Dépre«fll*ii de la réstoa préeeHIlale

Au lieu d'une voussure, il peut se faire, d'après Bouillaud, un rétrécissement de la région précordiale. Cela est très rare et ne s'observe que dans une seule maladie du cœur, la péricardite chronique. En eiïet, après la guérison d'une péricardite aiguë par absorption du liquide épanché, il se fait dans le péricarde des adhérences étroites entre les deux feuillets séreux de cette membrane, et il en résulte un mouvement de traction sur les côtes qui amène une dépression de la paroi thoracique.

On rencontre aussi la dépression précordiale dans certains cas de rachitisme, sans maladie apparente, mais alors la dépressioA est au niveau du sternum vers la cinquième côte au lieu d'être mamelonnaire. C'est un signe de rachitisme.

§ s. — ■■tpvlalen et ciMe d« e«D«r.

Dans l'état normal, le choc du cœur imprime au quatrième espace intercostal, en dedans du mamelon, une impulsion visible à Tœil et très appréciable par la main.

Plus ou moins apparente suivant les sujets, et selon leur état de maigreur, quelquefois très visible chez les sujets nerveux, elle est, au contraire, très faible chez les convalescents et les personnes affaiblies ou affectées d'emphysème pulmonaire, d'hydropisiè du péricarde ou de la plèvre gauche, de tumeurs et d'abcès du médiastin, etc.

Dans certains cas de pleurésie gauche avec épanchement excessif, la trace de cette impulsion est déplacée et visible à droite du sternum et jusque dans le deuxième espace intercostal droit.

Son affaiblissement et sa diminution, constatés par l'inspection, n'ont

390 TROUBLES DE l'aPPAREIL CIRCULATOIRE.

pas une grande importance pour le diagnostic; mais il nen est pas de même de son accroissement.

L'impulsion augmentée du choc de la pointe du cœur contre la paroi ihoracique est en rapport avec un certain nombre de maladies de cet organe. Elle peut être assez forte pour soulever la tête ou la main de l'observateur, et, au lieu d'être limitée à un point, s'étendre à une plus grande surface. Enfin, elle peut être déplacée et abaissée dans l'espace intercostal, inférieur à celui où elle se produit habituellement. Celte impulsion exagérée s'observe, d'après Laennec, Bouillaud, dans V hypertrophie des paYois ventriculaires du cœury et plus cette altération de structure est considérable, plus aussi le soulèvement est énergique. Cela est exact. Cependant il faut que l'hypertrophie ait conservé la cavité du ventricule ou l'ait agi^andie, car, dans les cas d'hypertrophie concentrique avec effacement des cavités ventriculaires, l'impulsion est généralement assez faible. Beau, qui, dans sa théorie, fait coïncider le choc du thorax parle cœur au moment de la systole auriculaire et par la diastole des ventricules, n'admet pas que l'hypertrophie ventriculaire soit annoncée par une impulsion cardiaque exagérée, et, comme dans ces cas, il y a souvent aussi une hypertrophie des oreillettes correspondantes, il attribue à cette dernière la forte projection du cœur en avant. Cette ingénieuse explication ne nous paraît pas suflisamment justifiée ; elle ne repose que sur des faits exce{)tionnels, et, jusqu'à plus ample information, nous croyons qu'il faut considérer l'impulsion exagérée du choc i\c la pointe du cœur comme un très bon signe de l'hypertrophie excentrique de cet organe.

Bouillaud (1) a distingué avec raison, dans l'impulsion cardiaque, une impulsion de la pointe liée, comme je viens de le dire, à l'hypertrophie des ventricules, et une impulsion de la totalité du cœur qui existerait dans les hypertrophies ventriculaires très considérables et dans l'hypertrophie des oreillettes, ce qui s'accorde avec les faits publiés par Beau. En effet, si de nouvelles observations confirment ce que j'avance, l'impulsion de la pointe du cœur appartiendrait à l'hypertrophie de ses rentriculeSy ainsi que l'a établi Laennec, et l'impulsion du corps de l'organe indiquerait Vhypertrophie des oreillettes annoncée par Beau et Bouillaud.

Quand on emploie la main ou l'oreille pour étudier l'impulsion du cœur, les résultats sont [)lus nets et acquièrent plus d'importance.

Ainsi la diminution et l'absence d'impulsion et de choc à la région précordiale s'observent : Ivlnns la défjênrrescencc graisseuse du co^iir; i* dans Vatrophie du eœur : 3" dans la pêrieardite aiguë ou chronique avec épan" chement ; i' (kins les adhérences complètes du cœur^ ei 5* dans les cas rares iVhypertrophie ventriculaire concentrique ayant effacé la cavité du ventricule, ou dans les cas d'hypertrophie avancée produisant l'asystolie, lors(]ue le cœur, rempli de caillots, ne peut plus fonctionner. L'impulsion exagérée, au contraire, s'observe dans les palpitations fier-

(Il Rouillaml, Traite ihniquc des maladies du ceiir, Paris, 18il.

veuses et dans Yhyperirophie des parois ventriculaires. Elle est quelquefois assez forte pour soulever la tête de l'observateur et pour séparer les côtes de leurs cartilages; mais ces derniers faits sont si rares, qu'ils ont besoind'ôtre revus avant d'être acceptés d'une façon définitive.

On a prétendu distinguer, par la différence des sensations de l'ouïe, l'impulsion des palpitations nerveuses et l'impulsion de l'hypertrophie. Cela est impossible. Tout ^diagnostic à cet égard repose sur les autres données fournies par les commémoratifs,par la percussion et par l'étude des bruits cardiaques.

§ 4. — Perf»rAtl«ii des parafai th«rttel4aMi.

Dne seule maladie de l'appareil circulatoire produit la perforation des parois thoraciques : c'est Vanévrystne de V aorte. A la base du cœur, sur le trajet de la crosse de l'aorte, existent souvent des tumeurs plus ou moins volumineuses, avec ou sans changement de couleur à la peau, suivant répaisseur de leurs parois, et qui sont formées par un sac anévrysmal ayant, par usure, détruit les côtes dans une certaine étendue. Elles sont le siège de battements et de bruits particuliers. Tantôt pâles, quand leur paroi est épaisse, elles sont, au contraire, violacées, noires, si cette paroi est mince, et elles entraînent ordinairement la mort des malades par l'hémorrhagie qui succède à leur rupture. — Mais à côté de ces perforations du thorax dues à une affection de Taorte, il faut citer les perforations de la région sus-cardiaque causée par une pleurésie purulente s'ouvrant à la peau et finissant par une fistule pleuro-cutanée.