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épais, et enfia, au-dessous de l'angle inrérieur de Tomoplale, la résonance pulmonale reparaît aussi claire et aussi franche qu'elle peut Tétre dans tout autre point. A 8 ou 10 centimètres au-dessous de l'omoplate, la matité reparait de nouveau ; à droite en elTet est le bord supérieur du foie, et à gauche le bord de la rate. On observe, en général, que la matité remonte plus haut à droite qu'à gauche, le foie refoulant assez souvent le diaphragme, même dans l'état le plus parfait de santé. Cette disposition est surtout prononcée chez les femmes, chez lesquelles l'usage du corset fait prendre au foie une configuration et une position tout à fait anomales, bien qu'elles soient compatibles avec l'état de santé. A gauche, au contraire, il peut arriver que la matité de la rate soit remplacée par un son plus ou moins tympanique, dépendant du rapprochement de l'estomac près de la paroi postérieure du tronc.

J ai dit que chez les sujets maigres, secs, chez les enfants, la résonance, envisagée au point de vue général, était plus forte, l'épaisseur des parois étant moins grande. Généralement aussi, plus la poitrine est large, plus la résonance est forte, en raison de l'ampleur des organes respiratoires. Chez les rachitiques, chez les sujets dont la poitrine est bombée en avant, elle est ordinairement plus faible, parce qu'en raison de la déformation de la poitrine, l'expansion pulmonaire ne peut se faire d'une manière complète, et parce que souvent les os n'ont pas conservé leur consistance normale ou se sont notablement épaissis.

Élasticité des parois thoraciques. — C'est là un dernier phénomène relatif à Tétat normal, et que fait apprécier la percussion. Lorsque, dans Tétat de santé, on pratique la percussion médiate sur le doigt, on perçoit une résistance élastique des parois du thorax. Cette résistance élastique est toujours notablement augmentée par la présence dans la cage thoracique de fluides gazeux, par un emphysème pulmonaire, une bronchite accompagnée de râle sibilant, une vaste caverne vide. Au contraire, s'il y a dans ia plèvre un épanchement de sang, de pus ou de sérosité, s'il y a des iaasses membranes ou des adhéi^ences, une induration du tissu pulmonaire, celte résistance élastique diminuera et pourra même disparaître complètement. Ce signe ne doit, du reste, être considéré que comme accessoire, et venir seulement en aide à l'observateur dans les cas où pourraient subsister quelques doutes.

•. — PercuMl«B dMi |N»iifli«iiJi à réial paili«l«sl4ii«.

Dans l'état de maladie des poumons, le son que rend le thorax par la percussion peut se rapporter à quatre types principaux. Il peut rester naturely être diminué^ être augmenté^ être modifié dans son timbre,

1* Son naturel. — Lorsque dans l'état de maladie des poumons le son de la poitrine reste naturel, cette circonstance indique que les modifications de structure développées dans l'appareil pulmonaire (parenchyme ou séreuse) sont de peu d'importance. — Une vive douleur de côté , par exemple,

4(*> MOYENS PilVSlOl'FS 1> KXPLOHATION.

analogue à celle que fait éprouver rii)llaininalion aiirnë de la plèvre, el (jui au bout de vini:t-(|ualre à (luaraiile-huit heures ne s'aeconipairne d'aucune nialilé, d'aucune diminution de la résonance, sera un sii::ne non pas d'une pleurésie, mais d'une pleurodynie rhumatique ou d'iUK^ névralixie intercoslale.

S'il existe d'autres phénomènes (|ui iw puissent laisser aucun dout»^ sur Texislence d'une alléclion pulmonaiie, el ipie cependant la résonance de la poitrine à la percussion soit aussi complète (|u*à l'état normal, on sera conduit, par voie d'exclusion, à admettre (|u"il n'y a qu'une siniple inllammalion bronchique. Cependant il est des cas où le |)arenchyme lui-même est enllammé, ou il ne peut rester aucun doute sur rexislence d'un |)oinl pneumonique. d'après la natuie des crachats, d'après la violence de la réaction tcbiile, et où cependant la lesonance thoracique est aussi <'(unpb te (jue pendant l'elat de saute. D;ins celle circonstance, on devra conclure (|ue le point pneumonique Cbt tout à fait central, entouré de cellules a<'riennes intactes, et qu'il est peu étendu. l*ar la même raison, la persistance de la résonance thoracique est Iréipiente dans la pneumonie lobulaire et on la retrouve dans les cas de tuberculisation pulmonaire, lors(|ue les tubercules sont peu nombreux et dissemiuj'S.

"1^ Son (liniiintr ou diniiHUtiun du son de lu fujitriuc. — La diminution de vi'sonunce des parois de la pi/itrine peut |)resenter de nombreuses variétés, dcjuiis un simple obscurcissement jus(|u*à la matité absolue.

L'obscurcissement du son peut dependie d'un étal physioloîzique, tel cpie l'épaisseur des parois thoraci(]ues ou l'embonpoint excessif du sujet (et alors on recomiaît (ju'il ne dépend j)as d'un état de maladie parce qu'il existe des deux côtés dans les mêmes points de la poitrine.) Ailleurs, il est lié à un état morbide, soit des parois thoraciques, soit de la plèvre, soit des poumons. Lue certaim^ tension des parois, leur intiltration cedemateuse, un abcès dévelopju'dans leur épaisseur, peuvent donner lieu à cette diminution de la résonance thoracique.

Plus ordinairement l'obscurité du son lient à des lésions anatomiques profondes. Dans la phlcirmasie de la picvre, lorsqu'il s'est fait dans la cavité séreuse un epanchement encore peu consiilerable, ou, à une époque plus avancée, lorscpie des fausses membranes tapissent les deux feuillets de la siMvuse, ou enfin Iors(|ue, après la résorption de repanchement, le poumon loni;tenq)s conq)rime n'a {dus assiv d ela>ti(ile pour rej)rendre son volume normal, on con>late une diminution de la résonance lhoraci(|ue pouvîint aller jus(|u'à de la matité. nan> tims ces cas. le siei;e de la matile e^l la partie inlerieure de la poitrine. IKuis Undrothorax simple, elle se déplace lorstpie l'on lait chaniier de po.sition au malade.

Dans la pneumonie à son début, dans reuirouement hypostatiquc de la lièvre typhoïde, dans la phthisie, dans l'apoplexie el dans l'œdème du |K)umon, on constate encore uno <d>scurite du son, qui alors est lixe, mais ne prcMMite aucun caractèn» particulier qui puisse servir au diagnostic dilTorenliol. llependanl dans la plu|)arl des alïections que nous venons

d'indiqoer, sauf la congestion pulmonaire chronique et la phthisie pulmonaire tuberculeuse, c'est k la base postérieure des poumons que Ton rencontre ce phénomène, tandis que, dans la tuberculisation pulmonaire, c est ordinairement au sommet et principalement sous les clavicules que le son a diminué de clarté et d'intensité.

Matité. — A un degré plus considérable, il n'y a plus seulement obscurité, mais disparition complète du son ; c'est ce que l'on nommelsi matité ; le bruit que Ton perçoit est alors semblable à celui que produit la percussion de la cuisse (tanquam percussi femoris).

La matité peut varier dans son étendue et dans son siège. Elle est le signe, soit d'une induration considérable du tissu du poumon, résultant d'une pneumonie au second ou au troisième degré, ou d'une tuberculisation avancée ; soit de l'existence d'un abondant épanchement du liquide dans la plèvre, sérum, sang ou pus ; soit enfin du développement de tumeurs dans les parois du thorax ou dans la plèvre. Les deux derniers cas sont les plus rares, et la palpation comme aussi les autres procédés d'exploration deviennent nécessaires pour assurer le diagnostic.

Quant au diagnostic de l'induration du parenchyme pulmonaire et de répauchcment liquide dans la cavité pleurale, sans être toujours facile, il est assez souvent possible par la percussion. Dans l'induration pulmonaire, la matité est fixe, quelle que soit la position du malade ; elle est ordinairement peu considérable, occupe rarement tout un côté de la poitrine; elle est plus marquée sur un point, tout autour duquel elle va en diminuant, à mesure que l'on s'en éloigne. — Quand elle résulte d'une hépatisation pneufflonique, elle est ordinairement bornée à un seul côté, ou du moins beaucoup plus prononcée d'un côté que de l'autre, plus fréquente aussi en bas ou au milieu qu'en haut. — Tient-elle à la tuberculisation? elle est presque toujours bornée au sommet, et elle va en diminuant d'intensité à mesure que l'on se rapproche de la base, à moins qu'elle ne soit compliquée d épanchement, comme il arrive dans certains cas de pleurésie tuberculeuse.

Si la matité trouve sa raison d'être dans un épanchement, elle est ordi* oairement plus complète, a son maximun d'intensité en bas du poumon et diminue peu à peu à mesure que l'on se rapproche du sommet, à moins que l'on n'ait affaire à un épanchement occupant toute la hauteuf du thorax, ce qui n*est pas très commun. Si l'épanchement occupe la plèvre gauche, il peut donner lieu, quand il est considérable, à un refoulement du cœur à droite, et l'on constate la matité dans une région beaucoup plus étendue de ce côté que dans l'état normal. De plus, dans les cas d'épanchement séreux, il est souvent possible, et ceci est pathqgnomonique, de faire changer la matilé de place et d'étendue en faisant varier l'attitude du sujet. Le déplacement du liquide est beaucoup plus commun dans l'hydrothorax, ou nulle busse membrane ni adhérence ne gône les mouvements du sérum, que dans b pleurésie, qui s'accompagne ordinairement de la formation de l'une ou de l'autre de ces altérations anatomiques.

4S MOVKNS PHYSIOIES l)'K\PL0nATION.

r» A/hpnrtit'itiini (Ir rcsomuhr ilr^ jnirois thoraviqut's. — Les cas daiH iesniiols il \ a (U(<jim'ntal'ion dr suian'ilc sont plus rares (jue les précédents. Là aussi on ohserve plusieurs mianees, ce (jue l'on a appelé le son clair et \c >(>// ('ihii' mi'juc on tijmjHinisnic thuiaclijiic.

Lt' N. //»/'///• l^e^l aulre chose »|ue le son normal un peu exaiiéré, et i'onser\anl le earaelère de la résonance naturelle: il peut èlre plus ou nioin> (^".eihlu : lorsqu'il o/eupe toute la poitrine, t-n con>«'rvant les divers de;:res d inlcn>ile relative qui ont fte si^nalts preci-deunnent lorsque nous avons dm it les résultats dr la p>M\'USs;on à lelat normal, il n'est an p'neral que le si^ne d'un atnaii:riss«'mcnt iicneral: c«'P''ndant il peut rti'r aussi deliiniinr j>ar un enqdisseine «!e> parois tliuraeiqu«\s, mais alors il s«' leeonnaîl à la tunie!"aetion tles parties molK-s «.t a la erepitalion qu\'lle> tout enti ndie muis la pies>ion du (K^i^'l. Limite au j»"inl ou e\i>te une tumeur UK'lIe. « !a>t;>jije. des parois tlk>r.iii>['i''s, e"esl K- si-:!ie d'une hernie e.u [K.uMtou. ^ia s i'aîlei'iion dont il est oi imaiiement le s\mptôme e>l LempliN >\r.r pii!mo"a'i.'.

La:.> ee Cvis. i. [u^iil elle étendu a tr-ute la p elrme: nj.ii> il est rare qu'il UN a;t [Ms y]u 'Kjue pv'ii.t l-u :l soit jc.us mar.]Ue i\\w dans d autres, au ni- Niàu. }Mr exemple, des eaili'.a^'.s eos:au\. 0:d:na renient .tr.s>i la poitrine tsî riK-.:'.:i e i!..î.s >a U'ini'-, p'.as b.uil'r; !t s c>;acrs iiJvreostaux sont sa; L.nts, e! jm'.- e-îilre le> i'-aNuiilts |ia:\.;ssc:.t |i'S];;e dcprimees. >i le::.: !:\>e:î.' :î'e>: o ^e im. t:t !. îa ^oî^•::'.e ^xa^rr-f t • ::. :.ie habituelle- !i.i ./. ax^e lîi.e N^-.i>s.;:e 'e.a> .: ; iii'i.tc a !a |a:î.t v'.:/.' :;• \;ie que partout

>. '. \ : ';\ -^ r e t >: ee!:s..i: raL'^e, !a ii^;:::e i :^ o e i^vil- l1 h-îniale dis- ;\\:\:!: : :• ^ lii: ^ :.: t • e::.?. ::î, !r e \ u: se t:\u^a:.l a' :> i-:-.^ UNt-it par le

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;..:: A vi .^ : . l . > : s.-. .:. . :>t .; i ^ .; : :...:; :;/5 ^^s dV-

DE Là PERCUSSION. 49

panchement pleurétique un peu abondant, il y a exagération de la résonance et même son tympanique au-dessus du niveau du liquide ; habituellement, le son clair a son siège au-dessous de la clavicule : c'est le tffmpauisme sous^claviculaire.

Le son tympanique se rencontre quelquefois dans la pneumonie, audessus des parties hépatisées dans la région du thorax correspondant au tissu pulmonaire resté sain, dans la tuberculose pulmonaire, dans quelques cas de bronchite, etc. Cette observation dont on a fait beaucoup de bruit, et que l'on a voulu caractériser par le nom de bruit skodiqtie^ n'a pas, comme on le voit, de signiBcation précise. D*ailleurs, si c'est une découverte, tout l'honneur en revient non à Skoda, mais à Avenbrugger qui a dit : Verum si média pars aqua repleta fuerit, revocabitur resonantia major in illa parte quam aquosus humor non occupaverit. Mais si le côté n'est rempli d'eau qu'à moitié, on obtiendra un son plus fort dans la partie du poumon que ne touche pas l'humeur aqueuse (1).

Ce son clair existe enfin dans le pneumothorax et dans Vhydropneumothorax^ dans la partie de la plèvre qui renferme de l'air et quelquefois dans toute la partie latérale antérieure de la poitrine. Plus bas et en arrière il ; a toujours une matité d'autant plus grande que l'on percute plus infémûrement. Chez un malade observé par Landouzy, le sou tympanique existait dans une pleurésie chronique datant de six mois, avec rétrécissement du thorax et sans épanchement.

D*après Grancher, le tympanisme sous-claviculaire a une signification spéciale selon qu'il y a vibration vocale ou diminution du bruit respiratoire. .\insî :

1* Le tympanisme sous -claviculaire coïncide avec une augmentation de la respiration et une augmentation parallèle des vibrations vocales, alors le poumon est sain.

3* Le tympanisme sous-claviculaire s'accompagne d'une augmentation des vibrations vocales, mais la respiration est diminuée, alors le poumon est le siège d'un état congestif simple ou de nature tuberculeuse.

3* Le tympanisme sous-claviculaire se rencontre avec une diminution du murmure respiratoire et une diminution des vibrations, alors le bile du poumon est le siège d'une compression ou bien c'est la racine des bronches.

Le véritable son tympanique ressemble tout à fait à celui que rend Teslomac distendu par des gaz. Il ne se fait guère entendre dans la percussion du thorax que lorsqu'il existe un épanchement gazeux dans la plèvre, quelle qu'en ait été la cause. 11 appartient surtout au pneumothorax. Son intensité est en général proportionnée à la quantité de gaz enfermé. 11 n'est pas d'ordinaire fort étendu, parce que le phénomène ne survient que chez des sujets phthisiques et dont les poumons offrent des adhérences sur une fîruide partie de la surface.

(1) Àifabragger, 1806, p. 37i.

B. ~ DUGMOSTIC. i

r)0 MoNENs piiv.<igri:s d'exploration.

'i Mo'lifirifUoii.^ (Il' timhre (b( son ilonnè par la pi'rcussion, — Assrz souvciil It' S(Hi rsl iiiotlili»' dans .sou timbre, ot à cette modification se ratlaclienl le sou hfifho-driiqKi' et le biffit de pot fêlé.

Son IniiIrt^-aciitjKC. — On constate souv<'nt un son clair et creux, circonscrit, au sommet du poumon, et dépendant d'une caverne superlicieHe, fort vasit^ et remplie d'air. Dans les cas ou il se rencontre à la luis dans la cavernt^ de l'air et des liijuides, ce bruit prend >ouvenl un timbre parliculi«M': on le (b'siiiue sous le nom (b^ bruit Jiiidro-néruinv.

Hniil ilr jiot fclr. - - D'autres lois, et ceci est beaucoup plus IrtMiuent, un proiluit (lan> ci's (Mrcon>tances un son clair accumpai:ne d'un petit claijueuient >ec, anab»i:ue à celui (]ue donnerait par la percussion du doi-^l un vase l'èle, d'où b' nom dv bruit dr pot fêle. Ce pbénomene lu* ^e manib\>te cpie lorsiiue le malade tient la bouclio ouverte pendant (ju'on pratiijue la percussion, rt il indii|ue presijue toujours l'existence d'une caverne pulnionair<\ tnbercub'use, vaste, suprrlieielie et ccuitenant des ^^az el des lil|uid^>•^.

Uicbaul (lotton a fait di* nombreuse^ recbercbes sur K-s circon^tancesqui lavori^'ut la j)roduction de ce bruit. Suivant ce |)ralicien, la valeur diaf:nostii|ue du biuit de pot lelc a ete appréciée de diverses façons: les uns lo n\::ardent connn«Mni >i::niM'erlain d'une ta\ite [)ulm(maire; d'autres le ratlaibent a ibs états pallioloi:i(|ues tre> dilTerents entre eux; (jueliiues-uns entin r('\tM|niMit en dou[»' sa >i«Miilication patliolo::ic|ue.

Poui- oblcnii- b* son de pot Icle, il faut faire ouvrir la bouclie du malade et lui l.ine t»»iuiu'r ia li^^ure du cote \\v l\)b>rrvateur. En ellei, des malade> cbe/ lesipirl> e\i>te le bruit de pot b'ic ne le pifsentent plus à d'autres examens, lorscju ils tournent la tii^ure du côte opjJose ii l'observateur.

>ouvent le bi-nit de pot lèb", tre> sensible el très e\identau premier clioc de percussion. dis[)araîl apn'S un ou deux eliocs du doi^^t : quebjutM'ois, au contraire, tui ne Toblient pas du premitu' coup: quoi «|u'il en soit, le bruit d(* pot leb' viai donne tiuiji^urs une sensation d'- vide, unie à un tinlemenl mela:liv;iu" j>liis lUi moins vibrant.

'^lai> il l'xiste une nuulilicalion ilu son tlvume par la [)»'rcussit>n, (|ui se rapjMorlie b«\HU*onp du bruit de pU \Ak\ elq-i.' l'^»!! nomme soit tlf tfois: il I.Hil uut' tMc'ille bh'u evfrt't'e p )ur n-' p:\s le con^oiidr»' avec le bruit d'' pot lè!('. et;. lors il sen distm^iî»' aux rar.u ttrts suivants : la p»'rcussion pvoK'U::* e lUi r«*pet(^* n altèr»^ en r;en il ne lait jamais disparaître le son il '■< f<: il est plus ilur. plus résistant. mo:ns \ibrant et jamais métallique; en;in on rv»bluMit e;;alem»Mit la bouclie riant oUNcrl-- uu iVi nu-e.

l.T'N t'oiulilions patliolo^KjUrs tju; donnmî '.ii u a c*- n"// t/c f^ùi^, qui siuuile le bv\\\[ de pv>t (cU\ >ou{ un epaisissemenl pail el du tissu pulmonaire ou de la plèvre. I.e bruit dv pot lele. au conUaire. iiKii jue tjujours l'exiblence d'un»' cavité puhuouaire.

r.otlon alarme avoir rencontre plus-, urs :o:s. i!uz de jeunes enfants parfaitement bien portants, le bru t de ;\^' î\ le. seîr.l.!a:''.ea c«. lui «]ue donne une larjio oxoavatuui pulmonauv. J ai ou loocasiou souvent de constater

DE LA PERGUSSIOEf. 51

un pareil phénomène.. C'est sur les enfants de cinq à six ans que ce bruit de pot fêlé se faisait entendre, la bouche étant largement ouverte; si, au contraire, la bouche était fermée, le son devenait résistant, vibrant, comme du bois. Le bruit de pot fêlé se rencontre souvent, enfin, chez de jeunes enfants atteints de bronchite chronique, d*emphysèmes ou de tubercules pulmonaires au premier degré, les portions de poumon tuberculisé étant entourées de tissu sain, mais probablement hypertrophié.

En résumé: i** Le véritable bruit de pot fêlé est, chez ladulte, un signe certain d'excavation pulmonaire.

t On le rencontre souvent chez des enfants bien portants, ou chez de jeunes sujets atteints de bronchite chronique ou d*emphysème. On le trouve quelquefois aussi chez de jeunes enfants phthisiques au premier degré.

3* On le confond facilement et souvent avec un autre son donné par a percussion, et qui indique des états pathologiques très différents (1).

De la percussion auscultatoire. — Quand on percute un point de la poitrine et qu'on ausculte le point opposé, on entend des sons qui ne sont plus ceux de la percussion simple et qui peuvent être utiles au diagnostic. Ainsi un ou plusieurs doigts peuvent percuter les os, tels que le sternum, la clavicule, les côtes, les apophyses épineuses dorsales, pendant que, avec son oreille, l'observateur ausculte la paroi thoracique du côté opposé.

Lorsque la percussion sera pratiquée sur le plan antérieur du corps, l'oreille auscultera sur le plan opposé, et réciproquement.

La tonalité fournie par ce mode d'exploration s'élève avec la densité des tissus normaux ou pathologiques traversés par les ondes sonores.

A l'état physiologique, la vibration est sonore, prolongée, donne une certaine sensation d'élasticité, et le doigt qui percute semble assez éloigné de l'oreille.

Dans les indurations aiguës ou chroniques, elle est brève, sèche, à tonalité très élevée. Rude et sans élasticité aucune, le point percuté semble très rapproché de l'oreille.

Ces modifications existent toujours dans la pneumonie, et ici, si la pneumonie est centrale, la résonance plessimétrique peut mettre sur la voie du diagnostic, alors que les autres signes font défaut. De même, elle peut rendre de grands services chez les individus desquels on ne peut obtenir de mouvements respiratoires suffisants : tels sont les alcooliques en délire, les sujets débiles, les enfants et les vieillards.

Elle distingue, d'une façon absolue, la pneumonie de la pleurésie, au moins dans les cas que nous avons observés.

Constante dans la tuberculose pulmonaire, elle est d'un précieux secours pour faire reconnaître la tuberculose à son début.

A elle seule, dans le pneumothorax, par le bruit de tonneau et le bruit d'airain qu'elle donne, elle peut faire reconnaître cette redoutable complication.

(1) CottOD, THe Umett, avril 1S57.

Dans 1 adénopalliie Irachéo-bronchiqucs elle est fort utile, mais n'a de valeur réelle qu'autant que la déi^^énérescence sièire au-dessus de la hase du cœur: au-dessous, le bruit de percussion auscultatoire de ce dernier masque radénopalhie. Dans remphysème, elle donne un son sourd lointain.

Dans les pleurésies, les vibrations que donne la percussion auscultatoire du coté malade, ne présentaient point de modilications, comparées à celles du côté sain.

Elles indiquent l'existence d'une induration pulmonaire, mais ne donnent, le plus souvent, aucun renseignement sur sa nature : ce sont les commémoralifs, les antécédents, les s\ mplônies concomitants qui, à laide de la tonalité du son que nous éludions, complètent cette partie du diaiinostic-

Le foie, le cœur peuvent, dans la recherche du sNuiptôme qui nous occupe, apporter des modilications que fait prévoir la structure de ces organes et sur lesquelles il n'y a |)as à nisister.

.\UTlCLi: m

A l'état normal, la percussion donne dans la région précordiale une malité dont retendue et les caractères sont variables suivant les individus. Chez les uns, le cieur est très superliciel, et une partie du péricarde se trouve en contact direct avec les parois lhoraci(|ues; chez d'autres, il en est séparé par une lame du poumon gauche, (|ui le recouvre plus ou moins complètement. 11 en résulte de grandes dinérences dans retendue de la matilé. Cependant, si Ton cherche à établir une moyenne entre toutes les dimensions (jui se renconlrenl habituellement, on est conduit à admettre que la matité normale de la ré-;ion précordiale est de -4 à 5 centimètres carrés, depuis la troisième côte jus(ju'à la cin(|uième: le maximum de la matité est au contre de ce carre, et va en diminuant de chaque côté pour se confondre avec la résonance du poumon: en bas, elle se perd dans la résonance stoniacale: (|uel(|uefois, en bas et à dioite, elle se conlimie avec le U)be gauche du foie (I). Tne poirussion plus forte et plus profonde fait reconnaître (pie retendue ivelle de la malite précordiale est plus considérable que celle (]ue nous venons d indiquer.

liii présence des gros vaisseaux à la base du cœur modifie légèrement la résonance slernale.

Il y a une autre manière de percuter le cœur et que l'on doit au docteur Baccelli (de Home) i^'-l). Ce medocin ayant constaté que le ca'ur forme une espèce de triangle curviligne équilaleral dont l'un des bordsest couché sur

10 diaphragme, mesure alors la ligne de matile hoiizonlale du cœur.

11 manjuc la longueur de cette ligne transversale du cœur sur le dia-

(I) Voyoi p. M, U rtjjiin» il,

(i) Voy. G^^ttf hfhdouuuiaire, .innoo tSi^i>, p. 3f !.

phragme, il en prend la longueur à Taide d'un compas, et de Tune et iautre extrémité il décrit deux arcs de cercle du côté du mamelon, lesquels se croisent en un point. Il réunit ce point aux deux extrémités de la ligne fixée par la percussion, et il a, dit-il, le triangle équilatéral dans lequel se trouve le cœur. — Cela fait, par des calculs analogues, en joignant l'angle gauche du triangle à Tépaule droite et Tangle droit à Tépaule gauche, il prétend séparer les cavités gauches des cavités droites, mais cela me paraît très hypothétique, et je préfère seulement les résultats de la première méthode de mensuration du cœur.

A Tétat pathologique, la percussion du cœur et des gros vaisseaux permet de constater des phénomènes de matité qui sont en rapport avec la nature et lelendue des altérations anatomiques développées soit dans le cœur et dans le poumon gauche, soit dans les gros vaisseaux ou dans le médiastin ; mais ces phénomènes sont loin de suffire la plupart du temps pour permettre de porter un diagnostic précis.

La résonance est exagérée dans la région précordiale, lorsqu'il y a un état emphysémateux du bord interne du poumon qui recouvre la face antérieure du péricarde. Il est excessivement rai*e que cette résonance anormale dépende de la présence de gaz dans le péricarde, et le pneumo-péricarde est une altération tout exceptionnelle.

Au contraire , lorsque l'organe central de la circulation est malade, il y a augmentation de l'étendue et du timbre de la matité. Celte augmentation de matité est liée, ou à la présence de caillots volumineux dans les cavités du cœur, ou à une hypertrophie de Torgane lui-même, ou à la présence d'un épanchement de liquide dans le péricarde. Quelques différences dans la manière dont s'établit la matité et dans sa forme permettent de distinguer l'hydropéricarde de l'hypertrophie du cœur. Dans l'hydropéricarde, la matité augmente d'étendue bien plus rapidement que dans l'hypertrophie ; si Tépanchement est très abondant, la matité forme un triangle tronqué dont la base touche au diaphragme, et quelquefois le niveau supérieur de la matité poun'a changer suivant la position du malade, devenant plus bas, si le malade est assis ou debout; dans ce dernier cas aussi, le diamètre transversal remportera sur le diamètre vertical.

Suivant Gorvisart, Piorry, Cammaz, Clarck et Gros, il serait possible de reconnaître par la percussion au moyen d'un petit plessimètre étroit : les dilatations du cœur avec amincissement ou avec épaississement des parois, l'épaisseur des parois, les altérations isolées de tel ou tel orifice, rétrécissement aortique ou insuffisance mitrale. Ce sont des recherches très curieuses, mais nonobstant, je crois que les altérations des orifices valvulaires sontdes lésions pour le diagnostic desquelles la percussion ne fournit que des données approximatives. Elles ne peuvent être reconnues à peu près certainement qu'à l'aide de l'auscultation.

Quant aux gros vaisseaux, une matité anormale de la région stemale supérieure pourra, jointe à Tauscultation, à la palpation et au sphygmophooe faire reconnaUre l'existence d'une dilatation anévrysmatique de

54 MOTENS PHT31QDES D EXPLORATIOH.

l'aorte ascendante OU d'un Térilable anévrysme; niais,s«ule, ellenesuffireit point, car il est plus d'une aiïection qui pourrait donner lieu à cette matité, parmi elles nous citerons l'augmentation de volume et la tumeur des ganglions bruncbiques, les abcès du médiastin, etc.

La percussion est le meilleur moyen d'apprécier le volume du cœur. Elle montre k la région pi-écordiale une matité, large de 4 à 5 centimètres

Pi(. II. — RéMlUl daja ponDHlon d« la rigioa pricordialï ('}.

carrés en dedans et au-dessous du mamelon, matité qui ne se limite pas brusquement el qui s'étend aux parties avotsinantes où elle est moins forte (Rg. SI). Dans l'état pathologique, cette matité est plus complète, sou étendue augmente beaucoup; elle acquiert de 15 à 20 centimètres de hauteur ou de largeur, et elle est toujours d'une constatation facile, si ce n'est

n a, point* da cnur; t, rigian dci icnlrialai, e, conlllglte fa>H:tu et orlfine dn froais aRtnd c', onillall* draile i d, aortn luondantg; (, linita da la matiU van la bord droit du ilernDDi r.'oi': I, nia.— Lot i>artlet Umlitt ie aair dnoMBl use mitild abiolHt.callu an domi-Winle une fubmalité. — ToDln lai lifnei, al mCmo eallei qui eomipondont tui latlrai, lanl l« rayoae talon lai^Hl* un dall atcBln U ptrcniileii coaiirianla paD ddtensJMr «uclMianl lat limilM di cmar. (Rm)*.)

cependant chez les femmes, à cause de la mamelle, et chez les personnes chargées d'obésité. — Son déplacement à droite signifie toujours qu'un épanchement de la plèvre gauche refoule le cœur à droite, du côté du sternum.

La matité exagérée du cœur s*observe : i** dans l'hypertrophie du coeur; 2* dans les anévrysmes de Vaorte; 3*^ dans les abcès et dans les tumeurs du médiastin ; i' dsns Vendocardite ^yec asystolie; 5"^ dans les épanchements du péricarde; mais dans ce dernier cas, elle a des caractères tout particuliers : elle est plus nette que dans l'hypertrophie, et, si répanchement est considérable, elle affecte une forme spéciale presque triangulaire, dont la base repose sur le diaphragme et dont le sommet tronqué regarde la clavicule. C'est la forme du péricarde rempli d'eau. Dans l'hypertrophie cardiaque, cette matité a une disposition différente qui représente la forme du cœur.

Le plus souvent, c'est sur la paroi antérieure de l'abdomen qu'on pratique la percussion; le malade est aloi*s placé à plat, dans le décubitus dorsal. Il doit avoir les bras étendus le long du corps, les genoux relevés et les cuisses un peu fléchies, afin de mettre les muscles le plus possible dans le relâchement, pour permettre la dépression des parois du veotre, afin de rapprocher le plessimètreou le doigt de l'organe à percuter, dans le cas où celui-ci est profondément situé. S'il s'agit de l'exploration des parties latérales, le sujet reposera sur le flanc droit quand c'est le côté gauche qu'on devra percuter, et sur le flanc gauche lorsque c'est le côté droit qui devra être souiQis à l'observation. Pour l'examen des régions postérieures, il se tiendra assis et le corps incliné en avant, ou bien il se couche sur le ventre. 11 est quelquefois nécessaire de changer les attitudes do malade, afin de voir s'il n'en résulte pas des variations de résonance, mais il n'est jamais utile de le faire mettre à quatre pattes ^ ainsi que l'ont imaginé quelques médecins. Quant à l'observateur, il i*este debout, et percute, selon les besoins du diagnostic, dans différentes directions. Dans le cas où l'abdomen est très sensible et où la percussion par le doigt cause delà douleur, dans la péritonite par exemple, il est bon d'avoir recours au plessimètre, car on peut facilement le porter autour des viscères ; d'un autre côté, la pression de la plaque d'ivoire s'exerce avec uniformité sur une plus grande surface et détermine moins de souffrances que le doigt.

La percussion abdominale, unie à la pression et à la palpation, fournit an grand nombre de signes diagnostiques, au moyen desquels il devient aisé d'être édifié sur les épanchements séreux ou purulents qui se forment dans le péritoine; — sur les tumeurs qui se développent dans la caviié utérine ou au voisinage, dans les ovaires et dans les annexes de l'appareil gé-

50 MOYENS PHYSIQUES D'hXPLORATION.

nilal de la foinme; — sur les distensions parfois énormes de la vessie; — sur les hypertrophies de la rate à la suite de l'inloxication palustre; — sur le volume du foie dans certains étals morhides : — sur l'accumulation de traz dans l'esloniac et les inlestiiis; — sur les dimensions, déplacements et absence du rein; — sur les pri.n:rès de la irrossesse ; — sur la situation entin du fœtus dans la cavité utérine. Non seulement ce mode d'exploration sert au diai:no>tic, mais il siirnale les chaniiements que le temps et le Irailement apportent dans la nature intime et dans la marche de ces maladies de l'abdomen.

M'itttè 'le rh>/j>orhort'lre droîl. — hans l'hypoehondre droit, la percussion donne normalement une malilé qui s'et^^nd en hauteur de la cinquième côte au rebord des fau^se> i-r^ies, ce «jui donne le volume du loie. — Mais si 1.1 matite déborde et descend de o ou 4 centimètres au-ilessous, ou s'étend a r«*p'^aslre, t''est i|ue le fi.ue est irr»nlle par hyperhémie simple, par eirrhose h\pertroplnqiie, par hypertrophie, par tumeur solide cancéreuse ou liquide d'un k^^te h\datique.

l'ans i'iiN pochondre ::aueiie, la percussion qui donne de la matité au niveau des lau>ses côtes indique la présence de la rate, et >i cette matité est au-d'.*ssus de 8 sur 1. cenlmt'tres. c'est une rate hNpeilr'q»h:ée.

Pt'f'c ^^^(t';/ ''/ ni.ititi' '/'• /(/ fos^e ili'i'iue. — Une matile ///'' limitée à la fosse ilia.jue. lorsqu'elle est non douloureuse, indique un abcès {)ar eongeslion ou une maladie de Tos. — Mobile, elle indique un rein llottanl ou luxaluMi du rein. Mais si elle est douloureuse ou bas placée, c'est unphlei:mon iliaque et. à droite, une l\phlite aijue. — nciami la matile >e mêle à du i:ar-:»'uillemeîit et a uue forme allnu-ee. il s a::!l dune tvrdilite chronivjUv vi d'une ob>truc:ion >lircorale.

J'unt'Ur 'il ffi'^'H(tr:\ — La percussion que d^nne une matile au niveau de l'v'U.b.l.c avtc lunuurs profondes sans ball'.'înt'ni, indique les tumeurs tiib-. r<.ul».usos h\dal.ques ou cautireu^es du uie-r-nltTe el parfois d^' r::/.r >t:i.

Tw * ..•> !i r/iv;"-"'; lytre. — La matile sus-pubiei;:.'- arioi.die, ^ans flucluat: •:., s"vb>erve dans '.a i:n»ssesse, daiis les tumeurs nbreuscs ou can- Cf rtusvs ui-, lines: — t'u».;uante. elle \..d\ ;ue une rrteî;î:.'n duiine, — un a>:es d-.s [a'...is du vt:;::e. — l ne Uiatile sus-pi:b:cnne t-îendue aux deux fvssts 1 ia^^iivs. n.ob io ^l se de^daçaîU par le decu[»;îus i.iaial, indique un rj an».:.r:i.- :.; s-i-ux p- riloneal, e"esl-a-\i re une .im .le. — Au cun- Irair-. ia ":at ;..• sus-pu:-»'. une s'ele^dan; à droiie s-. u'en>.:.l ou à .rauche, aNai.t u::e f'.:::.e a:TOî.,i:e, inii-iue un kxste de l'-. vairevu uu liiTament lar--'.

3/;:<.*c .'. • * îiv. — l'e chaque c-'^le de la coivî.r.e \erlcbrale, aux lo:n>.'S, !a p-rrrcussi.a d-^niie uiio matile b.'niLs.i re de l .• c'.'iilimeîres due à la prts<nce des r>:i:s, lirais si celle mal;;e t<l plus iiraiiie, il peut y avoir des p'rile^moQS ptrri-nepLrtliques ou de i*^l^d^oneph^o^e.

DE l'auscultation EN GÉNÉRAL. 57

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA PERCUSSION DE LA COLONNE VERTÉBRALE

On peut, d'après Piorry, percuter sur la colonne vertébrale ou sur les régions rachidiennes, pour reconnaître : soit des ganglions bronchiques hypertrophiés ; soit des anévrysmes de Taorte descendante ; soit des déviations, des changements de volume des vertèbres, ou des abcès développés dans leur voisinage, consécutivement à la carie. Dans tous ces cas, c'est un son mat que Ton constate par la percussion.

Cette matité constatée en haut, à la mcine des bronches, au niveau de la troisième dorsale, révèle parfois Tadénopathie bronchique ; quand elle existe en même temps qu*une saillie des apophyses de la colonne vertébrale, elle indique une carie du corps des vertèbres avec foyer caséeux prévertébral, s'étendant sur les côtés du rachis.