BRUITS DE SOUFFLE INTRA-CARDIAQUES

rétrécissement et en mime temps une insuffisance de cet orifice. — Un dùuble bruit de souffle^ placé, le premier à la base^ le second à la pointe^ annonce une maladie de rorifice artériel et une lésion de Torifice auriculoventriculaire ; c'est un rétrécissement de chacun de ces orifices. Y a-t-il, au contraire» un double bruit de sourfle dont le premier est à la pointe et le second à la base, c'est une double insuffisance. Le tableau suivant résume très bien ce que je viens de dire :

Souffle avant le 1* bruit ( Maximum à la base ] Rétrécissement auriculoprés^-stoliquc. ) en dehors du mamelon, j ventriculaire gauche.

/ Maximum à la base \ Rétrécissement aortique. Sourde an l*' bruit. | en dedans du mamelon. [

f Maximum vers la pointe. ) Insuffisance mitrale.

Souffle au 3* bruit i la base ( A la base i t^ m «•

. , ^ I , . f Insuflisance aortique.

et récurrent. ( et récurrent. )

Souflle au 2* bruit i }

à la nointe f ^ ** pointe. > Rétrécissement mitral.

Diagnostic des lésions du coeur droit et du cœur gauche. — D'une manière générale, les orifices du cœur gauche sont beaucoup plus souvent le siège d'altérations organiques que les orifices du cœur droit, et, dixoeuf fois sur vingt peut-être, les bruits de souffle cardiaque sont le résultat des maladies du cœur gauche. Cela ne suffit pas au diagnostic. On peut bire davantage, et, avec Bouillaud, lorsque le bruit anomal est à droite ou à gauche du point où Ton entend le tic-tac naturel, on peut dire qne la lésion occupe les valvules auriculo-ventriculaires du côté droit oa celles du côté gauche de Torgan^. Au contraire, le siège de la lésion doit être placé dans Tabrte quand le bruit suit la direction de cette artère, et dans l'artère pulmonaire quand il s'étend d'une façon transversale et se dirige vers la clavicule droite.

Ce sont les phénomènes généraux qui ont ici la plus grande importance. Eh effet, lorsque le cœur droit est malade, il y a toujours un embarras considérable de la circulation veineuse, un pouls veineux, dfe la cyanose et on oedème considérable qui n'existent pas, à un degré aussi marqué, dans les maladies du cœur gauche.

Causes d^erreur dans le diagnostic. — Malheureusement, dans beaucoup de cas, les bruits de souffle cardiaques, par leur étendue, par leur associalion avec le bruit respiratoire ou avec des râles bronchiques, sont difficiles à analyser et à mettre en rapport avec les bruits du cœur. Dans quelques cas même, la gène de la respiration est si grande, que toute appréciation est impossible et qu'il faut s'en tenir à l'étude des phénomènes généraux.

Qaejques difficultés se présentent au sujet du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, ordinairement accompagné d'un bruit de souffle au second temps, et dans lequel on observe quelquefois, dit-on, un bruit de souffle au premier temps. Fauvel, Beau, Filhos, ont publié des faits de ce genre, et ils en ont conclu contre la théorie des mouvements du cûeur généralement adoptée. C'est une erreur, car, en examinant les faits

lis Moyens imiysioiks d'exploratio.

lie n-lrtH'isscnient do l'oritice auriculo-venlriculaire connus, on voit qu»^ la valvule, couverte de végétations ou réunie en cé»ne ouvert par en ba>, tornie un rétrécissement du c<Me de l'ortMlletle, et une insuftisance du o'Av du ventiicule. Il en résulte, selon le dcLMv de la lésion orirani(|ue, des comlitions plnsiijues variables qui, laisant pluttii ol)^tacle dans un sens que dans l autre, soit de riuvillelte au ventricule, soit du ventricule à roreillelt»-, produisent le souille au second t^Mups ou au |)i«Mnit^r. ce (|ui est plus raiv.

Le seul uiovt-n de reconiiaître alors le retreci<>enienl avec insuftisanri' mitrale de linsultisance Sful»^ result»^ de TetUile des plienoniènes gfiitraux, (jui.dans le premier cas, si»nt la iiéue de la circulation, la stase sanguine, la j»etites>e du pouls. Icedeme. l'anasarque. etc., phénomènes qu»- 1 on ne rencontre presijue jamai^ dans linsultisance auriculo-ventriculairï-.

iMi ohs«'r\e de nomhi'euses variétés dans le> bruits de souille organique^ eardiaqa«'s. dus à la résistance que le sang tq)rouve pour franchir les entiers ma!ade<, ou à lirregulaiite des contractions cardiaijues. Ce sont le< biint> de l'i' . de bm»\ de scie, de rou^t. de \i\i(uleinrnî. de 'j'flop, duut les noms iiuiiquent sullisammenl la nature. Saut" le bruit de galo[), il> iuiiiqueni toujours des lésions consideral)les et la présence de vt'ijcttition^ rèsi^t'itit' >\ d (KCi u^t'ttioit< en t'!'f-jiti' H<'S ou ^iihriin'S voluunueus^s ou '/'//cn >i// lf$ r'ïlvHh<. A cet égard, ils ne peuvent jamais induire en erreur comme les bruits de s^niftle doux, et Irur manifestation est ïin'in'' i'''('i'ii 'i ut.f 'lU'VOtiou r,ih u^'iif ' . iMi rencontre toujours avec eux le lVr'm;ssem''nt vibratnirc des j^arois thoraeiques, également designé sous 1»' i."Ui de iVennssemeiil cataire.

!.♦" bruit dr l'i'! /If ,H' Jt^, t'Utre li»us. mérite une mention particulière, à caux- de Son t.iulue aigu spécial compare au bruit de la tourterelle, au cri de la cailb', r\r., et eu rai-on de sa lorce. qui le rend quelquetois appré- Càt'l'" a uîir' i «rta nr di>tanie du thoi.îx. 11 i.e s'ub>erve (]ue dans le cas d«' i..,.!>Kiit Oî^aiiiviue du lo ur. »t tic p;r!»'i»::îee. d'a;Mès iMiuillaud, dans les

* • >^ .( •!< t '> I \ >• /."'S '• > "" r"^ • ■/ / ','''-. L«' bruit ih' 'J'ih'ip

' >\ \r rtM.ilal d'un dt-Lnibb-m'iit du seiond l<ru;t et sobserve dans le -rai. 1 siîruce. — 11 p, ut an onipa^uer les lt>i..ns valvulau'es, — mais il > s;;.*»', onima!iemcnl Je 1 ;i\ p^'rtr<.';»:ue du < lur. L'S ca< ou on rob>ervt' s.'î.; it deux Sorte- : l 1< s In |»erîr''ji{i!t-< card.:a lues simples accompagnant Il U'. :-!u-.le ir.ti i>:î:;^ !!e : - iiS d .a:a:iv lîs liu v.nlricuie droit consécutive? à c»es a;lecî:v Un ga>îro-he'pa'.iqu«.>s.

l'.'.u> i'el.il uiorbuie. ît > moini ^r.. :.:> du c n;r dai.s '.e 'jMi^ricanle peuvent tire accompagnes ti un ' • .' .i ;' " .• ,' vov. p.r.a^k-, d'après Laennec, au brait de aur d une >e!le ueuxe •. vr.isr." >.'VtS !• *.a\a :er. C\>1 le bvnU du cuir «(»//. l*lu> lard, V, r.o.Iiu -1 :e\.'..: >;;r velt-. assertion et il lit du

CARDIOPHONE ET SPHYGMOPHONE. 119

bruit de cuir neuf et de ses variétés, telles que frôlement, craquement^ raclementy an signe certain de la péricardite. Le fait a été confirmé par Bouilland et par tous les pathologistes.

Ce bruit de frottement, très variable dans sa force, existe avec les deux temps du cœur ou avec le premier seulement, et il donne quelquefois à Toreille la sensation d'un corps qui monte et qui descend. On l'observe surtout à la base et quelquefois bien au-dessus du mamelon. Il résulte de Tétat rugueux du péricarde, chargé de fausses membranes ou plaques résistantes d'apparence laiteuse. C'est le signe du début de la péricardite aiguëf lorsque la membrane séreuse n'est que dépolie ; puis ce bruit disparaît s'il se forme un épancbement séreux, et il revient après sa résorption, lorsque les fausses membranes, à sec, frottent les unes contre les autres. Il n'est pas rare alors de le voir accompagné d'un frémissement vibratoire.

Ce bruit de frottement péricardiaque ressemble beaucoup, par sa cause et par son mécanisme, à celui de la pleurésie ; on Ten distingue par l'auscultation. S'il continue d'être appréciable chez les malades auxquels on bit momentanément suspendre les mouvements respiratoires, il appartient au péricarde, tandis que, s'il résulte d'un frottement de la plèvre, il cesse immédiatement par le repos de la respiration.

Dans quelques circonstances, on entend avec une résonnance plus claire au bas du sternum un bruit de fluctuation évidente. Cela est très rare. Laennec en a fait un signe de Vhydro-pneumo-péricarde. Il avait raison. Depuis lors le fait a été confirmé par Bricbcteau ; Morel-Lavallée ; Reynier et cela s'appelle le bruit du moulin. On dirait le clapotement d'one^roue à aubes dans un moulin à eau qui fonctionne. Ce bruit de moulin est le signe certain et pathognomonique de Vhydro-pneumopéricarde par traumatisme, lorsqu'un écrasement a fracturé le sternum <m les cotes.