IL — RALES HUMIDES OU BULLBUX

Les rdles humides ou huileux se divisent en trois groupes : 1<* râle frépitant; — 2» râle sous-crépitant ou muqueux; — et 3*» râle caverneux^ ou gargouillement. On leur donne le nom d^ râles bulleux^ parce qu'ils produisent à l'oreille la sensation d'une bulle plus au moins grosse que formerait l'air en passant au travers d'un liquide, et qui viendrait éclater à ^ surface.

Râle crépitant. — Le bruit que Ton entend dans les points où existe le

râle crépitani ressemhle, dit LaeniK^c, au briiil que produit du sel que Tuii fait décivpiler dans une bassine placée sur le feu, ou que Ton projette sur des charbons ardents. Une des meilleures comparaisons que Ton ait pu faire pour en donner une idée exacte, est celle de la sensation que fait éprouver le froissement d'une mèche de cheveux entre les doigts; le bruit d'expansion d'une éponge humide le représente encore assez exactement.

Le râle crépitant est composé de petites bulles sèches, égales en volume, très nombreuses et extrêmement (ines. Il se fait entendre exclusivement dans l'inspiration, et presque toujours pendant toute Tinspiration. Quelquefois, chez les sujets (|ui ne respirent pas profondément, soit qu'une douleur pleurétique leur fasse dinnnuer l'ampleur des mouvements respiratoires, soit qu'une faiblesse résullant de leur état de maladie ne leur permette pas de dilater suffisamment la poitrine, on n'entend que peu et incomplètement cette line crépitation. 11 est alors nécessaire, pour rendre le phénomène évident, de faire tousser le malade ; à la secousse de toux succède forcément une profonde insjuration, pendant laquelle le râle crépitant se produit d'une manière évidente. Contrairement aux autres râles, qui disparaissent souvent ou qui sont modifiés après l'expectoration ou après la toux, le râle crépitant persiste.

Il existe tantôt seul, tantôt accompagné du souffle bronchique, ou même, mais rarejnent, de quelques autres râles. On le rencontre le plus souvent à la partie postérieure et inférieure d'un àes poumons, quelquefois il s'entend dans les deux organes, rarement au sommet; dans ce dernier cas, il indique une pneumonie qui passe pour être plus grave que la pneumonie de la base. // est presque exclusivement propre au premier degré de la pneumonie, c'est-à-dire à la période d'engouement et de congestion inllannnatoire du poumon ; aussi n'est-il pas très commun de l'observer dans les hôpitaux, à moins (|ue ce ne soit chez des sujets pris incidemment de pneumonie dans les ^alles où ils sont entrés pour une autre affection, ou chez des malades dont la pneumom'e gagne en étendue, car il peut se faire qu'une inflammation du parenchyme pulmonaire existe au second degré dans un point, et que, dans un autre, elle ne fasse que commencer. Lorsque la pneumonie est en voie de résolution, le souflle tubaire disparaît peu à peu et est remplacé au fur et à mesure par une nouvelle apparition de râle crépitant (ju'on appelle râle crépitant de retour (rhonchus crepitansredux)^ qui lui-même diminue d'intensité, d'étendue, et linit par faire place au murnmre vésiculaire normal.

Il est certaines pleurésies sèches dans lesquelles existe, au début, un frottement pleuralyunv lequel je reviendrai plus loin, et qui imite, presque à s'y méprendre, le râle crépitant. Enfin, lorsqu'il existe à la fois pleurésie et pneumonie, les bruits de frottement caractéristiques de la phlegmasie de la plèvre, peuvent se combiner avec la crépitation; mais, dans ces CM. il Mt nregque toujours facile de faire la part de l'une et de l'autre

La cause physique généraiemeut admise de la production du râle crépitant est celle qui a été indiquée par Laennec, c'est-à-dire le passage de l'air à travers les liquides contenus dans les vésicules pulmonaires. Cependant je dois mentionner Texplication donnée par Beau^ et qui, « elle n*est pas la plus répandue, a pu cependant paraître assez bien fondée pour que plusieurs observateurs habiles s*y soient ralliés. Beau considère le râle crépitant comme produit par le déplissemcnt et le froissement des vésicules pulmonaires desséchées par TinOammation à sa première période, comme Font prouvé les recherches de Marandel. Beau donne pour preuve de sa théorie le résultat qui se produit lorsqu'on insuffle un poumon de rooQton que Ton a laissé se dessécher modérément. En appliquant l'oreille sor le Ussu pulmonaire au moment où l'air entre dans les bronches, on ealendrail, suivant lui, un bruit tout à fait analogue à la crépitation. A «la on a répondu, non sans raison, qu'il n'existe pas d'analogie entre ce qui se passe dans une muqueuse enflammée et ce qui se produit sur un poumon presque sec; puis, surtout, que les diflerences de viscosité et d'abondance des crachats qui sont rendus dans la pneumonie, au moment 00 l'on constate la présence du râle crépitant, répondent assez bien aux noances que l'on observe entre les divers degrés de sécheresse ou d'humidité du râle crépitant, etc. Je persiste donc à croire, avec Laennec, qne c'est au passage de l'air à travers les mucosités des vésicules pulmonaires qu'il faut attribuer la production du râle crépitant.

Le râle crépitant, surtout lorsqu'il est très sec, est presque uniquement p^rçu dans la pneumonie au premier degré. Le râle de retour, que j'ai dit être caractéristique de la résolution de la pneumonie^ et qui sur- Tient après la disparition du souffle bronchique, est en général plus bamide, à bulles plus grosses. Cependant il est des cas d' œdème du poumon^ i^apopkxie pulmonaire ^ dans lesquels on rencontre quelquefois du râle crépitant. — Les phénomènes généraux, les caractères de l'expectoration, devront être pris en sérieuse considération lorsqu'il s'agira d'établir un diagnostic dans des cas qui pourraient présenter quelque doute. Mais on peut dire en thèse générale que, vu Textréme fréquence de la pblegmasie da poumon opposée à la rareté de l'oedème et de l'apoplexie de cet organe, le rftle crépitant sec bien tranché est le signe pathognomonique de la pneumonie au premier degré.

AUe sou$<répitant. — Le râle sous-crépitant, auquel beaucoup de médecins donnent encore aujourd'hui le nom de râle muquetAX^ est plus gros et plus humide. Il ressemble au bruit que l'on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon. Le bruit varie, dans cette expérience, suivant le diamètre du chalumeau, la force de l'insufflation et la densité du liquide. Le râle sous-crépitant présente plusieurs variétés sons le rapport du volume et du nombre de ses bulles : 1* le râle sousftépitant fin , qui se rapproche du râle crépitant par sa ténuité et son ibondance, et par cette circonstance que c'est surtout pendant l'inspiration qu'il se bit entendre : 2* le râle sous-crépitant moyen, dont les bulles sont

1^ MOYENS PHYSIOUES 1)*EXPL0JUTI0N.

plus volumineuses, inuiiis nombreuses, et s'enleiideiit plus fréquemnienl pendant les deux temps de la respiration: 3'' enfin le (jros râle sotfs-rrf*jntfint, à huiles volumineuses, inéirales, rares, constituant un véritable gargouillement.

Os variét(\s, on le comprend, sont toujours un peu arbitrairement établies, et il est <iillicile de bien les séparer Tune de l'autre. Klles existent cependant, et il est facile de se rendre compte des circonstances qui favorisent la production de ces diverses espèces de râles : j'y reviendrai à roccasion de chacun d'eux, mais je dois dire que, généralement permanents, ces râles sont un peu moins lixes que le râle crépitant sec, et (ju'ils se déplacent ou disparaissent même complètement après une secousse de toux ou l'expulsion de quelques crachats. Leur force est proporlionîiée à la quantité des liquides contenus dans les bronches et à l'énergie des mouvements respiratoires. C'est à la partie postérieure et intérieure des poumons, des deux côtés à la fois, qu'on les entend le plus ordinairement dans la broncho- pneumonie, dans la bronchite ca|)illaire, dans la pneumonie typhoïde, etc. Au contraire, dans les cas où ils sont lies à une affection bronchique tuberculeuse, ils se produisent de préférence dans les points de prédilection des tubercules, c'est-à-dire aux sommets des poumons, sous la clavicule ou dans les fosses sus-épineuses.

La cause physique de ces râles est la même que celle que j'ai indiquée plus baut : c'est toujours la présence d'un peu de liquide dans les tuyaux bronchiques capillaires, et le passage de l'air à travers ces liquides, de quelque nature qu'ils soient, mucosités, sang ou pus. .l'ai dit aussi que le volume d(\s bulles dépendait un peu de la viscosité et de rabondance des liquides bronchiques, mais surtout du diamètre des tuyaux bronchiques. En effet, le râle sous-crepitant se passe dans les vésicules aériennes et dans les bronches capillaires.

Disons seulement, et comme caractères distinctifs des trois variétés du râle sous-crépitant, que le sous-crépi tant fin, presipie identiquement le même que le râle crépitant, en est différencié par cette circonstance capitale, à savoir, que le râle crépitant ne se fait entendre que pendant l'inspiration, tandis que le sous-crépitant lin est perçu pendant l'inspiration et pendant l'expiration. Le gros râb* sous-crépitant se distingue du râle caverneux {)ar cette considération, que l'on n'entend guère ce dernier sans percevoir en même temps la respiration ou la voix caverneuse. Quant au sous-crépitant moyen, que des nuances bien peu tranchées sépareront . quelquefois des deux autres, c'est à des circonstances accessoires qu'il faudra s'adresser pour en déterminer l'existence : à cet égard, le siège du râle doit surtout être pris en sérieuse considération.

Il est des cas où le diagnostic différentiel devient fort diflicile, sinon

hkipossible, les râles se trouvant mélangés par suite des états morbides

-^^nlexes de l'appareil respiratoire. Je n*en veux donner qu'un exemple.

^ impossible que dans un même poumon existent simultanément

^ toie pneumonie au premier degré; alors on entendra dans