PRODUITE PAR DES LIQUIDES.. ASGITE

Le volume de l'abdomen augmente aussi par l'accumula-

AUGMENTATION BU TOLUflB DE L* ABDOMEN. ASCITE. hM

1 de liquides dans la ca?î(é du péritoioe ou dans divers .'anes. Nous n'étudierons ici que les cas de la première »èce, ies autres rentrent naturellement dans l'étude des oeurs.

L'épanchcment de liquide dails la cavité péritonéaie reçoit aom d'ascite ou à'hydropiiie du péritoine; on la recont aux caractères suifants :

Description, L'ascite donne à l'abdomen une forme ovoïde 1 comprend toute Fétendue de cette région ; il y a une sytrie parfaite dans tous les points; aucune région n'est plus vée ni plus déprintiée que les autres. Lorsqu'elle est conérable, la base de la poitrine est fortement dilatée et d'une on égale des deux côtés.

Le ventre ne pointe jamais en avant, et la région épigasr|ue n'est pas déprimée.

L'ombilic forme quelquefois une petite tumeur saillante, is ou moins conique, produite par de la sérosité qui a frani l'anneau et distendu la cicatrice ombilicale ; cette tumeur fluctuante et transparente comme une bydrocèler La résistance à la pression est partout égale, elleoffirede souplesse, mais moins d'élasticité que la tympanite ; dans cas d'excessive distension , l'abdomen est d'une remarable dureté.

La fluctuation est un caractère important de Tàscite ; on t la rechercher par différents procédés, suivant la quanï présumée du liquide. Si elle est abondante, on pratisra la percussion diamétrale: on se placera pour cela à la nte du malade, et l'on appliquera la main gauche à plat dans toute son étendue sur le côté gauche de l'abdomen, dis qu'avec la main droite on frappera de petits coups ou i chiquenaudes sur le flanc droit et plus ou moins près du bis; on produira ainsi un flot plus ou moins marqué. Pour e la percussion puisse ainsi transmettre le choc d'une main à nre, il faut que le liquide forme une colonne non internpue entre ces deux points ; si l'Intestin est interposé, s*il

M2 MALADIES DE l'ABDOMUC.

existe ane cloison» le iloi ne parvient plus; on doit alors placer les mains dans une autre situation, les rapprocher Tune de Tautre, Ic9 appliquer sur le même côté de l*abdomen ; mais on évitera de prendre pour de la fluctuation les mouvements de tremblement qu*on peut communiquer à la peau par la percussion ; on comparera alors la sensation perçne dans le point où Ton suppose reiistence d'un liquide avec celle que l'on trouve dans un endroit où il n'y en a certainement pas. Quand le liquide est en petite quantité il faut faire prendre au malade une position (décubitus latéral) qui accuipule le plus de liquide possible dans un seul point, et pratiquer la percussion périphérique (Tarral)* Cette exploration se pratique avec une seule main, dont on applique le pouce et le médius à une distance plus ou moins grande, tandis qu'on percute légèrement avec l'indicateur ; s'il existe du liquide, les deux autres doigts éprouvent manifestement la sensation du flot ; si l'on s'est habitué à distinguer les mouvements de la peau des mouvements des liquides^ on peut tirer de ce mode d'examen un signe très important Nous ne devons pas ometure de dire que la fluctuation est aussi très difficile à percevoir quand l'abdomen est extrêmement tendu, ou quand il existe un flsdèioe épais de la paroi abdominale.

Ce symptôme est malheureusement moins commun dans rasdte qu'on ne le pense, et par conséquent l'absence de ce signe n'est pas une preuve de la non^xisteocede cette affection. Sur dix-^pt cas d'ascite , M* Andral a reoiarqué que la fluctuation n'était manifeste que dans six* qu'elle était obscure dans six autres et qu'elle manquait dans les cinq derniers.

La percussion donne des renseignements très précieux. Nous avons dit que Morgagni et J.-P. Frank ft'en servaient déjà pour distinguer l'ascite de latympanite. Mais il était réservé à M. Rostan d'employer ce moyen de diagnostic pour différencier l'ascite de toutes les autres tumeora Uquides de Tabdomen. M. Piorry a ajouté k ce procédé, mais aanscban-

AUGMENTATION DU VOLUME DE L'aBDOMBN. ASCITB. ^6S

ger les faits fondamentaiix étal^Iispar M. le professeur. Rostan. Voici en quoi ils consisteDU

Dans lo cas d*épanchement ascitique moyen, si le malade est couché en supination, le liquide s'accumule d'abord dans le bassin qu'il remplit, puis il remonte au-dessus du détroit supérieur de cette cavité, et s'élève plus ou moins haut suivant sa quantité , mais en obéissant toujours aux lois de la pesanteur; en effet, sa limite supérieure devient horizontale et suit une ligne de niveau. Quant à l'intestin, entraîné par la légèreté. spécifique du gaz qu'il contient, il surnage audessus du liquide et s'élève dans les parties les plus supérieures de rai)domen, c'esl-à-dire vers l'ombilic et l'épigastre, tandis que le liquide occupe l'hypogastre et les flancs. -Tout l'espace occupé par l'intestin donne un son clair ou tympanique i et tous les points occupés par le liquide un son mat; la limite entre ces deux sons différents correspond précisément à la surface supérieure de l'épanchement, et comme celte surface est horizontale» cette limite l'est également; elle forme ce que l'on appelle lsi ligne de niveau. Au voisinage de cette limite la matité est moins absolue à cause de l'épaisseur toujours moins considérable du liquide, et Ton obtient souvent un son hydroaérique ; mais cette nuance particulière de sonorité n'empêche pas la ligna de niveau d'âtre ordinairement très prononcée. Que si l'on déplace le malade, le liquide et l'intestin se déplacent ^ leur tour, et obéissant cimstammeot aux lois de la pesanteur, conservent leurs posili<ms relatives^ c'est-Mire que le liquide s'accumule dans la partie de l'abdomen devenue en ce moment inférieure» et le gaz dans la partie momentanément supérieure } et entre la sonorité et la matité la ligne de niveau se rétabht comme dans le eas précédent Ce phénomène est un des signes les plus précieux pour le diagnostic de ra3cite, et ses indications sont si précises qu'on a voulu en transporter Tapplicatioo à d'autres réglons (épancheu^ents de la plèvre et du péricarde); nous «vous vu que l'espoir qu'on avait

664 MALADIES DE L'aBDOMIBN.

conçu n'a malheureusement pas é(é réalisé (voir page 611}.

Il y a aussi pour Tabdoinen quelques circonstances, rares il est vrai, où ces indications ne sont pas aussi précises.

Si quelques anses intestinales adhèrent à un point déclive des parois abdominales , la sonorité peut y persister, tandis que la niatilé se fera entendre dans des points plus élevés; s'il existe des cloisons, des adhérences, si le liquide est visqueux, s*il contient des concrétions caséiformes, dans les déplacements du malade , le liquide et le gaz ne se déplaceront pas comme on pourrait s'y attendre , et il restera de l'incertitude dans les résultats; quelquefois le déplacement se fait seulement au bout de quelques instants , dans d'autres cas il n'a jamais lieu ; mais alors quelques circonstances particulières viennent presque toujours mettre sur la voie de<:es anomalies et aider le diagnostic.

Quand l'ascitë devient encore plus abondante, le liquide monte de l'hypogastre jusqu'à l'ombilic et même au delà; il s'élève aussi dans les flancs, et l'iniestin remonte à l'épigastre; il arrive enfin un monient où, retenu par le mésentère, l'intestin ne peut plus suivre la paroi abdominale, et alors le liquide ascitique s'étale entre cette paroi et l'intestin; la matiié devient dès lors générale; cependant elle reste toujours moins forte au niveau de l'intestin.

La percussion, comme on le voit^ fournit de précieux renseignements pour le diagnostic.

Ajoutons que si l'on pratique une ponction, soit pour évacuer le liquide, soit comme moyen d'eiploration, on retire un liquide qui, le plus souvent, établit définitivement le diagnostic. Le liquide de l'ascite est ordinairement séreux, jaune verdàtre, transparent, fort fluide, très légèrement filant, et coagulable par la chaleur , on le voit rarement teint en rouge ; il contient quelquerois des paillettes de cholestérine qui ont l'apparence micacée.

Nous rappellerons que l'ascite peu considérable compliquée d'œdème de la paroi abdominale, est souvent fort obscure.

GMENTATION DU VOLUMB DB L'aBDOMBN. ASCITE. ftf)5

ignostic différentiel . L^ascitepeut être confondue avec ne de la paroi abdominale^ les kystes de Vovaire^ les ? de la paroi abdominale et de divers viscères^ Vhydroe, la rétention d'urine dans la vessie, etc.

edê7ne de la paroi abdominale ne donne jamais lieu saillie globuleuse ; la paroi de Tabdomeii conserve sa ;uration et ses saillies normales , Fômbilic reste dé- : ; il se forme sur les flancs des bourrelets qui débores hanches, et qui se prononcent davantage sur le côté malade se couche habiluellement. L'épaisseur de la abdominale devient souvent assez considérable pour Y ait matité partout. Il n'y a pas de fluctuation à moins llections partielles; il ne faudrait pass*en laisser imposer ne sorte de tremblollement semblable h celui de la gé- , qui se communique par la percussion à une distance uefois considérable. L'impression du doigt se conserve les cas moyens, mais il arrive souvent que la distension forte que ce symptôme manque, œdème est rarement isolé ; le plus ordinairement il ipagne celui des jambes, de la vulve, du scrotum, and il y a œdème de la paroi abdominale, il est fort le de diagnostiquer Tascile qui l'accompagne quel-

; kystes ovariques se montrent fort ordinairement chez nmes qui n*ont pas eu d'enfants. Ils forment, au début, umeur qui s'élève du bassin et part d'un côté ou de e ^e la ligne médiane; quand ils sont volumineux , ils ;nt à l'abdomen une saillie qui n'est jamais régulière ni trique, ce qui est dû aux bosselures de leur surface, et ut à ce qu'ils s'inclinent d'un côté ou do l'autre ; ils sont urs limités en haut par une surface courbe, résistante, )u moins accusée ; quelquefois la tumeur est mobile en lé. Quand leur volume est extrême, ils se portent plus

fr66 HAUDUS DE L*ABD01CKIf.

eo avanl que l*ascite, font pointer le vçntre, et ne dilatent que fort incomplètement la base du thorax. Ces kystes sont plus tendus, moins fluctuants que Tascite. Ils sont mats dans toute leur étendue; il n'y a jamais de ligne de niveau, et les intestins se trouvant refoulés supérieurement et dans les flancs, donnent de la sonorité dans des points plus inférieurs que ceux où Ton trouve la matité; quelquefois, il est vrai, rintestin peut être placé entre la puroi abdominale et la tu* meur, et la sonorité est alors sopeiiicielle ; mais ce rapport reste inamovible quelle que ^it la position, et il n*y a pas de ligne de niveau marquée. Enfin les kystes de Tovaire 9*accordent avec une santé parfaite, une physionomie naturelle, tandis qu'il n*en est presque jamais ainsi de Tascite. La ponction fournit un liquide très épais et visqueux, jaunâtre ou verdâtre, généralement trouble, qui file comme du blanc d*œuf et s'écoule difiBcilement. Une ponction ne vide presque jamais la tumeur, car ces kystes sont souvent muJtiloculaires. Si Ton fait plusieurs ponctions successives, on retire plusieurs espèces de liquides , les uns transparents, les autres roqx, bruns, noirâtres, couleur choccJat, car les diverses loges contiennent en effet souvent des produits différents.

Quelques détails sur les kystes de la paroi abdominale nous paraissent nécessaires avant que nous établissions une comparaison entre cette affection et Tascite.

Sous cette dénomination et celles d'hydropiiie enkystée des parois de V abdomen, d*hydropisie enkystée dupéritoim, à'hydropisie du péritoine (Morgagni)» on a décrit une affection dont l'existence ne nouS parait pas encore bien démontrée, au moins en tant que maladie indépendante de toute autre affection.

Cette maladie avait été indiquée d'une manière vague cl confuse avant Morgagni; mais cet anatomiste esi le premier qui Tait décrite avec soin (trente-huitième lettre). Cepaidant

AÛGltENTAtlON DtJ VOLUME DE L^ABDOîfÊM. ASCITE. Wl

on voit d'après ses remarques qu'il n'admet qu'avec réserve la plupart des observations recueillies avant lui, et qu'il en rejette un grand nombre; enfin il semUe ne reconnaître cette affection comme maladie distincte que pour ne pas être accusé de nier fô possibilité d'un semblable fait pathologique.

Cette réserve n'a pas été imitée, et il y a peu de livres où l'on ne fa^ la description et le diagnostic de cette maladie comme d'une chose bien réelle.

Dans ces derniers temps, Dance a de nouveau reproduit des doutes sur cette affection, et nous croyons que c'est avec raison. En effet, plus on avance dans l'observation , plus on est disposé à croire que les diverses accumulaticms de liquides ne se font que dans des cavités préexistantes comme celles des séreuses; et comme la paroi abdominale n'en présente aucune, on peut être porté à douter de la formation des kystes dont il est question. D'un autre côté il est certain que les pra* ticîeûs de nos jours, exercés aux recherches anatomo-pathologiques, n'ont jamais vu rien qui ressemblât à ces kystes. £C enfin si Ton examine les observations rapportées par Morgagni, on reconnaîtra facilement et conformément à ses propres re-> marquas et surtout à celles de Dance, qu'on a presque toujours pris pour kystes de la paroi abdominale , tantôt des kystes de l'ovaire adhérents à la paroi du ventre, et dans lesquels on arrivait sans passer par la cavité péritonéale (et Morgagni commet certainement cette erreur dans ses dernières observations), tantôt des ascites avec formation de cloisons qui isolaient la plupart des viscères de la poche séreuse; cela est si vrai que dans deux cas on trouva dans la tumeur l'intestin sans aucun vestige du fofe, de la rate, des reins. Gomment voudrait-on qu'une cavité dans laquelle se trouvent ces viscèfes ne soit pas celle du péritoine ? Nous avons vu nousméme un cas de cloisonnement du péritoine, dans lequel l'intestin occupait la loge inférieure , le foie, la rate, l'estomac, la loge supérieure. Enfin, il est aussi question d'un cas où la tuméfaction était « formée par de Turine que U

vessie perforée par des ulcères avait répandue di^ns la cavité du venlre » (Morgagni. Comme on le voit, rien n*est plus vague que le terme de kystes des parois abdominales ; car ou a décrit sous ce nom une foule d'aiïeclions déjà rx)nnues sous d'autres dénominations et pas une seule affection nouvelle.

Il n'y a dans le livre de Morgagni qu'une seule observation où il paraisse être question d'un vr^i kyste, indépendant du péritoine : il était situé au-dessous des muscles transverses; mais il y avait en même temps une ascitc, et la cavité kystique communiquait avec le péritoine par une ouverture située vis-à-vis de l'estomac ; le liquide contenu dans le péritoine et dans le kyste était le même. Morgagni conjecture que le kyste s'était ouvert depuis peu dajis le péritoine ; mais la supposition inverse ne serait-elle pas plus vraisemblable? Nous pensons qu'il existait une ascite, et que le liquide a pu s'échapper à travers que éraillure du péritoine» et former dans l'épaisseur des parois abdominales un kyste , ou pour mieux dire un diveriicule latéral ayant quelque analogie avec les auévrysmes disséquants; nous ne comprenons pas qu'un kyste, même séreux, s'ouvre dans le péritoine sans qu'il se forme une péritonite suraiguë^-or rien de semblable ne s'est montré chez la malade de iMoi^agni.

S'il existe réellement des kystes des parois de l'abdomen, il y a lieu de croire que leur véritable nature est celle que nous venons d'indiquer.

Quoi qu'il ensoit, on a décrit les symptômes, la marche de celte affeciion, on en a établi le pronostic et le diagnostic. Pour n'être pas incomplet, nous rapporterons les signes que Morgagni a donnés comme caractéristiques, mais en faisant observier que nous les considérons comme bien plutôt tbéo* riques que pratiques.

L'hydropisie enkystre de la paroi abdominale se manifeste à peu près exclusivement chez les femmes (raison de plus pour penser qu'on a souvent appelé de ce nom des kystes de

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Tovaire); elle se développe 1res leiilenient; elle forine une tumeur qui se porle plus en dehors que celle de Fascite; cela veut dire sans doute que la paroi abdominale est plus proémiitente, et présente comme une tumeur* surajoutée (oidomen succedaneum) ; il y a moins de gêne de la respiration que dans Tascite ; la soif eut nulle , Turine en quantité normale; les traits de la figure sont n)oins altérés, ainsi que la santé générale; les forces sont conservées, les règles persistent. Elle dure des. années sans dérangement de la santé; pas d*œdème des pieds, au moins au commencement ; les médicaments ne font aucun effet. Enfin, on a ajouté dans ces derniers temps, que la percussion donne lieu à une matité générale qui surmonte la sonorité intestinale. Rien ne manque à Texaciitude des signes, D)ais on ne saurait en dire autant de la réalité de raiîection. £n lisant cette description dans Morgagni, il est difficile de ne pas reconnaître qu'elle s'applique de tous points aux kystes des ovaires; et cet auteur ajoute, comme pour ne laisser aucun doute, qu'il ne sait comment on parviendra à distinguer celte hydropisie de celle qui a son siège dans Tovaire. Cet embarras nous semble en effet fort naturel; comment distinguer deux cas de la même affection ?

M. Gruveilhîer ne dit que quelques mots de ces kystes et parait ne pas en avoir observé ; il fait remarquer qu'ils sont presque toujours confondus avec l'hydropisie enkystée de l'ovaire (1).

On a dit que Vhydrométrie ou hydropisie de Vutérus pouvait être confondue avec l'ascite.

On peut dire de celte affection ce que nous avons écrit à l'occasion de la tympanite utérine. C'est une maladie qui n'existe pas en dehors de l'état de grossesse. Elle est produite par le développement de l'œuf dans lequel le fœtn est

(I) Traité d'anatomie pathologique générale. Paris 1854, î. 111.

àO

iport, et a été détruit pnr dissolution ou «absorption. Ce qui a trompé beaucoup de médecins, c'est l'absence de tout débris de fœtus, et aussi Tabsencc de portions de placenta, de membranes, etc.; Tabsencc de débris de fœius est réelle, mais il n'en est pas de même des autres corps solides; seulement il anrive rarement qu'on les présente au médecin, ou môme qu'on y fasse attention lorsqu'on voit sortir une grande quantité de liquide et pas de fœtus.

Les journaux publient fréquemaienl de nouvelles observations dans lesquelles on s'eiïorce dé démontrer l'indépendance de rhydromélrie et de la grossesse ; mais aucune d'elles n'est enionréc de détails assez précis pour établir incontestablement ce fiiit. Ces réiîexions s'appliquent h une observation récente publiée par M, Dard, et recueillie dans le service de 1\1. Tessicr, médecin de V IWclDlen de ty on. [Moniteur des hôpitaux^ 8 avril 185/*.)

Cette affection se caractérise par la formation d'une tumeur bien circon.scrite et arrondie supérieurement, qui remonte de bas en baut et gagne l'ombilic, qui est plus fluctuante et plus molle que l'uiérus contenant un fœtus. Il y a suspension des règles, pas de balloltemcnt ni de bruits comme ceux du cœur du fœius; mais on peut percevoir le soufRe utérin.

En somme, c'est une affection qui se confond plutôt avec la grossesse qu'avec l'ascitc.

Les kyste$ $éreux ou hydatiques du foie y de la rate^ etc., ne se confondent pas facilement avec i'ascite. Ils forment des tumeurs bien circonscrites, petites au début, qui donnent à l'abdomen une forme irrégulière; on reconnaît facilement qu'elles adhèrent par un point à un viscère; si elles proviennent du foie ou de la rate, elles desc('ndont. Pas de .son tympanique, frémissement vibratoire s'il s'y trouve des bydatides. Absence des phéjiomènes propres <i I'ascite, aux kystes ovariques, etc. Fluctuation obscure.

AUGMENTiTION DU VOLUME DK l'aBOOMBN. ASCITB. Uli

Noos De citerions pas la rétention d'urine dam la vessie^ si celte affection n'avait donné lieu à une erreur de diagnostic. Plusieurs médecins avaient reconnu une asciie chez un malade ; le professeur Boyer, qui n'avait pas vu le patient, devait assister à la ponction ; après examen, il fut d'avis que Ton pratiquât d'abord le caihétérisme ; il sortit une énorme quantité d'urine, l'abdomen se détuméûa complètement ; il n'y avait jamais eu d'ascite.

Nous venons de présenter le» caractères différentiels de Tascite et des collections liquides de l'abdomen qui peuvent la sîmulen Nous ftvons maintenant une autre série de faits à parcourir.

En effet, quand ona reconnu qu'on aaffaireà uneascite, on n'a réaolu que la moitié du problème; pour le compléter, il faut faire le diagnostic des affections auxquelles elle se lie.

Or, l'ascite se rencontre dans les maladies du péritoine, dans celles du foie, du cœur, dans la maladie de Bright, et dans diverses affections générales. £t enfin, comme c'est tout à la fois un symptôme et une maladie, elle peut se montrer isolément; elle constitue alors l'hydropisie essentielle du pé* ritoine, l'ascite idiopailiique. Étudions ces différents cas.

Maladies d&n$ lesquelles on rencontre V asciie» ^V<Ueur diagnostique»

Ce symptôme se mmilre dai« les diverses espèces des pé* iltonltes, et dans le cas do tumeurs colloïtles, cancérwisef ou antres du péritoine.

L'ascite est rare dans la |»éri<Mlt4» sinipto et surtout dans la forme Ijuralguë. Lorsque la marche est un peu moms rapide, on voit quelquefois ce symptôme se développer, et il est très flieile alors de reconnaître que cette ascite se rattache à nnè îftIlamrtKitlondu péritoine j elle ne survient en effet que quelque l«tnpft après le début de la maladlo; elle a été pré-»

cédée et accompagnée de doufeurs vives, augmentant par la moindre pression ; les malades ne peuvent supporter même le poids dos couveriures; il y a des vomissements peu abondants mais fréquents et incoercibles; constipation, fièvre, pouls petit, misérable, filiforme, face profondément altérée. Enfin, celte ascile est survenue sans avoir été précédée de lésion viscérale.

La péritonite chronique donne plus communément lieu à Tascite. Celle ({ui reconnaît une cause tuberculeuse a une marche lente et insidieuse, Tabdomen se tuméfie insensiblement, et les malades n'y font attention que quand son volume est porté déjà assez loin. Il y a de ia diarrhée, de l'amaigri»sèment et de la fièvre le soir; la forme de Tabdomenest assez régulière, mais on y sent de Tempât^^ment ou des tumeurs larges, molles, plates, dues aux anses intestinales agglutinées ou à Tépiploon charge de tubercules; ces pelotons sont le plus ordinairement rassemblés autour de Tombilic; l'abdomen ne »e porte pas en avant. Le son est obscur et se déplace difficilement; le liquide n*obéitpasà raction delà pesanteur, dans les changements de position du corps; la maladie est lente dans sa marche ; chronique pendant longtemps^ elle finit pardes symptômes aigus, fièvre, vomissements, qui deviennent très utiles pour le diagnostic ; quelquefois il y a des signesde tuberculisation dans d'autres oi*ganes, mais souvent il n'y en a nullement, et Ton est fort embarrassé. Dans cette dernière circonstance l'embarras redouble si Ton a affaire à une femme. En 1852, une jeiine femme, fraîche, d'un embonpoint prononcé, entra dans le service de M. le professeur Bouillaud ; elle avait l'abdomen assez volumineux, et vomissait depuis quelques jours; elle avait aussi de la fièvre. Elle assurait qu'elle était enceinte de cinq mois. Tout l'abdomen était pâteux, assez résistant ; une tumeur mate qui remontiiit jusqu'à l'ombilic et plongeait dans le bassin simulait assez bien l'utérus ; par le toucher on constate que le Col est assez élevé, petit, à orifice circulaire, que l'utérus semble peu volumineux, mais très solidement