CHAPITRE VIII

Sl(iM:S LiH'IlMS AI' IHAiiNOSTlC PAU LA ÏOLX

La toux est une secousse bru\ante d'i'xpiration, avec convulsion nipide el passa::cre du (iia()hragnu* et des autres muscles expirateurs. C'est m: pheiiouiriH' rcllexe, Sviuvt'nl involontaire et instinctif, directement phuv >ous la depeiuiaMce des inaladit\> dt* l'appareil vocal et respiratoire dont il est le syniplônie. La loi;x résulte habituellement du be^oin d*expul>er d» > matières solidi'S ou liquides lontenues dans le larviLV el les bronche>. Ailleur.>, elle e>l ^iiniixiUaqn-' d'un elal di- soulTrance autre qu'une maladif lies organes respiialiuns. el elle est déterminée par un trouble gênera! du N\sitMne nerveux.

La louxe>t précédée d'une sen>alii>n désagréable, avant pour siège l'oii- Ncrlure sup^Mieure du Ku-ynx, il pour ellet irre>islible l'occlusion nionu-ntviiiee de la glolle. au>silol >ui\ie de l'énergique contraction des mu self? abdominaux desinies a reloukr le diaphragme et a chasser rapidement lai.

renfermé dans les poumons. On ne peut s*einpôcher de tousser quand le besoin s'en est fait sentir; c est en vain qu'on y résiste, et l'on éprouve dans celte lutte une sensation particulière qui permet d'apprécier le choc de la colonne d'air poussée de bas en haut contre les parois contractées de la partie supérieure du larynx.

Bien que la toux ait généralement pour objet l'expulsion de mucosités ou de pus et de substances étrangères situées à la surface de la muqueuse glottique ou laryngée et dans l'intérieur des canaux bronchiques, elle est quelquefois sèche, spasmodique, convulsive, provoquée par les sympathies du larynx avec d'autres organes malades, ou par un trouble spécial du système nerveux. Ce sont des faits rares et que Ton observe au moment de la seconde dentition, dans quelques dyspepsies, dans les maladies vermineuses, et surtout dans Thystérie. Les noms de toux idiopathique^ de ioux essentielle nerveuse ou sympathique, indiquent la nature du phénomène et le distinguent de la toux ordinaire directement produite par l'excitation de la muqueuse des voies respiratoires.

La toux offre des caractères différents suivant sa nature et son origine. Ainsi la toux nerveuse ne ressemble pas à la toux symptomatique d'une maladie des bronches, et la toux du larynx n'est pas celle des maladies de la trachée ou des bronches. Il y a aussi des nuances dans le caractère de la toux au début et au déclin des maladies de poitrine. Un observateur habile doit aisément reconnaître ces variétés différentes de la toux s'il a pris soin de les étudier.

Envisagée d'après sa nature, la toux est nerveuse^ idiopathique^ essentielle ou sympathique, ou bien elle est symptomatique; relativement à son siège, elle est gutturale, laryngée, croupale, bronchique ou pectorale; selon son caractère, elle est humide ou sèche, rare ou fréquente, quinteuse, etc.

La toux sèche est ordinairement petite et n'amène aucune expectoration, tantôt rare et tantôt fréquente, elle peut se reproduire d'une manière incessante, opiniâtre, et alors elle prend le nom de toux férine. On l'observe quelquefois au début de la rougeole. La toux sèche accompagne les laryngites peu intenses, la pharyngite chronique, la pleurésie et le début de la phthisie pulmonaire. — C*est aussi le caractère de la plupart des toux nerveuses et sympathiques, mais il n'y a pas à en douter Iors(|u*elle est sèche, bruyante, rauque, comme un aboiement.

La toux humide, grasse, est causée par la présence d'une plus ou moins grande quantité de mucus bronchique, de sang ou d'autres matières liquides incluses dans le larynx et dans les bronches. C'est la toux de l'hémoptysie, des vomiques, de tous les catarrhes pulmonaires chroniques et de toutes les maladies aiguës du larynx et des poumons à leur période de coction ou de déclin.

La toux rare et la toux fréquente se distinguent aisément et s'observent indistinctement chez les sujets atteints de toux nerveuse et de toux symptomatique d une maladie de l'appareil respiratoire. La toux quintetise, au con-

456 TROUBLKS DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

traire, est toujours syrnplomatique ; elle est caractérisée par la réunion de plusieurs secousses successives de toux suivies d'un moment de repos. Plusieurs quintes très rapprochées forment ce qu'on appelle un accès de loux. La touxquinleuse accompagne souvent le catarrhe aigu et chronique des bronches, l'asthme causé par l'emphysème pulmonaire, la coqueluche, etc. Dans celte dernière maladie, les quintes de loux ont un caractère tout particulier, elles se composent de plusieurs séries de secousses successives d'expiration séparées par une inspiration bruyante, sonore, très aiguë, accompagnées parfois de vomissement et toujours d'une expectoration de mucosi lés épaisses blanchâtres, puriformes, et il va souvent au frein de la langue une ulcération qui indique bien la nature de la maladie (1).

La toux laryngée^ ordinairement sèche, se fait sans de grands efforts musculaires, et les malades en placent eux-mêmes le siège dans la contraction spasmodique des muscles du larynx plutôt que dans le diaphragme el les muscles du ventre, qui n'y prennent qu'une faible part. Ordinairement petite, elle est quelquefois très grosse, creuse et enrouée, rauque, éclatante et fort désagréable à entendre. C'est la toux croupale. Elle ressemble â un chant de coq, aux aboiements d'un chien, au gloussement d'une poule, etc. On l'observe ainsi dans les laryngites aiguës simples et dans le croup.

La loux trachéale vi bronchique est sèche au début des maladies de poitrine, grasse et humide ù leur période de déclin. Les malades peuvent en apprécier le siège d'après l'impression désagréable qu'ils éprouvent assez souvent derrière le sternum ou entre les deux épaules.

La toux est syniptowatirjiie lorsqu'elle résulte d'une maladie aiguë ou chronique, directe ou indirecte du larynx, des poumons et des autres parties de l'appareil respiratoire. On l'observe, avec ses différents timbres et avec ses différents caractères de sécheresse, de volume ou d'humidité, dans les maladies aiguës el chroiii(juesdu larynx, dans rinflammalion delà trachée et des bronches, dans la pneumonie, dans la phlhisie, dans la gangrène pulmonaire, dans l'apoplexie du poumon, dans la pleurésie, dans l'hydix)pneuinolhorax, dans les maladies du poumon déterminées par la propagation à cet ortrane d'une maladie voisine, dans la bronchite et la conu:estion pulmonaire des maladies du cœur, etc. Alors la toux est toujours accompagnée d'une expectoration plus ou moins abondante de matières spéciales importantes à étudier, telles que du mucus, de la sérosité, du muco-pus. des fibres pulmonaires, du sang, des fausses membranes, des cartilages, des calculs, des h\datides, etc. C'est là son but principal, et en effet, dans les maladies de l'appareil respiratoire, la sensation qui précède le besoin de tousser el l'acte lui-même résultent de l'excitation communiquée au système nerveux par les matières solides ou liquides déposées à la surface de la nniqueuse dos voies aériennes. La nature de ces matières indique presque toujours celle de la maladie qui les produit.

{\) Uoiiclmt. Traité des maladies des enfant.<(, Paris. 1878, 7* édil., art. Cooceuche.

La toux, principal symplôme des maladies de poitrine, manque très rarement, et elle ne fait guère défaut que chez les vieillards, lorsque la sensibilité de la muqueuse bronchique, à peu près éteinte, ne peut plus être éveillée par les mucosités sécrétées à la surface de cette membrane. La toux nerveuse f idiopathique ou sympathique, est ordinairement sèche, petite, rare, et quelquefois rauque comme un aboiement ; elle devient fréquente à la suite de Texercice ou des émotions morales éprouvées par les malades. C'est alors une toux continuelle et fatigante, qui s'accompagne de courbatures dans le diaphragme et dans les muscles expirateurs, et dont le diagnostic est souvent très difficile. Elle s'observe quelquefois, comme phénomène symptomatique, dans les maladies de l'estomac, dans quelques maladies du foie, de l'utérus, dans l'hystérie, l'aménorrhée, au moment de la seconde dentition, etc., et on la désigne sous le nom de toux gastrique ^ utérine, hépatique, hystérique, nerveuse, etc. — Dehaen a rapporté l'observation d'une femme aiïectée d'un corps fibreux de l'utéms, et qui toussa continuellement jusqu'au jour de l'expulsion spontanée de ce corps fibreux. — Une toux nerveuse, produite par un abaissement de l'utérus, cessa par l'application d'un pessaire qui remit la matrice à sa place ordinaire. — L'expulsion de vers intestinaux, lombrics ou taenias, fait disparaître la toux sympathique que ces helminthes produisent quelquefois. — Il en est de même du retour des règles, lorsque la toux résulte de leur suppression. — Enfin j'ai vu, chez une petite fille de onze ans dont le travail de seconde dentition n'était pas achevé, une toux nerveuse, qu*on avait prise pour le svmptôme d'une phthisie commençante, disparaître au bout de six mois, immédiatement après l'apparition des dents permanentes qui restaient encore à sortir.

La toux symptomatique ne cède qu'avec la maladie qui en est le point de départ, tandis que, au contraire, la toux nerveuse et sympathique peut étfê atténuée par l'usage des saignées, dans le cas de pléthore ou de rétention mensuelle, et par l'opium et les antispasmodiques, dans les cas ordinaires. L'opium et la morphine, par la méthode endermique, la belladone, le camphre à haute dose, i'éther, le chloroforme, l'oxyde de zinc, etc., sont les meilleurs moyens à lui opposer.

Les causes cliniques de la toux sont celles que je viens de faire connaître, mais pour s'assurer de la manière dont elles agissent, Nolhnagel a voulu faire des expériences sur les chats et sur les chiens.

1^ Expériences sur la muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches. — La membrane hyo-thyroîdienne est ouverte sur un chat âgé de huit semaines, et on enlève uue portion du cartilage thyroïde au-dessus des cordes vocales* L'irritation de la muqueuse, à laide d'un stylet mousse, sur les divers points, donne des résultats variables.

Ainsi, au-dessus des cordes vocales vraies et sur la face supérieure de celles-ci, l'irritation ne détermine pas la toux. La toux est énergique lorsque l'excitation porte sur les parties sous-jacentes ou même entre les cordes vocales.

458 TllOUni.KS DE l'AI'PAREÏÏ. r«ESI»inATOIIîE.

LVxcilation de ia niuqiiouse trachéale provoque la loux, mais invîiéner^M(|uement, moins rapideiiionl: la seiïsil)ililé,au bout de peu de leiui». s'aflaihlit à la suite de rouverlure pratiquée pour rexpérience.

Au niveau de la hifurcalion de la trachée, la sensibilité paraît aussi m\.*. la toux provoijuée est aussi énergi(iue que dans la portion inférieure i: larvnx.

Des phénomènes analo^nies peuvent être vérifiés surdes malades alleinK de catarrhe lar)n«i;é ou trachéal, et nous ajouterons sur rhomme sain,l)i«ii qu'à un de^ré moins net. Ainsi, des pressions sur le larvnx c^'iuseronl li toux; des pressions sur la tra(dn''e, au cou, amèneront une loux iiiniih rapide, moins forte : mais si l'on presse de haut en bas la trachée, au niv^iu du manubrium du sternum, on provoque une toux aussi vive qu'au nivea. du larynx, probablement parce que Tirritation s'étend vers la birurcatioi, de la trachée.

Si l'on repèle l'expérience, d'une part, après la section des nerfs larMijsupérieurs el du vaiiue, la toux n'est plus excitée ni dans le larynx, ni ilm^ la tracln'c; si, d'autre part, on coupe les deux laryngés supérieurs seul>, 1^ toux n'est plus excitée par l'irritation de la nuiqueuse laryngée, mais r»'\citation de la trachée etde la bifurcation amène une vive toux. On conclura naturellement de ces expériences, (|ue le laryngé supérieur n'est pa> ii seule voie de transmission de l'excitation produisant l'acte réflexe df ! toux, mais (pie des libres du nerf vague, se distribuant à la traclit^ prennent part à ce phénomène.

Pour l'étude d«' la sensibilité des bronches, l'auteur a réséqué des pdil»-portions de deux ccUes, el par l'ouverture ainsi pratiquée attirant 1«' poumon, le lixail à l'aide d(» deux sutures au bord de la plaie; coupant aloi'^, avf des ciseaux, la partie saillante du poumon, il put mettre à jour les orili» >•> de petits ranu'aux l)roïU'hi(|ues ; l'irritation de la muqueuse broncliiijuproduisit de la toux, mais cet eiïet lut plus lent, moins énergique que poii: la nul(^ueu^e du larynx el de la bifurcation de la trachr'e.

(Juant au p:u*enchyme pulmonaire, son excitation ne semble pas, à l'rtaî normal, donner lieu ii des accès de toux. Enen'ot,dans plusieurs expérieni'e>. despi(jùres du poumon n'amenaient pas de toux; mais une fois une p»^til' bronche lui alteinle, el la toux se produisit. L'auteur, cependant, ne >• croil pas en droil de conclure à l'égard de la sensibilité des alvéoles.

H' h^.rin'-rirnrc^ sur ht pircrr. --- La toux est un des symptômes dtM» pleuresi«\ ou du moins c'est là une opinion généralement adnuse. lisoinl»'' donc (|ue Ton doive expérimentalement reproduire la toux en irrilanl l.i plèvre, connue on le lait pour la muqueuse du larynx et de la traclic»': ce|)endant, rien de pareil ne se produit. Irrile-t-on la plèvre, sanspn^lu!"' de pneumothorax ou lors(iu'une plaie du thorax est suivie de piiouni"thorax, la toux ne survient nullement. Si Ton détermine une pleurésie miîaiguë par l'injection d'une goutte d'huile de croton dans la plèvre, iiiéiii'*

résultat nénalif.

Comment alors expliquer la toux dans la pleurésie? Faul-il admettre qiî-

les résultats des expériences sur les chiens ne seraient pas applicables à rhomme? Cela est certain, mais l'auteur n.e le croit pas. Bien que Laennec ait dit : < I^a toux dans la pleurésie aiguë est ordinairement rare, sèche et peu forte ; quelquefois môme il n'y en a pas du tout, » et que Andral^ Stokes, Wintrich, aient signalé, dansdes cas nombreux, labsence complète de toux, malgré une fièvre intense et un épanchement considérable, il ne s'ensuit pas que Tirritation de la plèvre ne puisse couper la toux. En effet, à la fin de la thoracocentèse, lorsque le trocart frotte le poumon, il y a un. besoin de tousser qui est irrésistible. Le docteur Nothnagel croit pouvoir conclure que la toux de la pleurésie est due à des complications, à Tinflammation des bronches, et lorsque la toux est provoquée par une percussion énergique, elle pourrait être expliquée par la propagation aux bronches de l'excitation extérieure. C'est une hypothèse.

21^ Expériences sur les troncs nerveux, — Plusieurs observateurs, comme Krimer et Romberg, ont avancé que l'irritation du nerf vague produit la toux. La plupart des autres expérimentateurs ont mis en doute ces résultats, et constaté également la production de la toux par irritation du tronc da laryngé supérieur. Le docteur Nothnagel a été amené, par ses recherches, à conclure dans le dernier sens. Ni l'irritation du tronc du vague ou du larsugé supérieur conservé intact, ni Tirritation du bout central de ces nerfs sectionnés ne produisent la toux, résultat en accord avec ce fait physiolo- ^que, que les phénomènes réflexes répondent plus facilement à l'excitatioa des terminaisons nerveuses qu'à celle des troncs eux-mêmes.

Comme on le voit, ces expériences n'apprennent rien qui ne soit parfaitement connu, et, en tous cas, elles n'apportent rien à la médecine humaine.