CHAPITRE II

SIGNES FOURNIS PAR l'eXAMEX DE LA BOUCHE ARTICLE P R E M 1 E R

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L'eXAMEN DES DENTS

Les anciens auteurs, Hippocrate lui-même, se sont occupés de l'état des dents dans les maladies, et ils ont cherché à trouver des signes diagnostiques dans la manière d'être de ces parties. C'est une étude utile et qui est aujourd'hui trop négligée.

Enduit muqueux des dents — Dans l'embarras gastrique, on voit souvent autour des dents un enduit blanchâtre ou gris qui résulte des sécrétions muqueuses épithéliales altérées par des parasites de l'espèce Leptotlirix buccalis.

Enduit fuligineux ou fuliginosités. — Dans la fièvre typhoïde, dès que celle-ci prend la forme adynami(|ue, dans la péritonite, dans l'infection purulente, dans toutes les maladies graves, telles que certaines phlegmasies des organes de la respiration, certaines fièvres éruptives revêlant le caractère typhoïde, les dents deviennent fuligineuses; elles se couvrent d'un enduit poisseux brun ou noirâtre ; bientôt cet enduit devient sec et constitue les fuliginosités, spécialement liées à l'adynamie, car on ne les retrouve pas dans ces lièvres typhoïdes à forme ataxi(]ue (jui tuent souvent les sujets avant la fin du |)reinier septénaire. Ici, les dents sont à l'état normal, ou bien elles sont sèches et lisses.

Coloration rouge. — Elles se colorent en rouge dans le choléra, et cette couleur indélébile résiste au lavage et à la lime, car elle s'étend à toute la profondeur de la dent.

Ramollissement de Véinail. — lilanches, opaques, chez les sujets de forte constitution, elles sont bleuâtres, ou laiteuses, ou transparentes, chez les personnes faibles, prédisposées à la scrofule et à la phthisie. Elles

522 TROUBLES DE L'aPPAREIL DIGESTIF.

s'altèrent dans la grossesse, et chez tout le monde par les maladies de longue durée à cause de l'acidité buccale. Gela est surtout marqué dans l'enfance.

Pointillé des dents. — Les dents sont comme les os en voie de développement : chez les enfants, leur germe se ramollit par l'inanition et la maladie, leur émail s'amincit, s'altère, et, quand on voit chez un adulte des dents piquées de petits trous noirs, ou coupées par un sillon noirâtre, on peut être assuré que la personne a eu autrefois dans l'enfance une maladie longue assez sérieuse.

Ces altérations des dents de seconde dentition ont des caractères différents qui dépendent de l'état cachectique, du rachitisme, de la syphilis ou de l'entérite chronique.

Quand elles sont rayées en travers, couvertes de sillons en escalier, avec des points noirs au bord libre et dentelées à leur bord tranchant, c'est qu'il y a eu dans les premières années de la dyspepsie prolongée, de l'entérite chronique et de l'ostéomalacic ou du rachitisme.

Quand au contraire les incisives sont courtes ou coniques, et que leur bord tranchant est mousse, échancré, on peut, si l'on veut en croire Hutchinson, admettre qu'elles sont altérées parla syphilis (fîg. 135 et 136),

FiG. 135 et 136. — Altérations des dénis par sj-philis hére'ditaire (Hutchinson).

mais c'est là une erreur. La syphilis n'y est pour rien comme virus, elle n'v est que pour l'état cachectique que cette diathèse détermine toujours.

Coloration noire. — Elles noircissent sous Linfluence des sels solubles de fer administrés dans un but thérapeutique.

Dissolution de rémail et carie. — Les dents se perdent par la destruction de leur émail, dans quelques maladies aiguës, dans la fièvre typhoïde et dans la grossesse, lorsqu'il y aune acescence très marquée de la bouche. Les femmes enceintes qui vomissent beaucoup et qui rejettent d'abondantes mucosités acides perdent plus facilement leurs dents que les autres. Les acides de la matière des vomissements dissolvent l'émail des dents, et l'os, qui n'est plus protégé, s'altère à son tour et devient le siège de la carie.

Le grincement des dents pendant le sommeil, considéré comme phénomène isolé surtout chez les enfants, n'a pas une grande valeur, et il peut parfaitement s'accorder avec la santé ; mais, quand il survient tout à coup chez un individu qui n'y était pas sujet, et surtout s'il est accompagné d'un réveil brusque, de frayeur, d'un regard fixe, brillant ou éteint, il donne lieu de craindre des convulsions, surtout si c'est un enfant. Ilippocrate

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DES GENCIVES. 523

l'aviiit déjà remarqué. Accompagné de fièvre, de soupirs et de cris aigus, il indique !a méningite.

C'est avec raison qu'on a regardé le grincement et le claquement des dents, pendant le sommeil des vieillards (jui n'éprouvent pas ordinairement ce phénomène, comme les signes d'une apoplexie prochaine.

Le grincement des dents, surtout s'il est joint à des tremblements des lèvres, à une difficulté dans la préhension des boissons, quand il se montre pendant la période d'état d'une fièvre typhoïde, est du plus mauvais augure.

Les grincements et les claquements de dents sont fréquemment les signes précurseurs des accès de delinum tremens et de manie aiguë.

ARTICLE II

SIGNES FOURNIS PAR l'eXAMEN DES GENCIVES §1'^'^. — Colortitîffisi «les gencives.

Les gencives offrent d'assez nombreuses modifications dans leur coloration et dans leur texture.

Elles sont pâles dans la chlorose, et en général dans toutes les maladies où la quantité des globules du sang est notablement diminuée, comme à la suite des grandes hémorrhagies, des maladies longues et chroniques, dans les anciennes fièvres intermittentes, et en général dans la plupart des cachexies.

Elles sont d'une rougeur livide, surtout au bord, dans la stomatite simple et ulcéreuse, ou dans le scorbut, et elles saignent au moindre contact.

Sur les bords se montre quelquefois un liséré noirâtre de sulfure de plomb chez les ouvriers qui travaillent le plomb ou chez les sujets qui ont une afl'ection saturnine, et un liséré bleuâtre chez les personnes qui pendant longtemps ont pris du nitrate d'argent.

Dans les maladies aiguës fébriles, leur coloratioir n'offre rien de particulier, si ce n'est dans la forme adynamique des fièvres ; ici, elles sont rouges ou brunes, ou même noirâtres.

§ «. — Kntliiifm des gencives.

Souvent elles se couvrenî d'un enduit blanchâtre épithélial, sous forme de pellicule grise, que le docteur Itanque (d'Orléans) a, très à tort, considérée comme caractéristique de la lièvre typhoïde, (^etle pellicule existe dans un grand nombre de maladies aiguës. — Ailleurs il s'y déveIop()e des fausses membranes de diplilhérite ou des taches blanches laiteuses miliaires et caséeuses de muguet. C'est de VOiiliiDii albicans.

La sensibilité, la tuméfaction, la mollesse, l'étal spongieux et fongueux des geni'ives, leur facilité à saigner, constituent une des altérations les plus constantes du scorbut, et même de ralfection qui persiste le plus communément après lui.

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§ 3. — Ulccrations.

Des ulcérations s'y développent, assez souvent. Elles sont transversales, sinueuses, étroites, placées au bord libre, à l'endroit oîi sortent les dents. Cela s'observe lorsqu'il y a dans la bouche une dent cariée dont la couronne est détruite, et chez les enfants atteints de stomatite ulcéro-membraneuse, au moment du travail de la dentition lorsqu'une dent sort pour la première fois, ou plus tard lorsqu'une dent permanente chasse les dents de lait. Ces ulcérations sont infectes, plus ou moins étendues, rouges sur les bords, grisâtres au fond, d'apparence diphthéritique, et n'ont jamais plus d'un millimètre de large.

§ 4. — Gangrène.

Ailleurs, les gencives se détruisent complètement par la mortification; elles laissent les os à nu, ne retiennent plus les dents dans leurs alvéoles ; c'est ce qu'on observe quelquefois dans la stomatite ulcéro-membraneuse et dans la gangrène de la bouche.

ARTICLE III

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'exAMEN DE LA LANGUE

Dans toutes les maladies, et principalement dans les maladies aiguës, la langue fournit des signes qui annoncent, d'une manière assez certaine, l'existence de l'état fébrile, l'intensité de la maladie, la facilité des sécrétions, l'état du tube digestif, etc.

C'est par les sympathies nerveuses que la langue, en tant qu'organe de sécrétion, se trouve en relation avec d'autres organes de sécrétion. Cette sympathie est basée sur les rapports des nerfs nombreux que la langue reçoit de la troisième branche de la cinquième paire (nerf maxillaire inférieur), de l'hypoglosse et du glosso-pharyngien, avec le grand sympathique et le pneumogastrique.

Il est évident que la plus étroite et la plus sensible de ces sympathies est celle qui existe entre la langue et le tube digestif. Il y a aussi un rapport sympathique, mais bien moins prononcé, de la langue avec la peau, les poumons et tous les organes qui sont le siège de maladies aiguës. La sympathie est moins alors une relation d'organe à organe qu'un rapport entre la langue et l'ellort de lanature qu'on appelle la fièvre. Les altérations des sécrétions de la langue sont des phénomènes réflexes surajoutés à la maladie principale, dont ils éclairent la marche en annonçant son début, son accroissement et son déclin.

L'examen de la langue, dans l'état de maladie, doit porter sur sa sécheresse et son humidité, sur l'enduit qui la recouvre et sur la nature de cet enduit, ou plutôt sur les rapports de cet enduit avec les maladies; sur la coloration de l'organe, sur son volume, et enfin sur ses mouvements.

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DE LA LANGUE. 525 ,^ i". — Sécheresse ou iiuinîfaité de la langue.

La sécheresse de la langue offre des variétés : l'organe peut être seulement sec ou poisseux, sec et âpre ; il peut enfin être en outre le siège de gerçures et de crevasses.

En général, dans les phlegmasies aiguës des parenchymes et môme des principaux viscères, la langue est sèche et rude; dans les maladies ataxiques et adynamiques, elle est sèche et noire, couverte de croûtes noirâtres qui lui donnent une apparence cornée semblable à la langue du perroquet. Elle peut être également poisseuse. Un peu plus lard, elle est gercée.

Quand la sécheresse est extrême, les papilles sont saillantes et forment des aspérités à sa surface.

Cette sécheresse de la langue, avec proéminence des papilles, est d'un mauvais augure dans les maladies inflammatoires. Elle annonce souvent le délire et les convulsions. Dans la lièvre typhoïde bénigne au début, elle est un des signes qui indiquent la transformation de cette maladie en une forme plus grave, lafornîe ataxique habituellement.

La langue reste humide dans un grand nombre de maladies chroniques, dans les névroses et dans toutes les affections apyrétiques.

§ 8. — Cici'çiires de la langue.

Les gerçures et les crevasses de la langue ne se produisent que lorsque celle-ci est déjà très sèche. Elles se rencontrent chez les fumeurs de profession et dans certains cas de syphilis constitutionnelle. Une des conditions les plus indispensables de leur existence, c'est l'état adynamique qui accompagnent la lièvre typhoïde et le typhus. On voit alors s'écouler par ces gerçures du sang et de la sérosité. Elles s'observent dans la dysenterie grave, dans la variole, dans la fièvre typhoïde. Ces gerçures constituent, dans ces maladies, un signe dangereux.

§ 3. — Enduits qui se roi-nient sur la langue.

La langue, qui, dans l'état de santé, est assez uniformément humectée et ne présente que quelques mucosités blanchâtres à sa base, se couvre, dans l'état de maladie, d'un enduit plus ou moins épais, de couleur blanche, jaune ou brune et noire. Dans les maladies inflammatoires légères des organes de la respiration, dans le rhumatisme articulaire aigu, dans la fièvre éphémère, etc., cet enduit est blanchâtre et pâteux.

Il est souvent limité à la base de la langue, la pointe et la surface du tiers antérieur oflrant leur coloration naturelle. Beaucoup plus épais le matin à jeun, au moment du réveil, il disparaît en partie sous l'influence des buissons etde l'alimentation. Sa surface est uniformément blanchechez l'adulte ; mais, chez les jeunes sujets, cet enduit est semé de points rouges, formés par les papilles en érection qui le traversent et l'ont saillie au dehors.

Il y a des personnes (jui, en état de santé, ofl'rent sur la base de la langue

un enduit blanchâtre assez épais, surtout au moment du réveil ; cela dépend chez elles d'une irritation chronique des intestins.

Quand, dans une phlegmasie, comme la pneumonie par exemple, la langue, d'abord nette et sèche, se couvre d'un enduit blanchâtre, et surtout si cet enduit s'accompagne d'un nuage dans les urines, on peut prévoir l'issue favorable et prochaine de la maladie.

Parfois l'enduit ne recouvre que les espaces qui séparent les papilles, et celles-ci restent nettes et lisses. C'est là ce qu'on nomme la langue villeuse. On la rencontre fréquemment chez les personnes qui font des écarts de régime, ou qui ont eu un léger mouvement fébrile. Elle s'observe également dans un certain nombre de maladies dans lesquelles il y a un notable aftaiblissement des forces, comme dans les affections chroniques des viscères abdominaux, avec ou sans engorgement, dans les maladies vermineuses, dans la scrofule des enfants, dans l'hypochondrie, dans cette forme de la goutte qu'on appelle la goutte atonique.

La langue villeuse accompagne la plupart des fièvres intermittentes qui se terminent par Thydropisie et par l'engorgement chronique de la rate ou du foie. Sa présence se rattache toujours à la chronicité et à l'affaiblissement des forces.

L'enduit qui recouvre la langue est quelquefois épais, opaque et comme poisseux, surtout dans les fièvres de mauvais caractère épidémique, comme dans la fièvre typhoïde, dans la peste, dans la pourriture d'hôpital, dans la variole, etc. C'est un phénomène de mauvais augure ; il paraît lié à l'état d'advnamie et de malignité des maladies. Il indique d'autant plus sûrement une terminaison funeste qu'il est plus adhérent.

Quand l'enduit de la langue tend à disparaître, et que, d'ailleurs, il ne se manifeste aucun symptôme insolite, on peut espérer une terminaison heureuse et prochaine : ainsi c'est ce qu'on observe dans la forme bénigne de la fièvre typhoïde, dans l'embarras gastrique, dans la dysenterie légère, dans l'entérite et dans les maladies aiguës. Dans la pneumonie, ce retour de la langue à l'état normal est presque toujours accompagné d'un nuage dans l'urine. Ces deux signes réunis indiquent le retour à la santé; d'ailleurs, les signes stélhoscopiques viennent confirmer ce fait clinique en démontrant une amélioration sensible dans la lésion du poumon.

Cet enduit, ordinairement neutre,oiïve une réaction «/crt/w^e quand la salive le couvre en abondance ; il devient acide dans quelques circonstances particulières, à la fin des maladies chroniques ; mais alors la langue est rouge, lisse, brûlante, et elle ne tarde pas à se couvrir de productions blanchâtres à'Oidium alhicans-, cryptogame dont la présence caractérise le muguet.

Les enduits de la langue sont formés de mucus mélangé avec de la bile, du sang et un grand nombre de cellules d'épithélium pavimenteux mêlées à des algues microscopiques, d'une nature particulière, toujours la même, appelées leptothrix et décrites par Ch. Robin (1).

(Il Ch. Robin, Histoire naturelle des végétaux paraailea qui croissent sur l'homme et sur les animaux vivants. Paris, 1853.

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'eXAMEN DE LA LANGUE. 527

,^4. — Couleur de la langue.

La couleur de la langue, ordinairement rosée, change aisément par les enduits qui s'y déposent et par le sang qu'elle renferme. Blanchâtre à la surface dans l'état fébrile, quelquefois villeuse, elle peut être blanche à la base et rosée à la pointe, ou bien elle est jaune, verdàtre, brune et noire, selon la nature et le degré de sécheresse de l'enduit qui la couvre. Une langue rouge, sèche, effilée, annonçait au temps de la médecine physiologique de Broussais une gastrite aiguë. C'est là une grande erreur dont le temps et l'expérience ont fait justice.

Une langue sèche, noire, fendillée, annonce un état adynamique très grave de fièvre typhoïde ou de pneumonie des vieillards.

La langue jaune à la face inférieure et sans enduit est le signe du passage de la matière colorante de la bile dans le sang. On l'observe dans l'ictère.

La langue cyanosée, violette, indique un obstacle à la circulation veineuse ou à l'hématose. C'est un symptôme de choléra et de maladie organique du cœur ou des gros vaisseaux, surtout du rétrécissement de l'artère pulmonaire.

La langue pâle, décolorée, s'observe dans la chlorose etdans l'anémie des maladies chroniques et des cachexies.

La langue est quelquefois rouge, chaude, lisse,- non douloureuse, toute dépouillée d'enduit muqueux, semée de papilles ; c'est une disposition que l'on n'observe que dans la scarlatine. Elle est rouge, lisse, douloureuse et acide dans telle période des cachexies tuberculeuses et cancéreuses où doit se développer le muguet, et en eflèt deux jours après l'apparition de celte couleur on voit les taches blanches (TOidium alhicans du muguet.

Elle est rouge, gonflée, toute fendillée, un peu douloureuse chez ceux qui abusent du tabac à fumer : c'est la langue des fumeurs.

11 y a une certaine variété de langue noire signalée par 3Iaurice Raynaud et Lancereaux dans laquelle il y a quelque chose de noir et de touiïu à la surface. Cet enduit est considéré comme un résultat de l'hvpertrophie épithéliale de la langue unie à un parasite végétal non classé. En voici la description :

Ce cryptogame, différent du champignon du muguet, a été observé suila membrane muqueuse de la langue, à laquelle il donne une coloration noire toute spéciale. Signalé par M. Maurice Raynaud, qui a fait connaître ses principaux caractères, ce parasite a été retrouvé par Lancereaux (1) à la surface de la langue d'un homme âgé de cinquante ans, et dont une nièce était atteinte de la même alfeclion. Quoique jouissant d'une bonne santé cet homme était incommodé par une sensation de gène légère, et surtout fort

(I) Lancereaux, Noie sur im cas de lan(jue noire. Communication faite à la Soeiétc médicale des hôpitaux, le vendredi 8 décembre 1876 {Union médicale, 1877).

inquiet de l'état de sa langue, (ju'il examinait plusieurs fois dans le cours de la môme journée. Celle-ci présentait une coloi'alion noire très prononcée, comme si on l'eût barbouillée avec de l'encre. Celte coloralion débuta vers la partie moyenne de l'organe et en avant du V lingual, s'étendit peu à peu, de façon à atteindre toute la face dorsale de la langue, et à laisser seulement les bords intacts et rosés. Elle forma ainsi une large plaque manifestement

£. JERI/IORCKEIJ 5C.

FiG. 137. — Langue couverte d'une sorte de duvet noirâtre limité à ?a surface dorsale et constitué par des cylindres épilliéliaux infiltrés de spores. (D'après Lancercaux.)

saillante et tout à fait noire, plus allongée dans le sens de l'axe de l'organe que dans le sens transversal, et nettement circonscrite sur ses bords. Celle plaque tomenleuse, ou mieux villeuse, représentait une sorte de gazon touffu, et semblait constituée par de fins cheveux, les uns entre-croisés, les autres régulièrement disposés, principalement vers la pointe de l'organe, où il existait par moments comme une raie médiane. Une spatule promenée à la surface de la langue ramenait un magma noir, abondant, qui, agité dans l'eau, laissait voir un arand nombre de filaments semblables à des

poils de différente grandeur, pouvant atteindre jusqu'à un centimètre de longueur (fig. 137). 4

Placés sous le champ du microscope et vus par transparence, ces filaments apparaissent sous la forme de petits cylindres, d'un jaune ocreux, offrant une partie centrale plus claire, bordée de chaque côté par une bande plus foncée. Ces cylindres sont formés d'éléments épithéliaux fortement tassés les uns contre les autres, aplatis et souvent difficiles à reconnaître; leurs bords sont hérissés de lamelles épithéliales adhérentes par une extrémité, libres par l'autre, et assez régulièrement étagées, à la manière des barbes d'une plume. Traités par la potasse, ils offrent une structure épithéliale plus nette, qui, selon la comparaison de M. Raynaud, ne manque pas d'une certaine analogie de structure avec les poils ou encore avec les ongles (fig. 138).

FlG. 138. — Cylindre épitlidlial infiltré de spores, a; autre cylindre sans infiltralions, b.— (100 diamètres). (D'après Lanccreaux.)

Fig. 139. — Tubes el spores obtenus parleraclage de la langue représentée fig. 137. — (350 diamètres). (D'après Lancereaux.)

Ces cylindres qui, en somme, ne sont que le revêtement épithélial hypertrophié et allongé des papilles filiformes de la langue, offrent, sinon tous, du moins un certain nombre, comme incrustés à leur surface, des corps cellulaires très réfringents, insolubles dans l'éther, ordinairement disposés en amas et qui sont manifestement des spores. Ces spores, sphériques, plus rarement ovoïdes, ont un diamètre qui varie entre 4 et 5 millimètres; elles sont réunies en petits amas plutôt que disposées en chapelet • ordinairement attachées aux cylindres épithéliaux, elles sont quelquefois libres ou fixées sur des cellules épithéliales isolées (fig. 139).

Il existe, en outre, chez quelques malades, des tubes sporifères, ondulés ramifiés, comme l'indique la figure 140. Toutefois, ces tubes n'ont peut-êtrepas une existence constante, car après les avoir trouvés une première fois B.— Diagnostic. 34

530 TROUBLES DE l'aPPAREIL DIGESTIF.

en compagnie de nombreuses spores, il a été impossible de les rencontrer plus tard, alors que les spores étaient d'ailleurs moins abondantes ; mais il est juste de dire qu'à cette époque le malade était depuis près d'un mois soumis à un traitement par le chlorate de potasse et le bicarbonate de soude. L'hypertrophie épithéliale et la présence de ce parasite sont évidemment la cause de cette coloration si particulière de la langue.

^ 5. — Température de !a langue.

La température de la langue est en rapport avec la température du corps : elle s'élève dans l'état fébrile et s'abaisse dans les maladies algides ; ainsi, dans le frisson de la fièvre intermittente et dans le choléra, la température tombe à 25 degrés centigrades.

§ ©. — Hypertrophie de la langue.

La langue est quelquefois le siège d'une hypertrophie totale considérable, mais cela est rare. C'est la macroglossie. J'en ai vu un exemple à l'Hôtel-Dieu sur une femme presque idiote qui avait en même temps une hypertrophie des lèvres et de la face. Elle est hypertrophiée ou toute fendillée chez les fumeurs qui abusent du tabac. Elle est également gonflée dans la stomatite ulcéreuse et dans la stomatite mercurielle où elle offre latéralement l'empreinte des dents. L'hypertrophie partielle avec épithélioma d'un des côtés de l'organe est chose infiniment plus commune. On l'observe autour des cancers de la langue.

§ î. — Parasites do la langue.

On voit souvent sur la langue des érosions de l'épithélium qui offrent une forme arrondie et qui durent plusieurs mois. Il y a un ou plusieurs anneaux qui se confondent. Ce sont des plaques rouges dépouillées d'épiihélium avec rebord grisâtre épithélial. On dirait de Vherpès circiné, et en effet ce sont des plaques formées par le développement de Trichophyton tonsurans.

Ailleurs on y trouve des microbes de toute espèce, des leptolhrix, des plaques blanches caséeuses d'Oidium albicans constitutif du muguet, ou ce parasite noir décrit plus haut et qui constitue la langue noire.

§ 8. — Ulcérations do la langue.

Des ulcérations peuvent exister sous la langue auprès du frein, dans la coqueluche. Elles sont caractéristiques et ont été signalées par Braun, Bruck, Zitterland. J'en ai vu un très grand nombre (1). Petites, ovalaires, transversales, à fond grisâtre, elles sont la conséquence du frottement et

(1) Voy. E. Boucliut, Traité des maladies des enfants. Paris, 7° édition, 1878. Article

COftUELUCHE.

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L'eXAJIEN DE LA LANGUE. 531

du déchirement des parties sur l'arcade dentaire inférieure pendant les secousses de la toux. Il n'y en a ordinairement qu'une seule; mais, dans un cas de coqueluche chez un enfant qui avait perdu les deux incisives médianes, j'ai vu à la face inférieure de la langue deux ulcérations, une de chaque côté du frein, produites par le frottement sur les incisives latérales inférieures.

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