CHAPITRE IX

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR i/eXPECTOUATION ET PAR LES MATIÈRES EXPECTORÉES

L'expectoration est un acte volontaire ou réflexe destiné à faire sortir des bronches les matières solides ou liquides qui s'y trouvent. On expectore ainsi du mucus, du sang, du pus, des fausses membranes, des concrétions crétacées pulmonaires, des fragments de cartilages, des parcelles de poumon altéré, des corps étrangers, etc., qui arrivent de la poitrine dans la bouche, et là un nouvel acte, le crachement, les pousse au dehors.

L'expectoration et le crachement concourent donc au même résultat ; mais, tandis que le crachement nettoie la bouche, l'expectoration, au contraire, débarrasse seulement le larynx et les bronches. Celle-ci a pour auxiliaire le mouvement vibratile de l'épithélium bronchique, qui ramène le mucus du fond des bronches vers la glotte, la colonne d'air expirée qui.

i(iO TROVDLES DE LAPPAREIL HESPlIlATOinE.

tend au même but, et enlin la conlractioii énergique du diaphragme et ti^N muscles expirateurs, qui produit la toux et la brusque expulsion des matières d'abord dans rarrière-bouche et ensuite au dehors par le moyn du crachement. Ouaiul Texpecloration est faible, insensible et s'opère sall^ secousse du diaphragme, on lui donne le nom d'expnition.

Kile se produit surtout lorsqu'il y a peu de matières à expulser du larynx et des bronches, tandis que l'expectoration proprement dite e\ii.v une quantité plus grande de matières ou des corps plus résistants de nature à entraîner la suffocation. L'expectoration est facile ou ltthorit'ii<>\ rare ou fn''f/ii€)itr ei ahondauU' ; elle peut même donner lieu à la soili»* d'une énorme quantité du liquide, qui ne pouvant être assez prompliMiieiil chassé de la bouche, produit la suffocation.

L'expectoration est, comme la toux, un symptôme important à étU(ii»T. Moins curieuse dans son mécanisme que dans son produit, elle fournil, par l'examen et l'analyse des matières expectorées ou crachats^ un grand nombre de caractères importants à la diagnose et au pronostic des maladies.

Les crarhats et les tnatières expectorées sont de provenance variai)^'. Ils sont composés de mucosités plus ou moins épaisses sécrétées par U muqueuse de rarrière-bouche, du larynx et de la trachée, par dos ru|uidt> et des solides formés dans les voies aériemies, ou, au contraire, venu> du dehors dans les bronches. On y trouve du pus, du sang, de la sér(^silr,de la glycose, des fragments de cartilages, des tubercules caséeux ou vrt^ tacés, des ganglions bronchiques, des calculs, des hydalides, des libres élastiques du poumon, des fragments de poumon mortilié, des bactéries (V. Poulet) dont cet auteur a voulu faire un caractère spécial de l'expeel')ration de la co(|ueluche, etc.

Le mucus est le résultat d'une sécrétion exagérée des ftdlicules nuuipares, d'une phlegmasie de la membrane muqueuse des bronches, d'iint:* ulcération caverneuse des poumons, tandis que le sang, le cartilage, lèS calculs, les fausses membranes, viennent d'altérations plus profondes. S(.>it d'une ru])ture vasculaire, soil d'une ulcération qui a mis en liberté des corps étrangers inclus dans le voisinage des bronches, soit de tumeurs hépatiques ou rénales aviul versé leur conteim dans un rameau brunchi(|ue.

Les crachats, ou matières de l'expectoration, doivent être étudies: h' dans leurs (jualités physiques, c'est-à-dire dans leur couleur, dans leur forme, dans leur odeur; -2' dans leur composition, pour connaitrf, au moyen de l'analyse optique et chimique, les éléments dont ils se composent.

ARTICLE PREMIER

QUALITÉS PHYSIQUES DES CRACHATS § «*^ — C«iile«r.

La couleur des crachats peut être blanche, opaline, transparente ou opaque, jaunâtre tirant sur le vert, jaune rouillée sucre d*orge, rougeàtre ensanglantée, rouge, brune ou noire, jus de pruneaux. Dans quelques cas, ils sont liquides comme de Tcau, incolores et spumeux, ou présentent un mélange des différentes colorations susdites.

$ t. — r^rme.

Tantôt arrondis, nummuléSy comme dans la rougeole, c'est-à-dire comparables à des pièces de monnaie, les crachats peuvent être irréguliers, déchiquetés au pourtour et filamenteux, comme dans la phthisie. D'une consistance variable, séreux et limpides comme de l'eau, spumeux et mousseux comme de l'écume, muqueux et filants comme de la gomme, purulents et visqueux comme une émulsion, leur apparence sert au diapioslic de certaines maladies de poitrine : ainsi la viscosité des crachats rougeàtres de la pneumonie et la limpidité des crachats séreux de la bronchite sont des caractères d'une importance qu'on ne saurait méconnaître et que savent apprécier tous les médecins.

§ a. *- Oû9mr.

Leur odeur est ordinairement fade dans la bronchite aiguë et chronique ordinaire, mais elle est quelquefois très fétide, alliacée, gangreneuse, dans les cas de catarrhe pulmonaire avec stomatite, dans certains cas de dilatation des bronches chez les vieillards, ou lorsqu'il y a gangrène des poumons. Ce serait cependant un tort de considérer comme un indice certain de la gangrène des poumons l'odeur gangreneuse des matières expectorées, ce qu'ont fait Briquet (1) et Lasègue (2). En effet, comme l'a démontré Empis(3), des bronchites avec dilatation des bronches, sans gangrène, fait démontré par les autopsies, peuvent donner lieu à une expectoration a} aiit l'odeur gangreneuse.

Dans quelques circonstances, les crachats ont une saveur douce, quelquefois salée, dans la phthisie, ou amère, acre ou sucrée, selon les individus et selon les maladies. Dans le diabète, ils ont souvent un goût prononcé de sucre de glycose.

( 1 1 Briquet, Mémoire tur un mode de gangrené du poumon dépendant de la morlification des extrémiiéê dilatées des bronches {Archives de médecine).

(i> Lasègue, Des gangrènes curables du poumon {Archives de médecine). (3; Empis, Goiette des hôpitaux, 1863, p. 253.

4«')iî TuounLEs DE l'app.vreil respiratoire.

,^2. — .tbondanee.

L<'s crachais sont plus ou moins volumineux, et sécrélés en qiiaiiii'i' variable. Quel(|ues malades rejettent facilement des mucosités nu»N, petites et arrondies, tandis que d'autres crachent souvent, et expeclorHn; des matières volumineuses, «rluanles, difficiles à détacher. — Iïaii> h coqueluche et dans I asthme, le produit de Texpectoralion est voluniiii«a\, adhérent et ne S'jrt (ju'avec peine. Il en est quelquefois de même daii> mu' période avancée de la phlhisie pulmonaire. — La quantité descraduN varie d'ailleurs selon Tàge des individus et aux différentes époques dti jnur. Ils sont plusahondants le malin (jue le soir, et dans l'à^e adulte que <li<z les enfants et les vieillards. — Quand ils sortent avec ahondance d*uneta«<'ii suhile après une maladie aiimé, ils annoncent une vomique venant «li |)oumon ou d'une pleurésie purulente, mais s'ils viennent d'une i.i< ' ji intermittente, en masse, tous les jours ou tous les deux jours, il faut conclure à la présence d'une dilatation I)ronchi(|ue ou d'une cavité pulnionain (|ui, tour à tour, s'tMuplit et se vide. — Si l'évacualion est très aboiidaii!'. un litre, par exemple, il s'agit d'une vomique pleurale.

ATiTlCLE II

COMPOSITION DES r.IlACHATS

Oïl y trouve de leau en quantité quelquefois très abondante d. m- h hlennorrhée,dans la bronchite, dans l'hémoptysie, dans les vomiqu<'S, »l«. Klle lient en dissolution ou en suspension des sels, du pus, du saiiir. ii'^ \^ i:lycose chez les diabétiques, des fausses membranes dans le croup. 'î»^ librrs élasli(|ues du poumon, dans la phlhisie pulmonaire, des concivlidii^ dan> la phlhisie calculeuse; des bactéries dans la coqueluche et des dtA)i> de malière ori:anique. Quelques malades rejettent ainsi de :î à 4 ♦! ('•00 ixrannnes de li(|uide par jour.

Le mucus et le pus dans les crachats, quoique mal élaboies,, l'U: donnent la coloration blanchâtre, opaline ou verdàtre qui leur e>t »niinaire; les cellules sont petites et leurs noyaux peu apparents; elles res>î' u'à Teau, mais se dissolvent rapideuienl dans l'ammoniaque.

Le mucus et le pus des matières expectorées ont plusieurs ori-iinr^ : tanlôl produits par les follicules mucipares de la muqueuse irritée oimullammee, comme dans la bronchite aii:ué et chronique, dans ra>lfmi-". dans la coqueluche, dans la phlhisie, ils peuvent être sécrélés dans uik cavité du parenchyme des poumons, comme un abcès ou une cavmi'' tuberculeuse, ou en dehors du poumon, dans les ganglions bronclii'jii'" su[)j)ures, dans le foie et dans les reins en suppuration.

Les crachats renferment souvent de véritables fausses membranes (iati> le croup, dans la bronchite pseudo-membraneuse et dans ce qu'on appeIK'

la pneumonie fibrineuse. Dans ce dernier cas, les fausses membranes, très petites, capillaires, existent sous Tonne de tubes ramiKés comme les dernières divisions bronchiques, et elles sont mêlées à des crachats visqueux, rouilles, au milieu desquels il est difHcile de les découvrir.

La matière tuberculeuse, pure pu mélangée aux fibres du tissu pulmonaire, à du pus et à du sang, se montre quelquefois dans les crachats, chez les tuberculeux, et elle provient du poumon uu de ganglions bronchiques suppures communiquant avec les bronches. Lorsqu'elle sort du poumon, elle est ordinairement mélangée à du mucus et à des fibres de tissu élastique, dont la présence atteste l'ulcération des bronches et la destruction du tissu cellulaire voisin. Ce fait dissipe toutes les dous qu'on peut avoir sur Texistence d'une phthisie pulmonaire.

Pour faire la recherche des fragments de tissu pulmonaire dans les crachats, il faut les traiter par Tébullition dans la soude, laisser déposer et faire l'examen au microscope. — C'est le procédé de Fenwick.

SoluUon de soude pure dans Teau distillée,

Ou à peu près.

Soude pure....

Eau distillée...

Soude pure...

Eau distillée...

16 grains.

i once.

1 gramme.

30 grammes.

Étendre les crachats d'une quantité de solution à peu près équivalente à leur poids; faire bouillir; ajoulbr deux ou trois fois un volume équivalent

FlO. 131. — Fibre» dla»liqncs cxtndtes des matières expectorées (Eichliorat).

d^eau distillée froide; laisser déposer. Les fibres élastiques se trouvent dans le dépôt. — On les découvre au microscope (Ug. 131 et 132). Les crachats renferment quelquefois de la matière mélaniqm chez les

-10-i TliniULKS DE L'ACPAriKIL lltiîl'EHATÙinE.

luIioiTiileux; — de la niatiri'cc'uiiv'fctMr dans If cas de cancer du puiiiiiMii; — dfs dfli'ilus ini'iiiln-nHfUv iMiijiUili'Ies dévelo|ipées dans le pouiiioii, wi nées dans le foie et avant produit la ])efruraliondesbi'onclies: --Ani'uk'il' l'orniés dans le poumon, au milieu de la nialiére lultereuleuse, el rei'-l" en deliiiiii par la toux, dans la plilhisie caleuleuse: — desfraf!nieiits(ler''itifa^i' neci-oné, venant du lann\,Jans la plilliisielarwi^ee, el des lirom li<':

dans la [diUiisie |iulniiiniiiri' ; — des cirltiurs du lis>u du poumiui daiiî 1j gaii^îréne imlNiunaire : — des niureeanx de ganglion du niêdiasliii daii> lj pllthisir ljLuiii-Iii:|tJ(' ;nanl uleéiv Sa Iracliee; — des iiiatirres vlraH;ii'i'* imlii-nilriih's inspirées, lelli-s ((ue du unir île fumée, lorsi|uc les nialad-vivent dans un lieu eilaire |iar de mauvaise^i lampes à huile; — i/cs /«>«" sitn':i iiiiiirnilr^ l't réji'i<ilfs. ('liez le^ ainidonniers, les boulan^-ers, les catiluiiriieis. lr> mav'tii>, <-le.

Un > lri>u\e fnliii -hi .^inin a l'etal de rares slries rougeàtrcs, niêli'es ^n mucus, dans la Inumliile, dans la ciniueluelie, etc.; ou en i|uaiililé plus

considérable intinLe ni nnd,uii;.'e â la Jnatiéi'ederexpeeloration.dera.,-""

à lui donner une ^■un^islanee viM|ui'Use el la leinle rouillee, cai-aclerislniue de la pneurnouie. — (liiez danlres malades, lesni^ est craché pur, lii|iiid''. noirâtre, uu rou,:;e el spumeux, par cuillerées, ]iar verre, ou dans des pn^ poitions ]dus considerahles, telles (jiLelaniorlest immédiale. Cela sobM-i\.'

SÉMIOTIQUE DES MATIERES EXPECTORÉES. 465

à la saite de la rupture des vaisseaux du poumon ou des gros vaisseaux voisins, dans l'apoplexie pulmonaire, au début et dans le cours de la phthisie tuberculeuse, dans les cas d'anévrysme de Taorte ouvert dans les bronches, etc. Ce crachement d'une quantité notable de sang est connu sous le nom d*hémoptysie. Lorsque l'accident n'est pas mortel, le sang, d'abord rejeté avec sa couleur rouge, séjourne un peu dans les bronches et sort, au bout de deux ou trois jours, par crachats rares, formés de sang noir à moitié décomposé dans la cavité des bronches.

SÉMIOTIQUE DES MATIERES EXPECTORÉES

Si Ton étudie l'apparence et la composition des matières expectorées dans les différentes maladies de l'appareil respiratoire, on y trouve des caractères d'une grande importance pour Te diagnostic.

Lorsque le larynx est malade» dans la laryngite aiguë par exemple, les crachats sont muqueux, incolores, striés de sang, plus tard opalins, et quelquefois mélangés à du pus bien élaboré. — Ils renferment des fausses membranes, épaisses et larges, dans le croup et dans la laryngite ulcéreuse chronique ; — du sang pur, dans les cas d'ulcération fongueuse des cordes vocales; — des concrétions polypiformes, des fragments de cartilage nécrosé, des calculs,'.ce qui se voit dans la phthisie laryngée, etc.

Dans les maladies des bronches, les matières expectorées offrent des caractères très variables en rapport avec l'âge, la nature et le degré du mal. Au début de la bronchite aiguë l'expectoration est nulle, puis elle est composée de mucus incolore, liquide, plus ou moins visqueux et aéré, strié de sang et enfin de muco-pus blanchâtre ou verdâtre, pi us ou moins épais, en quantité variable jusqu'au moment de laguérison.On y trouve quelquefois des fausses membranes bronchiques ramifiées. Si la phlegmasiedes bronches est passée à l'état chronique, les crachats sont muqueux, ou purulents et suspendus dans un liquide incolore, légèrement visqueux, ou bien ils sont entièrement formés de pus verdâtre, opaque, adhérant au vase qui les renferme. Ils ont une odeur fade et quelquefois fétide, comparable â celle de la gangrène, sans qu'une altération de cette nature existe dans les poumons. Cette odeur résulte de la décomposition du pus par suite d'un séjour prolongé dans les bronches.

Les crachats de la bronchite chronique sont plus ou moins abondants et peuvent être intermittents. Leur quantité s'élève quelquefois â 500 et 600 grammes dans la bronchorrhée, et cela en vingt-quatre heures. Ils n'offrent d'intermittence que dans les cas de dilatation des bronches, ou d'abcès extrapulmonaires ouverts dans les rameaux bronchiques, parce qu'il y a là un foyer qui se vide et qui se remplit alternativement d'une matière intermittente. Quelquefois ces crachats renferment de petits grains

B. — D1A6NOSTIC. 30

400 TROUBLES DE i/aPPARKIL RESPIRATOIRE.

blanchâtres, perlés, suspendus dans un mucus plus clair, formés de |)u> concret sécrété dans les petites bronches et porté dans les bronches plu^ volumineuses par de violents eiïorts d'expiration, f/est ce qui arrive dans l'asthme swnptomatique du catarrhe pulmonaire.

Dans la coqueluche, les matièios expectorées 'ont un caractère spécial, impossible à méconnaître; formées par une assez grosse masse a! bumineuse, incolore et opaline à la fois, elles renferment des flocons blanchàlres remplis de bactéries, mélangés de pus et striés de sang. Toutefois leë bactéries ne s'y développent qu'au bout de quelques heures. Leur viscosité rend leur expulsion très pénible, et il faut souvent mettre le doigt dans la bouche des enfants pour les débarrasser au plus vite de ces matières, qui produisent un commencement de suiïocation,

V expectoration de la pneumonie, nulle au début, prend dès le second jour des caractères particuliers. Elle est formée d'une matière transparente aérée, très visqueuse, colorée en vert par la bile, en jaune comme de la rouille, du jus d'abricot, et en rouge, d'après la quantité plus ou moins grande d»? sang mêlé au mucus. On y trouve souvent, au milieu de la maladie, de petits filaments blanchàlres, ramifiés comme les dernières divisions des bronches et formés de fibrine compacte exsudée dans des vésicules pulmonaires.

La couleur jaune, rouillée. est entre toutes la plus fréquente; mais dans le cours de la pneumonie, elle change souvent et devient brune, semblable à du jus de pruneaux, ce qui est de mauvais augure pour les malades. Dans ce cas, la pneumonie transformée est pan'enue au troisième degré, c'èst-à-dire à la suppuration, accident grave dont les conséquences sont très difficiles à surmonter. Quand la pneumonie doit guérir, les crachats perdent graduellement leur couleur et ufTrenl l'apparence des crachats de la bronchite. Quelquefois, chez les vieillards, l'expectoration se supprime tout à coup, soit par absence de sécrétion, soit, au contraire, parce quelle s'accumule dans les bronches, ce qui amène rapidement la mort. Dans la pneumonie des enfants, il n'y a pas d'expectoration, ou, si elle a lieu, son produit n'arrive pas en dehors, car, une fois porté dans l'arrière-bouche, la déglutition l'entraîne rapidement dans l'estomac. En dehors de ces deux périodes de l'existence l'expectoration manque très rarement dans la pneumonie, et sa recherche est d'aulant plus importante que la présence des crachats p^ul être le seul indice d'une phlegmasie pulmonaire. On voit des malades affectes de pneumonie centrale sans aucun phénomène appréciable de percussion ou d'auscultation, et dont le diagnostic repose absolument sur la découverte dune expectoration de crachats visqueux et rouilles.

Pans /'/ : m jr-n-' I '.-f^'Ofi i'rt\ les crachats «ont liquides, sans consi>lanco. d'une couleur s.ile. noirâtre, quelquefois ensanglantés^ nn\é A du uuiciis ou à dos frairnuMits dt- parenchyme pulmonaire mortifié, et ils ont une fétidité insupp^>rtab!e qui se répand à plusieurs mètres de distance.

SÉMIOTIQUE DK L'EXPECTORATION. 467

Vapoplexie pulmonaire est accompagnée de crachats de sang pur, liquide, noir ou spumcux^en quantité variable, selon retendue de Tintiltralion ou du foyer apoplectique. Ce sang provient de la rupture des vaisseaux et ne saurait être distingué d'une manière certaine d*un autre crachement de sang ou hémoptysie qui aurait pour point de départ l'ulcération produite par des tubercules pulmonaires, ou un anévrjsme ouvert dans les bronches.

Dans les tubercules pulmonaires à Tétat cru, les crachats ont été étudiés avec d'autant plus de soin, qu'on a voulu y trouver des éléments de diagnostic supérieurs à ceux que fournissent les phénomènes généraux et locaux de la maladie. Cette recherche n'a pas donné tout ce qu'on pouvait en espérer. En effet, les tubercules du poumon occasionnent toujours la pblegmasie des bronches, de sorte que l'expectoration amène un produit mixte de signification douteuse. ^- Les crachats de la tuberculose pulmonaire sont ceux de la bronchite chronique, épais, arrondis, quelquefois déchiquetés sur les bords, grisâtres, verts, plus ou moins abondants; leur odeur est fade, leur saveur douce ou salée, et ils sont formés de mucus ou de pus. On les rencontre aussi chez l'adulte dans la bronchite aiguë de la rougeole.

Les crachats ne présentent rien de spécial à la phthisie que dans la période ulcéreuse lorsqu'il existe une excavation pulmonaire. Alors l'analyse permet d'y rencontrer des fibres élastiques de tissu cellulaire des bronches. Ces fibres élastiques annoncent une altération des bronches et 'des poumons, leur ulcération et par conséquent une excavation dans le parenchyme pulmonaire. J'ai indiqué au commencement de ce chapitre le procédé à employer pour faire cette analyse et je n'y reviendrai pas.

Les crachats mélangés de pus, de bile, de matière mélanique ou cancéreuse, remplis d'urée, de concrétions calcaires, de fragments osseux, de débris d'hydatides, de corps étrangers, sont autant d'indices qui permettent d'établir le diagnostic de maladies souvent obscures et impénétrables, à cause de la forme insidieuse sous laquelle elles se montrent. Ils révèlent la présence d'abcès du poumon, du foie et des reins, ouverts dans les bronches; de fistules hépatico-pulmonaires et réno-pulmonaires ; de cancer ou de mélanose des poumons; de phthisie calculeuse ; de nécrose du larynx; de carie vertébrale avec communication bronchique; d'hydatides pulmonaires ou hépatiques ayant ulcéré les bronches, etc. Leur connaissance est la base indispensable du diagnostic.

Parmi les matières expectorées, il en est une, le sang^ dont les caractères et le mode d'expulsion méritent une étude spéciale, tant sous le rapport diagnostique qu'au point de vue des symptômes, des causes et du pronostic qui s'y rattachent. Son expectoration en quantité considérable caractérise l'hémoptysie. Je vais y consacrer quelques pages.

408 TROUBLES DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.