MODIFICATIONS DU NOMBRE DES BRUITS DU CŒUR

Le dédoublement des bruits du cœur existe également dans l*état pathologique ; il est alors le signe d'une altération organique du cœur, et ordi* nairementy d après Bouillaud, du rétrécissement de Tun des orifices avec ÎBcrustation calcaire des valvules. Ailleurs c'est le signe d'une péricardite avec adhérence ou symphyse cardiaque. Dans quelques cas, il résulte d'une néphrite interstitielle qui agit sur le cœur en amenant la dilatation du ventricule gauche et en troublant les mouvements de la valvulç mitrale.

Les plus fréquents de ces dédoublements sont ceux du second bruit, et ils résultent de ce que la diminution de pression dans l'aorte amène un retour moins rapide du sang vers la cavité du ventricule lors de la diastole^ et par conséquent une chute des valvules aortiques moins rapide que celle des valvules de l'artère pulmonaire.

Les dédoublements du premier bruit sont plus rares et résultent du retard apporté au claquement de la valvule mitrale.

Enfin, d'une manière générale, ce qui distingue les dédoublements normaux du cœur de ses dédoublements pathologiques, c'est que les premiers sont influencés par les mouvements respiratoires et que les autres ne le sont pas.

VI. — MODinCÂTIONS DES BRUITS DU CŒUR PAR DES BRUITS ANORMAUX.

On trouve souvent les bruits du cœur masqués ou suivis par des bruits aDormaux désignés par les noms de souffle^ de rdpe^ de scie, de piaulement^ de galop, de frottement, etc. , qu'il faut rapporter à une altération du sang ou à une altération organique intra ou extra-cardiaque. En d'autres termes, les bruits anormaux du cœur sont de deux espèces : chlorotiques ^organiques, et il faut apprendre à les distinguer les uns des autres si l'on ne veut commettre de grossières erreurs et confondre la chlorose avec une altération valvulaire cardiaque. €'est à Bouillaud que revient surtout l'honneur d'avoir établi ces différences^ adoptées de la plupart des médecins.

1* Bruits du souflle intra-cardiaqaes.

Le souffle intra-cardiaque, d'abord signalé par Laennec, donne à l'oreille la sensation du souffle que l'on produit avec les lèvres rapprochées dans un bible effort d'expiration. Tantôt faible et prolongé, tantôt violent, rude et râpeux, quelquefois accompagné d'un bruit de piaulement appréciable à distance, il oO^ un très grand nombre de variétés que l'étude approfondie de l'auscultation fiiit connaître, mais qui n'ont pas une grande impor* tance sémiotique.

n existe dans un point circonscrit du cœur ou à toute sa surface, et peut même se faire entendre dans quelques parties de la poitrine, principalement dans le dos, eu arrière et à gauche. On l'entend quelquefois dans l'aorte et dans les artères du cou. Il faut toujours chercher le point ordi-

B. — DIAGNOSTIC. 8

lli MOYENS PIIYSIQUKS d'eXPLORATION.

iiaiiviiienl assez étroit où a lieu son maxiînum (V intensité, à la base ou à la pointe du cœur, en dedans ou en dehors du mamelon. Cette détermination est de la plus haute importance.

Veniuineut on intermittent y ce bruit de souffle coïncide tantôt avec le premier, tantôt avec le second bruit du co'ur, et quelquefois il les couvre entièrement tous les deux. Chez quelques individus, il semble commencer avant le bruit cardia(|ue, ou bien il le suit, caractère essentiel et dont je parlerai un peu ])lus loin.

Ce souffle existe tantôt avec une lésion organique des valvules, et tantôt sans lésion de ces valvules. Dans le premier cas, comme Laennec, Bouillaud, Tout établi, le souffle résulte du passage difficile du sang à travers les orifices du cœur, et, dans le second, c'était pour Laennec un état spasmodi(|ue des ventricules et des artères, tandis que pour Bouillaud et Heau le bruit est attribué à une altération chlorotique du sang. Dans ma pensée Laennec a raison, car j'ai vu plus d'une fois des souffles aortiques résulter de Temotion d'un premier examen du cœur chez des enfants impressionnables ou chez des adultes très nerveux. Ces souffles hypersysloliques disparaissaient au bout de (|uelques minutes ou de quelques heures. Qu'on se représente la résistance de rorifice marquée par 1 et la force contractile du cceur manjuée par 5. Si cette dernière s'élève à 9 lorsque la résistance de l'orifice reste la même, il en résulte un bruit de souffle.

Souf/lrs onjdniiiurs du civur. — - Les lésions oriraniques du conir susceptibles de produire le bruit de souffle cardiaque organique sont : — les altérât ions valrulaircs itrs orifices qui gênent le cours du sang;-- la (tisja'oportiou entre le.< oiritès rentriculaires et leurs onrertures naturel les S'uis 'luil \i ait (V altération valrulaire; — les eoneeelions du eœur: — les communications du cœur droit avec le cœur (jauehe: - les anérry<nn\< de roriijine de l'aorte, etc. Il faut, pour qu'un bruit tie soutfle sepHuluise, qu'il y ail disproportion entre l'ondée sanguine trop torle et le diamètre trop étroit de l'ouverture destinée à lui donner passage, de façon à produire un frottement. Il en est ainsi toutes les fois i|u'uue altération valvulaire, adhérence anomale, concrétion tibrineuse ou ossilorme, etc.. rétrécit Toriti^e cardiaque, toutes les fois que le sang s't'cliaj^pe par nue ou\erture de communication anomale; mais cela peut encore aNi^r lieu sans altération des valvules, lorsque les cavités ventriculaire> M>ut trop ililatees on loi*^t|iie l'action du cœur, trop énergique, pou>>e rapideinenl une torle colonne sanguine contre un orifice sain, mais reliihrenient trv>p étroit [>our le passage du liquide. C'est là ce qui lAplujue ; I certains bruits de souille cardiaque observés dans Vhypertrol>l^te cjeentn-inr sans ai'-:'::' -h ■',: i r^. et i' 'e </•>' orifices; "l"" certains svuillle.N au preiuier lemps ol'>er\es nu mor.lanemenl dans la fièrre par suite de leneri^ie des ivMUuKlîons du cvur: 3 certains souffles signalés chc: les t billards t/t'/<: /•' urur est d'. ?; . les orifices restant sains; i** enfin ivrlttins cas iValteratton ccn^' i:r .*' . • •' < c : > //.V> ar^x rétrécissements ou insHl/isances ne donnant [.i< ./ ^ci>f'\' r irJ< : ;ue, à cause du peu de

BRUITS DE SOUFFLE INTRA-GARDIAQUES. il5

volnme et du pea de force de la colonne sanguine chassée du cœur (i). Comme on le voit, les conditions de la production du bruit de souffle organiqueftoui en étant les mêmes au fond, diffèrent singulièrement dans leur expression anatomique. Dans tous les cas, il faut un frottement par la colonne sanguine contre les orifices du cœur; mais le volume et la force de l'ondée contre des orifices sains donnent donc un même résultat que le frottement d'une ondée ordinaire contre des orifices rétrécis. Par la même raison, une ondée sanguine petite ou mollement poussée ne produit pas de souffle, alors même qu'elle passe à travers des orifices devenant trop étroits.

Souffle chlorotique. — Le bruit de souffle chloroiique résulte, dit-on, d'une altération du sang, qui est : soit la diminution des globules sanguins, d après Andral, Bouillaud ; soit cette diminution jointe à une augmentation de sérum, constituant pour Beau une sorte de pyohémie séreuse. En tout cas, pour la majorité des médecins, c'est la diminution de densité du sang qui est la cause du phénomène. D'après Bouillaud, ce souffle se produit toutes les fois que la densité du sang descend au-dessous de 6 degrés, à l'aréomèlre de Baume. C'est à vérifier, car dans une théorie récente à laquelle j'attache une réelle importance, les bruits attribués à une diminution de densité du sang dépendraient du frottement du sang dans l'aorte, par saite de l'hypersystolie ventriculaire,et les bruits artériels,ditschlorotiques, résultent, selon Chauveau, de la pression du stéthoscope sur la carotide.

Pour ceux qui admettent l'influence de la diminution de densité du sang sur la force des bruits de souffle, la distinction de ces bruits chlorotiqua ti des bruits organiques du cœur n'est pas toujours facile. Voici les moyens de les reconnaître. Les bruits du second temps, dépendant toujours d'une lésion organique, ne donnent lieu à aucune erreur; mais il D'en est plus de même de ceux qui accompagnent le premier bruit.

Le souffle chlorotique, dit-oif, s'entend à la base du cœur et se prolonge souvent dans l'origine de l'aorte. On l'entend quelquefois dans les carotides, et il n'y a chez les malades aucun phénomène de matité, de voussure, de frémissement cataire, de suffocation et de cyanose. Le souffle organique, au contraire, s'accon^pagne de matité, de déplacement du cœur, de toux, d'asthme, d'oedème ou d'anasarque, de cyanose générale ou partielle qui lui donnent sa véritable signification.

SiCMinCATlON DBS BRUITS DE SOUFFLE INTR A-CARDIAQUE. — La Sémiotique

^ bruits de souffle organiques du cœur a pour but d'indiquer, d'après leur nature et d'après leur siège maximum, le nom de la lésion cardiaque. Cette sémiotique varie suivant la théorie des mouvements et des bruits du cœur que l'on adopte, et la signification des bruits de souffle du cœur, par Beau, ne ressemble pas à celle de Bouillaud, Faivre et Chauveau, qui, en France, ont défendu la théorie que j'ai précédemment exposée.

'l)Piorrf Fleunr et Monneret, ComperuUum de médecine pratique. — Dieulafoy, Union ncàc«(e, 1867, p. 218.

Illi MfiïKNS PliïSriJl'ES I) EXPLORATION.

liiiiis culti' il<Tiiii'i'i' llii'oni', (]uo je crois la mieux fondée, un Imiil il:soitffli-, Illi iirrmirr iniips. ivsulto S(»il d"uii rt'tri'riasemeiil île l'orifivr ao!liiliii' i>ii lie ïori/iir ]nilmoii(iii-i; suit (l'une iiisuffixnnre ilf l'orifici' aitiii)ilii iriilriniliiirr. — Kn elTcl, le premier bvuil el le choc du cirur utnioiicriil las)sli)le des veiilricules, c'est -îi-d ire le passage du sans daii> rainli', dans l'artère piilnninaire, el le retires s cm eut des valvules auriculii-venlricnlaircs. Si l'aorle on l'ailère pulmonaire est rélrét'ie, il y a un frulleinenl du sanj: sur les Iwnis de l'orilicc trop étroit, el de \:i Mit souille coïui-idaiil avee le pouls, (".ela ne niaiK|ue presque jamais. — St les orilices artériels wuit sains, mais ipie l"un ou l'aulre des orifices aiirirnlo-veiilriculaircs soit iiisnriîsanl. par altération valvulaire ou antre. Ii releuir le sani; dans les veiilricules, il y a de nouveau un froltemeiil et coiiséculiveiuenl Un bruit de souflle; de sorle (]u'au premier temps des bruitdu cieur 11' Mnitlle aunonee, soit le rétrécissement d'un des orilices artériels, soit l'insuriisance d'un des oriliees aurieulo-ventriculaires.

On (lislinuiie le snuftle du premier leiups qui appartient jiu rétrérisselui'ut des oriliees artériels, en ce <|u'il se produit à la hase du cceur en dedans du inamcion, tandis ipie le souftle de l'insuriisance auneulo-veiilrieidairc ^auelie s'entend particulièrement à la pointe de l'organe el eii dehors du nianielon jusque sous l'aisselle. Le souille au premier tempsqiii ivsulte d'un irliyf''i-'i'iiifiil 'le l'urlire pHlmoittiin- a son maximum en dedans du nianielon au niveau de ia seconde cMe et s'accompagne souvent

I II lniiit <l<- <i<iiflh\ iiu ,v.viiii./ /(')»/>-■ des bruits du eieur, annonce au eoulvaiie une iii^iiffi'Hinr d,- l'iioi !■ on il-' T'irlêr'' pnlitioiiaiff oa un rètrè- ,i.<wiiii-iil ■!>■ ri>ii/i<i- •iiiiiciil'i-'i'uli ii-iil'iiir. t'.ol à ce moment de diastole ventrienlairc que le sauf: parse des oreillettes dans les ventricules en mcuie lemi'S ipi'il a teuilauee ;i rethier dans le cieur par l'aorte, !à où il ivdrcsse par un clioc en retour les valvules ^ii;[ii.'ides. Or. si ces valvules ne tVrtuenI p;is. le lluiile >;in^uîn rentre eu iMilie dans le cœur en frottant eontie les p.uois de l'oriLiee. et il produit nu souftlt- plus ou moins caractérise. Il eu est de mèiiic dans l<s ntreoissemr'nls aurieulo-ventriculaires, loi-s.|Ue r,iiiliee, retieti p.ir suite d une alieralion des valvules, donne lieu à un ti\'tienicnl dn s.ui^ Mir ses par^»is.

Oli distii^ue le l'iu;t île s.'urlle .i-|ij\iilena!U ,i riuniliisance arlériellc (ur »'u stive -l la i'.t>e du i i >w. i.ind s .ju'.ui ciUr.ure le souflle du rétrêcisscmeut auricu!,'-vei;t:K\ii,r.:e ne s', iih-:i-.i y\ai ta [v.nito.

l,i:>)iiiî > a ; :. : ;■, ;- : -rr'-' i'.-: (.■, '■■ j'.iie. il faut déterminer ,.\c,i ,'11 e\>le \,-.v: \\.\\.:\:\.-. 1 ■ 1- :.-.:e. j la bise ou â la pointe, et u-.-eeiu,.':;. ^i::. . a,; :!i 'V <■;;,:-, s v; -U - :■:. ■L!:!--:se[-ii'^ssus, surla sigiii-

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