CHAPITRE III
SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA COLORATION, LA MOLLESSE, U DURETÉ, LES ÉRUPTIONS ET LES TACHES DE LA PEAU
La coloration de la peau offre des nuances variées, dans l'état naturel, selon les climats, le sexe, Tàge, le tempérament, les passions, les occupations habituelles, etc., et il n'y a peut-être pas chez ladulte deux visages dont le teint soit absolument semblable. Cependant, à ces colorations diverses, en rapport avec l'état de santé, il faut en ajouter un certain nombre d'tatres qui présentent des caractères particuliers propres à l'état de maladie, et qui sont d'une importance capitale pour le diagnostic.
La peau est généralement rosée dans la pléthore et dans l'état fébrile, dans la 6èvre inOammatoire et au début des fièvres éruptives. Elle est presque uniformément rouge pointillé dans la scarlatine, gardant une trace blanche après la rayure faite par le bout de l'ongle (3) ; rotige granité dans la rougeole et dans Pérythème simple ; elle oiïre des taches rouges avec tuméfaction circonscrite dans l'érythème noueux, des surfaces rouges plus ou moins étendues dans le coup de soleil et dans l'érysipèle, des pla^jues rouges avec empâtement considérable dans le phlegmon, des taches rouges $aiUanteSy avec relief blanchâtre au centre dans l'urticaire et les piqûres de punaise, etc. Ces rougeurs ont quelque chose d'aigu et sont accompagnées d'une certaine chaleur cutanée. Elles disparaissent momen* tanément sous la pression du doigt et reviennent aussitôt que la pression a cessé. Quelques-unes cependant, comme celles de la scarlatine, dispa-
(I) ValUn, RecueU de méd. miUL, t. XXXII, p. 401
(i> K. BottciMi, Maladies de» novvMiMi^, 7* édition. Paris, i87S.
228 SIGNES FOURNIS PAR l'hABITUDE DU COBPS.
raissent pendant quel(|ues minutes sous Finfluence du frottement, et une rayure lé'ière avec le doi^t ou avec le dos de l'ongle produit une /vii> blanche assez loiiiilenips visible. J'ai pu écrire de cette façon, en traces blanches, le nom d'une malade sur la peau de l'abdomen. — Elles disparaissent parfois en quel(|ues heures, et en règle générale, toutes les fois que, dans une éruption ou dans une maladie aigué, la rougeur de la peau cesse subitement, sans cause apparente, le pronostic devient très grave et il v a danirer do mort.
La coloration brune, violacée, noirâtre partielle s'observe dans les ecchymoses, suite de contusion, dans les hémorrhagies de scorbut, et dans les hémorrhagies cutanées qui constituent les pétéchies, les infarctus des fièvres et les taches du jiurpura hemorrhagica.
Il y a une teinte ronge bleuâtre livide qu'on observe dans le frisson, dans le scorbut, dans certaines maladies adynamiques, dans les maladies du cœur et dans la plupart des affections chroniques de l'intestin. Lorsque celte ttMUte livide passe au bleu ou au violet bleuâtre, ce qui airive dans certaines maladies du larynx, du poumon et du cœur, dans le choléra, etc., on dit qu'il y a cyanose. C'est une coloration qui est due, soit au mélange des sangs artériel et veineux, soit à la gène de la circulation pulmonaire. C'est à celte dernière cause qu'il faut rattribuer, dans les maladies du cœur avec persistance du trou de Rotai ou ciMumunicalion des ventricules, à la gène circulatoire des poumons dans le ivtrécissement de Tartère pulmonaire. Ailleurs, elle résulte de l'absence d'hématose et de Vanoxémi^ ou c'irf")}}rf}tl,' comme dans le croup et la bronchite capillaire. Dans ce cas, comme je l'ai fait connaître le premier avec la coloration bleuâtre, il va aneslht'sie cutaree plus ou moins complète produite par l'accumulation de l'acide carboni(]ue dans le sang. C'est aussi au de(\iut d'hématose dans le choiera, qu'il faut rapporter la cyan^si^ cholérique, qui a pour siège principal le visage et l'extrémité des membres.
La co'or ftn.'ti rou'je'ln ^^<•7^^' /" '/T être ifitci fnittf'nte, et, si l'on étudie avec Si'iii la forme sous laquelle el!e se présente, on verra qu'il est possible d'en tin r u\\ > «r.e nnportaul pour U' ili.i-n '>t'c et pour le pronostic. Ainsi, dans la nicî.i'.i-iite rt dans les a!Teeli>«r;s k irbiales ai-rues de l'enfance, qui s. Mit presque' ;.'.;\'urs nuMl'!hs,v'n »'l»srrve une coloration subite, fuiiilive tt vit» vîiulU^: S-, .1 courlis i^riodes. qui rst îit'S earaeleristiijue.
1 -î ; :. •»• •- ' • m u'r>\ pas ni-'ins im:» .^taiiU' a étudier que les autres colv atie>ns de vo: iT^ar.e. F! e csî ' - •,•• ..u ' •*""• /'^ ei froiâe dans le frisson x'.es îieNresiK'.eruiilMiUs. i . .' e>t ■ -. • :.* , . f> ;»/ /'-dansles scrofules, viaîis l anoniîe heii.OMl.a^; ]iîe ou sp'î.taKtO. dans certaines maladies chron qius : elle est r •:• . • r» :/' ■• ou • c" : ?:- -- dans la chlorose, et il v a en mè!îie îenrps de.'oloratu-îi des lexres et d^^s on-rles. On la trouve pâle ci < :;•. tetîYuse, dans Ks Tualadies ehro:!: ;ues de l'iuieslin ou des poumons, ol ceia iv^ulto des ma::èrt^s saiiîus d-. ivs-rts chanie -our à la surface du corps par la |vi^pirativMi ser.s.ble ou iiîsn.s-b'e. A celte teinte pâle se rattache L\ couleur blanche mate, '^wiîieile, obs<rvee même chez les blancs
dans une maladie appelée vitiligo. Le pigment disparaît, et il en résulte des taches blanches plus ou moins étendues, très différentes par leur aspect de la coloration blanc rosé des téguments voisins. Si la maladie oceape une partie du corps couverte de poils, ceux-ci sortent blancs comme les cheveux d'un vieillard. J'ai ainsi connu un jeune homme qui avait les sourcils et la barbe du côté droit entièrement décolorés, tandis que les poils du côté opposé de la figure étaient noirs.
La coloration jaune connue sous le nom d'ictère indique certainement une maladie du foie, mais sans en préciser la nature. Elle s'observe, soit d*uoe &çon passagère au début des maladies aiguës, soit d'une façon plus permanente dans la fièvre jaune, dans les maladies bilieuses, dans les maladies des conduits biliaires obstrués par des calculs occupant les conduits biliaires seulement ou le canal cholédoque, et dans les altérations organiques du foie telles que hépatite aiguë ou ictère grave, certains abcès du foie, quelquefois les kystes hydatiques et surtout le cancer hépatique. Elle est générale, plus marquée sur certaines parties que sur d'autres, mais quand le trouble des fonctions biliaires est profond, elle couvre tout le corps. On en distingue la nature parce qu'elle occupe en même temps les conjonctives et la face inférieure de la langue. Elle résulte du passage de la matière colorante de la bile dans le sang à la suite de la rétention biliaire, et elle se présente avec les nuances du jaune citron ou de jaune verddtre foncé, tirant sur le vert. Une teinte j'aun^ clair avec liséré noir des gencives, coliques et constipation chez un homme qui travaille au plomb indique l'ictère saturnin.
Une coloration jaune, mais de nuance différente, est la teinte jaune paille des cachexies, et particulièrement du cancer à sa dernière période. Elle tient le milieu entre la pâleur de Tanémie et la teinte jaune de l'ictère : sa cause est inconnue.
Il y a aussi une teinte jaune verddtre de la peau qu'on observe chez quelques jeunes filles chlorotiques, et qui ressemble beaucoup à la nuance dn chlore. Seulement ici la couleur se distingue de l'ictère en ce qu'elle neiiste ni sur les conjonctives, ni à la base de la langue, ni dans les orines.
11 y a enfin, sur le visage, une variété de teinte jaune tirant sur la coukur du bronze, et qui a reçu le nom de couleur bronzée. C'est, d'après Addison, le signe d'une lésion des capsules surrénales, maladie toujours mortelle. Cette couleur, qui paraît être la conséquence d'une accumulation considérable de matière pigmentaire, s'observe dans quelques cas de phthisie pulmonaire, et partiellement dans la grossesse où elle constitue ce qu'on appelle le masque; elle n'apas d'importance sémiologique absolue, à moins qu'elle n'occupe tout le corps.
La coloration noire de la peau, presque semblable à celle du nègre, a été observée par Chomel et Rostan. C'est un fait excessivement rare, dont la cause est restée inconpue.
Il en est de même du seul exemple de coloration bleue avec sueur colo-
230 SIGNES FOUHNis i»Aii l'habitudk dl: corps.
rant le linge en bleu signalé par Billard, comme un exemple d'altération des sécrétions cutanées.
C'est dans celte dernière variété de coloration cutanée qu'il faut mettre la coloration noirâtre des paupières inférieures et de quelques autres parties du corps observée sur dix-neuf femmes par Le Hoy de iMéricourt (1), étal morbide qu'il appelle chromidrose (transsudalion dematière colorante). Comme dans les observations antérieures de Yonge, de Billard, de Read, de Moore, deNeligan, de Gibert, la peau offre des taches noirâtres, bleuâtres, sus-épidermiques disparaissant par le frottement du linge, qui reste sale comme si on l'avait noirci avec du noir de fumée. J'ai vu un exemple chez une dame affectée de nervosisme. Ce serait, s'il n'y a pas de supercherie féminine dans tous ces cas observés chez des femmes, une sécrétion anormale de matière colorante spéciale. M. Le Boy de Méricourt attribue ce vice de sécrétion, dont la durée varie de quelques mois à sept ans, à une perturbation générale causée par la suppression totale ou la diminution relative du (lux menstruel.
Une dernière variété de coloration des téguments, c'est la teinte ardoisée, bleuâtre, des individus depuis longtenips soumis à l'usage intérieur du nitrate d'argent pour l'épilepsie ou quelque autre maladie nerveuse. C'est une coloration analogue à la cyanose. Elle est à la fois superficielle et profonde, indélébile, (|uoi qu'on lasse pour l'enlever, et elle paraît être la conséquence d'un dépôt général d'oxyde d'argent dans les tissus.
§ t. — MollcHNC, dureté et fermeté de la peau.
La fermeté de la peau augmente légèrement dans les maladies aiguës inflannnatoires, lorsqu'il y a augmentation réelle de l'état des forces.
Klle augmente d'une fa^on considérable et durcit d'une façon étonnante dans une maladie singulière, de nature à peu près inconnue, désignée sous le nom de sclérime ou scié roder mie, et qu'on observe à la fois chez Fadulle et chez les enfants nouveàu-Ufs {'!). Sa constatation seyie est un diagnostic. Alors la peau est pâle, blanchâtre, marmoréenne et dure comme celle d'un cadavre gele. — In jmreil phénomène, en rapport avec des causes différentes, s'observe quel([uelois sur les membres inférieurs à la suite de rinllanunation chronique du tissu cellulaire qui environne les varices des jambes, ('.est un état (|ue Ord a appelé vif/xœdème et d'autres cachexie pacliiidrcmiqne.
La tlaceidile, la mollesse et la p«M'te d*<'lasticité de la peau s'observent, au contraire, dan> les maladits :uh naniiqut^s, dans les cachexies et dans les llux (le ventre, cholériques ou autres, ijui déterminent un amaigrisse-
(P Le Pu'v lie Mcrivourl, Mémoire m/» / ; :'{in)nnlri>s»', ou (.hromocrinie cuUiné'', Paris, ISCa.
['t) Voy. Tliirial, J(»u/M(i/ iU'< cnun'is<anct'^ i}i''>lir>>-, inrur<]'u\iles, 1811, — P. Horlelonp, Delà Sclt'rodt'nnie, Uu-so inan^'mwK'. Im'»>. — l.i't'il!'*. Xotn-^'.iii i^irtionv. de med. et >i^ thiftinj. jurt. l'ans tS^^'i. ; \\\l|. y t. M.
ment rapide. Ce sont en particulier les caractères de la peau chez les enfants atteints d'entérocolite aiguë ; leurs chairs s'ainollissenti et le pli qu'on hit à la peau reste longtemps visible avant de s'effacer.
Dans le diagnostic du choléra des adultes et de Fentérite cholériforme chez les enfimts, ce signe est très important à rechercher.
S a. — mrmwamwm et UielMs de la pemm.
Des taches et des éruptions variées de couleur différente se produisent dans le cours de certaines maladies.
Des taches hémorrhagiques miliaires, noires, véritables petites ecchymosesy formées de sang infiltré dans la peau, apparaissent souvent dans le cours de répilepsie, à la suite des efforts d'une attaque violente avec forte congestion violacée du visage; ailleurs, on les observe dans l'évolution du scorbut, du purpura simplex, du typhus et de la fièvre typhoïde : ce sont des pétéchies. Elles se développent également à la fin des maladies chroniques; c'est \e purpura cachectique^ et alors leur présence annonce toujours une mort prochaine. — Elles varient du volume d'une tète d'épingle an volume d'un pois, et, dans quelques circonstances, au lieu de taches noires bien circonscrites, ce sont de véritables ecchymoses brunÀtres profondes qu'on observe. II faut les rapporter à une altération moléculaire profonde de la fibrine et des globules du sang. — Quand ces taches bleuâtres sont sous-cutanées, la peau restant saine, ce sont des infarctus saus^ cutanés dus à des embolies capillaires, et elles indiquent l'endocardite végétante, la thrombose cardiaque causée par la septicémie diphtéritique (1) purulente ou typhique.
D'autres taches d'apparence ecchymotique s'observent également, dans les fièvres continues et dans les maladies adynamiques, à la surface du ventre et des cuisses. Ce sont les taches bleues ou bleuâtres, généralement assez petites, à peine apparentes et accompagnées d'une légère dépression de la peau. Duguet dit qu'elles sont dues à des morpions ou pediculi pubis, mais cette affirmation demande à être vérifiée.
Il y a aussi des taches rosées, dites lenticulaires à cause de leur petite dimension, et qui sont formées par une petite tache rougeàtre, sans élevure, disparaissant sous la pression du doigt pour revenir aussitôt qu'on a cessé la pression. On les observe sur le ventre, sur la poitrine et plus rarement sur les cuisses dans le cours de la fièvre typhoïde, entre le dixième et le quinzième jour : c'est un des principaux caractères de la maladie.
On observe enfin, sur la peau, des sudamina, ou vésicules transparentes, miliaires, excessivement petites, sans changement de couleur à la peau ou avec une petite auréole inflammatoire à la base. Ces vésicules s'observent souvent dans la scarlatine dite miliaire, dans la fièvre typhoïde, et dans les maladies aiguës accompagnées de sueurs abondantes. Elles rcsul-
(t) E. Bouebut, De$ infarctus sanguin» dans le choléra, la diphthèrite, etc.
232 SIGNES FOURNIS PAR l'iIARITUDE DU CORPS.
lent du soulèvement de l'épiderme par la transpiration cutanée et n'ont aucune valeur diagnostique.
Les éruptions de la peau sont des plus variées, et, d'après leur lorrae anatoinique, constituent un certain nombre de classes, dans lesquelles on range toutes les maladies cutanées. Ce sont: 1° les exanthèmes ;'±' les véncules ; 3'' les bulles; 4" les pustules ; 5" les papules; 6** les squames; l' les tuberculeSy et 8° les macules^ lésions qui ont une importance considérable pour le diagnostic, car la forme, retendue et la couleur de chacune d'entre elles indique une maladie spéciale.
Les exanthèmes sont des taches rouges plus ou moins étendues, discrètes ou confluentes, larges comme des lentilles isolées ou confondues, disparaissant sous la pression du doigt, exemples: la roséole, la scarlatine, la rougeole, etc. Au point de vue du diagnostic, elles n'ont de valeur que si on les rapproche des commémoratifs et des phénomènes généraux observés chez les malades. — Ainsi les taches de la roséole, discrètes, sans fièvre, cuivrées, révèlent une éruption syphilitique que confirment d'autres symptômes; ces mêmes taches plm rosées indiquent une éruption copahique, quinique et chloralique, si les malades ont pris de la quinine, du chloral, du copahu, de la belladone.
Dans les résicules se trouvent les petits soulèvements de Tépiderme par delà sérosité limpide ou purulente, exemples: les sudamina, pellucides transparents qui n'ont aucune importance diagnostique ; — les vésicules opaques apyréliques sur une peau saine aveu petite auréole rouge qui font diagnostiquer Veczéma ; les petites vésicules nombreuses avec fièvre et un état général grave qui indiquent la variole au second jour de l'éruption, etc. Les bulles ou phhjctènes se rapprochent bc^aucoup des vésicules, mais elles en dilTèrent par le volume, qui est infiniment plus considérable et qui varie de I à 4 centimètres de diamètre. Ce sont des vésicules très volumineuses, exemples : le ])em\)h\'^us cachectique ou syphilitique chez les enfants nouveau-nés atti'iiils de syphilis congénilalo ; le pemphigusdes adultes, etc., les bulles de rupia que l'on distingue à leur auréole rouge brun, etc.
Les pustules sont de petites tumeurs liquides remplies de pus, formées à la surface de la peau enflammée, exemples : les pustules de variole, d'abord ombiliquées, dures et solides, puis arrondies, opalines, remplies de pus blanc et accompagnées de fièvre avec état général grave , les pustules dacné sur le dos et le visage, sans fièvre aucune et sans rougeur de la peau dans l'acné juvenilis, avec rougeur du derme au contraire, dans l'acné rosacea; les pustules de la morve; la pustule maligne, petite vésicule noirâtre sur un fond dur, rouge brun.
Les papules se présentent sous forme de petites élevures solides de la
peau, pouvant donner lieu à une petite ulcération, exemple: le prurigo.
Les squames sont des accumulations plus ou moins considérables de
lamelles épidermiques juxtaposées ou accumulées les unes sur les autres,
exemple: le psoriasis.
Les tubercules de la peau sont de petites tumeurs cutanées permanente
plus oa moins volumineuses, susceptibles de s'ulcérer au sommet, exemples: Téléphantiasisdes Grecs, les tubercules syphilitiques, etc.
Les macules enfin sont des colorations anomales rouges ou blanches du denne,sans trouble général de Téconomie, exemples : le leucomay qui est blanc, les nœvus pigmentaires ou taches de vin, qui sont d*un rouge cramoisi, etc.
Ces différentes classes de maladies de la peau reposent exclusivement, comme on le voit, sur la forme extérieure, et elles comprennent un grand nombre de genres, d'espèces et de variétés, dont le diagnostic exige une étude approfondie de la matière et qu'il n'est pas nécessaire d'indiquer ici.
La peau offre encore un certain nombre d'altérations visibles à l'extérieur, et qui peuvent fournir un certain nombre de signes diagnostiques. Ce sont les plicatureSy les tumeurSy les gerçures, les excoriationSy les uleèreSy dont les apparences variées méritent d'être examinées avec soin. On T trouve quelquefois des caractères d'une haute importance. Ainsi les plicatures permanentes de la peau, produites par les plis des draps, indiquent la boufGssure des téguments ; les tumeurs dures ou fluctuantes annoncent l'état solide ou liquide de leur contenu ; les tumeurs pulsatiles ou animées d'un mouvement vibratoire dépendent d'une maladie des artères; la forme d'un ulcère révèle en partie sa nature, etc. On y trouve quelquefois des reliefs provoqués par le frottement. C'est lapeau autographique.
Chez certaines femmes hystériques ou seulement nerveuses la peau présente parfois la propriété singulière de se gonfler sur les endroits frottés. De sorte que si avec un crayon mousse on raye la peau, ou si l'on écrit un mot et un dessin, ce que l'on a dessiné, au bout de quelques minutes, parait en relief d'une façon très apparente, et cette impression persiste pendant plus d'un quart d'heure ou d'une heure.
