DU CŒUR

« Le nombre des battements du cœur, dans un tenaps donné, et l'ordre régulier suivant lequel se succèdent les mouvements de cet organe, constituent ce qu'on désigne sous le nom de rhythme des battements du. cœur (1). »

Or, ce rhythme peut être troublé, soit parce que les battements seront plus fréquents ou plus lents, soit parce qu'il ne se succéderont pas à intervalles égaux, ou qu'ils ne seront pas de même force, soit enfin parce qu'il y aura moins de deux bruits ou plus de deux pour une révolution du cœur.

Altérations de la fréquence des battements du cœur. Dans quelques affections cardiaques, la fréquence des battementsaw^mew^e. Dans les affections chroniques, comme une hypertrophie aveeréiréelsseineiit considérable d'un orifice, le cœur lutte avec énergie contre l'obstacle, et se contracte dans un temps donné avec plus de fréquence que de coutume. Quelquefois les battements sont si rapprochés qu'ils sont à peine perceptibles ; on ne peut les compter ni au pouls, ni même à la région précordiale, où il n'y a qu'une sorte d'ondulation. Dans ces cas, il y a presque toujours des irrégularités, des contractions plus fortes et d'autres plus faibles, mais on n'entend pas de bruits anormaux; et d'ail- (1) BoiiniaiH, Traité clinifiue des maladies du cœur, 1. 1*\ p. 166,

ALTÉRATIONS DU nHYTHME DES BATTEMENTS DU CCEUR. 277

leurs ii serait impossible d'analyser les battements de l'organe. Le repos, les saignées, la digitale calment cette exagération de mouvement, et au bout de quelques jours on parvient à démêler quelque chose de précis dans les bruits.

Les caOlote formés pendant la vie sont aussi la cause d'une semblable fréquence. Joignez-y des irrégularités, rétouffementdes bruits du cœur, l'afTaiblissement du pouls, un grand trouble dans la respiration, des lipothymies, des syncopes, des sueurs froides, et vous aureï le tableau aussi précis que possible de ce genre d'accident. Nous avons vu en 1853, dans le service de M. le professeur Bouillaud, un malade qui, à la. suite d'un- refroidissement, fut pris de quelques douleurs vagues de rhumatisme et de palpitation!^ violentes. Son cœur battait de 160 à 180 fois par minute; quelquefois il montait à 200 pulsations environ, mais il était alors très difficile de bien compter et de préciser exactement le chiffre des battements. Les bruits étaient faibles et sourds. Les artères avaient à peine de battements ; la respiration était gênée; il y avait une tendance aux lipothymies. On soupçonna des caillots dans les cavités du cœur, et Ton mii en usage des révulsifs énergiques et quelques saignées. Le malade g^iérit en très peu de jours. Un autre malade présenta les mêmes accidents dans le cours d*un rhumatisme articulaire aigu, et mourut. Le cœur droit était rempli par un caillot volumineux, datant de plusieurs jours, et qui s'étail formé par couches successives; il ne restait qu'un canal en arrière du caillot pour établir la communication entre l'oreilleite et le ventricule.

. On pourrait croire que lapérlearditeeti'endoeardite devraient donner une accélération extraordinaire aux battements du cœur. Sans doute il y a de la fréquence du pouls dans les casoù ces deux affections coïncident avec un rhumatisme, une pleuro-pneuoionie, mais elle iv'est guère plus grande que dans les cas où le rhumatisme et la pleuro-pneumonie sont simples.

Los iMittemeats nerveux du cœur sont quelquefois très

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précipitée, mais toujours clairs^ purs, sans obscurité de son} leur accélération n'est pa^ continue, et Ton ne trouve aucun caractère de lésion du cœur à proprement parler.

Quand les batieinenis sont ralentis^ on doit toujours constat ter le ralentissement par Fausculiation de la r^ion précordiale. Les personnes qui essaient de l'apprécier en lâtant le pouls s'exposent è des erreurs ; <]uelquefois les battements cardiaques sont faibles et n'arrivent pas jusqu'aux artères; il va alors moins de battements artériels que de battements du cœur» et l'on compte de ceux- ci moins qu'il n'y en a en réalité. Cest sans doute ce qui donnerait l'explication de ces caseX" traordinairesoù les mouvements du cœur seraient, dit-on, tom*" bés à vingt-cinq, vingt et même seize par minute^ M. Andral insiste sur cette cause d'erreur. M. Bouillaud dit aand que dans aucun des faits qui lui sont propres, le poul$ du cœur n'est descendu au-dessous de vingt-huit à trente.

Pour se rendre un bon compte de la valeur dir ralentisse-» ment du pouls, il faut savoir ce qui suit :

Beaucoup d'individus ont nonnalement le ponl$ au-dessous de soixante et môme de cinquante. L'ictère subaign et l'ic' tère chronique, sans fièvre, font aussi descendre le pouk Les diurétiques, les sédatifs du système nerveux, l'acétate de plomb, dit-on, la digitale certainement, modèrent la fré^ quence des battements du cœur.

Dans l'état pathologique, il nS^ a guère que les dilatations simples et celles avec amincissement des parois du cœur qui produiront le même résultat.

Cependant on observe ce même ralentissement datas quel-» ques rétrécissements; alors la systole se prolonge et produit un bruit /{/^' (Bouillaud).

Un fait théraffeutique, important à connaître |)our le diagnostic, est celui ci, savoir: que la digitale calme beaucoup mieux l'accélération des battements du cœur dans les lésions organiques que dans les palpitations nerveuses.

On dit généralenieai que dans le ralcntissciueut des bat-

ALTÉIATIONS DU RaTTQliK PKS BATTBMKNTS DU CCBUR. 279

tfmenU do coeor il Q*y a de modifié que le grand sitenoe, qoi Wi trouve prolong(§; c'est une erreur; quelquefois le premier bruit est auisi d'une durée plua grande» comipe cela a lieu dans les èruits filés dont nods atons parlé tout à l'heore.

Altération dans la force de plusieurs b.ittements consécutifs du cœur.

Aucun auteur jusqq'à présent, à l'exception de M. Bouillaud, n'a insisté sur la différence de force que peuvent présenter j)lnsieur8 battements consécutifs du cœur. C'est pourtant un fait très important pour le diagnostic, et auquel nous foulons consacrer un paragraphe spécial.

Quelquefois on entend plusieurs battements réguliers et é|anx, \mh le suivant s'affaiblit au poipt de devenir à peine perceptible. D'autres fois, au lieu d'un bruit faible, on en entend plusieurs, formant une série continue, composée de trois, quatre, six, dix battements; puis les battements de force normale se reproduisent. Les battements faibles sont généralement plus précipités que les autres; mais nous laissons provisoirement ce fait de côté pour y revenir plus loin. Dansd'autres circonstances, la plupart des bruits sont faibles, puis il arrive un ou plusieurs bruits fort énergiques, qui font nuilà l'oreille; le cœur frappe comme un marteau et bondit dans la poitrine. Qn comprend généraicmejit ces faits dans les irrégularités et- les intermittences du cœur; c'est une erreur: on devrait les nommer inégalités des battements du cœur,

I^s sensations que l'oreille éprouve alors sont variées suivant les cas. Dans certaines circonstances, au moment d'un bruit faible, il semble que la pulsation, que le battement soit (fomé, c'est-à-dire que les ventricules n'aient pas pu achever lenr systole, que leur contraction soit affaiblie ou hésitante; jdors les bruits sont enroués, sourds, étouffés. D'autres fois )l semble, au contraire, que la cœur se contracte à vide, c'esi-à<lire n'étant pas reit)pli;il Mi comme Vin faux pas ; ^ le bruit est très court et clair. Dans tous ces cas, la pul-

sation n'arrive point aux ancres, et il y a dans ies vaisseaux des arrêts qu*on ne retrouve point au cœur; de là le nom de fausses intermittences employé par Laênnec • M. Bouillaud, qui a créé ies excellentes dénominations de battements avortés, battements à vide» hésitations, faux pas du cœur, accorde beaucoup de valeur à ces phénomènes, à cause des déductions qu'on peut en tirer.

Les faux pas ôu/battéments à vide seniblent tenir à des rétrécissements auricuio-ventriculaires, circonstances dans lesquelles le cœur ne peut se remplir convenablement de sarig dans la diastole. Les battements avortés où hésitations semblent se former dans le cas d'engouement des ventricules, lorsque les parois des cavités sont minces, que leur capacité est augmentée et que la force de contraction n'est pas suffisante pour chasser la masse de sang stagnante dans le ventricule. Celte sorte de battenient indiquerait plutôt une dilatation de cavitéqti'un rétrécissement d'orifice. On la rencontrerait aussi dans les ramollissements du cœur, l'atrophie de cet organe, etc. Il est certain qu'on l'observe plus souvent dan^ les maladies du cœur droit que dans celles du tœur gauche.

Une conséquence de ces battements faibles, c'est le défaut de battement artériel. Or, ce fait a une signification des plus importantes. Si l'on tâteà la fois le cœur et le pouls, et qu'on sente au premier un battement faible, mais réel cependant, et que la pulsation artérielle n'ait pas lieu, il n'y a que deux suppositions à faire : ou le ventricule gauche ne «e remplit pas de sang, ou il ne peut se débarrasser de celui qu'il contient. Dans l'un et l'autre cas, il faut supposer une lésion matérielle mettant obstacle à l'entrée du sang dans le cœur ou à sa sortie du ventricule. Or, l'absence du pouls artériel, coïncidant avec un battement du cœur, porte le nom de fausse intermittence. Donc une fausse intermittence est toujours l'indice d'une lésion organique du cœur. Nous verrons plus bas qu'il n'en est pas de même des intermittences vraies.

ALTÉRATIONS DU RHYTHME DBS BAtTfcMËNTR DU COEUR. 2M Altération dans Tordre de succession des battements du cœur.

Les balleraenls du cœur peuvent se suivre à iaiervalles inégaux.

Quelquefois plusieurs battements sont très rapprochés ; il y a alors palpitation^ proprement parler. Les baitemenis sont perçus par le malade, douloureux, accompagnés d'anxiété; ils sont souvent énergiques, leurs bruits sont tumultueux, quelquefois avortés; enfin ils se font souvent à vide. Cestle résultat ou d*un désordre nerveux ou d'une altération organique.

D'autres fois deux battements sont plus éloignés l'un de l'autre que les précédents et les suivants; le grand silence est augmenté; quelquefois une pulsation manque entièrement, c'est alors une intermittence. Cette absence de baiiement du cœur entraîne nécessairement un arrêt dans le pouls, il y a alors intermittence vraie, par opposition aux intermittences fausses que nous avons indiquées précédemment. Que signifie ce phénomène. Le cœur peut bien s'arrêter, hésiter, à cause d'une lésion organique, mais il peut aussi s'arrêter par l'effet d'une affection du système nerveux. Or, les caractères de l'intermittence que nous décrivons n'ayant rien qui indique plutôt une lésion organique qu'une névrose, ne, donnent aucune lumière au diagnostic, de sorte que les intermittences vraies n'ont pas de valeur diagnostique comme les fausses intermittences.

Enfin il arrive quelquefois que les battements se font avec une irrégularité, une alaxie, une folie véritable (Bouillaud). Ainsi les battements sont non seuleipent séparés par des intervalles variables , mais encore ils sont de force inégale. Celte anarchie, comparable au délire, se voit quelquefois dans les affections nerveuses, mais elle n'est durable que dans les lésions organiques.

Altération du nombre des bruits d'une révolution du cœur.

M. Bouillaqd est epcore le premier qui ait montré que

3ë2 VALApiKs DU ceKua*

pour une révolution du cœur on pouvait entendre ou fin çepi bruit, ou trois bruits ou même quatre.

Quand les valvules àuriciib-veiili'ieulahes, dont la tension produit le premier bruit, sont tellement altérées qu'elles ne peuvent plus jouer, oti comprend que la systole ne produise pas de bruit et qu*on n'entende que le ciaquenient du setond temps, produit par rabaissement dès sigmoïdes àortiques et pulmonaires. Dans ce cas on n'entëhd donc qu'un seul bruit du cœur.

La même chose arrive également quand les valVules sont embarrassées de caillots, de fausses membranes, quand le cdedi* est dilaté et ne se vide pas complélenient, quand il est tellement engoué ou hypertrophié qu'il ne se mfeut iqu'^véc peitte dans la poitrine. On voit souvent entrer dans les hôpitanx des malades qui n'ont qu'un seul bruit du cœur, miiis au bout de quelques jours, quand la circulation s'est ralentie, qoe l'équilibre s'est rétabli; le premier bruit se dégage, se reproduit; les ventricules se sotit alors vidés complètement, les Valvules ont repris leùhjeu^ le cœur se meut avec plus de liberté dans !e thorax.

On a avancé que \té adhérences du cœur au péricarde faisaient disparalire un des deux bruits du cœur, c'est un fiiit que la pratique n'a pas confirmé.

Quelquefois on entend trois bruits ti même quatre pont une seule révolution du cœur. Voici comment on peut expliquer ce fait :

Si un orifice auriculo-ventriculaire est rétréci , Ife VëdtHcule correspondant né se remplira pas dans la diastole aussi vite que son congénère, et alors il pourra arriver que N systoles des deux ventricules ne soient plus isochrones; les contractions du côté droit et du côté gauche du cœur seront dédoublées, et la tension des valvules auriculo-veutriculaires des deux côiés du cœur ne se fera plus simultanément, mate successivement; de même pour les signaoïdes. De là la formation facile à comprendre de trois ou quatre bruits. Ne

BRUITf ANÇRliiUJI ÎHJ COEUR. 283

po9Fr#U-'OD pas dire aussi, avec M5). Parih et Roger, que le fn&me résultat se produirait si un des vei^jiricules était plus faible que l'autre et f lus lent à se conlracler. Dans tous les cas les triples et les quadruples bruits du CGUir sont toujours des signes de lésioiis organiques des oriQccs» des valvules ou des parois charnues du cœur.

ie caraclëre de ces bruits est très variable, p*est quelque*' iiois unhrmii\enplume^ de caille^ de dactyle, qu'on pourrais noter ainsi : tic — tac - tac, ou bien par une longue et deui( brèves; quelquefois c'est l'inverse, et l'on a deux brèves et une longue : tic- tic — tac, ou un J)rMit de rappel, de galop, etc,

XV, — AiT£|tATI0N6 Dës'bBUIT^ OU ÇmVZ PAR DES BRUITS ANORMAUX.

Les bruits anormaux qui couvrent ou remplacent lesbraits O^turelsdu cceur^ conMi tuent sans doute une source précieuse d'éléments dediaguostic. Mais c'est aussi une source féconde d*erreui*s,particulièrementençequi concerne le plusimporlant àe ces bruits, le souffle propremen t dit. La fréquence de ce phé^ nomène dans les lésions organiques du cœur, la facilité qu'on trouve }k l'expliquer par le frottement du sang dans des orifices étroits, sur des surfaces rugueuses, ont fait prématurément associer ces deux termes dans l'esprit des observateurs. De sorte qu'il est presque passé en loi que maladie du cœur et bruit de souffle sont synonymes. Cette manière de voir est dangereuse à un double point de vue. Eu eflet, quand le souffle manque, on établit qu'il n'y a rien du côté du cœur ; quand il existe, on prononce le nom de lésion organique. Or, dans le premier cas, il peut y avoir de graves désordres cardiaques; dans le second il n'y a souvent aucune lésion appréciable. Les conséquences pronostiques et thérapeutiques de cette double erreur seront déplorables, on le conçoit facilement. La source de ce faux jugement, c'est l'auscultation,

'2SU MALABIES De GÔEOR.

au moins quand on s'abandonne anx seuls renseignements qu'elle fournit, sans avoir égard à toutes lés autres conditions pathologiques que peut présenter le malade.

Il est impossible de compter les victimes de cette fausse application de Tauscuhalion. Les cas où l'absence de renseignementsd'auscultation fait méconnaître les maladies du cœur les plus graves, sont nombreux, mais ceux où l'inverse a eu lieu sont plust^ommuns encore.. Tous les ans on voit arriver à la clinique de M. le professeur Bouillaud un grand nombre de malades qui, sous prétexte de bniit de souffle, ont été les victimes d'une thérapeutique déplorable. On lès ù crus atteinte de lésions graves du cœur, et l'on a mis en usage les saignées, les sangsues, la digitale, les vésicatoires et même les cautères ; or il s'agissait simplement de malades chlorotiques ou chloro* anémiques.

Il y a donc une grande distinction à établir dans les bruits anormaux du cœur, les uns sont organiques, les autres sont chlorotiques, et dépendent simplement d'une altération du sang.

Il faut le dire hautement, c'est surtout aux travaux de M. Çouillaud qu^est due (a distinction des souffles chlorotiques et des souffles organiques du cœur; et c'est à lui que revient l'honneur d'avoir démontré que les maladies organiques, quoique trop fréquentes encore, sont incontestablement moins communes que les chloroses avec lesquelles on les confond. Nous ne mettons pas en cause ici les médecins des hôpitaux, mais ceux qui, ayant moins d'occasions d'observer, se livrent avec trop de confiance aux résultats d'une instruction incomplète en fait d'auscultation.

Les Méprises dont nous parlons se commettent aussi bien chez rhnmmç que chez la femme. Chez ces dernières, elles sont extrêmement communes, à cause de la fréquence de l'état chlorotique ; et sous ce rapport nous pourrions établir une comparaison très exacte entre les affections du cœur et celles de l'utérus; il y a peu de femmes, en effet, qui ne