TOME II

GIO EXPLOllATlOiN DU pÉkITOINE.

^569. Lorsque , après ropération de la paracentèse , il reste du liquide dans l'abdomen , je suis parvenu , dans plusieurs cas , à l'extraire à l'aide d'une sonde recourbée comme un syphon , dont la courte extrémité était portée dans la sérosité , tandis que la longue branche était abaissée à l'extérieur. Cet instrument était introduit par la canule du troquart; or, c'était la percussion médiate qui, apprenant vers quelle partie du ventre se trouvaient encore les liquides, permettait de diriger sur celui-ci l'extrémité de la sonde. ( Clinique de la Pitié , page 21, Bulletin clinique ^ n 206.

2570. La plessimétrie , jointe à la mensuration dont il sera bientôt parlé, donne exactement la mesure de la quantité des liquides épanchés; la hauteur du niveau est surtout en rapport avec les proportions de ceux ci. Delà, un résultat éminemment pratique : c'est d'avoir un moyen d'apprécier d'un jour à l'autre les bons effets de telle ou telle méthode thérapeutique sur la curation de rhydropéritonie. Malheureusement , on arrive presque toujours à voir que les remèdes réputés les plus héroïques ont fort peu d'influence sur la diminution de la sérosité accumulée dans le péritoine. On voit bien , dans les cas si nombreux d'ascite consécutive à de la gêne dans la circulation , qu'une saignée fait d'ordinaire baisser le niveau ; mais bientôt cette amélioration cesse et le malade, un peu plus faible qu'auparavant, a autant d'eau dans l'abdomen que les jours qui ont précédé l'évacuation sanguine. Les purgatifs évacuent plus souvent les gaz contenus dans les intestins que la sérosité. Dans plus d'un cas où ils ont guéri, une maladie considérée comme hydropisie, n'était peut-être qu'une accumulation de matières oudegaz

PERCUSSION plessimétrioue. 61 i

dans l'intestin. Cependant, il faut avouer qi»e ces médicamens font souvent baisser la hauteur de la sérosité, et que dans un petit nombre de cas je les ai vus faire dissiper l'ascite.

257 1 . La percussion , pratiquée sur un abdomen contenant une grande quantité de liquide susceptible d'ailleurs de se déplacer, permet drè reconnaître les dimensicSis du foie, de la rate , de l'utérus, des tumeurs de l'épigastre , des ovaires , etc., qui peuvent causer et compliquer là maladie. De là , des applications pratiques du plus haut intérêt. €'est ainsi que dans quelques cas où il s'agissait d'une hydropéritonie , suite d'une hypersplénotrophie , le sulfate de quinine , donné à hautes doses, a fait dissiper l'épanchement. On ne peut faire de véritable thérapeutique qu'avec un diagnostic sévère et exact ; ailleurs que là , l'art de traiter les maladies ne devient plus qu'une routine aveugle où les chiffres , comme l'a si bien dit M. Rizueno de Amador, ne conduisent que sur la route du hasard. En général, lorsque dans l'ascite on veut explorer un viscère que Ton soupçonne avoir causé la.maladie, il faut faire reposer le corps de la personne qu'on examine sur le coté opposé à à celui où ce viscère se trouve placé.

2673. Dans la péritonite, la plessimétrie est d'une grande grande utilité : d'abord elle indique la proportion des gaz que le tube digestif contient, circonstance qui , comme nous le verrons bientôt, est du plus haut intérêt. Ensuite , elle démontre la présence des épanchemens qui en sont la conséquence. Remarquons que, lors de l'inflammation aiguë du péritoine, il n'est pas toujours sans inconvénient de faire varier plusieurs fois de suite la position du sujet. On conçoit, eh effet, que le

612 EXPLORATION DU PERITOINE.

conract du liquide sur des poinls successifs de la membrane séreuse, pourrait irriter celle-ci, être cause de la déchirure d'adhérences salutaires , et qu'il^faut ici beaucoup de circonspection. La plessimétrie , dans plusieurs cas d'épanchemens circonscrits, suite de péritonite, nous a permis de reconnaîtré et de limiter les points où ces épanchemens s'étaient formés. On conçoit que dans un cas pareil, et où il s'agirait d'un abcès, suite d'une péritonite, la percussion médiate faisant constater la matité des liquides, et l'absence de tout son en rapport avec l'intestin, permettrait de tenter sur ce lieu des opérations utiles,

2573. Il faut avouer, du reste, que la péritonite, même avec le secours de la percussion, n'est pas toujours facile à reconnaître. D'abord , les épanchemens s'y font plus lentement que dans la plèvre; ensuite, les gaz abdominaux s'accumulent si vite dans l'hyperpéritonite, qu'ils donnent à tout l'abdomen beaucoup de sonoréité , même sur des points où existent des couches minces de sérosité péritonéale; nous avons vu encore que le déplacement ne pouvait être tenté ici avec autant d'inocuité qu'ailleurs , et il y a fréquemment des douleurs si vives , qu'à peine ose-t-on percuter, le ventre. Cependant , le plus souvent, la percussion bien pratiquée donne lieu à des résultats positifs } seulement il faut plus de circonspection , plus de prudence, plus de légèreté dans la main et se servir d'un plessimètre très large, parfaitement maintenu. Dans la péritonite peu aiguë , il arrive souvent qu'en interrogeant les malades , on oublie de questionner sur l'état du péritoine , parce qu'il n'a pas de fonctions qui lui soient propres et qu'on le rattache difficilement à im ordre d'interrogation.

PERCUSSION POESSIMÉTRIQUE. 613

2574. Dans les maladies des replis du péritoine, telles que celles des épiploons, dumésentère,etc., la plessimétrie ne donnerait d'autres résultats que ceux qui dépendraient des vastes tumeurs qui pourraient s'y déclarer.

2575. Le^ dégagement des gaz, dans le péritoine, n'a guère lieu qu'à la suite de la perforation des intestins. Alors, l'abdomen acquiert, d'une manière presque instantanée , non seulement un grand volume , mais encore une extrême sonoréité et une très grande élasticité qui ont presque partout un timbre égal ou un caractère identique, la promptitude de l'invasion de ces symptômes , doit être tenue en grande considération dans le diagnostic des perforations intestinales et de l'aéropéritonectasie. Si des liquides se trouvent déposés dans le péritoine en même temps que les gaz , ou s'ils s'y sont formés consécutivement à la présence de ceux-ci, on trouve le bruit humorique et le déplacement du son mat s'opérant avec une extrême facilité.

2676. Que les gaz soient contenus dans le péritoine, ce qui est infiniment rare, qu'ils soient renfermés dans l'intestin, ce qui , au contraire, est extrêmement commun; toujours est-il que la plessimétrie fait reconnaître leur présence et le refoulement des viscères par en haut et vers le diaphragme. Nous avons déjà parlé ailleurs de cette grave circonstance organo - pathologique. Contentons-nous de faire observer ici que les collections séreuses ou aéro-séreuses dans l'abdomen, produisent le même effet, causent aussi le refoulement des viscères, partant une anhématosie spéciale des plus graves (857, 173), et dont il faut toujours tenir compte dans les mala.

ft4 EXPLORATION DU PÉRïTOmi.

dies où elle peut se déclarer, même à un faible degré. Or, la plessimétrie , en faisant apprécier la hauteur à laquelle les viscères s'élèvent vers le diaphragme , démontre quelle est la lésion anatomique qui cause les accidens (i).

2677. L' auscultation a été appliquée au diagnostic des maladies du péritoine. Dans les premiers temps des inflammations de celui-ci , et lorsqu'on le palpait en même temps qu'on l'auscultait , on a trouvé un bruit spécial de frottement, qu'on a attribué à l'état de sécheresse de cette membraiie. Je n'ai pas eu Toccasion de répéter cette expérience, ou plutôt la péritonite, dans les cas où je l'ai reconnue, était pour moi si évidente que j'avoue n'avoir pas pensé à employer l'auscultation. Il serait bon cependant de continuer ces recherches, et il y a lieu de croire que dans la péritonite, accompagnée ou suivie de granulations miliaires et de la formation de membranes accidentelles , il serait possible desaisir quelques bruits spéciaux en rapport avec cet état organo-pathologique.

2578. La mensuration de l'abdomen , dans les péritonipathies, peut être pratiquée par divers procédés : r parla saillie que fait la surface abdominale antérieure, au-dessus de la ligne sternopubienne (1669); 2° par un lien propre à donner les dimensions qui existent à partir de la colonne vertébrale jusqu'à la ligne médiane antérieure; 5° par l'appréciation de la distance qui sépare îe rebord costal de la crête iliaque ; 4" P^r la

(i) Dans la percussion médiate, le procédé opératoire, le bulletin clinique , l'article anhémalosie par refoulenient du diaphragme du traité de médecine pratique, etc., on trouvera des observations nombreuses relatives aux applications pratiques de la percussion médiate > dans les maladies du péritoine et de Pabdomen.

pîessimétrie qui fait juger d'un jour à l'autre de la ligne exacte du niveau (2 665) ; 5° par la hauteur a laquelle s'élèvent, vers la poitrine, le foie, la rate, le cœur, etc., et par la distance qui sépare alors ces viscères de la clavicule ou du rebord supérieur du thorax (1807, ^9^^» etc.); 6"* par la distance a laquelle l'ombilic se trouve de la surface postérieure delà région lombaire, et surtout; 7** par la comparaison établie entre ces divers moyens d'exploration. Si l'on sait combiner convenablement ceuxci , on peut apprécier, d'une manière positive , les moindres changemens survenus d'un jour à l'autre dans le volume du ventre. Du reste , nous n'insisterons pas ici sur .chacun de ces procédés, parce que la plupart d'entre eux ont été déjà exposés dans d'autres parties de cet ouvrage. (Voyez les numéros indiqués dans ce paragraphe).

2679. Examen dés liquides. Le péritoine, dans l'état normal, ne contient point de liquides; il n'est humecté que par une sérosité qui y existe sous forme d'enduit ou de couche très mince, et qui favorise seulement ses^iglissemens. Ce n'est pas une vapeur, comme on l'a dit; elle prend seulement cette forme, lorsque l'abdomen est ouvert et que la pression des muscles abdominaux ne se fait plus : alors, en effet, mise en contact avec l'air, et sur un animal vivant , on voit , surtout lorsque la température est peu élevée , se former un léger nuage en rapport avec la présence de la vapeur d'eau dégagée de la surface des viscères.

2680. Toutes les fois que l'on trouve des liquides dans l'abdomen , il s'agit à coup sûr d'un état pathologique. Nous avons vu précédemment quels étaient les moyens de constater leur présence - (2558 et suivans). La lenteur, dans leur dépla-

616 EXPLORATION DU PERITOINE. <i

cernent, fait juger de leur viscosité et de leur consistance ; la marche et les symptômes de la maladie portent à présumer quelle est leur nature ; mais en définitive, ce n'est que lors de la ponction ou de toute autre ouverture faite aux parois abdominales que Ton peut constater Tétat de ces mêmes liquides.

2681. Or, les liquides péritonéaux sont très variables. Ils consistent, le plus souvent, dans une sérosité presque semblable ou parfaitement semblable au sérum du sang. Elle est comme lui claire^ avec une légère teinte citrine; sa viscosité , sa consistance, l'aspect mousseux qu'elle prend lorsqu'elle tombe dant un vase, ou lorsqu'elle est agitée avec l'air, sont à péu près les mêmes. Son odeur n'en diffère pas; l'analyse chimique y démontre aussi beaucoup d'eau et une quantité très notable d'albumine, etc. Cet état de la sérosité péritonéale se remarque surtout lorsqu'il existe, soit dans le cœur, soit dans les gros vaisseaux artériels et veineux , quelque obstacle mécanique à la circulation. Il paraît, en définitive , qu'elle n'est autre chose que la partie aqueuse et séreuse du sang qui s'échappe des vaisseaux dans lesquels ce dernier liquide coule avec difficulté. Les globules rouges ou le cruor ne transsudent pas avec la même facilité.

2682. D'autres fois, le liquide péritonéal est trouble , opalin , analogue à la sérosité du sang qui précède la formation de la couenne inflammatoire : dans ce cas , on observe souvent que des fausses membranes accidentelles sont déposées sur divers points du péritoine ; ailleurs , ce liquide est plus trouble encore, floconneux; il contient visiblement des fragmens de fibrine qui viennent

se présenter à Porifice de la canule du troquart D'autres fois encore, les caractères de la sérosité péritonéale se rapprochent plus ou moins de ceux du pus le mieux lié, ou plutôt n'est véritablement que du pus. Constamment ce dernier état est lié à une péritonite plus ou moins aiguë, et le plus souvent aussi les caractères précédens sont aussi plus ou moins liés à un état inflammatoire soit du péritoine, soit du sang.

2583. Dans certains cas , et surtout à la suite de la métropéritonite des femmes en couche, on voit la sérosité péritonéale avoir quelque similitude avec le sérum et le coagulum du lait. Il paraît même que l'analyse chimique a donné quelquefois des résultats en rapport avec cette apparence. Mais avant d'établir qu'il s'agisse véritablement , dans certaines circonstances , de lait déposé dans le péritoine , il faut multiplier les observations et

* les consacrer par de nouvelles recherches chi miques.

2584. Parfois, la sérosité péritonéale contient du sang plus ou moins étendu d'eau. 11 est même des cas où le sang est en très grande abondance et teint le liquide en rouge très foncé. Il est probable que dans quelques-unes de ces hydrohémopéritonies , il y a eu quelques vaisseaux d'intéressés par une cause quelconque (ulcérations, carcinomes, paracentèses antérieures , etc. ) Mais il faut avouer aussi que dans d'autres circonstances la circulation est assez gênée et qu'il y a une stagnalion assez marquée du sang veineux dans les cavités droites du cœur pour qu'une hémopéritonirrhagie ait eu lieu. Dans un cas semblable, observé sur une viei|iç femme, et où le liquide péritonéal était forterriènt coloré en rouge , il y

EXPLORATION DU PERITOINE.

avait une cardiectasie ( dilatation du cœur ), a droite , des plus considérables et une cardiaretie aortique ( rétrécissement de l'orifice aortique du cœur) portée très loin. Rien ne porte à croire qu'il faille admettre une inflammation spéciale da péritoine, qui ait pour caractère de provoquer la formation d'une sérosité teinte de sang et qui puisse mériter le nom de péritonite hémorrhagique.

2585. Des liquides variés, provenant des parties voisines, se trouvent souvent dans le {Péritoine, à la suite des perforations. La présence des fécès, et dans certains cas , l'odeur seule qui leur est spéciale , indique que l'intestin communique avec la cavité péritonéale. C'est ce qui est arrivé pour le malade observé à l'Hôtel-Dieu , et dont il a été précédemment parlé (2558). Si de la bile reconnaissable à sa couleur verte et à sa saveur amère, et surtout à la présence de la résine démontrée par la chimie ; si de l'urine, constatée par son odeur' et par l'analyse qui y découvrirait de l'acide urique, se trouvaient sortir d'une plaie abdominale, faite par une cause quelconque , on en inférerait que dans un cas les voies biliaires , et dans l'autre les organes de l'appareil urinaire, sont intéressés. Dans une observation consignée dana la clinique de M. Andral , et où il s'agissait d'une péritonite tuberculeuse , des débris d'alimens, mé* langés de sérosité , sortaient par une ouverture de l'abdomen. Il était évident que le tube digestif était perforé. Dans un autre cas que j'ai publié^ il y a bien des années, les bouillons étaient sortis de l'estomac par une perforation cancéreuse, avaient pénétré dans l'arrière-cavité péritonéale , et s'étaient mélangés au fluide séreux contenu dans

le reste de la membrane; mais ce fat à la nécroscopie seulement qu'on vérifia ce fait (i ).

2536. Les gaz, encore une fois, ne s'accumulent dans le péritoine et ne s'en échappent guère lors de la ponction que lorsqu'il existe une perforation di^tube digestif ou une ouverture laissée libre audehors à l'air atmosphérique. Encore , dans ce dernier cas, cette pénétration de Tair n'a-t-elle pas lieu , parce que les muscles abdominaux se resserrent sur les viscères et empêchent l'introduction des fluides élastiques. On conçoit cependant que dans certaines chrono-péritonites, existantes avec accumulation «onsidérable de matières , des gaz puissent se dégager parfois de celles-ci , mais je n'ai jamais rien observé de semblable. La fœtidilé stercorale des gaz sortis par la canule du troquart, indique ou que, par une perforation spontanée, les fluides élastiques se sont introduits dans le péritoine> ou que l'instrument a pénétré dans l'intestin.

2587. Signes physiologiques. Le péritoine , dans l'état normal, n'est le siège d'aucune sensation. En est-il ainsi dans plusieurs circonsfànces pathologiques ? c'est ce que la plupart des faits ne permettrait guère de croire. On observe effectivement que, dans l'hyperpéritonite , et même dans des degrés moins élevés de cette phlegmasie, il existe des douleurs très intenses. La question est seulement de savoir si c'est la membrane séreuse ellemême ou bien les organes qu'elle revêt qui sont les points de départ des douleurs. Ce qu'il y a de certain , c'est que , dan& l'aéro-entérectasie, il y a parfois des souffrances tout aussi intenses que dans la péritonite , et que celle-ci est presque

(i) Journal de la Société de médecine^ janvier 1820,

EXPLORATION DU PERITOINE.

constamment accompagnée de l*accumulation des gaz dans l'intestin. Que de fois n'ai-je pas porté par la canule du troquart une sonde de gomme élastique sur le péritoine malade sans qu^il en résultât de douleurs ? Du reste, que les souffrances soient propres à la membrane elle-mênae, qu'elles dépendent des intestins ou des nerfs sousjacens, toujours est-il qu'on observe dans plusieurs nuances de la péritonite les phénomènes suivans :

2588. Les douleurs dans les maladies aiguës du péritoine sont très intenses. Elles sont exagérées par la moindre pression (2543), par la percussion , par les mouvemens les pluft légers ; elles ont un caractère variable de battemens, d'élancemens, de brûlemens des plus pénibles. Elles existent souvent , soit profondément dans les flancs où on les développe parla palpation profonde (Broussais), soit dans l'hypogastre , lieu sur lequel on voit souvent le toucher vaginal les exagérer ; soit à l'ombilic enfin où elles sont parfois excessives. Le siège de ces douleurs semble, en général , correspondre aux parties de la membrane où la phlegmasie est la plus intense. Si elles ontlieu par la pression la plus légère, c'estsouvent le péritoine pariétal qui est phlogosé.

2689. Que la douleur abdominale existant seule, quelque intense qu'elle soit , ne porte jamais à faire admettre l'existence d'une péritonite. iNous avons vu qu'elle est non moins vive dans la métralgie, l'entérite, et dans l'entéralgie saturnine. L'ensemble des symptômes et la marche de la maladie, les circonstances dans lesquelles la douleur se déclare éclairent ici le diagnostic. Quand une douleur abdominale vive, avec météorisme , survient vers l'époque de la fièvre de lait, et

DOULEURS

qu'elle existe profondément dans Phypogastre et les flaiîcs, craignez surtout une péritonite; quand il s'est manifesté une entérite typhohémique , ou que les symptômes d'une gastro-sarcômie existent depuis Jong-temps , et que survient tout à coup^ une douleur générale et excessive du ventre, et une tympanite abdominale, redoutez une péritonite suite d'une perforation , etc. ; mais donnezvous bien garde de prendre pour telles certaines douleurs très intenses du ventre qui surviennent sur un broyeur de blanc de céruse, ou celles qui ont si souvent lieu sur des femmes hystériques.

2690. Quand une douleur vive se dessine dans une tumeur abdomiliale depuis long-îemps reconnue, et qu'elle augmente beaucoup par la pression , il faut craindre que le péritoine qui la recouvre ne s'enflamme. Si cette douleur s'étend brusquement à d'autres points du ventre, on doit redouter l'extension de la pblegmasie à d'autres points de la membrane séreuse. Les mêmes considérations sont applicables aux douleurs qui se manifestent dans les viscères, et notamment dans l'utérus malade, ou qui vient d'expulser le produit de la conception.

2591. Dans la chronopéritonite, et surtout dans celle qui se manifeste à la suite de la présence de tubercules dans les poumons et dans d'autres organes, il y a des douleurs peu prononcées. Dans l'hydropéritonie consécutive, on n'observe, en général , d'autres douleurs que celles qui résultent de la distension du ventre portée très loin. Il est certaines dégénérations du tissu cellulaire souspéritonéal, des productions ou des dépôts de matières squirreuses , encéphoïdes ou autres entre les replis de l'épiploon, du mésentère, ou encore

EXPLORATION DU PERITOINE.

à la surface externe du péritoine pariétal qui ne donnent pas lieu à des souffrances vivesi Cette circonstance est même très fréquente, tant il est vrai que souvent le cancer est beaucoup moins douloureux par lui-même, qu'on ne serait d'abord disposé à le croire ; tant il est vrai que les souffrances qu'il cause sont fréquemment le résultat de la compression que les tumeurs sarcomateuses exercent sur les organes ou les nerfs sous-jacens.

2592. Le péritoine n'exécute par lui-même aucun mouvement ; mais, à coup sûr, plusieurs des affections dont il est atteint gênent infiniment ceux des organes qui le toucbent. C'est peut-être même là , en effet, l'une des causes principales des douleurs intenses qui surviennent dans l'hyperpéritonite. Il est évident, que lorsque la membrane séreuse qui recouvre les intestins est enflammée, le moindre mouvement de ces viscères détermine des changemens de position dans les tissus enflammés, d'où peuvent résulter de vives souffrances. De là vient, sans doute, l'immobilité de çeux-çi , leur distension par des gaz, le défaut d'excrétion de ces fluides élastiques , l'aéro-entérectasie qui peut en être la conséquence. C'est ici une sorte d'étranglement intestinal, d'obstacle à la sortie des matières; il se passe précisément pour la masse intestinale en général , ce qui a lieu pour Finlestin bernié, lors de l'inflammation du sac. Aussi survient-il des vomissemens , des hoquets , et une série de phénomènes en rapport avec les mouvemens anti-péristaltiques de la portion du tube digestif situé au-dessus du point malade.

2593. Mais, à la suite de la péritonite, des adhérences développées entre des anses intestinales peuvent produire des effets du même genre , em-

MOUVEMENS

pécher les moiivemens des intestins , ou rendre nuls les efforts que fait la portion supérieure du canal alimentaire pour surmonter Tobstacle que causent plus bas les adhérences dont il s'agit. De là , des douleurs intenses , des mouvemens antipérislaltiques, des vomissemens, du hoquet, etc.; et lorsqu'à la suite d'une péritonite on voit ces symptômes se dessiner, on peut être presque assuré qu'il existe sur quelque point du ventre des circonstances anatomiques qui gênent la progression des matières. A coup sûr, parmi celles-ci , il faut surtout noter la réunion de la masse intestinale par des concrétions fibrineuses.

2594. Les collections séreuses ou autres, dans le péritoine, entravent encore d'une autre façon le cours des matières et surtout des gaz. C'est ainsi que le poids des liquides accumulés dans la membrane péritonéale vient à comprimer le rectum, et à gêner ainsi la sortie des fèces. De plus , les gaz, en vertu de leur pesanteur spécifique moindre, montent dans les anses intestinales placées en haut; de là, une difficulté plus grande à leur sortie qui exige, pour avoir lieu, que la résistance de la colonne de liquide soit surmontée. Aussi les gaz restent-ils souvent dans les intestins qui perdent alors une partie de leur tonicité.

2595. Ces faits physiques ne sont pas sans importance ; ils méritent qu^on y ait égard, et à coup sûr le bon effet qu'on obtient des purgatifs dans plus d'un cas d'ascite, peut bien être dû, en partie, à la contraction qu'ils déterminent dans les fibres musculaires des intestins. Il est non moins certain ici que cette influence de la pesanteur des liquides péritonéaux sur le défaut de progression des matières et des gaz stercoraux, doit porter à

62 i EXPLORATION DU PERITOINE.

modifier souvent la position du corps des malades pour favoriser la sortie des fluides élastiques et des fécès.

2 596. Les affections du péritoine agissent sur les parois abdominales et sur le diaphragme et mettent obstacle à leurs mouvemens , tout aussi bien qu'ils gênent les contractions intestinales. C'est ainsi que les muscles abdominaux, dans l'hyperpérilonile, se resserrent spasmodiquement pour prévenir les douleurs que produiraient soit les frottemensdes feuillets séreux des uns sur les autres, soit le déplacement du péritoine sur les parties qu'il tapisse. C'est ainsi que les malades se livrent à une sorte d'effort continu , retiennent leur respiration pour éviter de souffrir; de là une cause de respiration courte , costale , gênée et une série de phénomènes des plus graves vers les poumons et le cœur qui se contracte souvent alors avec autant de rapidité que de faiblesse. Dans l'hydro-péritonie , portée un peu loin, ou compliquée d'aéro-entérectasie, de deux choses l'une : ou les parois abdominales sont minces et se laissent distendre , c^est le cas le plus heureux et la respiration est alors peu altérée ; ou elles résistent , le diaphragme est refoulé par les viscères ; il est en quelque sorte immobile y alors le danger est pressant et l'anhématosie imminente.

2697. Plus les accidens péritonéaux marchent vite , et plus leur influence sur les mouvemens des muscles inâfpirateurs et expirateurs est grave et funeste. Quand la maladie se développe avec lenteur, l'organisme se modifie par une suite de son admirable disposition : alors, la respiration continue à s'opérer, bien que le volume du ventre devienne parfois énorme ; mais si les symptômes se succè-

dent avec rapidité, la mort arrive avec une grande promptitude.

2698. Ces remarques générales, étant établies, nous permettent plus facilement d'arriver à concevoir les influences que les péritonipathies peuvent avoir sur les divers organes.

2699. Des vomissemens, des hoquets surviennent fréquemment dans la péritonite. Ils persistent souvent lorsqu'elle paraît dissipée. — C'est un mauvais signe quand il en arrive ainsi. — L'évacuation des gaz et des fécès est difficile et souvent impossible dans la péritonite , l'hydro-péritonie , etc. — C'est un bon signe dans ces affections que de voir les selles se rétablir et les gaz être évacués en abondance. — Des vomissemens sont souvent la conséquence d'une hydro-péritonie portée très loin. — Dans la péritonite et l'ascite, la respiration est le plus souvent très gênée et très courte, costale; le pouls est fréquemment alors petit, faible, dépressible. — Très souvent surviennent, dans l'hydro-périlonie, des congestions cérébrales ou veineuses.

2600. Consécutivement à l'ascite , on voit encore se manifester des varices , l'œdème des extrémités inférieures , des hémo-phléborrhagies. Notez ici un signe importcrnt qui n'a pas échappé à la sagacité de M. Andral : c'est que dans les maladies du cœur l'œdème commence parles extrémités inférieures, et que dans celles du foie , l'hydro-péritonie apparaît la première. Ceci est le résultat de l'influence du foie sur le cours du sang dans la veine porte , et de celle du cœur sur la circulation générale. Plus tard, dans l'ascite, l'œdème se dessine aussi vers les pieds et les jambes , parce que le liquide épanché comprime , par son