SIGNES FOURNIS PAR LK TINTEMENT MÉTALLIQUE

La cause physique du frottement pleural est le contact et le glissement l'un sur l'autre des deux feuillets à la surface desquels se rencontrent des aspérités, soit qu'il y ait simple perte du poli des feuillets, soit, ce qui arrive le plus souvent, qu'il y ait des fausses membranes. Les varjétés de son que Ton constate par l'auscultation dans ces diverses circonstances dépendent de l'épaisseur, de la densité, de la sécheresse ou de Thumidité, de l'étendue des fausses membranes. Le plus ou moins d'épaisseur des parois thoraciques, dépendant de l'embonpoint des sujets, n'est pas sans influence sur l'intensité du frottement et sur la facilité de sa perception.

Ce bruit ne peut guère être confondu avec aucun de ceux que j'ai déjà examinés. Son caractère superficiel, sa coïncidence principalement avec les mouvements d'ascension et de descente du poumon pendant l'expiration et l'inspiration, ne peuvent permettre de le confondre ni avec les râles, ni avec le craquement pulmonaire.

Le frottement pleural a une signification bien tranchée. On l'observe à plusieurs périodes de la pleurésie. D'abord au début, alors que les deux feaillets de la séreuse, desséchés par l'inflammation commençante, sont privés de cette exhalation normale qui en facilite le glissement muet de létat de santé. A cette époque il est peu marqué ; c'est plutôt un frôlement qu'un frottement véritable, et encore si léger qu'il soit, il est peu fréquent de le constater, soit qu'en réalité il existe rarement alors, soit que l'on n'ait que dans bien peu de circonstances l'occasion d'assister au début d'une pleurésie. Le plus souvent on le rencontre lorsque l'épanchement pleurétique diminue, et que reparaissent le murmure vésiculaire et la sonorité; c'est alors un signe certain de la présence des fausses membranes. Quel-qaefois, enfin, il est caractéristique d'une pleurésie tuberculeuse commençante, et il est produit par le frottement des granulations tuberculeuses pulmonaires contre le feuillet costal, soit sain, soit devenu lui-même le siège de productions de la même nature. C'est alors au sommet que l'on eutend plus particulièrement le frottement pleural, et l'on peut dire que, dans ce point de la poitrine, son apparition est ordinairement aussi fâcheuse pour le pronostic qu'elle est favorable dans les autres régions, au moment où disparaissent les signes d'un épanchement.

1 s. — MsBes tmmruBm a« <lag«>atic par le MalemeBi méialUqae.

Parmi les bruits anormaux de la respiration, il en est un qui appartient à la fois à la respiration, à la toux et à la voix, et que Tauscultation peut faire reconnaître dans chacun de ses trois actes : c'est celui que Laennec a lait connaître sous le nom de tintement métallique. C'est un bruit argentin, fnétalliquef éclatant, tout à fait semblable à celui que produirait, sur une coupe de métal ou de cristal, le choc léger d'une épingle ou la chute d'un petit grain de sable. Ce bruit peut oflfrir divers degrés d'intensité ; il peut être plus ou moins aigu, plus ou moins prolongé, plus ou moins retentissant.

s» MOYKNS PHYSIQIKS 1»'kXPL0RATI(»N.

H s'rntend surloul |)(Mi(iant rinspiration, mais il faut qu'elle soit profonde cl un pou brusque. Ordinaironienl, il est nécessaire que le malade lousse ou parle, et alors, pour le percevoir nellemenl et facilement, on (loiluvoir soin de faire parler lentement, en faisant articuler chaque syllabe avec une certaine force; chaque son est suivi de la production du tintement métallique. D'autres fois encore, la toux est seule capable de le rendre appréciable. Dans certains cas, on ne peut entendre le phénomène tant (|ue le sujet reste couché; il suffit alors de le faire mettre debout ou sur son séant pour le faire apparaître.

Le tintanient métallique est un phénomène assez inégal, intermittent dans beaucoup de circonstances, continu d'autres fois, et se laissant entendre dans toutes les positions du malade. II peut présenter toutes les variétés imaginables dt' force, de durée : superficiel ou lointain, circonscrit ou étendu ; le lieu où il se ïa'\i le plus irénéralement et le plus volontiers entendre est la partie moyenne postérieure ou latérale du thorax; cependant il n'est pas rare de le constater au sommet de la poitrine. Louis Ta vu quel(|uefois changer de place et se faire entendre, au bout de quelques jours, dans un point plus élevé que celui où on Tavait notéd*abord. Il coïncide ordinairement avec une sonorité exagérée de la poitrine et avec la respiration amphorique; d'autres (oison le rencontre chez des sujets sur lesijut'ls on constate le bruit de pot fêle, la respiration et le râle caverneux.

La cause ph\sique du tintement métallique a occupé bien des obsen'a- ItHU's dt'puis les premiers travaux de Laennec jusqu'à ce jour, et nous croyons ne pas trop nous risquer en disant que. si les conditions dans lesquelles il se produit siuil bien connues, la théorie de sa production est ii>in d'être aussi avanctv.

Pi>nr que le tinl-Muent métallique puisse se produire, il Hiut qu'il existe nue large cavitt^ (\»ntenant des gaz et des liijuides, et qu'un mouvement MMt imprime aux (luuies renfermes dans celte cavité. On rencontre C€s conditions dans divei"s étals patholi\i:iques offrant des altérations pulmonaires analogues, mais assez distinctes dans leurs formes pour que la même théorie m^s >il pas applicable à ces différents cas.

On irvHiNe b» tintement métallique : 1 dans l' h ydro pneumothorax >nnpK\ san> au^Mine cominunicalion de la cavité avec les bronches : ce cas t\si un de crux dont Ti xplii ation est la plus (obscure ; i' dans l'hydropueumolborax, a>ec li>tule pulmonaire, établissant une communication entre la pléviv et le> bronches: ;» dans les cas d'exisleme d'une vaste excavation pulmonaire, contenant du liquide et des g-az, et comnmniquant larirement avec les ln>aux bronchujues.

h'après Laonnec. le tintement métallique esl un effet de la résonance de Tau a^Ue à la surface du liquide i^panehe dans la plèvre, ou de la chute d'une goutte d'eau delachtcdu >oinmel de la eaMle pleurale sur la couche de liquuie amas>e à la partie la plu> deehve, liM^que le malade se met à MUi MMUt ou >e lè>e deb »ul. P\ipiè> lVr»ee. ,iîi .intraiiH', et pour Heau, le

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tintement métallique ne se produit que dans le cas de caverne communiquant avec la plèvre par une fistule pleurale ; et lorsque le malade respire, tousse ou parle, Tair s'échappe à travers la fistule pulmonaire, en traversant le liquide épanché, pour se rendre à sa surface sous forme de bulles qui, en crevant, détermineraient ainsi le bruit métallique. Il est nécessaire, dans ce cas, que l'orifice de la fistule pulmonaire, ou la communication bnmchique avec la caverne remplie de pus très liquide, soient situés audessous de la surface du liquide. Dans le cas où la fistule pulmonaire existe au-dessus du liquide, on explique la production du tintement métallique par une bulle d'air déplaçant le mucus collé à l'orifice de la listole. Enfin, d'autres observateurs ont pensé que le tintement n'est autre chose que la résonance d'un râle muqueux ou caverneux dans une caverne spacieuse à la faveur d'une communication établie entre cette cavité et les bronches.

Ce n'est pas le lieu de chercher à approfondir ces théories et d'apprécier ce qu'il peut y avoir de vrai dans chacune d'elles ; mais, sauf l'explication de Laennec, qui est défectueuse, les autres rendent compte du phénomène d'après l'application raisonnable des lois physiques, et doivent être acceptées. Ce qu'il importe surtout de faire connalti^, c'est lu signification pathologique déco bruit anomal.

Le tintement métallique qui est fort et distinct, constaté dans le dos à la partie moyenne de la hauteur du thorax, dans une grande étendue, et coïncidant avec la respiration amphorique, indique un pneumothorax. Moins fort et moins distinct, limité au sommet, coïncidant avec la respiration caverneuse ou le gargouillement (gros râle sous-crépi tant), il indiquera plutôt une excavation pulmonaire. Quant à l'existence du pneumothorax simple, sans épanchement de liquide dans la cavité pleurale, il constitue un lait tellement rare, que, dans l'immense majorité des cas, ce n'est pas an pneumothorax, mais un hydropneumothorax qui révèle le tintement métallique.

$ •. — mi%mmm fearala aa dlasa««tle iN^r la iHi«eiuwl«B tliariieHiae.

AU moment où fut découverte l'auscultation, quelques-uns de ces hommes qui prétendent toujours tout trouver dans les anciens auteurs ^étendirent que l'auscultation était connue d'Hippocrate, et exhumèrent un passage oublié de ses œuvres, dans lequel on vit en effet un phénomène important d'auscultation, insuffisant toutefois pour amoindrir la gloire de Laennec, puisqu il resta démontré qu'Hippocrate n'en connaissait pas davantage. Ce phénomène le voici :

Si l'on applique l'oreille sur la poitrine d'un sujet atteint d'un épanchement liquide et gazeux dans la plèvre, et qu'en môme temps une autre personne, saisissant le malade par les épaules, lui imprime de légères secousses, l'observateur entendra un bruit particulier semblable à une sorte de cliquetis produit par le choc d'un liquide, à celui, par exemple,

S6 MOYENS PHYSIQITKS iVkXPLORATION.

(}iio l'on (L'iennine en agitant une carafe à demi remplie d'eau. La produclion de ce pliénom»'ne, appi^lé surcusiotf hipjiorralifjiffy peut encore a\(Mr lieu loi\s(|ue Ton recommande au malade de s'agiter un peu brusquement et d'imprimer lui-même à son corps quelques secousses. Le bruit p»'ul être assez fort pour être perçu par des personnes autres que celle qui a l'oreille sur le thorax du sujet, et souvent le malade en accuse une sensation distincte.

Il est entendu que le phénomène produit par la succussion thoraciquf varie d'intensité, de timbre, suivant la quantité' de liquide et de gaz contenue dans la poitrine et les proportions des fluides entre eux, enlin suivant la force des secousses imprimées au tronc.

Si Ton n'y portait pas une attenticm soutenue, il serait quelquefois possible de confondre ce bruit avec celui qui se produit dans l'estomac de certains sujets, lorsqu'il n existe à la fois et des gaz et des liquides. On sait que beaucoup de personnes, des femmes surtout, sont sujettes à ces sortes de gargouillements stomacaux ou intestinaux, (|ui augmentent notablement lors(|u'on agite un peu vivement le tronc. Il suffira, pour reconnaître? la dillérence du siège, d'appliquer successivement l'oreille, pendant la production du bruit, sur la région de l'estomac et sur la poitrine.

La condition nécessaire à la production de la fluctuation thoracique est la présence simultanée, dans la cavité de la plèvre, d'une assez grande (|uantilé de gaz et de liquide. Le bruit de fluctuation est déterminé par le choc du liquide contre les parois, et par la collision de ses molécules dans une atmosphère gazeuse.

On a dit que ce bruit pouvait se produire dans une vaste caverne pulmonaire à demi renjplie de gaz et de liquides : mais ceci doit être excessivement rare, en raison et de la position profonde de la caverne, qui est environnée de toutes parts de tissu pulmonaire, mou et bien moins résistant que la cage thoracique, et de la consistance du liquide, qui est toujours pins dense et plus visqueux que le liquide des épanchements pleuraux.

Le bruit de fluctuation produit par la succussion thoracique est donc, dans rimmense majorité des cas, toujours pourrait-on même affirmer, le signe d'un épanchement liquide et gazeux dans la plèvre, c'est-à-dire un hydropneutHotliorax ; et si, comme il arrive presque constamment, il coïncide avec une respiration amphorique, il ne peut rester aucun doute sur l'existence d'une perforation pulmonaire.

<:i 9. — NiicnoM fournlM nu diaffno!>»tic par Ic^ toriiit de vibration niélalllque

ou Mon d'airain.

La résonnance métallique du thorax ou bruit d'airain est un nouveau phénojnène d'auscullulion plessimétricpie important pour le diagnostic du pneun)othorax. Lorsque, chez un malade dont la plèvre renferme une grande quantité d'air, on ausculte d'un c(Ué, tandis qu'on percute soi-