, se manifestait une résonnance tympanique , donne lieu à de lamatité, et cela dans une étendue variable, et toujours plutôt en bas qu'en haut. On note encore dans cette position du sujet, la ligne de niveau qu'on a reconnue.

2563. C'est alors qu'on fait coucher le malade sur le côté opposé, qu'on observe les mêmes précautions et qu'on obtient les mêmes résultats , mais en sens inverse. Le côté d^abord mat, est actuellement devenu élastique et très sonore , et celui qui présentait le son tympanique et un léger degré de résistance donne lieu à de la matité.

2664. Pour dissiper tous les doutes, et pour ne pas commettre d'erreurs , il est bon de répéter deux ou trois fois les épreuves précédentes. On peut aussi faire asseoir le malade, et on trouvera par en bas les caractères que, dans les positions sur les côtés, on rencontrait latéralement.

2565. Lorsque l'on a mis ainsi l'existence d'une ascite au-delà de toute évidence , il est indispensa* ble, pour se rendre compte de la marche de la maladie et de l'efficacité des moyens qu'on emploie de savoir si elle s'accroît ou si elle diminue. Cependant , l'augmentation du ventre , dans les épanchemens qui y ont lieu , n'indique rien de bien positif à cet égard ; le développement de l'abdomen peut dépendre, en effet, de l'accumulation dans le péritoine , soit de plus de gaz , soit de plus de sérosité, soit enfin d'une plus grande quantité de substances liquides ou autres dans le tube digestif, la vessie , etc. On s'assure d'abord que le ma-

EXPLORATION DU PEaiTOINE.

iade n'a pas mangé et que le réservoir urinaire est vide , et alors l'emploi du plessimètre , réuni surtout à la mensuration de l'abdomen avec un lien , comme nous le dirons plus loin , résoudra la question proposée. Le niveau du liquide baîsse-t-il au dessous de celui qu'on avait noté les jours précédens, le volume du ventre est-il moindre? il est certain que l'épanchement aqueux est moins considérable. L'abdomen est-il plus volumineux et plus lyrapanique en haut? la quantité du liquide pourra être la même ; mais des gaz se seront déga* gés dans le tube intestinal. Dans le cas encore où le ventre est plus gros, le niveau s'est -il élevé d'une petite proportion? Gela ne tient à autre chose qu'à la distension du tube digestif par des gaz. Le niveau est-il plus haut en même temps que le ventre est devenu plus volumineux ? il en résulte évidemment que l'épanchement est augmenté. Des erreurs pourraient être ici le résultat d'un changement dans la position que prend le malade dans son lit ; il faudra donc s'assurer que celle-ci est absolument la même que dans les premières épreuves ; d'ailleurs on observera avec soin si le niveau qu'on retrouve dans les expériences ultérieures, est parallèle à celui que l'on avait reconnu les jours précédens. Si la position du corps est absolument semblable, le parallélisme existera; le contraire aura lieu dans une circonstance opposée.

2566. IKfest quelques cas dans lesquels il est utile de modifier le mode d'exploration précédent : 1° lorsque les parois sont œdémateuses, il faut bien prendre garde de confondre la matité qu'elles donnent avec celle de l'épanchement. A cet effet, on déprime les parois jusqu'à ce que le plessimètre parvienne à toucher presque immédiatement

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les muscles abdominaux; — 2° lorsqu'il y a très peu de liquide et qu'on veut en mesurer la quantité, il faut faire soulever le petit bassin à l'effet de faire écouler la sérosité de l'excavation pelvienne, et faire coucher le malade sur l'un des côtés où le fluide s'accumule et où la percussion peut la retrouver; — 3" s'il existe des adhérences entre les parois et les intestins , si les épanchemens péritonéaux sont constitués par des liquides épais , tels que du sang , du pus , etc. , la collection de ceuxci , vers les parties déclives , ne se fait qu'avec beaucoup de lenteur ; — 4** si les gros intestins sont volumineux et distendus par des gaz , si des matières très voisines de la consistance de l'eau s'y trouvent contenues, celles-ci, quelle que soit la position que l'on fasse prendre au malade, retombent très vite sur les parties déclives de ces mêmes intestins. On pourrait prendre un cas pareil pour une hydropéritonie. Une telle erreur ne sera pas commise si Ton évite que les points du ventre où l'on cherche à constater les variétés de son en rapport avec les positions diverses du corps, puissent correspondre avec les colons ou le cœcum. C'est alors vers l'ombilic qu'il faut diriger ses recherches ; — 5** dans la péritonite , il arrive que des adhérences, des épaisissemens de fluides rendent très lente Taccumulation des liquides à la partie déclive. Dans ce cas, il faut attendre assez de temps pour qu'elle puisse devenir évidente par la plessimétrie.

2667. Les résultats diagnostiques de la percussion médiate sont nombreux : 1° elle démontre , par les phénomènes suivans , l'existence d'un épanchement péritonéal : matité à la partie déclive ; sonorêité et élasticité au-dessus ; ligne de niveau sur le

EXPLORATION DU PERITOINE.

point de tra7isition du son clair au son mat ; quelquefois^ bruit humorique sur cette ligne ; augmentation de la matité à mesure que l'on explore plus inférieurement le lieu occupé par le liquide ; déplacement de celui-ci ^ et par conséquent de la matité qu'il cause en raison des changemens de position du sujet ; ce liquide tombe toujours alors sur les parties du ventre les plus inférieurement placées ; — 2° dans les épanchemens peu volumineux , et lorsque les intestins contiennent beaucoup de gaz, on trouve une résonnance humorique sur un grand nombre des points de l'abdomen, et ce bruit peut faire soupçonner une hydropéritonie commençanle ; — 0° lorsque la collection de liquide est très considérable, le ventre est énormément distendu, le mésentère est trop court pour permettre aux viscères de parvenir jusqu'au contact des parois ; alors on trouve partout de la matité. Cependant , il existe presque toujours alors de la sonoréité vers l'appendice xiphoïde, au-dessus duquel l'estomac est souvent refoulé ; ce dernier caractère ne doit pas être omis dans le diagnostic de l'ascite très considérable, car alors jla ligne de niveau ne s'observe point; — 4° lorsque les intestins plongent profondément dans le liquide et qu'on ne retrouve pas leur sonoréité par une percussion superficielle, on peut mettre le plessimètre en contact avec eux en déprimant les parois et en appuyant très profondément cet instrument. Alors ils donnent lieu , par la percussion , aux sons tympaniques qui leur sont propres ; — 5» cette dépression des parois par le plessimètre, permet de découvrir à quelle profondeur les intestins sont situés dans la masse du fluide accumulé dans le péritoine. De là une application précieuse à la chirurgie , relativement à Topéra-

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lion de la paracentèse ; lorsqu'en effet le son propre à rinteslin se rencontre seulement alors que la plaque d'ivoire est très profondément appliquée, on peut pratiquer sans crainte, sur ce point, la ponction abdominale ; — 6"* ces documens ont été utiles dans beaucoup d'ascites : ils ont permis de pratiquer la paracentèse sur des malades dont l'abdomen contenait peu de sérosité ; — 7° dans un cas où il s'agissait d'une perforation intestinale, suite d'une entérite typhohémique , il fut possible de pratiquer un grand nombre de ponctions successives, parce que la percussion apprenait : que de nouveau liquide s'était formé, quel lieu il occupait et à quelle profondeur l'intestin se trouvait, etc. Ce malheureux vécut ainsi plus d'un mois dans les salles de l'Hôtel-Dieu. Le péritoine, très épaissi, recouvert de membranes accidentelles , était devenu une sorte de cloaque où les matières étaient épanchées. On trouva à la nécroscopie la maladie des glandes de Peyer annoncée pendant la vie ainsi que la perforation qui y avait eu lieu.

2568. La percussion médiate doit nécessairement porter à modifier le précepte chirurgical relatif au lieu d'élection dans la paracentèse. Il ne s'agit plus, en effet , de savoir à quelle distance de la ligne blanche du rebord costal ou de la crête iliaque il faut opérer; mais bien de constater si des anses intestinales ou si du liquide correspondent aux parois : pourvu que sur certains points de l'abdomen il n'y ait pas de vaisseaux tels que l'artère hypogastrique ou le cordon spermatique que l'on puisse intéresser, on peut opérer partout où l'on se sera assuré , par la plessimétrie , que le liquide seul se trouve correspondre.