II. — MODIFICATIONS DE L'ÉTENDUE DES BRUITS DU CŒUR

On entend habituellement les bruits du cœur au tiers inrérieur du sternum et sous les cartilages des quatrième et cinquième côtes gauches. Par exception , ces bruits se font enlendi*e dans une étendue plus considérable chez les sujets maigres, chez ceux qui ont une augmentation de la force des battements cardiaques, dans les palpitations nerveuses par exemple, et lorsqu'il y a augmentation du volume du cœur avec dilatation de ses cavités. Quelquefois alors les bruits s^entendent dans tout le côté gauche de la poitrine, principalement en arrière, dans le dos, près de la colonne vertébrale. Ils peuvent également se faire entendre dans le côté droit, mais cela est plus rar^ dans ce cas, il y a lieu de supposer que la lésion occupe les cavités droites de Torgane.

L'accroissement de l'étendue des bruits du cœur se fait aussi dans une circonstance importante, lorsqu*il y a autour de Torgane, dans les poumons 00 ailleurs, une augmentation de la densité des tissus qui facilite la transmission du son. Vhépatisalion du poumonj Yinfiltration tuberculeuse de cet wganêj la ttUferculose des ganglions du médiastin^ donnent lieu à ce phénomène. Dans la tuberculisation au premier degré, le retentissement des bruits do cœur jusque sous la clavicule est un des premiers signes de la désorganisation qui se prépare.

La diminuti(Hi de l'étendue des bruits du cœur s'observe assez souvent, et c'est le signe, soit de la syncope, qui diminue la force et la fréquence des battements du cœur, soit de la faiblesse et de Yatonie générale des sujets, soit enfin de V atrophie du coeur y de V hypertrophie concentrique de cet organe, de sa surcharge graisseuse, de Yemphysème pulmonaire et de ^^iropériearde qui éloignent le cœur des parois thoraciques.

m. — HODiriCATIONS DE L'iNTENSfrÉ DES BRUITS DU GflBUR.

L'intensité des bruits du cœur est généralement en rapport avec l'augmenlatiim de l'impulsion cardiaque. Elle peut être très-considérable, à ce point que, d'après. Corvisart, Laennec, ces bruits pourraient être entendus à 6 ou iOet mtoie à 50 centimètres de la poitrine. Ce sont des faits exceptionnels.

L'accroissement d'intensité des bruits du cœur est un signe des palpitatxtms nerveuses et de la force cofUractile du cœur dans la fièvre. On Tobsenre aussi dans Yhypertrophie simple du cœur avec conservation des cavités, et dans les hypertrophies excentriques des ventricules.

La diminution d'intensité est un signe de la convalescence, d'un état de faiblesse naturelle, de la syncope, de Y atrophie simple ou graisseuse du coeur, de Yhypertrophie concentrique, alors que la cavité des ventricules est en partie effacée, de Yaceumulation de graisse dans les parois thoraciques, de la présence d'une tumeur, d'un épanchement pleurétique, ou d'an kydropéricarde entre le cœur et l'oreille.

110 MOYK.N-^ IMIYSigL'i:S T)'exi*l<)i;atio>

IV. — MOIHIICATIONS DU nilYTllMK ET DF-: I.A IUKOLKNCE DES DUUIT> DU CŒll;

INTEllMITTENCES DU «UIXIU

Los inodilicîiliolis a|)j)orl('îrs au rhylhmc des bruits du cœur porleDt sur U'wv frnjurmr, (\\\\ est aui^'uicnlcH» ou diminuée; sur leur succès s ionqni o^l leult», rapide ou irn\i;ulière ; sur leur régularité qui peut être troublée par (U's rau\ pas et (b's inlermiltenees; sur leur nombre, ce qui fait des tripK'> ou (juadrupb's bruits, etc.

\.\tH[imculnHon de fmiucncc des battetnents cl des bruits du cœur est un phi'uoniène ordinaire qui ne se rattache pas essentiellement à Tetat morl>ide. — Vue émotion morale vive, l'aetion de courir, de monter, (hument au\ bruits du eo'ur une Irétjnence momentanée plus ou moins t;randt», c|ui ne ih'piMid j)oinl de la maladie.

Au ot>nlraire, il\ a une auiimenlalion de fréquence des bruits cardiaques pnuluile .s\mpalhi(ïnement par la lièvre, par certaines altérations du sanir et par K's maladit\sdii cann*.— Les lièvres et les maladies aiiruës, fébriles ou inllannnatoires. atcelèrent les bruits du eœur. et de 8(1 elles les portent à t-0. 1 10, ISiK et même au delà deceehiiïre. Au-dessus de 100 le pronostic est toujours très izrave, et il est rare que la maladie ne soit pas suivie de mort.

La iVequenee des hruils et des battements du canir s'observe aussi dans la i'l:'t'ior(\ lor>que le saim tro[> riehe est surcharge de irlobules, et dan^la .'^*'.oro-iiti:r:i\ lor>(|uo le san.: aj^pauvri ne diri-;e plus convenablement K> lonelioijs ilu sNsleme nerNcux régulateur des mouvements cardiaques. l î\^p iUi tvv^p peu de globules rou-it^s dan> le s;ini: euirendrent des efl'els ai;àK^cue>. ^lal^ e e^î piMuoipaîenienl datis la ehlonvanemie que s*observe la j^liiN ^r.w.de tVovjiier.v e iio> l>rir.î> eai\iiaques sou> rinûuence de la r.;v^:r.d:v' e;r.v^'.K«Ti el d.i ^^ .;> I.v.l'le e\-rv \e.

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INTERMITTENGBS DU CŒUR. ill

La dimimUion de la fréquence des battements et des bruits ^ en tant que phénomène permanent, est un symptôme assez rare. C'est un signe de quelques maladies de la moelle et du cerveau, et Andral et Bouillaud ont cité des faits dans lesquels les bruits du cœur étaient réduits à â) et 30 par minute. J'ai vu un cas de semblable diminution chez un dyspeptique affecté de nervosisme chronique. On l'observe également dans l'ictère simple et dans l'état dynamique produit par la digitale et par le suliate de quinine. A la suite de l'ictère, le pouls tombe à 40 et 50 par minute. Il en est de même à la suite de l'administration de la digitale et de hautes doses de sulfate de quinine.

Cette diminution de fréquence des bruits du cœur peut enfin dépendre d'une idiosyncrasie particulière et n'avoir aucun rapport avec l'état morbide. U n'est pas très rare, en effet, de rencontrer des personnes bien portantes qui n'ont; à Tétat normal, que 40 à 50 battements du cœur par minute.

Les intermittences et Vinégalité des bruits du cœur, donnant lieu à des bruits fort entremêlés de bruits faibles ou avortés, sont des phénomènes assez communs dans les maladies du cœur et sur lesquels Bouillaud a fixé t'élat de la science.

Chez quelques malades, les bruits sont entremêlés d'une façon régulière ou irrégulière par des bruits faibles plus ou moins souvent renouvelés. On dirait quelquefois que le cœur se contracte à vide et que le bruit avorte; c'est ce que Bouillaud a quelquefois appelé un faux pas du cœur. A ces irrégularités de bruits^correspondent des inégalités ou des intermittences plus ou moins marquées dans le pouls, qui ont reçu de Laennec le nom de fausses intermittences.

Chez d'autres individus, il y a au cœur une véritable intermittence dans Ut bruits, qui se traduit par un phénomène semblable d'intermittence dans les artères du pouls.

Les inégalités de bruits correspondant à un défaut de pouls ou fausse intermittence ont, d'après Bouillaud, une extrême importance séméiotique. Elles indiquent que le cœur ne reçoit pas le sang nécessaire à l'ondée artérielle, ou qu'il ne peut chasser dans les artères le sang qu'il renferme, ce qui annonce une lésion valvulaire faisant obstacle à l'entrée ou à la sortie du fluide sanguin.

H n'en est pas de même de l'intermittence des bruits accompagnée d'une intermittence du pouls : c'est V intermittence proprement dite. Celle-ci s'observe à la fois dans les maladies nerveuses du cœur dues à l'action réflexe des souBrances d'un organe éloigné, surtout de l'intestin, et dans les altérations organiques des fibres musculaires cardiaques ou des valvules; mais, dans le premier cas, les intermittences sont passagères, tandis qu'elles sont permanentes dans l'autre. Quelques médecins soutiennent que les intermittences du pouls qui représentaient les intermittences systûUqaes du cœur sont toujours l'indice d'une maladie organique du cœur. C'ebt une affirmation très contestablCi J'ai vu» plusieurs fois vu et bien

Il:î MOYKNS PIIYSIQIKS DKXIM.OUATION.

cludi*' poiiilaiil loiii^lcnips des sujets (|ui m'ont oITert dos inlcn'niilleiKv^ eanlia(|ii(*s coiiseieiUes pénibles, aver ant^oisse douloureuse, se reproduisant plusieurs fois par minute, plus ou moins réixulièrement et qui n'avaioiil aucun bruit anormal au eo'ur. ('.es intermittences étaient les mêmes au pouls. Mlles ont duré de deux semaines à (pielques mois, selon les sujets, et (dies ont disparu. .l'ai revu les malades plusieurs années après et ils étaient en bonne santé. Les intermittences cardiaques n'ont donc pas de sipiitication dia«j;nosli(|ue certaine. On les observe éiralement dans la ménin*:ite, dans la compression du cerveau ou une cbute sur la tète, ♦ t dans quelquc^s aiïections cérébrales. J'en reparlerai à l'occasion du poul>.