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DE L'AUSCULTATIOH EH GËHÉRAL. 61

dans les bdpiUux ; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes, et chez quelques-unes le volume des mamelles est un ohstacle physique à cequ'oa puisse l'employer. > Il ajoute < que tous les points de la tête de l'observateur qui portent sur la poitrine, devenant autant de conducteurs du son, pourraient faire entendre le bruit respiratoire dans des cas où il n'existerait pas dons la partie située immédiatement au-dessous de l'oreille, ce qui pourrait devenir une cause d'erreur grave. ■ Cette supposition est

Pio. as. — St^lhoicope niicropbonlqas it U. Boudcl (da Pirii).

^loite, el, sans stéthoscope, on peut limiter sous l'oreille les points les plus circonscrits du poumon malade et éviter toute espèce d'erreur.

Je ne partage nullement les préventions de Laennec contre l'auscuU latioD immédiate, et je crois même, avec la majorité des praticiens, qu'elle a sur l'autre méthode des avantages signalés. D'abord le médecin n'a point à se prtoccuper du soin de tenir son instrument et de le maintenir exactement appliqué sur la peau; ensuite l'auscultation immédiate donne des résultats plus sensibles et plus nets, demande moins de temps, fatigue moins et le malade et l'observateur. Je fais cependant des réserves, car, à propos de l'auscultation médiate, on verra que cette dernière n'est pas ans valeur dans certains cas donnés.

SIGNES FOURNIS AUX DUGNOSTIC PAR L'AUSCULTATION DB LA PQITRUiE

La partie de la poitrine sur laquelle on se propose d'appliquer l'oreille doit être nue ou simplement recouverte d'un vêtement léger, car l'interpotilion de tissus épais, d'emplfttres, de cataplasmes, vient opposer à l'auscultalion un obstacle presque absolu. Chez les enfants, dont la respiration est DMurellemenl très bruyante, on peut entendre les bruits de la poitrine k (nvers d'épaisses étoffes; mais, comme certains tissus, la soie par exemple, peuvent, par le frottement, donner lieu à un cliquetis qui en impose pour un bruit morbide, il vaut mieux ausculter à nu, ou sur la chemise. 11 en est de ces précautions comme de celles qui doivent être prises reUihemeol h l'interposition des muscles placés entre la région du corps

quo l'on explore et l'oreille du inédeciri : il va sans dire qu'ils demandent à être maintenus dans le relàchemenl le plus complet, sous peine d'auirmenler rêpaisseur des parois llioraciques, d'aiïaiblir les bruits normaux ou patho- Ioiri(|ues produits dans Torirane ausculté, et de mêler à ces derniers ceux que la contraction musculaire serait susceptible de produire. Cette cause d'erreur étant préveime, et le malade étant placé dans la position la plus con\enable, le médecin évite toute position irénanle, cbanire de côté selon 1rs besoins de son examen, et doit bien se i;ard«M' en uvnéral de rester dans une allilU(b' où il s»' trouverait mal à l'aise, car dans ces conditions l'ouïe perd de sa linesse. 11 peut explorer le plus souvent les deux moitiés de la cavité thoraci(|ue sauN changer de place; mais, toutes les fois qu'il perçoit des siirnes douteuv et é(juivoques, il doit écouter en se plac«int bucces- >ivemenl à droite et à irauche. Iiien n'e>t plus essentiel (|ue de s'habituer de lh)nne heurr à se .servir inditferemment de l'une ou de l'autre oreille; cria |)«Mniet d'établir une contre-épn^uve et de mettre en rci^ard, par exemple, les résultats obtenus à la réirion antérieure avec l'oreille gauche et ceux décelés par l'oreille droite à la région postérieure, dépendant, lors(iu'une légère et freciuenle inlirniité vient a rtMidre plus dillicile l'audition d'un des celles, il convient de toujours prelérer la meilleure oreille pour l'auseullat ion, et de se placer, à cet ellet, successivement à droite et à gauche du malade.

Tout bon diagnostic reposant sur d«'s reiiles invariables, il est indispensable de n'omettre aucune de celles (jui peuvent garantir contre l'erreur; aussi dois-je reconnnander comme une excellente [)ratique d'auscultation l'examen comparatif des deux côtés de la poitrine et ii des hauteurs toujours correspondantes. I.orscpron a, d'un C(Me, l'étal physiidogiijue de la r«\spiralion pour modéleet pour t\pc(ce (|ui ne se rencontre pas toujours, mais If plus souvent), et (ju'on ob>crve de l'autre un étal morbide, il est aisé de comprendiv coml)ien la dilTerence est rendue sensible et combien ces recherches du simple au composé, du connu à rincomiu, ac(juièrenl d'impoitance pour la détermination de la maladie. Kniin, ne sera-t-îl pas supcrlhi dajouter que h' médecin a besoin (jue le plus religieux silence soit ganle aat(»ur de lui, a(in que son inve^tigalion acousli()ue ne soit point troublée j)ar l'audition de bruits étrangei's? Kn outre, l'idj-ervateur doit écoult'r [)endant un l^nips suflisannnent loni:, n'avinr re>j)rit préoccupé par rien au moment de leyploration, faire appel à tout ce (ju'il a d'intelligence et de lact pour interprét«n" les sons divers qui viennent alTecler son oreille, en s'i^olant tout à lait du monde extérieur.

L'auscultation médiate se prali(|ue, ainsi que je lai dit, au nioven du stéthoscope, instrument de forme spéciale placé entre le corps du malade et l'appareil auditif du médecin. Le cylindre primitif, celui qu'employait Laennec, est aujourd hui abandonné: on lui prelere le stéthoscope de Louis ou celui de l'iorry. Ces deux instruments sont constitués par un cylindre creux de bois, dont la longueur est environ de iÔ centimètres, tandis Jig. "l'I) que la largeur n'est guère à la base que de 3 centimètres. Le diamètre, beaucoup plus étroit dans ses deux tiers supérieurs, se

^ DE l'auscultation EN GÉNÉRAL. 63

termine en haut par une plaque d'ivoire ou de bois, ce qui vaux mieux, et sur laquelle on applique l'oreille. Quelques médecins se servent à présent d'un tube en caoutchouc souple dont un bout se ploie dans le conduit auditir et dont l'autre extrémité se termine par un petit cornet d'ivoire. D autres emploient un stéthoscope dont l'embout s'adapte à un conduit double, métallique ou élastique, destiné l'un à l'oreille droite, l'autre à loreille gauche, de sorte qu'on ausculte avec les deux oreilles. On a essayé des stéthoscopes pouvant amplifier et renforcer le son à l'aide de mécanismes placés dans l'embout de l'instrument ou de microphones adaptés d'une façon spéciale. Ce sont des inventions de peu d'importance.

De quelque instrument dont on se serve, voici les règles générales qui doivent présider à son application.

Dans lauscultation médiate de la poitrine, le stéthoscope doit être tenu comme une plume à écrire, appliqué perpendiculairement à la surface du corps du malade et exactement fixé par tous les points de sa circonférence. On pose alors l'oreille sur la plaque ou pavillop de l'instrument, de façon que le conduit auditif se trouve directement en contact avec l'orifice supérieur du stéthoscope, puis on écoute. Certains auteurs recommandent d'abandonner le stéthoscope à lui-même pendant tout le temps qu'on ausculte, et de le maintenir seulement par la pression de la tête ; d'autres veulent au contraire que le cylindre ne quitte pas les doigts du médecin, afin qu'il sait maintenu dans la plus grande immobilité. Tout dépend de l'habitude; mais nous croyons que cette dernière manière de faire est préférable à l'autre.

Pour écouter les bruits des poumons, si le malade est au lit, on lui fait garder la position horizontale, ou bien on le fait asseoir sur son séant, et l'on explore alors les parties antérieures et supérieures de la poitrine, soua les clavicules, jusqu'au mamelon et dans la fosse sus-claviculaire. Pour Feiamen du poumon dans les régions latérales et dans l'aisselle, on se place successivement à dorite et à gauche du malade, et on le fait alternativement pencher de l'un et de l'autre côté; quand il peut se tenir assis, ou rengage à élever le bras et à appuyer la main sur sa tête. Lorsqu'on veut ausculter les poumons dans leur partie postérieure, du haut en bas, à la région dorsale, on fait asseoir le malade sur son séant, la partie postérieure du thorax étant tournée du côté de l'observateur, le corps un peu penché en avant et les bras restant croisés. Alors, on écoute les bruits pulmonaires dans la fosse sus- et sous-épineuse et à la base des poumons, sur la huitième et neuvième côte. Dans le cas où un long état de souffrance a entraîné une eicessive faiblesse, quelques praticiens ont coutume, pour procéder à Teiiamen du dos, de faire retourner le malade sur le ventre; mais cette position est pénible et gênante pour les mouvements respiratoires. Il vaut mieux le faire maintenir par des assistants. Si, au contraire, le malade est levé au moment de l'examen, il faut le faire asseoir sur une chaise, mettre 00 genou en terre et placer dans cette position le stéthoscope sur les parties antérieures, latérales et postérieures de sa poitrine. L'auscultation

{il MOVENS PIIYSIOUES 11 EXPI.OnATIOS.

praln|in:e de cette inaiiii'iv est lieaucoiip moins fuligaiile [lour le médecin que lorsijiril se lient dehuiit et qu'il csl obligé de peiiclivr fortemeiil la lèl.ï eu avant.

Si j'ai doiiiiû la [neféreiiLe à l'auscultalioii immédialo sur lauscullalion iiiédiule, je n'ai cependant point alianduuné e^'lte dernière. Il est, en ellft. cci'lains cas où elle doit être cniplukée d'urirence. Ainsi, quand unipoitrine est (L'déinalcusc , le sléthoscope presse sur les parois llioraciques, déplace du liquide, et permet de mieux apprécier les bruits. Chez les sujets très mai^-res, les ré^'ions sus- cl sous-elaviciilaire et acromiale font une saillie énorme, les os foruienl une dépression, circonscrivent un véritable eiiroricement nue l'oreille chercberail vainement à alteindiv ; clieiî b'S racliiliques, qui portent r|ueli|uerois des déformations du Itiorax des plus biïarres, le stéthoscope est une précieuse ressource. Désii-e-l-ou ausculli-r les artéivs, les veines, soup(.'""ii*!-t-'-"idu bruit de souille dans les vaisseaux, c'est du slélboscope encore que l'on doit se servir, car il est à peu |ires impossible d'appliquer nlilemeiit l'oreille jme sur le trajet des vaisseaux sanguins, tels que les carotides, les Témoi'ales, les veines jujiulaircs, le ti-onc cœliaque el la crosse aortique. Il est dans ce cas une préi'aution qu'il ne laut jamais oublier, c'est qu'il convient de ne pas appuyer trop fortement le slélhoscopc sur rarlère ou la veine, car il se produit alors, par cotte pression rétrécissant les vaisseaux, un Inuitde souflle (|ui en impose pour un plicnumèue morbide.

^ ■". — SlgDea fuurnlB pur ICH bruIlH reKpIratalrpii nonnuaK.

Quel <)ne soi! le nmde d'auscultation auquel on s'arrête, el aussi

bien dans l'auscultation inmiédiale <|ne dans l'auscultation médiate, on

commence par examiner successivement les bruits de la respiration des

poumons qui sont dus à l'entrée de l'air dans les alvéoles pulmonaires, les

bruits dus au retentissement de la voix, de la toux, et l'on étudie de <iuelle

Irois actes s'accomplissent dans les différentes régions soumises

)ii, sous les clavicules, dans la fosse sus-claviculaire, dans la

sous-épineuse, dans l'aisselle el à la base du thorax, Géné-

, écoute tout d'alionl les bruits respiratoires, tels qu'ils

ilat normal; on reconnaît ainsi leur force ou leur faiblesse.

existe des bruits anomaux, des râles par exemple, on les

aissanl le malade respii-er comme à son ordinaire, puis on le

quelques mouvements respiratoires brusques el profonds, et

isser. La profonde inspiration qui précède et qui accompagne

et à l'air de pénétrer prol'omtémenl, et elle domie naissance à

l'on n'aurait pas pu percevoir dans les mouvements respii-a-

ires, ou au moins elle les rend plus intenses, plus sonores.

uscultation de la voix, on engage une conversation avec le

out en auscultant la poitrine, on lui fait prononcer lentement

l&bes, en le faisant compter, pr exemple, vingt et un, vingt-