SIGNES KH'RNIS PAR I.K VOLUME DU POILS

Dans son volume, le pouls oflrc d'assez grandes diiïérences.

On reconnaît un pouls large, grand, ample, développé, dilaté, terniej synonymes, lorsque l'artère, peu tendue par la colonne sanguine, subii une ampliation bien considérable sous l'influence de londée intermilleiik qui arrive du cœur.

Au contraire, le pouls est petite serre, concentréy filiforme, insenMilfl'. lorsque le battement artériel est peu développé et indique une forte tension des parois. Alors le sphygmographe donne un tracé qui n'est presque qn'une ondulation et où il n'y a pas de ligne ascendante élevée.

Ces diflérentes espèce de pouls, observées dans l'état de santé, se trouvent plus souvent associées à Tétai morbide.

Le pouls large, développé, s'observe dans les pblegmasies, telles que la pneumonie ou le rbumatisme articulaire aigu, où se trouve un élément pléthorique inflammatoire bien prononcé, avec expansion des forces ; tandis que le pouls petit, serré, accompagne les maladies où existe un obslaclrà la circulation, telles qu'un anevrysme sur l'artère axillaire ; celles où se produit une très grande douleur, telles que la péritonite aiguo, certaines alïections nerveuses ataxiques, la période de froid des fièvres intermittentes et les cas où Ton dit qu'il y a concentration des forces.

SIGNKS FOniM> PAU LA CONSISTANCE DU POULS

C'est à h consistance du pouls que se rapportent les variétés de pouls dur, raide, résistant, plein, vif, vibrant, rebondissant, dicrote, etc., déterminées par une forte impulsion de la colonne sanguine contre les parois élastiques de l'artère : c'est le résultat de la faible tension des artères, et le sphygmographe indique alors un tracé très élevé, ayant parfois un sursaut sur la ligne de descente. Ce sont des nuances qui n'ont pas de signification précise, et (]ue l'observation des malades seule apprend à reconnaître. On les observe dans les inllammalions franches et dans tous les états morbides où il y a cette expansion des forces caractérisée par la plénitude des vaisseaux capillaires.

A cette catégorie se rattache le pouls dicrote, bis fer iens, dans lequel chaque impulsion artérielle est en quelque sorte double et communique au doigt un rapide et double choc : c'est ce qu'on appelait autrefois le pouls capricant et rcbonilissant. Il indicjue la plénitude des capillaires, et c'est d'après lui (jue Galien a cru devoir prédire un jour une héraorrhagie nasale chez un febricilant. Un pareil pronostic a d'autant plus de chance

d'être confirmé^ que le pouls dicrote se rencontre très fréquemment dans la fièvre typhoïde.

Les variétés opposées de pouls mou^ dépressihle^ vide, sont dues à la mollesse d'impulsion du sang et à la faiblesse de la contractilité artérielle et cardiaque, ce que Marey attribue exclusivement à la faiblesse de la tension artérielle. Elles se rencontrent dans les insuffisances mitrales, dans le cours des fièvres graves, à la fin des maladies aiguës, et lorsqu'il y a diminution réelle ou réMlution des forces.

Le rythme du pouls^ ordinairement en rapport régulier avec le rythme des battements du cœur, peut varier. Il peut être intermittent et il représente les intermittences et les irrégularités des contractions cardiaques, ou au contraire, il y a intermittence du pouls sans intermittence du cœur par suite de l'aberration survenue dans la contractilité des artères. Il peut être retardé lorsqu'il y a une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique ou Tanévrysme de l'aorte. — Dans un cas observé par Keyt il y avait 40/100 de retard, près d*une demi-seconde, à la sous-clavière. — Le diagnostic des trois lésions a été établi par l'autopsie.

(Test ce qu'on observe dans la méningite. De ces modifications de rythme résultent des pulsations inégales et irrégulières dans leur force, îrrégulières dans leur succession, intermittentes même : de là un pouls inégal lorsque les pulsations n'ont pas toutes la même ampleur, ce qui dépend de l'inégale force de contraction des ventricules cardiaques ; trrégulier lorsque les battements sont séparés par des intervalles inégaux, intermittent si l'une des pulsations vient à manquer, enfin confus si la firéquence et l'inégalité des battements rendent leur appréciation impossible.

On a dit que le pouls inégal, irrégulier et intermittent caractérisait la méningite. C'est faux d'une manière absolue et ce n'est vrai que si ce symptôme est réuni à d'autres. Ce pouls s'observe dans la convalescence de la fièvre typhoïde, dans certains cas d'entérite et chez des enfants nerveux qui n'auront pas de méningite. Les intermittences du pouls, identiques à celles du cœur, caractérisent aussi, dit-on, les maladies organiques de cet organe. Ce n'est pas plus vrai, car j'ai bien souvent observé de vraies intermittences du cœur et du pouls, toutes les deux ou trois minutes et plus, chez des sujets qui ont guéri et dont le cœur n'avait que de l'ataxie musculaire ou folie du cœur.

40 i TROUBLES DE L'APPAREIL CIRCl'LVTOmE.

SÉMIOTIQUE DU POULS

Toules les variétés de pouls ne s'observent pas d'une façon isohV à l'état simple: plusieurs se réunissent chez le même individuet forment des pouls composés, très iuï portants à connaître. Ainsi le pouls peut être fréquent, petit ou large, régulier ou irrégulier; il peut être dur et développe, inégal et liliforme, etc., combinaisons variées impossibles à décrire, et dmi la clinique oiïre cha(|ue jour des exemples.

On a l)ien souvent essayé de transformer en signes diagnostiques et pronostiques les caraclères tirés de l'exploration du pouls. Les tentatives dr Solano et de lîordou que j'ai mentionnées sont les plus remarquables en (v genre : ni l'une ni l'autre n'ont réussi. Cela se comprend, Iors(|u'on s;iit que le pouls, isolé des autres phénomènes morbides, n'a aucune sigiiiticalion positive, et qu'il ne peut être par lui-même le caractère pathognomoni(|ue d'aucune maladie. J'ai cherché sur un grand nombre de malades à vérifier les assertions de liordeu sur le pouls, et je n'ai rien observé qui mautorisàt à adopter cette doctrine.

Les divisions du pouls encritique q[ non critique: le premier sépare en pouls supérieur capital, nasal, gutlural, pectoral, lorsque les crises se font au-dessus du diaphragme, et en pouls inférieur stomacal, intestinal, utérin, rénal, hépalique, hémorrhoïdal, lorsque les crises se font dans un organe sous-diaphragmaliiiue; les combinaisons de ces pouls simples d»' façon à faire des pouls composés: le second composé avec le premier dans les maladies aigu»^s et dans les maladies chroniques, sont autant d'idées théoriques et quelquefois d'hypothèses impossibles à justilier par l'observation.

Sans laire de la sphyginologie une science de divination, il y faut prendre ce qui s n lr.»ave, t''e>l-a-dire lindice de certains obstacles matériels a la circulalion du sang dans le cœur et dans les artères, c'est-à-dire l'indication des rctrt'i'issements et insuflisances des orifices artériels ou ventriciilaires, l'indice dt'S ant'vrvstnes arttM'iels : — la notion de la contractiiile cardia«]ue et arlcriellc dans ses rapports avec la lièvre, avec la dépression, rexpau>ion ou la diminution des forces, — la révélation d'une poKhemie ^ercuse ou globulaire, elc, et en saule l'indication des désordres nerveux, produits par les émotions, les pas>ions de l'homme. — C'est en comptant le pouls, en appréciant avec soin les diverses sensations qu'il fournit sous le iloi::l et en con^talaiit le de::iv de la tension artérielle par le sphygmographc y\\\v \\>n aciuicrl celle triple connaissance des faits dont je parle, et qui sont d'un usaue journalier. — On n'aborde pas un malade san> apprécier le degré de liè\re et l'elat des forces exagérées, amoindries ou faibleineul couipiiinéo. sans tenir compte de la masse du sang et des ob>lailes (pii gèneii: sa course, l'e Ids obstacles ne sont pas à dédaigner.

SÉMIOTIQUE DU POULS. i05

et, dans beaucoup de circonstances difficiles, c'est à eux que le médecin s'adresse pour formuler son pronostic et son traitement. — Chacun sait que Texcessive fréquence du pouls à 160 et 180 est presque toujours Tindice de la mort. — Le pouls fréquent et irrégulier annonce la perversion des forces dans certaines fièvres typhoïdes classiques; — le pouls ralenti, inégal, irrégulier annonce en général une méningite; — le pouls simplement irrégulier sans ralentissement indique une affection cardiaque organique;— le pouls fréquent, large, régulier, indique un état contraire, l'augmentation des forces et peut-être celle de la masse du sang. — Un pouls petit, dur et fréquent, restant tel après la saignée, se rattache à la diminution absolue des forces, tandis que si l'opération le relève et lui donne de Tampleur, c'est qu'il y avait seulement chez elle concentration ou dépression sans affaiblissement. — Le pouls devenant fréquent par accès et d'une façon intermittente et régulière, dans quelque condition morbide que ce soit, exige un traitement spécial immédiat par le sulfate de quinine donné après le redoublement. — Le pouls intermittent indique une maladie du cœur, ou une névrose cardiaque. — La mollesse et la petitesse du pouls réclament l'emploi des toniques. Il en est de même de sa force et de sa mollesse avec dicrotisme, ce qui indique une faible tension artérielle. — Sa force et sa dureté indiquant une forte tension artérielle, exigent au contraire l'application de la diète et des saignées, etc.

Comme on le voit, en dehors de toute connaissance précise de l'état local des malades, il y a dans le pouls des caractères importants de pronostic et de traitement qu'il faut apprendre à connaître pour éviter de graves erreurs. Sauf les maladies organiques du cœur, faisant obstacle à la circulation, et les maladies du cerveau qui paralysent à moitié le cœur, il n'y a qa'un petit nombre de maladies qui aient directement de l'influence sur le pouls. La plupart n'agissent sur lui que par l'intermédiaire de la vitalité générale et sous l'influence du grand sympathique. En rapport avec l'état dynamique bien plus qu'avec l'état organique matériel, le pouls est un véritable biamitre qui annonce les troubles variés dont les forces sont le théâtre, et il en révèle l'exaltation, l'affaiblissement, la perversion, circonstances capitales en médecine, lorsqu'il s'agit d'appliquer les ressources de la thérapeutique.

Dans quelques circonstances, le pouls est modifié par un obstacle à la circulation placé, soit dans le cœur à ses orifices, soit dans les artères, s'il y existe un anévrysme ou si elles sont comprimées par une tumeur. C'est i ce point qu'un homme expérimenté peut se servir de ces modifications du pouls pour en faire la base d'un diagnostic sérieux et motivé. Ainsi, dans les maladies du cœur, un pouls petite filiforme^ est le signe du rétrécissement des orifices, soit de l'aorte, soit plutôt de l'orifice auriculo-ventriculaire. Le pouls faible et mou appartient aux insuffisances, et, si ce pouls, comme l'a indiqué Corrigan, est vibrant, ondulé ou frémissant, c'est que l'insuffisance existe à l'orifice aortique et que tout l'arbre artériel reçoit l'impulsion de va-et-vient de la colonne sanguine qui sort et rentre

en partie dans le cœur. Le pouls retardé indique un anévn sme de PaorlH, de rélrécissenienl aorlique et l'insuflisance mitrale. — Le pouls qui n-^w lar^e et mou lorsque le bras est tenu en l'air, indique une insuffisance é^valvules aorticiues.

!;; 1''. — Sphygmographe de Marcy.

Le sphygmograplie (lig. iiO et lit) de Marey (i) bien appliqué rend de véritables services, car il indique, mieux que la palpation du doiil

Frc. i lO. — Sphygmof^raphe de M. Marey (*).

des modifications de pulsation artérielle qui sont très utiles au diagnostic. Ainsi, le sphygmographe donne de la pulsation artérielle un Iraiv

Fu;. m. — Spliygmofjntplie de M. Marcy appliqué au bras.

dont rascension, le sommet et la descente inditjuent, soit l'étal normal du cœur,soit le rétrécissement ou Tinsuffisance des orifices, soit la préseiu^ d'un anévrysme de Taorle ou des grosses artères, soit l'existence d'incrustations osseuses des parois artérielles.

Voici les tracés qui permettront de voir ce que j'indique :

i*' Dans Vétat normal (fig. 1 1^); l'élévation un peu oblique du trac^ indique que la contraction du cœur n'est ni trop rapide ni trop brusque.

(I) Marey. Physiolofiie médicale de la circulation du sang. Paris, 1863.

(*) A. A. ;«rt«Tt» dont U faut f xploror Ifts battements; R, ressort inBinlenu. fixé par des vis |»ortJnt ■ son o\lri'niit«' lilu-e une snrfaci- arrondie qui re|H>se sur le vaisseau el le déprime. Chaque fois qu I' pouls de l'artère soulôvi-ra !»• ressort, le mouvcaienl se transnit-tlra, par une an^lo verticale rijrido '". *'' levier liorizoïiial I,, qui repox' sur elle. Ce levier se meut autour du point 0; il oscillera donc di»» '■ plan verlioal, vi ■«on oxlrétnil»' libre, annext-c d\u\Q |>lnme. pourra tracer sc« mouvements sur un cylml tournant, coiinne cela se pa^-^e d.iiis les appareils enrejfistreurs.

Il faut que 1.1 pelote qui preî'se le vaisseau ne serre pas trop, car selon le dej^ de pression exercé (jr rob-scrvatenr, on obtient des tracés tout différents du pouls.

SÉMIOTIQUS D(J POULS. 407

le sommet arrondi montre un instant d'équilibre et de tonicité du cœur et la descente prolongée oblique montre l'abaissement de la tension artérielle.

Fio. 113. — Tracé du pouls normal.

2* Dans Vétat normal modifié par V exercice (fig. 113) ; l'élévation du tracé est plus droite, plas haute, le plateau ou sommet moins large et la descente plus saccadée de — a en 6 — tracé normal et après arrête le

Fia. 113. — VariiUon« du pouls lous l'iaflueuce de l'exerciM. (J. Marey.)

mouvement de l'appareil au fort de l'exercicCi et de 6 en c on a le tracé du mouvement.

3* Dans les anivrysmes (Gg. 114, 115, 116); on voit des modifications

Fml 114. — Côld sain. (J. Maray.)

spéciales. Ainsi dans ces figures on voit le pouls du côté sain avec ses caractères normaux (fig. 117, et celui du côté de l'anévrysme (fig. 118), à

Fl«. 115. — Côté de l'antfTrysuM. (J. Marey.)

peine appréciable au doigt, se révèle par un tracé dans lequel la diastole a

Fi«. 110. — Tlbiale poettfrieore gauche. (J. Marey.)

perdu de sa brusquerie et de son instantanéité; — elle se fait lentement comme la systole et l'arcade présente dans sa première comme dans sa deuxième partie une régularité presque uniforme. — Toutefois il n'en est

iOS

TnOlBLES DE L APPAREIL CIRCILATOIRE.

pas toujours ainsi, et dans bien des cas si l'obstacle à la circulation iù< pas très grand, il y a peu de dilîérence entre les tracés sains et anéviysmatin nos.

Via. 117. — Tibiale postérieure droite ant'Nrvsmale. (J. Marp\.t

ï^ Dans le rétrrcissemfut aortinue (fig. 1 19 et 1:20): le pouls est véguHn, petit, dur. et le tracé oflVe une ascension qui est oblique, un plateau lar:e

FiG. lis et lly. — T\p.'- 'ie |h^u1> dan< le r\.'lrt.H'is>emenl .jorii'jue. (J, Marey )

et arrondi, et enfin une descente qui montre la lenteur oblique de* Tabais sèment de tension vasculaire.

5' Dans Viu^Kffisancc aortique (lii:. 121); le pouls plein, awple, 'Ur^

KlG. \.i> -■ P.'uls d.tns rin>uftîsance aorliquo.

loii»'" iVaj^po brusquement le bout du doigt, ce qu'indique bien lelevatiou vorliiali' brusque du tracé, puis il se laisse subitement déprimer en raison d'une tension qui ne peut persister, ce (ju'indique la pointe aigué de la li^ne d'ascension et les sinuosités de la descente.

- r\t".rtv.>

.:l et :->.iNi

i crif.ce torti^je. J. ilarov \

♦'^^ Pans lo '■'.tr:\':<<:inr'nt et dans yin-u;'fi>'jnre nortique (fig. \^i et I2:'i le pouls oiTre un Iraoe dont la pointe aiguë indique l'insuffisance et dont la courbe ail .'vngee annonce le n-trecissement des valvules si^rmoïdes.

SÉMIOTIQUE DU POULS.

7* Dans Y insuffisance mitrale (fig. 124 et 125); le pouls est petit, souvent irrégulier, quelquefois imperceptible, à cause du peu de tension, ce

Fi«. 1S3 et lii. — Pouls dans l'insuffisance mitrale.

qu'indique le tracé saccadé, sans régularité, des ascensions et des descentes du levier sphygmographique.

Fio. 123. — Pouls de rétrécissement niilral.

8** Dans le rétrécissement mitral (Kg. 126); le pouls est irrégulier, petit et montre une faible tension.

9"* Dans le dicrotisme du pouls des fièvres ((ig. 127 et 128); le pouls

Fio. 196 et 197. — Pouls dierotes.

rebondissant sous le doigt montre toujours sur la ligne de descente un petit crochet qui indique le rebondissement de Tartère.

10" Dans Vétat de nausée (fig. 129) ; les artères contractées offrent une

Fig. lâS. — Pouls dans l'eut de nausée.

tension considérable et le tracé indique à peine une élévation artérielle correspondant à la systole cardiaque.

On a aussi cherché par le sphygmograp'he à établir l'action différente des médicaments sur le pouls et sur la tension artérielle. — Dans un tra-

410 TROUBLES DE l'APPAREIL CIRCULATOIRE.

vail très inléressanl, mais sans signification, Bordier a reproduit des lrcuv> du pouls sous l'influence de l'opium, de la belladone, de la digitale, de la vératrine, du sulfate de quinine, etc., et il a cru qu'on allait pouvuir classer les médicaments d'après leur ell'et sur la tension artérielle. — CVlail très ingénieux, mais C. Paul a répété les observations, pris des lra(é> avec le sphygmographe, après l'emploi des mêmes substances, la digitale en particulier (1), et il a obtenu des tracés tout difl'érenls entraînant des conclusions opposées. Là où Bordier (:2) trouva qu'une augmentation de tension était produite par la digitale, Paul trouva le contraire : — cela s'explique parce que, ainsi que je l'ai dit plus haut, si la vis de l'instrument est plus ou moins serrée, ou plus ou moins directe et perpendiculaire sur l'artère, on a des tracés différents. — De son côté, Auguste Voisin a entrepris le diagnostic de l'épilepsie simulée par les traces spliygmograpbiques du pouls, et il a montré que dans l'étal normal les tracés ne ressemblaient pas du tout à ceux de laliénation (3). S'il n'y a pas là malice dans l'instrument, c'est très curieux.

Maintenant que je viens de dire tout ce que l'application de l'appareil enregistreur de Marey a de bon pour la constatation du synchronisme des systoles du cœur avec le choc des côtes et pour l'étude de certaines modilications du pouls, je vais parler de la doctrine qu'on en veut déduire.

Les études de M. Marey sur la circulation et sur le rôle respectif des capillaires et du cœur sont extrêmement curieuses et montrent combien l'expérience est dillicile et trompeuse. Prenant l'efl'et pour la cause, Pauleur, préoccupé des mouvements de diastole et de systole des artères et des capillaires, prononce la déchéance du cœur, qui n'est plus qu'un balancier dont la rapidité est d'autant plus grande que la dilatation du pouls est plus forte et dont le ralentissement résulte du resserrement des artères.

De ce que les artères sont élastiques et contractiles ainsi que les capillaires, de ce qu'il y a des nerfs vaso-moteurs pour le relâchement et la contraction de ces vaisseaux, enfin de ce que la dilatation ou le resserrement dos ('a|)illaires coïncide avec la vélocité, la grandeur ou le ralentissement et la pclilesse du pouls, il ne s'ensuit pas que le cœur ne soit primitivement pour rien dans les modifications de force et de fréquence du pouls, qu'il soit l'instrument passif de la contractilité capillaire et qu'on doive le considérer comme n'étant plus l'organe central régulateur de la circulation. Marey dit bien : je viens de faire un cœur de caoutchouc, une aorte et ses valvules de caoutchouc, des artères et des capillaires de caoutchouc, des veines de caoutchouc, et lorsque sur cet appareil, je dilate ou je ferme les capillaires pendant qu'une pression régulière intermittente

(P c. l'aul. Df imfluf'nce delà digitale sur le pouls (Bulletin de thérapeutique, t^>8. p. I9a..

(il Hor-HiT. \er(\ vdffO-moU'urs. Those. Paris, 1867.

l3) Au^'. VoiNJu. De l'épilepsie simulée et de son diagnostic par des caractères sphygnvtjraphiijues du pouh {Annales d'hygiène publ. et de méd. légale. Paris, 1868, i* série, t. XXIX, p. 3ii). et Leçons cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1883.

SÉMIOTIQUE DU POULS. 411

toujours égale agit sur le ventricule, je vois le pouls qui se relâche ou qui se resserre. Tout dépend de Técoulement, et suivant qu'il est facile ou empêché, l'expansion des canaux élastiques où circule le liquide est forte ou faible, ce qui, appliqué à Thomme, explique les modifications des mouvements du cœur et du pouls ainsi que celles de la chaleur animale dans les maladies.

Au point de vue de Texpérimentation physique, Marey est irréprochable et ses expériences sont parfaites ; mais sont-elles entièrement applicables à rhomme vivant et doivent-elles permettre d'affirmer que dans la fièvre Je cœur est primitivement étranger à la fréquence du pouls, à la formation de la chaleur animale, de l'algidité, etc. Je ne le crois pas, et je vais le démontrer.

Pour Marey, le pouls ordinaire résulte de la contraction du cœur renforcée par la contractilité et l'action élastique des artères. Mais le pouls morbide est autre chose, et il résuite exclusivement de l'action contractile augmentée ou diminuée du système artériel et capillaire. — Ce que l'on appelle pouls large, fort et plein, indice de force, n'est qu*un affaiblissement de la contractilité artérielle et indique la faiblesse et l'asthénie. Cependant c'est le cas d'un homme qui vient de faire un repas copieux et dont le pouls est fréquent, large et fort Au contraire, ce que l'on a désigné comme état asthénique, c est-à-dire le pouls petit, mou, filiforme, n'a rien de cela et résulte, au contraire, de la contractilité augmentée ou d'une plus grande tonicité des artères. — Le. dicrotisme, que l'on considère généralement comme un indice d'une contractilité cardiaque très forte produisant le rebondissement de la colonne artérielle, n'est plus attilbué à l'action augmentée du cœur et dépend d'une cause physique pure et simple qui est la perte d'action élastique des artères qui réagissent sur le flot d'une ondée sanguine. En pathologie, Marey n est pas moins radical et ses conclusions sur la fièvre, sur l'algidité, sur les congestions et sur Tinflammation, sont tout aussi opposées à ce que l'on a admis jusqu'à ce jour.

Ainsi, la fièvre n'est plus cette action augmentée du cœur chassant plus vivement l'ondée sanguine qui épuise la contractilité artérielle et fait un pouls large et fort avec augmentation de la température du corps. Non. C'est une dilatation paralytique primitive des capillaires qui, rendant le passage du sang plus facile et produisant la congestion superficielle des . tissus, occasionne à la fois la fréquence des contractions cardiaques et l'augmentation de la chaleur animale. Dans cette hypothèse, l'action du cœur est considérée comme non avenue dans la production des phénomènes fébriles et de la calorification. En revanche, c'est la contraction des capillaires faisant obstacle au cours du sang qui produit le ralentissement du cœur et l'algidité. Toute cette doctrine repose sur le fait de l'élasticité et de la contractilité vasculaire affaiblie ou augmentée usurpant le r61e accordé jusqu'ici aux mouvements du cœur. Il y a là selon moi une faute d'appréciation qui prouve combien l'expérience est trompeuse. En effet,

112 TflOUDLES DE I/aPPAREIL CinCULATOIRE.

dans la lièvre les ballemenls du cœur ont une force d'impulsion contre les cotes inlininient plus grande que dans Télat normal; or, si le cœur chasM' plus fort Tondée sanguine, elle rebondira davantage dans les artères et les distendra plus fortement en alVaiblissant leur contractilité, d*où le dicrolisme et la force du pouls. iMais ces phénomènes qui, dans les artères, soiil de ViditJn'iiiey sont, au contraire, dans le c(i;ur, de Vlii/persthcnie, et c'esi pour avoir déplacé les termes du problème que Marey a conclu au rebours de ce qu'enseigne la clinique. Les artères sont autant passives qu'aclive> dans la circulation, leur diastole est la conséquence de la systole cardiaqu»-. elle est bien aidée par le réseau contractile de leurs parois, animé par k> nerfs vaso-moteurs, mais elle est aussi sous la dépendance du cœur. Ce qui est fî\iblesse dans les artères est, au contraire, de la force dans le cut^ui pour (jue les mouvements de ces organes subordonnés soient dans un antagonisme perpétuel. — Dans le développement de la circulation, c'est le cœur qui paraît le premier, qui fait ses lacunes, ses vaisseaux, et qui est l'agent d'impulsion jusqu'au moment où l'arbre circulatoire sera complele. et il nie paraît diflicile de déclarer que ce sont les artères et les capillaires qui, par leur élasticité et leur conlractililé, tiennent le cœur sous leur dépendance absolue. — Soutenir que les émotions morales qui font baUre précipitamment et si violemment le cœur, n'agissent pas sur cet organe et qu'elles exercent primitivement leur action sur les capillaires de la face qui se dilatent en produisant la rougeur de cette partie, me paraît juger la doctrine. — Dire (jue la lièvre, fùt-elle même provoquée par un coryza ou par un petit furoncle, n'est qu'une action mécanique exercée sur le c(inn'))ar la dilatation des capillaires de la muqueuse nasale ou des parties de la peau occupées par le furoncle, me semble tout aussi peu admissible. — Fji somme, sans nier l'influence du relâchement ou de la contraction des capillaires sur la rapidité de la circulation périphérique, sur la calurilicalion et quelquefois même sur les mouvements cardiaques, il y a exai^éralion et grave erreur à déposséder le cœur de toute action sur la dilatation et le rétrécissement des arlères. Cet organe, selon sa force d'impulsion, dilate plus ou moins les artères (lui représentent par leurs battements l'intensité de cette force, et bien que la force du pouls soit souvent due à la perte de la contraclilité artérielle, à une sorte d*asthénie vasculaire, cette asthénie n'en représente |)as moins l'hypersthénie du cœur. A moins de vouloir prendre TelTel pour hi cause, il est impossible de conclure aulivnjent.

Des expériences récentes prouvent d'ailleurs ce que je viens de dire de la façon la plus concluante. Comme je l'ai déjà dit, Cyon a fait voir qu'il \ avait dans le C(vur un nerf spécial émané du grand sympathique dont l'excitation produisait laccélération des contractions ventriculaires en même temps que le relâchement des capillaires périphériques. — Ace nerf nouveau, nommé moilcratetir de la circulation, est dévolu le rôle d'accélérer les mouvements cardiaques en ouvrant le réseau périphérique quand le cour est trop plein, et de les ralentir quand l'organe est peu distendu

SKMIOTIQUE DU POULS.

de sang. C'est le nerf du cœur qui est primitivement affecté, qui ouvre ou ferme le réseau vasculaire périphérique, ce qui occasionne, comme le dit Marey, la fréquence des contractions ventriculaires, mais ce sera, comme je Tai dit, un effet réflexe et non une cause de Vasthénie ou de Vhyper- $thénie du cœur. Cet organe reste le premier agent des sympathies morbides, et, comme Ta dit Galien, la fièvre est un mouvement contre nature allumé dans le cœur.

9pli]rsai«Sr«plM de Br«Bdel.

A côté du sphygmographedeMarey,iI faut placer celui de BrondeI(i)qui paraît avoir sur le premier des avantages que je vais faire connaître. Ce spbygmographe est assez semblable comme forme à celui de M. Marey, mais il en diffère absolument par le principe sur lequel il repose. Le ressort artériel est remplacé par un simple levier en cuivre, rigide, inerte et très léger; ce levier n'exerce pas sur Tartère la moindre réaction et suit passi-

JkOOJJiA**

FiG. 129. — Sphyipnogniphe de Brondel.

vement les mouvements qui lui sont communiqués. C'est ce fait, très important, qui sépare ce nouvel appareil de presque tous ceux qui ont été construits jusqu'à présent, et qui a conduit M. Brondel à lui donner le nom de sphygmographe passif (Gg. 129).

La base du sphygmograpbe, ce rectangle en cuivre sur lequel repose Tappareil et que l'on appelle cadrBy n'a presque pas été modifiée ; seulement, elle est droite au lieu d'être coudée au niveau de la botte d'horlogerie ety à la place de ces grandes plaques à rabattement qui servaient à attacher l'appareil, M. Brondel a mis seulement deux petites ailettes destinées à lui donner plus de fixité; quatre crochets sont fixés sur le cadre pour passer le lien qui est attaché à Tun d'eux (2).

(1) Brondel, Le sphygmographe pa$tif, applications à Vétude phytiologique et clinUiue des puUatiani normala et pathologiques, Paris, 1881, et Nouveau dictionnaire de médecine et ée chirurgie pratiques. Paris, 188i, t. XXXllI, art. Sphygmographe. Nous empruntons à ce trarail uae grande partie des renseignements qui suivent.

<2) Les crochets et le lien sont supprimés dans le modèle déflnitif, la stabilité de Tappareil étant suffisamment assurée par les deux attelles mobiles.

41 i TIKU'llLES DE l'aPPAREIL CIRCULATOIRE.

Au milieu du railre^ dans sa partie à jour, se trouve la pièce la plus importante du sphygnio^raphc passif, une lige de cuivre mince et phb léirère, qui oscille autour d'un axe fixé à son extrémité postérieure (l'cxlrémilé postérieure de Pappareil est celle où se trouve la buile d'horlogerie et est tournée vers le pli du bras), et terminée à son autre extrémité par un renflement inférieur qui vient s'appuyer sur Tartèreà explorer comme un bout de doigt : c'est le lerier artériel. Il est un peu plus long que le ressort de .M. .Marey et porte sur sa face supérieure un autre petit levier articulé sur lui, et terminé par le couteau, petite lame dont le tranchant vient soulever la plume et qui peut être élevé ou abaissé au moyen d'une longue vis à télé large, la ris de réglage. A ce levier artériel vient s'en ajouter un autre qui est mobile, courbé en baïonnette et qu'on voit se prolonger au-dessus de l'éminenee thénar. Ce levier amovible, <|U*il appelle lerier additionnel, s'introduit dans une cavité que conlinil la partie renflée du levier artériel, et sert à faire varier et à régler la pressiun exercée sur l'artère; pour cela, on enfile sur sa partie horizontale des curseurs en cuivre percé d'un trou à leur centre, ayant des poids différents et connus, et qui pèsent d'autant plus sur le vaisseau qu'ils sont plus y)rès de l'extrémité libre du levier additionnel : il est facile den comprendre le mécanisme qui est. en considérant l'action sur les parties molles, celui dun levier du deuxième genre. La branche horizontale est graduée et une table permet de connaître immédiatement et d'exprimer en grammes la pression qu'exerce la partie renflée du levier artériel.

Le levier écrivant, c'est-à-dire la plume, a la même disposition que dans le sphygmographe de Marey : mais le ber est différent; il est fait en aluminium, d'un seul morceau, sans soudures, et composé de deux lames analogues à celles d'un tire-ligne et dont la pointe est parfaitement polie et brunie pour exercer le plus faible frottement sur le papier. Ces becs sont extrêmement légers, d'un prix de revient modique et peuvent être facilement changés ; de plus, en touchant à peine le papier, ils tracent des lignes extrêmement nettes et fines comme le ferait une plume ordinaire.

Sur la partie pleine du cadre repose la caisse qui contient le mouvement d'horlogerie; cette caisse, d'une forme analogue à celle du sphygmographe de Marey, est posée à plat au lieu d'être placée de champ, ce qui donne à l'appareil plus de stabilité. Sur sa partie supérieure se trouvent diverses pièces importantes : d'abord les ci/lindres, au nombre de deux (un seul est visible dans la ligure), destinés à faire mouvoir la bande de papier. L'un est fixe dans sa position absolue, mais tourne autour de son axe d'un mouvement uniforme que lui transmet le mécanisme intérieur : c'est le cylindre fixe: le second, ei/lindre mobile, iVesl pas animé d'un mouvement de rotation, mais peut s'écarter du premier contre lequel il est tenu pressé par un ressort; c'est entre les deux que se trouve saisie la bande de papier; ils ont 1 centimètre de diamètre et font un tour par seconde, et leur surface est grenue pour mordre sur le papier.

Devant les cylindres est une plaque en cuivre, dont le bord supérieur

SÊMIOTIQUE Du'pOtLS. 415

est recourbé en gouttière pour maintenir la bande de papier bien droite (il est visible sur la figure) : c'est la plaque qui fournit un pian résistant et ▼ertical à la plume lorsqu'elle vient marquer ses traits sur le papier. Sur Textrémité antérieure de la caisse, on voit le montant, tige en cuivre verticale, taillée en biseau et qui sert à guider la bande de papier et à empêcher, en la déviant de côté, qu*elle ne vienne s'engager entre le levier artériel et la plume. Son extrémité supérieure porte une petite roulette horizontale destinée à faciliter le glissement de la bande, et sa face, qui est en contact avec cette bande, est échancrée pour que son contact ne puisse effacer les traits que vient de marquer la plume. En arrière des cylindres existe un montant semblable au premier.

Sur cette même face supérieure de la caisse se trouve le déclic^ pareil à celui de l'instrument de M. Marey, mais horizontal ; en Tattirant en arrière, on met en marche le mouvement d'horlogerie que Ton arrête d'une façon inverse. Enfin, tout à fait en arrière de la caisse est le remontoire, bouton de cuivre qui sert à remonter le mécanisme d'horlogerie comme dans un chronomètre.

Tel est dans ses détails le sphygmographe passifs dont la simplicité fait le principal mérite. II a, en outre, ce grand avantage qu'il sera facile à ceux qui possèdent des sphygmographes dé Marey de les faire transformer en sphygmographes passifs, s'ils le désirent.

LÀ première des qualités de ce sphygmographe c'est l'absence complète d*élasticité. Le ressort de M. Marey, loin d'être ce levier idéal tant désiré, écrase l'artère d'un poids considérable; j'ai déjà donné deux chiffres expérimentés par moi. W. Rive (d'Amsterdam) en donne d'approchant : « La pression du ressort par l'application du sphygmographe compatible avec de bonnes courbes correspond à un poids qui varierait entre 260 et 390 grammes et au delà. > Ce sont là des pressions énormes qui effrayeraient si elles étaient représentées par des poids ; voyez-vous un poids d'un demi-kilogramme placé sur l'artère pour la déprimer! Mais le ressort a d'autres inconvénients : sa pression n'est pas la même pendant toute la durée de la pulsation, elle augmente avec la courbure, de sorte que lorsque l'artère l'a soulevé, sa tension devient plus forte, il comprime les parties molles avec plus d'énergie, et arrivé au sommet de sa courbe il réagit TÎolemment sur le vaisseau qu'il écrase, empêchant ainsi le polycro* tisme de paraître sur le tracé, sauf dans des cas exceptionnels de force du pouls et d*habileté de maniement. Il est impossible de ne pas être frappé de la justesse de ce reproche adressé au ressort et de l'en disculper. Le levier inerte, lui, avec le levier additionnel pèse 15 grammes, et ce poids sufRt la plapart du temps à avoir des amplitudes magnifiques ; en tout cas, qu'il soit soulevé à quelque hauteur que ce soit, sa pression ne variera pas d'un milligramme, et le pouls eût-il nn plus grand nombre de rebondissements qu*il les enregistrera tous fidèlement, tandis que le ressort les comprime et les laisse se produire sous lui sans pouvoir les accuser. Dans le sphygmographe passif, il n'y a donc rien qui puisse modifier le tracé du pouls, rien

416 TnouDLES DE l'appareil circulatoire.

qui puisse écraser rélaslicilé de Tarière, cela est facile à comprendre el u.? peul élre révoqué en doule.

D'un autre coté, si le levier inerte ne ])eut en rien altérer la courbe du pouls, il est admirablement conrormé, vu la liberté et Tainplitude de .v? mouvements, et la forme de sa partie renflée, pour aller chercher la pann artérielle qui fuit sous lui, pour la suivre absolument et ne laisser écliapfxr aucun détail de ses mouvements. Il est des sphy«;mographes où la pression sur l'artère est peu élastique, mais qui sont moins sensibles parce que leur levier ne peut suivre aussi fidèlement la paroi vasculaire.

On s'est vivement préoccupé d'avoir l'évaluation en grammes de la pression exercée sur l'artère, et pour obtenir ce résultat on a toujours emplu\e des dynamomètres, par conséquent une force élastique ajoutée à celle du ressort. Dans le spiiygmographe passif, cetle pression est connue à chaque instant par le fait même de l'application de l'appareil : le levier compltl pèse lu grammes sur l'artère, et 1 adjonction des curseurs fait varier Sun poids dans des limites connues et mesurées exactement. Le levier additionnel est gradué (comme le bras d'une balance romaine); il y a trois traits marqués sur toute sa longueur, un à chaque extrémité et un au milieu, a* qui suffit grandement, car il ne faut pas vouloir faire de ce levier une balance de précision, et une erreur de quel(|ues centigrammes est très négligeable; on doit se contenter d'une exactitude clinique. Le ivaii le plu> rapproché du coude du levier porte le n° l, celui du milieu le n"* :2 el celui de l'extrémité libre le ir' 3. Au moven de la table suivante, on connaii immédiatement le poids qui pèse sur l'artère explorée :

Le levier pesé 15 (jrammes.

Poids

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