I. — Srr.NES FOUMMS al; DIAr.NOSTIC PAH LA RESPIRATION RUDE

Au lieu d'être moelleux, le bruit respiratoire peut devenir rude. Cette rudesse, qui peut indifléremment accompagner les deux bruits ou un seul, se fait le plus souvent entendre pendant l'expiration et constitue presque un véritable bruit de souffle bronchique.

La rudesse de la respiration indique une diminution de souplesse des bronches, soit par suite de leur état de sécheresse, soit par Taccumulalion du mucus à leur surface, interne soit enfin par des productions morbides du poumon. Elle est le signe, suivant les cas, et en tenant compte des phénomènes qui existent en même temps qu'elle, tantôt du premier degré de la bronchite, tantôt d'un commencement d'emphysème, d'une phthisie pulmonaire à S(m début, ([uehjuefois de l'état hyperhémique qui précède la pneumonie franche. — C'est principalement à une phthisie pulmonaire tuberculeuse ou à une pneumonie chronique que l'on doit songer lorsque la respiration rude existe depuis un temps assez long comme phénomène principal. Lorsqu'on la rencontre au sommet de la poitrine et d'un aM seulement, on peut presque à coup sûr la considérer comme l'indice d'une infiltration serrée du poumon par des tubercules à l'état cru.

11. — >irAF.S FOURNI.^ Al* DIVGNOSTU: PAR LE SOl'FKLE BRONCHIQUE

Si la rudesse du bruit respiratoire augmente beaucoup, il en résulte un véritable souffle, analogue au bruit que Ton produit en aspirant et en soufflant, tour à tour, avec force et raj)idité, à travers la main arrondie en tube, ou dans un rouleau de papier. Laennec a désigné ce bruit sous les noms de souffle tubdire on bronchique; souffle, respiration soufflante* On IVntend pendant l'inspiration ♦^t l'expiration; mais c'est dans ce

SIGNES FOURNIS PAR LE TIMBRE DU BRUIT TtESPIRATOIUE. 499

dernier lemps qu'on le trouve ordinairement le plus fort; c'est aussi pendant lexpiration qu'il existe de préférence. Le souffle bronchique peut être entendu dans toutes les parties de la poitrine, mais surtout dans les parties postérieure et inférieure du poumon. 11 est superficiel ou profond, tantôt paraissant se produire immédiatement sous l'oreille, tantôt semblant arriver de fort loin.

11 résuite de l'augmentation de densité du poumon, comprimé dans ses parties les moins résistantes, ou induré, mais il faut qu'il y ait conservation du calibre des bronches. Son intensité est en rapport avec l'étendue des lésions pulmonaires, et il peut être en partie marqué par la persistance du murmure vésiculaire dans une lame de poumon interposée entre la partie indurée et l'oreille. Il peut même y avoir des circonstances, dans la pneumonie centrale, par exemple, où le souffle existe réellement, sans être perçu par l'observateur. Dans ce cas, il est couvert par le murmure vésiculaire normal.

Comme diagnostic, le souffle bronchique caractérise le second et le troisième degré de la pneumonie.

Le souffle varie suivant l'étendue de la partie hépatisée du poumon, le degré d'hépatisalion et la situation plus ou moins profonde du mal, selon que la pneumonie est superficielle ou centrale.

Le souffle bronchique peut se faire entendre dans la pneumonie chronique, dans les affections du poumon où existe une compression de cet organe par une couche de liquide encore peu épaisse, par des productions solides, cancéreuses, mélaniques, etc., dans l'œdème et dans l'hémorrhagie du poumon ; mais ce sont des cas exceptionnels.

La dilatation des bronches donne lieu fréquemment au souffle bronchique, mais ce souffle présente un caractère caverneux particulier et il s'accompagne d'une abondante expectoration, avec résonance normale du thorax, et la santé générale ne parait pas sensiblement altérée.

Le bruit de souffle bronchique est également un signe de la phthsie pulmonaire, mais alors il est ordinairement borné à une petite étendue, et, le plus souvent, au sommet. De plus, il s'accompagne fréquemment de craquements humides, plus ou moins abondants. C'est plutôt une respiration rude et râpeuse qu'un souffle tubaire véritable. Cependant, lorsque l'infiltration tuberculeuse a envahi ou tout un poumon, ou tout un lobe, le souffle se rencontre d'une manière très marquée. Dans ces cas, l'ensemble des phénomènes généraux et les circonstances comroémoratives suffisent pour éclairer le diagnostic.

Le souffle tubaire est aussi quelquefois un signe de pleurésie avec épanchement de liquide dans la cavité de la plèvre, lorsque le poumon n'est qu'à demi comprimé et que les grosses bronches restent perméables ; il est peu intense, peu distinct, se déplace lorsque le malade change de position, n'est jamais mêlé de crépitation» et s'accompagne d'une matité de la partie postérieure du lobe inférieur du poumon et la voix offre un caractère che-^ vrotant égophonique.

500 TROCBLES DE L'aP1»AIIE1L KESPIRATOIRE.

11 y a d'autres souffles pulmonaires qui se produisent dans certaines maladies du poumon el qui sont des signes impoiiauls de diagnostic; co sont le souffle carerneux et le souffle amphorique.

m. — SIGNES FOIIVMS AU DIAGNOSTIC PAU LE SOLKFLE CAVEKNELX

Le souffle cavenwux\ semblable à celui que Ton produirait en soulllanl Ibrtement dans un espace creux, a lieu ordinairement pendant l'inspiration et pendant Texpiration. Son siè^e habituel est le sonnnet de la poitrine, dans une excavation du tissu pulmonaire; il est permanent, et ne disparaît que par intervalles, lorsque Touverlure de Texcavalion est bouchée par du mucus. Il est produit par le retentissement du bruit que produit la colonne d'air inspiré et expiré dans une cavité d'une certaine étendue creusée dans les ()oumons ou dans les bronches d'un poumon comprimé par un épanchement pleuréticjue de moyen volume. Dans ce cas, il faut (|ue le poumon ne soit pas entièrement aplati contre la colonne vertébrale. 11 est d'autant plus fort que les cavités sont plus grandes. — Le souffle caverneux indique le plus souvent l'existence d'une cavenie produite par la fonte des tubercules, et, dans ce cas, la coexislence du bruit de pot fêlé, le siège du souffle au sommet de la poitrine, ne laissent subsister aucun doute. Si on le constate au milieu ou à la base du poumon, il peut se rattacher à la formation d'une comiquCy c'est-à-dire d'un abcès simple ou hydati(jue du poumon ou d'une gangrène pulmonaire vidée dans les bronches ; mais, ici, la fétidité de l'haleine indique que l'on a alTaire à un fover iîaniîreneux.

Ce souffle caverneux existe aussi quelquefois dans la pleurésie et simule celui qui existe dans la phthisie tuberculeuse (Barthez, Landouzy). Cesl alors un elVet de gargouillement bronchique se transmettant à roreille de l'observateur à travers le poumon comprimé par une large couche de liquide, et il s'accompagne dune broncho-égophonie qui permet d'en distinguer l'origine pleuréli(iue.

Ouelquefois, comme l'a indiqué Laennec sous le nom de souffle voilé, il semble que chaque mouvement respiratoire agite un voile interposé enlre la caverne et l'oreille. Ce n'est qu'une des variétés du souffle caverneux, el il a la même signilication.

IV. — SIO.NES FOrUNIS AL' DIAGNOSTIC PAH LE SOUFFLE A.MPHORiaiE

Ia' .Wffffle amphorique est une exagération du souffle caverneux; on l'imite très bien en souillant dans une carafe ou dans une grande cruche vides. 11 est plus fort pendant Tinspiration que pendant l'expiration et il coïncide assez souvent avec le tintement métallique.

Le souffle amphorique indique que l'air inspiré pénètre dans une vaste cavité du poumon, et principalement que cet air passe de la caverne dans la plèvre, l\ traver> le poumon ulcéré el perforé, ce qui a lieu dans le