DE LA PERCUSSION ARTICLE PREMIER

DE LA PEr.CCSSION

La percussion osl un procédé do diagnoslic à Taidc duquel on étudie lo son des oriranes de fac^on àconnaîlre leur volunu; et la présence des solide^, d<*s li(|uides ou des ^%iz qu'ils renfermenl.

Les organes percutés au moyen du doii^l rendent des sons variables <'l font naître des sensations tactiles en rapport avec lein* structure et It'ur «-tal nonnal ou patholngi(|ue. Ce irtMire d'examen qui est de la plus haute importance permet d'obtenir d'une j)artie (|uelconque du corps la résonance normale ou palholoiiicjue.

C'est bien à tort (|u'on s'habitue à entendre et à dire soi-même (|ue la percussion date d'un cjuarl de siècle h peine, car il y a dans les auteurs anciens, surtout à propos du diaii:nostic dillérentiel de rhy(iroj)isie et de la iympanile, plusieurs passages (jui prouvent (|ue la percussion remonte à la plus haute antiquité, et (ju'eile n'avait point échappé à la connaissance d'Ilippocrate, Aréttîe, Galien, Actuarius, Paul d'Kgine, Tagault, Lazare liivière, etc. Toutefois ce ne sont là que des faits isolés, (pie des notions incomplètes et à peu près perdues pour la science; ces éléments ne s«>nt ni coordonnés ni reliés en corps de doctrine. Il faut arriver juscju'en IT()2 pour voir réaliser ce n'sullat. A cette épo(|ue Avenbrumrer (I) publia le premier travail de quelcjuc importance sur la [)ereus^ion, travail longtemps resté inaperçu, et (jue, en IHiKS, C()rvisarl(:2) a importe dans notre pays, en y attachant son nom. Il est vrai de. dire (ju'on pi'ati(|uait alors la percussion inimcdiatr, et que cette méthode passait j)our avoir de grands inconvénients sans avoir des résultats satisfaisants pour le diagnostic. Les choses en étaient là, (juand Piorry introduisit en I8'2S de grands |)erfectionnemenls dans ce moyen d'étude elini(pje. Il rendit la percussmn w/C(/<>//t' en conseillant de |)ercuter sur le doigt on sur une petite f)la(juc d'ivoire appelée plessintètrCy et l'appliqua d'une fa(;()n beaucoup plus précise. Il {'étendit à un grand nombre de cas auxquels Avenbrugger n'avait point soupçonné qu'on put l'approprier, et, après une infinité d'exp»hiences faites sur le cadavre, il en traça les règles avec grand soin. Peut-être a-l-il exagéré l'importance et la valeur prali(|ue de ce mode d'exploration, mais il n'en est pas moins vrai que la percussion est devenue, principalem<^nl depuis ses travaux et ceux bien postérieurs de Skoda (de Vienne), rime des bases de tout examen sérieux d*un organe malade.

(1) Avenliru^^MM*, Invmituni noriifii ex percussionc thniiU is huimnii. Vifiiiii', ITC».».

(2) Avenbrugger, traduction franc^iisc par J.-N. Cor\i>;ul. Parifi, 180S.

La percussion immédiatSy celle que Ton pratiquait de 1808 à 1828, et dont on se sert encore quelquefois maintenant lorsqu'on désire, par exemple, se iaire rapidement une idée de la sonorité générale du thorax, consiste à frapper directement, sur une partie nue ou recouverte d'un linge, l'extrémité des quatre doigts réunis sur la même ligne, ou bien à frapper avec le plat de la main. Le son obtenu est habituellement obscur et mal accusé; poar le rendre plus net, il faut employer une certaine force ; mais on conçoit alors tout ce que cette méthode a d'impraticable, autant à cause de la douleur qu'elle occasionne au malade qu'à cause de la sensibilité toute spéciale de quelques parties du corps, comme la mamelle ou les testicules, et de l'état phlegroasique des tissus dans certaines conditions morbides. En outre, quand bien même on emploie la percussion immédiate en dehors de toutes les circonstances que nous venons de signaler, elle laisse énormément à désirer, car elle est inhabile à révéler des lésions peu étendues, des modi&cations peu considérables dans la résonance habituelle des tissus.

La percussion médiate consiste dans l'interposition d'un corps de nature Tariable entre les doigts ou le petit marteau spécial qui percutent et la partie frappée. Ce corps intermédiaire atténue le choc, évite la douleur, conserve ou même augmente le son, et permet au besoin, par le degré de résistance qu'il fait ressentir à la main, de déterminer la densité de l'organe exploré. Ici se présente la question de savoir auquel on doit donner la préférence, ou du plessimètre de Piorry, ou d'une plaque de caoutchouc, ou simplement du doigt de l'observateur. Le plessimètre est une plaque d'ivoire mince, de forme ovalaire, plane sur ses deux faces, portant aux deux points opposés de son grand diamètre une petite lame verticale, une aile ou auricule, destinée à la saisir et h la fixer. Cet instrument est d'une grande commodité lorsqu'on percute l'abdomen, les poitrines grasses et toutes les parties molles ; mais il est d'un usage dif6cile sur les individus maigres, aux côtes saillantes, aux formes inégales et anguleuses. Pour obviera cet inconvénient, on a proposé l'emploi d'une plaque de caoutchouc; ce corps s'applique exactement aux différentes surfaces, mais il offre le désavantage d'étouffer le son, de le rendre plus sourd. En présence d'un tel état de choses, quelques médecins renoncent à ces divers instruments, et conseillent de recourir à un moyen beaucoup plus naturel et que Ton a au moins toujours à sa disposition, nous voulons parler du doigt indicateur de la main qui ne percute pas (c'est le plus ordinairement la main gauche), car le doigt est un plessimètre composé de parties dures et de parties molles, et il n'est pas sans quelque analogie de structure avec les parois thoraciques sur lesquelles il est le plus souvent appliqué. Il rend les sons à peu près tels qu'il les reçoit, s'introduit aisément dans un espace intercostal, et peut, par la grande flexibilité de ses articulations, se mouler en quelque sorte sur les points saillants ou arrondis du corps ; enfin^ à la perception de l'ouïe, il ajoute la sensation tactile. On ne peut cependant rejeter l'emploi du plessimètre d'une façon abso-

\'l MOYFNS PHYSIQUES D'EXPLORATION.

lue, car cet instniniont osi apto à rciHiré dosst'i'victVN, prinripalenienl dans la ptMTUSsiuii de la rate, des reins et d»*s ori:an«*s ])n)tonds. Oe même ((u'oii |)ent /'eoiitrr la poiti'in»' avec TinTille sans stéllins(N»j)e, on |)eul percuter sans plessimètro; mais, dans certains ca^^, l'un el l'autre de (m^s instruments so[it indispen>al)Ies : cela dej)on(l de la rcLMon à ausculter ou à percuter. L'emploi du plessimètre dematnle une certaine hal);tude que donne l'expérience clini(|ue. Pour y parvenir, il faut suivre les lènles lormulées par l*iorry : « L'inslrumenl sera maintenu solidement fixé entre le pouce et rindicaleur iW. la main irauche, et très exactement sui' les parties, nf()i fjti' il lasse corps en ([uelque sorte une rllrs. (Juand on veut obtenir heaucouj) de son d'un orirane, les doiizls (pii percutent doivent être tt*nus de la n)anière suivante : l'indicateur el le médius doivent être exactement a[)pli- (|ués l'un contre l'autre, en tlecln'ssanl un peu plus le médius, à cause de sa lonirueur |)lus ^rrande, pour faire (jue sou extrémité ne dépass(» pas celle de rindieateur. Le pouce cnI alors arc-houlé avec force contre l'articulation delà j)lialan.iciiie et de Ja j)halan::elte de Lindicateur. Ces trois doiirts ainsi reunis con>tituent alors un tout très solide, el dont la surlace de percussion, bi l'un llécliit un peu le médius, n'a que l'étendue de la j)ulpe de l'indicateur seul. Elle présente la dimension de r<'xlremilé de ces deux doiiils n'unis. si on les lient sur un même niveau ( I). »

Revenions à la percussion ditjUale. C'est le plus ordinairement sur l'index ou sur le médius de la main irauclie que Ton percute, car il est In'en rare (|u'on soil assez habilement ambidextre pour se livrer à la même manoMîvre d'une manière inveise. Le doii:t sur le(piel on frappe doit être, en rèide p'uérale, maintenu dans la pronation ; c'est tout à fait par t^xcepiion (ju'il paraît plus c<jmmo(le dans certains cas de j)ercnter sur la face palmaire d(^s [)halan.i:es renversées en supination. Du reste, voici le procédé o[)ératoire tel (ju'on le prali(|ue tous les jours en examinant les malades : La main irancbe eslap{)li(|u»*e tout entière sm* la réirion dont on désire apprécier l'elat sonore; l'index ou le médius inais preferabbMnent ce dernier) est un peu écarté des autres doiirls el s'adapte le mieux possible aux parties sur b\s(juelles il repose. Alors la main droite s'abaisse et se relève successivement, frappe perpendiculairement plusieurs coups et met entre eux trois ou(|ualre secondes d'intervalle, alincjue l'oreille de l'observateur puisse bien juner du de^^ré de résonance perdue. Le choc doit être sec el très court; de plus, les mouvements de la main (jui piM'cute seront bornés. Ainsi, loin de dépasser l'épaule, ils n'atteindront même pas la hauteur du coude el resteront exclusivement limités au poii:nel. Il ne faut pas croire que la percussion exiiie une grande dépense musculaire; loin delà, les médecins (|ui percutent avec beaucoup d'fîxaclitude sont ceux (]ui frappent avec le plus dti douceur. O'abord, c'est moins douloureux el même moins eirrayanl pour le malade, ensuite le son per(;u est [)lus net.

(Il Piorry, Du procédé opératoire a suivre dans l'erjdoratio}) des organes de la percussion. Paris, 1831.

Les auteurs ont cherché à diiïérencier la percussion superficielle de la percussion profonde, à établir les règles de l'une et de l'autre et à poser en principe les cas dans lesquels celle-ci est préférable à celle-là. Ces distinctions peuvent toutes se ramener aux propositions suivantes : 1"* la percussion, superficielle ou profonde, doit être pratiquée dans tous les cas avec une grande modération ; 2' elle sera superficielle ou profonde, selon la situation anatomique de lorgane percuté et selon la lésion présumée de ce même organe. Relativement à ce dernier point, on peut soutenir avec Maillot (i) qu'une percussion légère permettra d'ap(trécier les couches super6cielies du poumon, et que, rendue plus forte par degrés successifs, elle fera juger de la densité des poumons à différentes profondeurs.

Dans les sons que Ton obtient par la percussion des organes, il y a à rechercher leur intensité ou leur obscurité, c'est-à-dire la matité ; le timbre, c'est-à-dire le caractère de solide, de liquide ou de gaz qu'ils annoncent^ et enfin, d'après Austin Flint, la tonalité ou l'acuité du son. On a voulu rattacher à cette tonalité des sons le moyen de faire le diagnostic des granulations tuberculeuses pulmonaires, mais ce sont là des subtilités d'exploration qui n'en imposent qu'aux gens peu expérimentés.

En matière de percussion, il est une excellente coutume, c'est celle qui t'onsiste à frapper d'abord sur les parties saines ou qu'on suppose telles, et a arriver graduellement au point affecté; de cette façon, le contraste entre la résonance des parties saines et des parties malades est rendu évident, et Fouie perçoit les plus légères nuances de son qui peuvent révéler l'existence d'une lésion à son début. Lorsqu'on percute un organe double, le poumon par exemple, on doit commencer par le côté sain, passer ensuite au côté malade, et revenir au besoin, comme contre-épreuve, au côté sain.

La partie soumise à l'exploration doit être nue ou recouverte simplement d'an linge de toile, car les vêtements de soie ou de laine, et la percale, déterminent certains bruits par leur frottement et modifient les qualités du son.

La position du malade doit varier suivant les régions que l'on percute, et il est indispensable de faire autour de l'observateur, et pendant son examen , le plus grand silence.

De même que l'auscultation, la percussion de la poitrine fournit des symptômes de la plus haute importance et que je vais examiner dans les différents points où ils se produisent, en cherchant à déterminer leur signification au point de vue du diagnostic des maladies des poumons et du cœur.

(1) Xaillol, TrgLtU pratique de percussion, Paris, 184i.

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