XII. — ' De» TyvËuns di l'abdombn

Ia palpation fait qoelquefolt percevoii^ de» iumetirM dans la cavité abdominale.

Cametèret. €e9 tumeori sent extrômemenl. varkiUes sous le rapport de leurs caractères pbyi^iques. Leur volume* leur nombre dMIèrent oonsidérablemefit. Elles ont une consisUHce tentôt extrêmement dure, tantôt molle et comme pâteuae, tantôt liquide. Elles sont qu^quefois mobiles^ et alors le plus «eoovemparfiiiteâMttt ciroonseritts, on bien adhérentes, et dans

ce cas souvent diffuses cl comme entourée^ d'une atmosphère d'engorgement. Elles sont accompagnées ou non de douleur et d'inflammation. Quelquefois la paroi abdominale participe au travail pathologique qui se fait dans la tumeur ou è son pourtour. Quelques tumeurs sont sujettes à se déplacer. Il y en a quelquefois deux ou plusieurs, de nature différente.

La recherche des tumeurs abdominales est ordinaireuient facile. On ne prendra pas cependant pour des tumeurs de l'abdomen , comme le font quelques malades et quelques médecins, la saillie de l'appendice xyphoîde et celle du foie à l'éplgastre, là convexité de la colonne vertébrale chez les Individus très maigres. Quelques tumeurs pourront échapper ï cause de leur petit volume, de leur mobilité et surtout de la présence d'un épanchement ascittque. Dans ce dernier cas le liquide passe souvent au-devant de la tumeur et la dérobe ainsi à l'exploration. Si Ton soupçonne une complication de ce genre, on devra déprimer brusquement, avec l'extrémité des doigts, la paroi abdominale, et Ton sera averti delà présence de la tumeur par une résistance assez forte, qui contraste avec le peu de résistance des parties que l'on vient de déplacer. Cette double sensation n'existe pas dans Tascite simple.

Diagnostic différentiel. On ne doit pas confondre les tumeurs de l'abdomen avec la résistance, la tension des muscles abdominaux, avec les hernies, les tumeurs graisseuses et les phlegmons de cette même paroi.

Chez les individus maigres, d'un caractère impressionnable et mobile, et qu'on caractérise du nom d'individus nerveux, on sent la paroi abdominale se tendre, résister comme une planche et opposer un obstacle invincible aux explorations profondes. On a conscience de la tension brusque, rapide, des muscles , et l'on ne se méprend pas sur ce genre de résistance ; mais quand la tension est partielle, comme cela arrive surtout et très fréquemment à l'extrémité supérieure des

TUMEURS DE L'abDOMEN. ^89

inuscles droits de rabdomen, on peut être induit en erreur et croire à Texistence d'une tumeur. L'écueil signalé, c'est en quelque sorte apprendre à T^iter. D'ailleurs on reconnaîtra la cause de la résistance qu'on éprouve, en faisant mettre les muscles dans le relâchement , en engageant le malade à ne pas faire d'efforts, et en continuant à exercer la pression sur les muscles contractés, mais en l'exerçant pendant long* temps et d'une manière douce.

Cette tension se remarque particulièrement chez les individus doués d'une sensibilité exagérée, impressionnables au chatouillenaent, lorsqu'il existe une affection douloureuse des organes intra-abdominaux. Enfin , nous avons observé chez un hémiplégique une disposition qui pouvait simuler tout à la fols ou une tumeur ou cette tension abdominale que nous signalons. Du côté de l'hémiplégie, la paroi du ventre était complètement relâchée ; du côté sain, elle avait son degré naturel de^ fermeté et de résistance, de sorte que diverses portions du muscle droit donnaient au premier abord l'idée de tumeurs.

La distinction entre les hernies intra-pariétales, les tumeurs graisseuses, les phlegmons des parois abdominales et les tumeurs de l'intérieur de l'abdomen, n'est pas toujours facile. Cependant, il suffit de signaler ces causes d'erreur pour qu'en parvienne, après quelques recherches, à les éviter.

Les diverses espèces de tumeurs abdominales. — Carac-' tires diagnostiques.

Ces tumeurs varient sous le rapport de la lésion anatomique qui les constitue et de l'organe qu'elles occupent. En effet, ce sont tantôt des hypertrophies, des phlegmons, des cancers ; tantôt des liquides ou des solides retenus dans des organes creux ; tantôt des produits fibreux , etc. , etc. Et d'an autre côté ces diverses lésions peuvent exister, soit dans

&90 MAUmES PS t*ÂBi)OMSN.

le tube digestif, soit dans les voies urinaires, les orgaaep génitaux , le péritoine, les vaisseaux abdominaux, etc., etc.

Avant dï'ludicr avec détail les principales tumeurs de Tabdomen, donnons d'une manière succincte les caractères fondamentaux qui serviront à en fixer le siège et la nature.

Ces caractères se tirent principalement du siège de la tumeur et des phénomènes fonctionnels dont elle s'accompagne. On recherchera ensuite si la tumeur est aiguë oa chronique, si elle est unique ou multiple; si elle est liquide ou solide, quelle est sa forme, quel est son volume. On tirera encore de grandes lumières des, phénomènes de voisinage qu^elie détermine, des maladies concomitantes, des causes qui Tout amenée ; et enfin des circonstances d'âge» de profession, d'habitudes des malades.

Le lieu de l'abdomen ou se trouve une tumeur indique en général quel est l'organe affecté : une tumeur de restomae occupera Tépigastre ; une tumeur, un kyste dp foie apparaîtront à l'hypochondre droit, les tumeurs de la rate dans rhypochondre gauche et jusqu'à rombilic ou dans la fosse iliaque gauche, mais en remontant toujours dans le flancdu môme côté. Les tumeurs de la vessie, de l'utérus, montent de l'iatérieur du bassin ; celles des reins occupent les parties la^ térales de l'alulomen.

On n'oubliera pas de remarquer s'il y a un point où la tumeur adhère ou paraît se perdre en s'unissant aux autres partiea; là est le point de dépsrt, la racine du mal, et quel que soit le déplacement de la tumeur, il faut tou-' jours, ou presque toujours, en rapporter le point d'origine à cette région du ventre. Un kyste de l'ovaire peut flotter plus ou moins librement dans l'abdomen, mais il a toujours un pédicule qui descepd dans uu des côtés du bassiu ; c'est de b que provient la tumeur.

Ce caractère est important à prendre en considération, car souvent les tumeurs se déplacent, soit par suite de leur

TUMBORS DE L^aBDOMBM. /|91

poids^ soit par suite d'adhérences, de déformations de Torçane ©à elles ont pris naissance. Souvent les reins calculcux deviennent mobiles. L'extrémité pylorique de l'estomac affecté de cancei* a été trouvée dans la fosse iliaque droite et mêmç dans celle du côté gauche (Rostan) ; le poids de la tumeur

et l^ampliàtionr de Forgano avaient simultanément agi pour produire le déplacement.

C'est alors que les symptômes fonctionnels viennent en ride à l'observateur pour reconnaître que la tumeur, malgré le déplacement qu'elle a subi ,' a son point de départ dans tel organe plutôt que dans tel autre. C'est ainsi que, dans le cas précédent, on a reconnu dans la tumeur de la fosse iliaque gauche uncaucerdu pylore, par l'existence de vomissements se reproduisant deux ou trois heures après le repas, et par une fluctuation particulière dont nous parlerons plus bas. Il est bien certain aussi que les tumeurs des voies urinaires s'accompagnent de troubles dans la sécrétion de l'uiipe, celles de l'utérus , de troubles dans la menstruation , etc. Cependant, ces caractères ne sont pas absolus, car des tumeurs étrangères aux organes peuvent déterminer, par leur voisinage, dessymptômesque ceux-ci produiraient s'ils étaient réellement noalades. — IMais enfin ces premières observations sur le siège et les troubles fonctionnels, ont pour résults^t d'éliminer un certain nombre d'affections et de fixer l'dltention sur un petit nombre seulement; et il faut alors avoir recours aux autres phénomènes pour fixer la nature de la maladie ; d'ailleurs, la prise en considération de ces autres éléments vient confirmer ou infirmer l'idée premièie qu'oji s'était faite sur le siège du mal.

' D'un autre côté, on recherchera si la tumeur est aiguë ou chronique. ToiJt d'abord, une tumeur indolente, existant depuis des années, ne peut être de la nature des phlegmasies ; et au contraire, uneaffeclion survenue depuis peu de jours ou de semaines, douloureuse, qui augmente rapidement et s'accompagne de fièvre, d'accidents aigus, est de la classe des

plilegmasies, et éloigne i*idée d'affection chronique; cependant, il ne faut pas oublier qa*un phlegmon aigu peut survenir autour d'une tumeur chronique.

Forme et volume. Les tumeurs squirrheuses, tuberculeuses, n'acquièrent pas , même après une longue durée, un volume bien considérable ; les premières sont généralement de la grosseur d'une noix, d'une pomme, du poing ; ce n'est que très exceptionnellement qu'elles deviennent aussi grosses que la tête d'un adulte ; lès secondes sont toujours fort petites ; les encéphaloîdes et les kystes, au contraire, s'accroissent rapidement et sans cesse, jusqu'au point de remplir l'abdomen. Quelques-unes ont une forme caractéristique ; les tumeurs cancéreuses disséminées dans le foie sont, à leur surface, creusées d'une dépression en cupule, facile à reconnaître à travers la paroi abdominale. La surface du foie est plane et polie, l'intestin bosselé, Tépiploon induré forme souvent une bride transversale à l'épigastre^

La nature solide, liquide, gazeuse, du contenu d*une tumeur est d'une haute importance pour le diagnostic.

Le nombre des tumeurs varie. Celles qui proviennent d'une cause diathésique , cancer , tubercule , mélanose, matière colloïde, etc., sont presque toujours multiples. Dans le cancer en particulier on trouve fréquemment plusieurs tumeurs, dont l'une est plus volumineuse que les autres. CetleHÛ est la première développée et la principale localisation du mal ; les autres sont souvent des ganglions, engorgés par suite de résorption de la matière cancéreuse ou par propagation d*inflammalion.

Causes. Maladies concomitantes. Un malade présente dans l'hypocbondre droit une tumeur formée par un développement anormal du foie ; la tumeur est lisse et polie, à bord mousse et arrondi , non douloureuse ; elle s'est développée lentement ; elle est évidemment produite par le foie, mais aucun de ces caractères ne suffit pour qu'on puisse en préciser la nature, car ils appartiennent indistinctement à l'hy-

TUMKURS DE L* ABDOMEN. &93

pertrophie, à la congestion sangnine, à l'état gras du foie. La considération des affections concomitantes lèvera tous les doutes. Le malade est- il tuberculeux, c'est à un état gras du foie qu'on a affaire ; a-t-il une maladie du cœur, c'est à une congestion sanguine ; a-t-ii eu des fièvres intermittentes, c'est à une hypertrophie simple. Il y a bien peu de chances d'erreur dans une semblable détermination.

Tels sont, eu général , les principaux éléments du diagnostic des tumeurs de l'abdomen^ Il convient mainteiiant d'en étudier quelques-unes en particulier.

Nous passerons en revue les tumeurs qui prennent naissance dans le tube digestif et ses annexes^ dans les voies uriuaires,. dans l'utérus, etc.

1^ tube digestif e%{ le siège de tumeurs de diverses espèces, telles que des cancers, des étranglements, etc.

Le cancer de restomac forme une tumeur qui siège à l'épigastre ou au voisinage de l'hypochondre droit ; sa consistance est très ferme; la masse est très bien circonscrite^ du volume d'une noix à celui du poing t elle est quelquefois douloureuse; dans ce cas, les muscles se contractent au-devant de la tumeur et l'on peut éprouver de la difficulté à reconnaître qu'il s'agit réellement d'une tumeur. On se trouve bien alors de faire reposer les malades, de leur donner des bains et d'appliquer à l'épigastre un emplâtre de thériaque ou de ciguë ; au bout de quelques jours, la contraction des muscles a cessé et la tumeur est bien appréciable. Cette tumeur est quelquefois mobile ; sa nature n'est pas douteuse lorsque les malades ont des vomissements noirs, revenant quelques heures après le repas, etc. En général , on ne perçoit que les tumeurs de la région pyloriquc, de la grande courbure et de la face antérieure de l'estomac ; celles du cardia sont inaccessii^les au toucher. Quand l'estomac se dilate, la tumeur de rorifice p> torique se déplace, s'abaisse; dans un cas. elle s*é-

604 MALADIES DI I'aBDOMEK.

lAlt poi'ié^dâti^la fo<ise iliaque gauche ; néanmoin9, desvomis-r sements noirs permirent d'en reconnaître la nature elle siège.

Le «aacer ée i^totcMiii forme égaleiT>ent une tameur de moyen Tolume, qui t^lége tantôt vers le milieu de i*abdofneB« tantôt sur te trajet des diterses portions dti gros intestin. Les caractères locaui et généraux qu'il présente ne dîlTêrent pas notablement des précédents ; seulement on voit plus souvent alors des évacuations atvines chaînées de sang ; ce liquide <^Kt plus ou moins altéré, suivant que la lésion occupe un point plus ou moins élevé de la longueur de Tintestin.

Dans le cas d'étranglement interne (volvulus, hrides péritonéales, invagination, etc.) on trouve quelquefokt, mais pas totijonrs, une tumeur abdominale. Quand la lésioo s'est produite rapidement, on voit survenir brusquement des accidents semblables à ceux de la péritonite. Quand elle marche lentement, co qui est le cas le plusordinaire, les malades éprouvent pendant plusieurs semaines on plusieurs mois, des dérangements dans les fonctions de l'intestin ; il y a des douleurs, des vomis^menls, de la constipatton et de la diarrhée qui alternent ; ces accidents augmentent , let malades continuent à aller à la gat^e-robe, mais en petite quantité ; ils rendent plus de gaz que de matière» solides, bientôt l'abdomen se météorise, des vomissements de matières à odeur fécale se produisent ; enfin , on sent dans un point de de Tabdomen, le plus souvent sur le trajet du colon descendant, une tumeur plus ou moins résistante, mate, doulon* reuse. Dance avait remai^ué que lo flauQ droit s'aplatit \ï» suite de la disparition du coton ascendant ; ce sigtïe serait utile dans le cas oà il n'y aurait pas de ballonnement de l'ab* domen. Des accidents de péritonite «e jettent souvent à la traverse, dans le cours do la maladie.

Des matières fécales endurcies et siégt^ant^ans le colon forment souvent des tumeurs. On les rencontre particulièrement chez les vieillards; elles sont ordinairement multiples, très dures, mobiles, indolentes ; il n'y a aucun accident local

TUIffifJ&S DÏSi l'abdomen, (I9S

OU géoértl. . Le» purgaiifs icndéfilitcGût ou les font disparaitre^ Où fea détiigne sous le nom de m^jhàËmm^

Le tube digestif présente roiement des tumtui^dtfféreiiieà ite odie9 ^be 09U8 venoDs d*énuiriérer.

Ua des pHiicipaut oi^aneâ abnPMés tu tube digèsiir, U foit^ est.souveiU le siège de lésions qui se traduisent^ pondant la vie, aous la forme de lameurs* Im diûgtieaiit est loin d*oi) ê4re fociie. Ka eiïet, cas turiieurs sont noml)reu8C8, car un oba&rve tour à tour des déplaceœents, des hypertrophies, dos cengeistions aotives ou |)assiveB du foie, îles kyst^ simples ou atépbatocystiques» diss tmoeura de mauvaiie nature, des dilat tationn de la Tj^siCuile biliaire, etc.

£n généi^l , il n'est pas difficile de reconuahre qu*oii a affaire à une maladie du foie ^ le siège de la tumeut* dans rbypoctiondre droit et Vbw grand foluiiâe tont des indices trè^ importants I mais il est difficile d'en préciser la nature»

Les dépfatefMieiitft de l'organe sont, de toutes , les plus f^ijes à rticonnaitre : on n'oubliera pas que le foie se déplace fu s'abaissiant, dans le cas de pleurésie du côlé droit, chei les femmes qui ont la base de la poitrine retrécie par la ptession du corset, 1 1 dans le cas de simple amaigrissements l}9iV\i tons ces cas, le foie éprouve un mouvement de bascule ou de rotation sur son aite transversal ; sa face supérieni^e de^viflnt antfri^ure, et son bord tranchant inférieur. On sent ftbrst au-dessous du rebord des cotes droites» une surface ré^ iîitaote, dure quelquefois, plane, lisse, non douloureuse, qui descend plus on moins bas, et qui se termine inférieuremeiit par un bord tranchant ; ce bord est quelquefois , du cdté droit, abaissé jusqu'à la crête iliaque, mais il remonte rapi* dément vers Tépigastre ; il dépasse celte région en se portant du côté gauche et se perd iusensiblemeni vers Thypochondr^ de ce côté; ce bord offre lessinxiosités ou échancruresqne l'on tonnait au foie. Cette tumeur est maté, mais pas cependant jusqu'à soti bord inférieur ; là , en diïet » l'organe est si

496 MALAPI£S DU l'aBDOMIEN.

mince, qu'on entend, à travers sa faible épaisseur, la sonorité derintesUn. La présence d'une tumeur semblable chez des individus très maigres, chez les femmes qui se sont fortement serré la taille, et qui d'ailleurs ne souffrent pas de cette région , doit faire soupçonner un simple abaissement du foie. Quant à la limite supérieure de la matité de Torgane elle est rarement abaissée.

Lorsque le foie est hypertrophié, on observe des caractères analogues, seulement le bord inférieur de l'organe est moins tranchant, plus mousse, plus irrégulier et plus dur. Cette hypertrophie se remarque surtout dans la cachexie pa*ludéenne, dans les maladies du cœur, dans la phthisie (foie gras), dans la cirrhose à sa première période (Requin).

L hypertrophie d'origine paludéenne ne se manifeste que quand il y a déjà un état cachectique prononcé, et est par conséquent facile à reconnaître. Elle succède surtout aux fièvres intermittentes nées dans les pays marécageux , et rarement aux fièvres intermittentes bénignes des grandes villes; elle se montre particulièrement après les fièvres quartes d'emblée ou quartes consécutives à la fièvre tierce ; il y a en même temps un engorgement, plus prononcé encore, de la rate , épanchement ascilique plus ou moins considérable, œdème des jambes et teinte jaune de la peau, quelquefois ictère. — Les fièvres intermittentes de type anormal peuvent produire aussi le même résultat ; ainsi , nous avons observé, au mois de mai 1854, à l'hôpital Beaujon, un cas de ce genre : le foie débordait les côtes de deux travers de doigt, la rate s'avançait jusqu'à l'ombilic, il y avait ictère, ascite, œdème des jambes ; et le malade, très intelligent d'ailleurs, assurait n'avoir eu que des accès de fièvre mal réglés; les toniques, le quinquina sous diverses formes, les baiiM sulfureux, produisirent un amendement considérable et rapide ; le malade quitta l'hôpital avant d'être complètement guéri.

Lorsqu'un individu est affecté d'une maladie du cœur et

TUMSURS DE L*ABDOMKN. 61)7

parliculièremeiit d'un rétrécissement auriculo- veiuHcuhnre, d*une dilatation des cavités droites, d*un état de ramollisse-' menton d'amincissement des parois veotriculaires, onoiMietve, à une certaine période, de Toedème des membres infériei»l;, et de TaScite. Quand les accidents sont arrivés à ce p^iit; il est rare que le foie n*ait pas augmenté de volume ; ce n'est pas alors de l'hypertrophie proprement dite, c'est un état. de turgescence, déterminé par la stase passive ou mécanique du sang dans le tissu de l'organe ; ce qui le démontre, c'est t^uc si l'on a fait des incisions à l'orgdne et qu'on le suspende quelque temps en l'air, on voit ruisseler du sang noir, et le poids du viscère peut, en quelques heures, diminuer de plu* sieurs centaines de gramme<«. Dans ces cas au$si, coimne il n'y a point eu hypernutrition , la capsule fibreuse ne s'est point agrandie, et l'augmentation du volume a dû se faire dans les limites étroites de son extensibilité ; il en résulte que le foie prend une forme globuleuse et que son bord s'arrondit. Le palper, à travers la paroi abdominale, fuit très bien reconnaître cette disposition. Dans ce cas encore, il y a toujours un peu de douleur. Les saignées, le repos, diminuent sensiblement cette hypertrophie par congestion.

Quand on trouve, chez un individu décidément plnhisique, une augmentation du volume du foie, on ne peut guère penser qu'à un état graisseiix. Dans ce cas, d'ailleurs, la tumeur est régulière, indolente, à bord un peu mousse ; il est rare qu'elle descende beaucotip au-dessous des côies; cette lésion est plus commune chez la femme que chez l'homme.

Lorsque, en l'absence, de toutes les circonstances précédentes, on trouve le foie développé et qu'il existe un léger degré d'ascite, on doit croire à une cirrhose commençante.

Vhépatite simple aiguë que l'on observe dans nos climats, ï hépatite aiguë grave et Vhépatite chronique des pays chauds, produisent aussi une augmentation de v( lumedu fuie. Celle-ci, outre hs caractères phy^^iques que nous avons

&98 MALAD1I8 DE L*ÀBD0ME1I.

signalés, présente det jphénomènfs do douleur et d« Aê^re que l*on n'observe pas dans les cas préei^ènts ; il y a douleur pl«s ou moins vive, ieière intense, quelquefois permanent \ et souvent formation d'abcès. Ici tous les phénomènes locaux el généraux démontrent t**ès ^îlair^ment que toute la maladie liégt dans l'organe bépatiqtie ei qu'elle n*l pas son point de départ dans des orgailes éloignés, conmle 4ans Icb cas cités plus haut.

Pour rendre cette értuméi^ation atissi tomplètcque poesUile; n'oublions pas que le foie pe^it être abaissé par suite d'unt péritonite sus-hépatique; qt>i aurait donné tieo h firi abcès, oo plutôt à un kyste purulent, situé entre la face supérieure ûu foie et la face inférieure du diaphragme.

fje enneériki iMe, qui est fort ordlnaireit^ent de natui*« encéphalcide, fornie souvent tumeur dans riiypocltondre et dan» le flanc droit. Ces régions sont plus soulevées que dairt les cas précédents ; on sent aussi que l*orgaiie est plus dyr^ plu^ pesant, plus mut ; il y a douleur, irrégulài^ié, bo»selui>e de l'organe. Quand le cancer est en masses disséminées, il fyrttM des tumeurs dlsiincies, déprimées eft cupide à leur oeairt t nous avons entendu souvent M. Barlh insister sUr de C9nc^ tère qui est véritablémeni pathognomooiqne. A^eite^ ietère intense, permanent. Tous ces caractères, en TabseiWe de la cause paludéenne, d'une maladie du cœur, etc., ne petiveni guèr^ laisser de dotite sur un cancer du foie. H faut ajouter les caractères rationnels, tirés de l'état cachectique et deï'ap^ parence de maladie organique, présentés par le malade.

Les kystes •céphaiocystiques du foie se diaguostiquetil par exclusion, et seulement quand ils ont un développement moyen. Un kyste du volume du poing, par exemple, ne peut goëre être l'ècoiinu, même lorsqu'il forme une tumeur àpprê-» ciable i la main ; en effet, celte tumeur est souvent irrégulière, très dure et sans frémissement ; on peut la prendre pour une massecancéreuse, un abcès, une tumeur étrangèreau foie. Trop folufflineusfé, elle remplit l'abdomen el forme une masse 9oc-

tnihte, qmm inpose pour une uciM ou on kysu de rorairci On ne peut donc soupçonner ce genre de lésion, que quand la BUMsp ei|t d'un volume moyen ^ de la grosseur de la tête d*un enffntli terme, par exejiipie» Alors on sent une masse plus ott moins irréguliôre, mais assez décidément sphérique, plus en moins manifestement fluctuante ; cette masse s*est déve-» loppée lentement, elle s'est accrue de bauteia ba6, elle tient iortement au foie ; et quant à celui ^ci^ il n^est paâ sefisibteroent ^ypertropliié^ du moins son bord est peu ou point descendu ; la tumeur n*est pas douloureuse ; die donne quel» <|qefois« mais très rarement , le fremissementhydatique.il n'y a d'ailleurs aucun trouble notable de la santé ; il n'y i pas d'antécédents de fièvres intermittentes^ d'hépatite^ eie. Enfin, absence d'accidents du côté des reiits, de l'intestin.^ Auonn fige n'est exempt de celte affection; Souvent ces tumeurs s'ouvrent à travers la paroi abdominale; dans le pou-» mon , l'intoâtin ; et les malades indiquent qu'ils ont rendu one grande quantité de liquide séreuk ou purulent, avet des fragments membraneux, etc. Souvent il reste à la paroi abdominalè des fisiuli^j qui donnant quelquefois passage à des membranes d'hydatidés dans lesquelles on retrouve des erO' ébeis d'échinocoques, etc. , eto<

La cHiauitloii de tm Yé«ieiile hmaîte forme quelquefois aussi des tumeurs dans rhypochondre^roit. Nous ne tiavon^ pas si l'on a jamais senti et diagnostiqué ces tumeurs ; cela BOUS paraît au moins fort diflicilê. Nous nous abstiendrons, jusqu'à plus ample informé, d'indic^uer les caractères qui ont été donnés et qui sont plus théoriques que pratiques.

La rûte n'offre qu'une seule espèce de tumeur vraimmit ktiportante, c'est celle qui est formée par rnjipMPtr^piae de ioti parenchyme.

Rien de plus facile que d'établir le diagnostic de ce geiU*© de tumeur d'après son siège, son volume, sa mobilité et les cir^ oODstaucesau milieu desquelles elle se développe (fièvres intert

500 MALADIES DE L*ABIK)HSM.

Dtitteufes). Aussi, ne nous arrêtons-nous pas sur ce sujet.

Le péritoine a aussi des tumeurs qui lui sont propres. Tels sont les cancers, les tubercules et les brides formées par Tépiploon ; en outre la péritonite donne lieu à la formation de tumeurs plus ou moins volumineuses, résuluint de Tagglutination des intestins.

Dans la péritonite ehroal^iie, le grand épiploou se raccourcit fréciuemment, se roulesur lui-mêmeetforme une bride, assez ordinairement transversale, qui occupe la région susombilicale. Lorsqu'on constate ce phénomène, en même temps que du météorisme et un peu d'ascite, en même temps que de la diarrhée , des douleurs et une ûèvre continue avec exa* cerbation le soir, on doit penser à une péritonite chronique.

Cette même maladie donne aussi lieu à l'agglutination des intestins, et Ton constate alors, avec les accidents précédents: une induration irrégulière de l'abdomen, particulièrement au niveau de Tombilic ; des bosselures, des dépressions se manifestent ; il n'y a pas de limites bien arrêtées autour de la partie où siège l'induration ; enfin, malgré leur apparence de corps solides, ces parties donnent une sonorité qui exclut l'idée d'une masse véritablement pleine. Cette affection est commune chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, surtout vers l'âge de quinze à trente ans. La marche de l'affection est lente ; l'agglutination des intestins se faisant progressivement et augmentant sans cesse, l'abdomen grossit peu à peu, et quand cela a lieu chez des femmes, elles croient être enceintes ; des vomissements fréquents, un malaise continuel , la suppression habituelle des règles, concourent encore à riliusion.

Les tuberenles d« mésentère donnent aussi lieu à la formation de tumeurs de l'abdomen ; c'est surtout chez les enfants que cette lésion se développe ; mais il est rare qu'on puisse les constater, car il y a presque toujours simultanément une tympanite ou une ascite, qui s'opposent à toute

TUMEURS DE L'aBDOMKN. 501

exploralion. Dans le cas où rexamen est possible, on irouvc des tumeurs multiples, rarement volumineuses, indolentes, occupant la partie moyenne de Tabdomen. Accidents gêné* raux indiquant une atteinte profonde à la nutrition, colliquation , marasme, tumeurs au col et dans tous les ganglions superûciels.

Nous ne savons pas si Ton a jamais rencontré des tumeurs squirrheuses dans le péritoine, mais on y voit fréquemment des masses encéphaloïdes cl du cancer colloïde. Les masses colloïdes sont ordinairement petites, disséminées dans tout le péritoine, sur Tépiploon et les intestins , et jamais en masses a'^sez considérables pour former des tumeurs appréciables à la palpation. Mais il n*en est pas de même de Tcncépbaieide du péritoine. Il forme des masses multiples, dures, inégales, bosselées ; libres d*abord , elles ne tardent pas à adhérer et à se fixer dans quelque point. Un caractère qui aide beaucoup au diagnostic, c*est la multiplicité des tumeurs; quelques-unes sonldcscanceis, d'autres des ganglions, engorgés consécutivement; souvent ascite, résultant d'une subinQammation. Tant que les tumeurs sont petites il y a difficulté de diagnostic. Mais elles deviennent quelquefois volumineuses comme la tête d*un enfanta terme, et alors il u*y a presque plus d'erreur possible. La concomitance de lésions du même genre, placées à l'extérieur, lève tous lesdoutes. Un malade de vingt-cinq ans, couché dans notre service, à rhôpital Beaujon, portait dans l'abdomen, quiétait extrêmement développé, plusieurs tumeurs dures, mates, irn'gulières, dont l'une était du volume de la tête d'un enfant au moment de la naissance ; il y avait un peu d'ascite, de l'œdème des membres inférieurs, une maigreur extrême. Ce malade avait subi , il y a quelques années, l'extirpation d'un œil affecté d'encéphaloîde. Nous croyons qu'on pouvait légitimement considérer les tumeurs de l'abdomen comme de nature encépbaloïde aussi A ces tumeurs, en effet, conviennent les caractères qu'on observait : jeunesse (l'encéphaloïde est très

(02 liAI.AM£i& D|^ iAW^OUBN. ^

^omi)>tm chez 'e» onfiiou ei U26 jeunes gens) ; volume énorio^ dr,s mtireurs, accroi«sem( nt rapiilo, iiHihiplkité, lésîoa ciicé- ^9l<»îde ayaiu frappé uu aptre organe.

Les reins sont le pointde départ de quelques lumeiirs 1 m ) observe, en pariîculier, l'hydronéphrose et la pyélile calipnlen^e; enfin le rein peul être mobite, soiv à Téiai saî», soit I l'état pathologique. La présence de la (ntneurdans la région fonibaii^e et au-dessous du foie et de la raie, les trouble» dans la sécrétion urinaire et Tab^H^iiaî d'accidents du côté dt'B au? 1res viscères abdominaux, sont les principaux caracièici qui établisfient qu'on a affaire à une lésion des reins.

L'li;rciropéphrose ou dilatation des reins par accumula* tien d'un liquide séreux, qui n'est pas te produk d'une iiw flammatioii, forme une tumeur qui se développe lentement et sans douleur, ou h peu près sans douleur. Elle occupe la ré^ gion rénale et fait saillir la paroi abdominale postérieure ; en avant, on la sent quand elle a un volume un peu fort; elle est arrondie^ régulière, dure, indolente. Elle prend queN quefois un volume tel, qu'elle simule un kyste de l'ovaire ou une grossesse. Pas de dérangement dans la sécrétion iiriitaire.

liA pyélUe donne lieu h une tumeur qui, outre les sym* ptômesqui lui sont communs avec l'affection précédente, offre comme caractères distinct ifs les piiénomènes suivants : des douleurs lombaires et abdominales plus ou moins vives , des accès de colique néphrétique et des urines purulentes. QUoi-^ que la tumeur dépende d'une oblitération de l'urelôre, on ne s'étonnera pas de la présence du pus dans l'urine ; l'oblitéra* tion n'est pas absolue et permanente ; elle est déterminée par des calculs qui toinl)ent sur l'embouchure du bassinet» mais qui peuvent être momentanément déplacés; des quam tités plus ou moins considérables de pus ou d^uHde puru> lente peuvent donc descendre dans la vessie. On perçoit aussi dans ces cas du gargouillement et du tintement métallique lorsque des gaz se mêlent au liquide contenu dans la tumeur.

TUAffeUHS M l'abdomen. 3(^3

1^9 réms peuvent éévenir moMics. Enveloppés par io péritoine et ùxés «ealeimnl par un pédicule vascuiaire, ilg preiMMBt idMUi t'irbctofneii des positions variables. On voit des reins mobiles parfaitement sains; d'autres, au contraire, con- (knnent des calculs qui sont peut-être un résultat de la mobilité de Torgaue. En général il n*y a qu'un rein déplacé, Tautre damemant dnns sft situation naLui*elle; très ordinairement e'est le rein droit qui a quitté »a position habituelle. La tumeur est indépendante du foie; elle est d'un volume peu considérable, elle est allongée verticalement, l'intestin est situé au-devant d'elle; elle est très mobile et paraît privée d'adhérences. Phénomènes physiologiques en rapport avec les fonctions urinaires, et étrangers à l'intestin, au fbie, etc.

Les tmiieursi dont Viiiér^s ç^\ \^ siège suiu le cauccr, les corps fibreux, l'hydromélriQ ^t, la physoinétrie. le» doulewr* lombaires, inguinales et fémQraJç§, l'e^i^lencâ de «éorciiaq» anormales qui s'éçouleiU p9r le vagin^^ les dcrai^gomeuls du k menstruation, les modifications daus le volume, la (o^me, la situation de l'niéruî», appréciables par le loucher , enfin li^f accidents du coté de U vessie et du rectum , «oui les sonnées du diagnostic. Les hémorrhagies rétro -vaginalen (iNélaiou) rentrent encoie dans I0 classe de;i alfectiou^ utérines.

Nous avons, en énuméra'U 1^ caractères précédents, indjqup les cléments à l'aide desquels on peut grt iver au diagimstiç ; insister sur l'éludç de çlïaG^ne des tuiflcurtî serait em^iQW sur le dQm^inc de i^ pi)il)ologiç descriptive.

Les affections des ligmnents larges el de Vovaire donnent aussi lieu à des tumeurs.

Si une feuune , peu de temps après l'accouchement , présenlo une tumeur aiguë, douloureuse, dans un des côtés de l'hypogastre, on song'^ra de suite à un phlegmon du ligament inrge OU h une ovarite. Ces tumcurs sont d'une consistance moyenne , mates, douloureuses, à contours peu arrêtés, pâteux; elles sont peu mobiles, elles remontent de bas

50^ MALADIES DB L*ABDOMEIf.

en haut en se développant. Par le toucher vaginal on sent qu'elles descendent sur le côté de Tutérus et du vagin. Rappelons pour mémoire la gros»eMe extr»-utériae.

Le tissu cellulaire: de Tabdomen est souvent aussi le point de départ de lésions qui forment tumeur; des kystes liydstiqnes, des corps fibreux OU fibro-plastiqnes » des phlegmons sont les aiTeclions les plus ordinaires de ce tissu. Les premières sont rares et exceptionnelles, le phlegmon seul est commun ; aussi ne nous occuperons-nous que de cette affection.

On voit nmire les phlegmons du tissu cellulaire, dans les fosses iliaques, dans les ligaments larges et dans TexcavatioD du petit bassin.

Les phlegmons de la fosse iliaque sonl bien plus communs à droite qu*à gauche ; rarement primitifs , ils reconnaissent presque toujours pour c^use une affection du ccBcum ou de son appendice (pérityphlile); des lésions analogues du colon descendant produisent aussi, mais bien plus rarement, un phlegmon dans la fusse iliaque gauche.

Dans ces deux cas le phlegmon est sous-péritonéal et présente les caractères suivants : tumeur pâteuse, molle, mal limitée, doulouieuse, sourde à la percussion; la masse ne paraît pas d(?scendre dans le bassin, souvent au contraire elle remonte sur le trajet du colon ascendant. Cette tumeur est bien arrondie , superficielle, et quelquefois la paroi abdominale semble faire corps avec elle. Il y a toujours des troubles plus ou moins considérables du côté des fonctions intestinales, tels que diarrhée et constipation, vomissements, et, si Ton remonte à Tétiologie, on reconnaît que raiïection a presque tou* jours été précédée de symptômes de la même nature. Nous avons vu une fois cette aiïcction compliquée d'un ictère dont Torigine s'expliquerait penl être par la propagation de l'inflammation le long du colon ou du tissu cellulaire sous-jkVitonéal de la paroi postérieure de l'abdomen.

TUAfBURS DE L*AB0OMEN. 505

Quand \e phlegmon est sous-aponévfotique^ la lameur est plate, étalée, profonde « elle se perd en baot vers la colonne vertébrale , en bas aa-dessous du ligament de Fallope; il y a presque toujours rétraction de la cuisse ; on ne tarde pas à Toir de la fluctuation se manifester à la partie externe de la région inguinale.

L^psoïtis, les abcès par congestion de la colonne lombaire ne sont que dés cas particuliers du phlegmon que nous décrivons.

La marche de ces tumeurs fournit d'exbeUents signes diagnostiques. Dans le premier cas, les accidents marchent rapi^ dément, s'accompagnent de fièvre, la tumeur est très douloureuse ; petite d'abord, elle grossit rapidement et provoque de la tuméfaction, de Tempâtement, deTérythème même de la paroi abdominale ; tous les mouvements sont gênés et douloureux; puis desbattements dans la tumeur, des frissons, annoncent la suppuration ; bientôt la tumeur s'approche de la peao, et Ton sent de la fluctuation; ou bien elle diminue rapidement en s'ouvrant dans l'intestin, dans le vagin, la vessie, etc. Quelquefois les malades ne s*aperçoivent pas de Tévacuation du pus par ces voies ; il faut donc toujours surveiller les excrétions quand on peut craindre l'existence d'un phlegmon de cette espèce. * Si l'affection est chronique elle marche d'une manière progressive et «'accroît comme les abcès, firoids.

Les pbâ^^pmmm des UgamenUi larges naissent dans les mêmes circonstances que l'ovârite et en présentent les caractères. Âcccouchement récent , douleurs dans Thypogastre , tumeur irré^ulière » ordinairement assez volumineuse , plongeant dans le bassin , occupant lU des côtés de la ligne niédiane; maiphe rapide; suppuration, terminaison comme dans les cas précédents.

Bien plus redoutable que les précédents , le phiegnoii ëm (!•«■ eeUnialre d« baMin reste cependant bien plus longtemps caché à l'observateqr ; en effet, il ne forme une tumeur que quand il s'accompagne d'inflammation des ligaments

506 MALAPIBS DE L'aBDCMOUI.

largos ou du tissu cellnliiirc des fosses iliaqnes. Il siini«Bt à U suUd de coucha, dans les miladies du reclum.dela veaûe, delà prostate, dans lescas^dc déchirure de Turètre, d'infihralîMi urineuse, dans les opérati<»is pratiquées sur lereclam ei le bas-fond de la vessie ; on ae ttendra dooo, dans ees circonstances , toujours en garde contre le déiteloppement 4*uiie sémblaUe compKeaUoii. Le toucher rectal ou vaginal sera le meiUetir moyen de faire reconnaître Fexialence de h tumeur, son siège et son étendue. On sent alors dains «n point du pourtour du bassin» autour du rectiun « de Tutlrns ou du vagin» une tun>eur dure, chaude^ douloureuse kb prelaîon ; la nuction et la dtf éoation sont pltis ou moins compromises. Quand la tumeur remonte jusqu'au détroit sapéjriear du bassin on en sent rcx^miié supérieure et Ton s'aperçoit fadlemenl par son siége^ pat les monvesents qui le communiquent facilement de ce point à oeini qu'on a senti par le vagin ou le rectum, qu'on n'a aiaire qu'à une seule et même «-*- La nararche est celle dea pUegipetis ordinaires»

D9BmméMt$mmmm peuvent se développer dans l'abéemcnot fornser tumeur. Le diagnostic est très focile , en raison dès battements et des mouvements d'expansion de la tumeur. Cependant on ne s'en iaissera pas hnpoaei* par Wa batlemeals nerreux et par les mouvements que des altères natnw? peuvent oenmwniqner «u Me , à divert organenpkia m HMias sains, ma à de» tumeurs anormales. Nous avons insisté sur ces polatt en tndtant des nàouvtments perçus dana rabdomen (i^. ;Nife507).

Noos aaœmea loin d'arar épnisé là iîete d«| tumeurs de l'abdomen ; nous pourrions en citer encore on grand nombre, ■nis nous avons voohi indiquer les phaa oommunes, celles dont la clinique oflire le plus d'oiemptos. U nous parait inutile de décrire maintenant celles qui sont très rares et par conséquent exceptionnelles, d'abord parce qu'eu

MOUV. DANS l'aBDOMBN. PULSATION^ ABDOMINALES. 507

B*aara que très pem d'occasioHs de les observer, tnsoite parce que les signes en soni très incertains , considérés d'une m«nière g^érale; et qu'enfin dans les cas pariicuHers, le diagnostic ressortira surtout des conditions tout à fait spéciales dans lesquelles le ihal se sera développé.

A quoi bon^ en eflèt^ eiposer les prétendus lignes des tumeurs gazêuies qui se sont montrées, fc de rares interviile»^ dans le foie; eeux des abcès de la vésicule bitiaire ^ àm kémorrhagicê ou tnmmfH hémûHques du foie y des corfm étrangers de restomm , des ttmeun du pùMréûi , des €«/* cuis intestinaux (1) î