SIGNRS FOURNIS PAR LES RALES RESPIRATOIRES

le même côté de la poitrine, et dans des points qui pourront ne pas être très éloignés, du râle crépitant et des rfties sous-crépitants de différentes groMeurs, suivant l'étendue des cavernes^ le degré plus ou moins avancé de la fonte des tubercules.

Le râle sous-crépitant peut donc être considéré comme Tun dés principaux phénomènes de toutes les affeetlons tyronchiques dans lesquelles il y a hypersécrétion des liquides fournis par la muqueuse des bronches; bronchite à la seconde période, — dilatation des bronches, — catarrhe de la muqueuse pulmonaire; on le rencontre également dans certaines Tonnes de congestion et dans Tapoplexie pulmonaire, — dans l'hémoptysie; — enfin, dans la phthisie tuberculeuse, au moment où commence la fonte des tubercules. Alors, comme je le dirai un peu plus loin, il se présente surtout à Tétat de eraquements humides, isolés, ayant pour siège la partie du poumon occupée par les tubercules en voie de ramollissement. Mais, je le répète, dans presque tous les cas, la présence du ràle souscrépitant seul, à petites ou à grosses bulles, n'aurait pas une signification asses absolue pour permettre de porter un diagnostic, si Ton ne tenait compte et du point où on l'entend, et des circonstances individuelles, et des antécédents du malade.

Bâle muqueuoû. — Lorsque les bulles de râles qui éclatent sous Toreille ont le earactère de grosses bulles inégales et humides, plus ou moins nomiN^uses, c*esl ce que Ton appelle le rdle muquêux. Il s'observe également dans la bronchite chronique de Tasthme cardiaque et de Temphysème avec OQ sans dilatation des bronches, dans certains cas de pleurésie compliquée de sécrétion bronchique, dans la coqueluche, dans la broncho-pneumonie, etc.

MU eacemêux m gargouiUêmmt. — La troisième espèce des rfties kamides est celle que l'on désigne sous le nom de rdle caverneux ou gar^ i^Ument. Il est constitué par des bulles grosses, de volume variable, peu abondantes, et toujours mêlées de respiration caverneuse. C'est cette colocidence de la respiration caverneuse qui forme son caractère distinctif, et permet de le distinguer du râle muqueux à grosses bulles ou gros souscrépitant. Comme les variétés du râle sous-crépitant, on Tentend pendant les deux mouvements respiratoires; il est quelquefois, mais rarement, perceptible à distance, et souvent le malade en a conscience, surtout lorsqu il se prodoit au sommet du poumon, ce qui est le cas le plus ordinaire.

Son intensité est en rapport avec la quantité de liquide que contient la caverne; en général, il est permanent; cependant quelques secousses de toux, suivies d'une expectoration abondante, peuvent le faire disparaître momentanément, et alors il est remplacé par la respiration caverneuse. Quelquefois encore un obstacle passager à la pénétration de l'air dans la caverne l'empêche de se produire ; mais il sulîit d'une grande inspiration ou d'une secousse de toux pour le faire reparaître. J'ai dit, et je n'ai pas besoin d'insister sur ce point, que son lieu d'élection est le sommet d'un

S(l MOYFNS PHY>Iori> Hl.Xl'LOKATION.

OU tit'>(Irux pouiiioiis: chose facile à oomprciidre, pui><|ue là e>t le .s:r c le pliks rré(|iieiit des cav(Mn<'S tuberculeuses.

Pour (|ue le râle caverneux se produise, il osl de loule iiécossilé(ju'il existe au sein du tissu pulmonaire une excavaliini conltMiant une certaine quantité de liquide et dans laciuelle l'air puisse lihremiMit pénétrer. Le bruit est le re>ultat du passaize de l'air au travers de la couche de liquide, et se produit de la même façon (jne celui que l'on détermine en souillant par un chalumeau dans de l'eau de savon un peu r'paisse. Ici le bruit i-^t auirnient»' juir le retentissement contre les parois de la caverne. Si le iHjuiile diminue de (juanlite, \v râle caverneux cesse de se faire entendre jusqu'à ce que la caverne soit de nouveau suflisamment remplie.

Onelquefois les conditions d'abondance suftisanle de rKjuide existent, et cependant le râle ca^erneux n'est pas perçu; ceci j)eut se rencontrer dans les cas ou les tuyaux bronchiques par les(]uels l'air arrive dans la caverne viemienl s'ouvrir au-des>us du niveau du liquide.

Il e>t enlin des circon>tances exceptionnelles où le râle caverneux se pre>enle avec des caraclei'cs [)articuliers. Chomel a siirnalédes cas où l'on entend un irr(.»s raie humide ijni se propa.:e dans une i:rande étendue de la poitrine, toujours seml)lal)le quant à la forme, mais avec une intensité proirressivemenl di'croi>sante: ce phenomèui' e>t dû à l'existence de cavitc> tuberculeu>es avec induration du ti>su pulmonaire environnant, qui fait oflice de conducteur du son à une distance souvent considérable du lieu où il est produit.

Le même médecin a rencontre encore, dans une portion considérable ou dans la totalité d'un C('>te de la poitrine, en même temps (|u*un son mat, un i^arizouillement manifeste et partout le même quant à son inten- Nil«' et a sa forme. Il a pu se convaincre par lobservaticm necroscopique que ce phénomène dépendait de Texistenc»' .simultanée d'un epanchement pl(Hnvti(|ue et dune caverne pulmonau'e séparée de la plèvre par une ch»ison fort mince. Le liquidt^ «'pancht' dans la plèvre est encore ici Tagent (|ui transmet à t()ut un côte tle la poitrine le bruit (|ui se pro<]uit dans la cavitt* tuberculeuse.

('.(unnie l'indique son nom. le râle caverneux ou iiarirouillement est le siiine habituel d'une excavation pulmonaire, résultant le plus ordinairement di* la fonte ilune masse tuberculeuse, quelqut^fois. mais plus rarement, d'un abcès, dun foyer apoplectique ou f:an::r<Mieux du poumon. Dans le dernier cas, l'odeur caract(Mi>li(]UtMl(^ la-MUirreuf lèvera tt)us les doutes: dan.s les cas d'abcès ou de fo\er apoplectique, le diairnostic devra se conipKier parTetuib» et l'appréciation des circon>lances acces.soires olïertes par le malade. Il faut cepemlant saNoirqut* le i:ari:ouillement existe ailleurs que dans les excaNalii»ns pnlmonau«\s produisant la j>hthisie. On le rencontre aussi dans la dnalat'nm (ir< A/ (-/..•,,- v «/,-•: /<'.< ricillards atteints d'a>lhme et d'iMnph)sènh\ et dans la pieuroic aii:ue lorsque l'épanchément compriuie à denn \c pounh»n O'^uiiic/, II. Landouzv). Dans ces cas, lo bruit >e passe dans h\s i:ro.sst\s bronches renijilies de mucosités.

et il se transmet à travers le poumon aplati sous la couche d'eau qui le recouvre (1).

Une nuance du râle caverneux est désignée sous le nom de râle cavernuleux. Ce râle présente les mêmes caractères que le précédent, sauf que les bulles sont plus petites, et que leur timbre est un peu plus clair. Nous serions disposé à penser, avec plusieurs observateurs distingués, que ce bruit n'est autre chose qu'un râle muqueux ou sous-crépitant borné au sommet du poumon, et indiquant Texistence de petites cavernes tuberculeuses.

Des craque menls. — Pour terminer ce qui a trait aux bruits anormaux de la respiration, désignés sous le nom de râle ou rhonchus^ nous devons dire un moi d'un bruit particulier qui n'est ni assez tranché ni assez constant pour mériter le nom de râle, et que l'on a désigné sous celui de craquement.

Souvent sec, le plus ordinairement humide, il se rapproche du râle souscrépitant, avec lequel du reste on peut le confondre sans inconvénient pour la pratique. Le craqtiement s'entend à la fin de chaque inspiration. Quand il se produit au sommet du poumon et qu'il est seCf il fait présumer le plus souvent l'existence de tubercules crus, et lorsqu'il est humide^ il est le si^ne de tubercules en voie de ramollissement. Il ne persiste jamais très longtemps chez le même sujet, et est bientôt remplacé par le râle caverneux et la respiration caverneuse.

Je ne crois cependant pas qu'il faille attribuer cette signification grave à l'existence des craquements pulmonaii*es, car ils existent ailleurs que dans le début de la phthisie tuberculeuse, notamment dans la congestion pulmonaire chronique, maladie infiniment moins sérieuse (2).

Le bruit du craquement sec présente lui-même bien des variétés que Ion a essayé de caractériser par les dénominations de froissement pulmonaire^ bruit de soupape, cri plaintifs bruit de cuir neuf. Ces variétés coïncident presque constamment avec les phénomènes de la phthisie à ses premières périodes.

Déplissement pulmonaire. — A côté de ces bruits de craquement, il faut mentionner le bruit de déplissement pulmonaire qui n'a rien de pathologique.

On l'observe chez les sujets sains. Quand un homme couché sur le dos vient de se réveiller et qu'on le fait asseoir sur son lit pour l'ausculter, sa première inspiration est souvent accompagnée d'une bordée de râles crépitants fins. Les inspirations suivantes ne présentent rien de pareil. C'était le poumon affaissé sur lui-môme par la pesanteur qui venait de se déplis- !>er et de se remplir .par une inspiration profonde.

<1) H. Landoiuy, Mémoire sur le gargouillement produit dans la pleurésie aiguë. Reims,

\mi.

{t) E. Bouchut, Mémoire sur la congestion pulmonaire chronique simulant la phthisie au premier degré {Gaiet!e des hôpitaux. Puris, 1862).

B. — DiAGïiosTic. r>

>v-2 M'Y!>- J'H^-Ivrt-^ l'"EXI'I."nvTI«».V.

s 4. - «isiic« fourni*» au dias;no«cie par le rroCtemenl pleoral.

L>an< lï'lat de santé parlaile, lê> d^/iix feuillets d^"» la m^'iribrane séreu>e \:\\ tapi-S'.' les paixtis thora iiiu^-s tt r^vèl l^-s poumons sont lisses, recouveiîs «l'une K.'-ere humiditr*, et. pendant l»-s ni<«uv»'in»"'nls altemalib d"^^\{- i::>i<'n et d»^ rr'imiti<i:i pulniun. lires, ils -:!i--^nt l'un sur l'autre de la nian:'!'' la ; 'us re-:ulicr«', liplus silène:» use, t^n nii-on inûme de la netteté i!- l'Ur ^'::lv.*-.

L<'»rs ;'n-. pirune cir-«.»iislanee (|uek'.«nque, cette surfaee perd de son poli et Jh Son hniMiiitr\ eoinme il arrive le plus souvent, par exemple, au premi'^r d^^-rie de riritlammali«»n de la pKnTe, il se pnxluit, comme l'a in i: ;•;»*' La -iKie'-, ::n hru'l j.lu- <.u nî<'ins apprrridhl'.-. suivant Tétendue 01 1 .nt-ns't'/ d»* I.i'.tr^ràli-'n, »•{ que l-'U d^^i-rn^ <mu> U- nom de frot- *'■'.. lit ^'. ur'^ <> bruit, ordinairr/nnnl assez nippr<:tche de l'oreille de r.-ih-»Tv-it» ur. r'^s-t-nihl^- à e-lui \\w pivduirait.nî d'Ux rorps de densité :n y-Mi'-. f'r-'.îar.t l'un o-.'nîr»- lautre av^-,; asst.z d». !»-nî»ur: il oITre dans ? i; .:.: limite tous It.s dt^-:r'-< que It-n p»'Ut s'ipp'""*»r ^^xist»T depuis le frôler/.eni le plus K-^rer jusqu'au Ir-'ltn-nit i.t le \\'is- <'\\ ^t »'n quelque .«^orte le plus ; jrrK-'mift'\ Dans cr.' d^'m:»-» «as. il [• ut aniv^/rque la main appliq;i'. '-' ^ur '.e^ parois dv la p^'itrin»^ ^-n ait parf.i'.l-n.onî la >ensatiun, et il est îare q•^aI:•l^'' a »'e p-'int !e m lîade n't-n ait pas c<»nscienee.

L-- p!::s S"uvt^nt, il C'.êneid»* avt .» le pr^-mir-r l'-m:»^ <ie la respiration, qu»! |U'-î"is avr'c les d'-ux. :u»!n'!.t .ivf^e U >t:c^.nd >eul: c'est ce qu'on r.?;»r !'• le bruit de /•••f' • ne t,{ '<'.•/< ' »/. ' '•! .' ^f>tiî inf. Il est presque tou- ; • /. > ii.l'.iin.'/.'Ul. plus ..«u î:v':!;s :':..'!■>!. :e : il sen.b"-* se composer d'une s rie d'' v:a l'i'înents jui lui inipriiurr.: ww <ariel''>- lomme saccadé. rd-:ouie'.:-':îî.ent. il p îî ."te p :'..u da!.> :■ us !t'- p-'inî-^ d»- la poitrine, sauf pe'.ît-t.tiv au x'nnu't. «••.; :l,Nî:ir.. ; îr..:;<< .. >: surtout a la partie movenne, liV'.alo ou poster!', ure .lu'^r. 1- rr:.< î.îLe. ><'n r-î^-ndue t-sl variable, il est ^- ::- ra'.env-n: ass»\' liniilt-: vr-v.ndi:/. ". i."--: {t^raie d^' trouver des cas -u il se fait enU :: ire .ia:î> [presque t.'U ui. c'-tt- du thorax. C'est du reste un p'n'iuenèu'.- isole, m-i. p^uidaut d>^ î.^ute aut>" rnôi'ti' aîijn des bruits rc-p rat.'Tes.et qui iw sa<'e.er.:.a-:. .• i:i. .*.:>. :n»,:;: [\]f d'une absence ou dune di'ninutiv»n du murmure %••>;. ulairr- JjU'î î>^r »is **n trouve, en mè:i>^ temps que le î'rvltenient pleura!, qu- :-.i- s b.:ll-s de crépitation fine, l.'isqu-^ le p:.:n:er de^ri- d» ia p!..u:*r >ie >'.^ e.'!npa-:!.e d'une pneumonie co:uu\en.\\nte , mais le plus > vave:.\ ,i < yi- '-s bruits anormaux qui se pnxiuisetit dans le poumon se font tiit-. ujre. :Is a't«s rrbent et cou>Tenl le frottement pleural.

Li durtv du tVolîement p'eural, qui s'^naîe !e d- but de la pleurésie, n'est ^u> tivs longue : elle est de quelques \urs, car le bruit disparaît avec lepvinehement: mais, après la résolut e:.. !.:s,:ju' 1 se pr lui:, w^ qui n'arrive fvis toujours, il p' :>î>tt'ass-v j lon^î ^'.nps. ,.; rsm-*'Ur' ju '. n'r»\i>te plus aucun si-Uic ^êniiul <.t a.îvuu ar.t-.v > ..iie i v..! d-^ la phie«Tnasie séreuse.