BRUIT DE SOUFFLA CARBUQUE

laud, sans chercher d'explications si éloignées et si difficiles à vérifier, constate seulement que le souffle se manifeste à l'orifice aortique et dans les artères toutes les fois que la densité du sang descend au-dessous de 6° 1/4 de Taréomèlre dç Baume. Dans quelques cas seulement le souffle a paru tenir à la vivacité convulsive avec laquelle le sang était lancé dans les vaisseaux.

Maladies dans lesquelles on rencontre le bruit de souffle. — Valeur diagnostique.

Lorsqu'on rencontre un bmt de souffle chez un malade, on doit se demander d'abord si ce bruit est organique ou cblorotique, c'est-à-dire de la première ou de la seconde espèce.

Le temps auquel le bruit a lieu, son siège, son timbre, sa persistance, les phénomènes concomitants sont les éléments du diagnostic différentiel.

Les bruits chlorotiques n'ont jamais été entendus qu'au premier temps du cqpur, jamais au second. D'après cette seule remarque, la moitié du problème est déjà résolue : $i» en effet, ou entend un bruit de souffle au second temps, on peut être certain qu'on a affaire à une affection organique; s'il est au premier temps, on hésitera entre une affection chlorotique et une affection organique. On consultera alors le siège du bruit ; s'il a lieu à la pointe, il ne peut être qu'un souffle organique, les autres ne se produisant qu'à la base. Les antres caractères du souffle seront d'ailleurs consultés. Les souffles chlorotiques sont doux, quelquefois d'un timbre musical ; ils sont variables, passagers; ils ne s'accompagnent d'aucun autre phénomène propre aux maladies du cœur (abaissement de la pointe, voussure, matité, frémissetnent vibratoire, etc.), ni de phénomènes généraux (cyanose, œdème, etc.)*

Ce point réglé, quand on a reconnu que le souffle n'est pas chloroti^iue, on se demande quelle est la lésion qui existe,

29k Maladies du cœur.

et, comme dans Timmense majorité des ca», on a affaire à des rétrécissements ou à des insuffisances, on cherche d*abord à établir ce point ; c'est par là que nous commencerons. Ilfant alors résoudre successivement ces trois questions : Quel est Torifice atteint, quel est le genre de lésion qui existe, et quel est le côté du cœur affecté ?

1° Détermination de r orifice malade et de let nature de sa lésion. Ces deux problèmes sont liés d'une maqière si intime qu'il n'est pas possible de résoudre l'un sans l'autre. Nous pourrions nous borner ^ faire connaître les résultats de l'expérience et ceux qui découlent des autopsies cadavériques, mais on nç retient que difficilement les faits exposés de la sorte. Nous les rattacherons donc aux explications tirées des théories des bruits du cœur , certain de donner ainsî plus d'intérêt aux faits exposés et d'en faciliter l'intelligence. Seulement nous ferons remarquer que rien n'est absolument démontré dansées explications que nous allons présenter, et qu'il n'y a de réel que les faits.

Si l'on a un bruit de souffle au premier temps, ce bruit tiendra à un rétrécissement aortiquc ou h une insuffisance auriculo-ventriculâire. Voici comment on peut se rendre compte du fait. On se rappelle que le premier bruit a lieu pendant la systole du cœur, et que pendant ce mouvement le sang doit passer dans l'aorte et dans Farlère pulmonaire; s'il y a rétrécissement à l'orifice dexes vaisseaux, il se produira nécessairement un souflBe qui coïncidera avec le choc de la pointe du cœur et avec le pouls artériel; c'est ce qui a Hea en effet d'une manière absolument constante. iVlais isi les valvules auriculo-ventriculaires sont insuffisantes, le sang repassera dans l'oreillette, et rencontrant le rétt*écissement de l'insuffisance, produira iin bruit de souffle, toujours dans le même temps. Ainsi, en résumé, un souffle au premier temps appartient aussi bien à un rétrécissement aortique ou pulmonaire qu'à une insuffisance auricnlo-vcntriculaire.

Si le bruit a lieu au second temps, il donnera lien à des

BRUIT DB SOUFFLB CARDIÀQUB. S9S

conclusions inverses ; que se passe- t-il en elTet dans ce temps? Le cœur entre en diastole, le sang y afflue de l'intérieur de l'oreillette, et celui qui a été lancé dans l'aorte tend à rentrer dans le ventricule ; en conséquence, si Torifice auriculo-ven-» triculaire est rétréci, il y aura souffle ; si Tonfice aortique es insuffisant, il y aura souffle également. Un souffle au second temps indique donc ou une insuffisance aôrtiquc ou un rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Jusqu'à présent nous n'avons encore rien déterminé, puisque nous hésitons entre deux hypothèses ; les idées se fixeront par la recherche du lieu où se produit le bruit anor-^ mal. Nous avons dit que les bruits des orlQces ventriculOM artériels s'entendent particulièrement à la base du cœur, ceux des orifices auriculo-ventriculaires à la pointe (Barth) : ce qui est vrai pour l'état normal est encore plus vrai pour l'état pathologique, car les bruits de la seconde espèce st déplacent et s'abaissent quand le cœur s'allonge.

Il résulte de là que si nous entendons un bruit anormal à la pointe, ce sera un bruit auriculo-ventriculaire ; s'il a lieu au premier temps, ce sera nécessairement une insuffi* sance, s'il a-Heu au second temps, ce sera un rétrécissements Ajéme chose, mais en sens inverse pour l'aorte.

Ainsi, en résumé : Un bruit de souffle au premier temps à la base indiquera un rétrécissement de l'aorte ou da l'artère pulmonaire; un. bruit de souffle au second temps à la base indiquera une insuffisance artérielle ; un bruit de souffle au premier temps k la pointe, une insuffisance auriculo-ventti-^ cnlaire ; un bruit de souffle au second temps à la pointe, uo rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Mais il peut exister un double bruit, c'est-à-dire un souffle au premier temps et urr au second ; s4ls ont tous deux leur maximum à la base, c'est l'indice d'un rétrécissement avec insuffisance aortique. S'ils existent au contraire à la pointe, ils indiquent une insuffisance avec rétrécissemmt ûuriculO'Ventriculaire.

296 MàLÂDIBS 00 COEUR.

Oir observe quelquefois des combinaisons différentes quand

y a un double bruit L'un peut être à la base, l'autre à la pointe. Si c'est le premier qui est à la base et que le second soit à la pointe, il y aura un double rétrécissement ; si le pre* micr est à la pointe et le second à la base, ce sera une double insuffisance.

Mais nous avons à faire remarquer que les souffles présentent quelques modifications.

Quelquefois un souffle, au lieu d'être extrêmement limité, peut être très étendu. Cela tient quelquefois à son intensité; d'autres fois à ce que ToriGce où il se forme est très près du iboras ; ainsi le souffle des rétrécissements et insuffisances aortiques est quelquefois fort étendu ; mais aussi cela peut tenir ^ l'étendue des lésions. Nous avons observé récemment un honune qui avait à la base du cœur un double souffle indicateur d'un rétrécissejuent avec insuffisance aortique; le premier bruit s'étendait de la base du sternum jusqu'au voisinage du mamelon, sans descendre cependant absolument jusqu'à la pointe. A l'autopsie, on trouva un rétrécissement de l'aorte avec altération des valvules, et de plus un état crétacé de toute la face ventriculalre de la lame antérieure de la valvule blcuspide , circonstance bien propre à rendre compte de l'étendue dans laquelle le bruit anormal se faisait entendre.

D'autres fois, avec des lésions bien prononcées des orifices et des valvules, lejiouffle manque; ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire, une insuffisance aortique n'ont quelquefois pas de bruit. En voici le motif: ces deux souffles doi* vent s'accomplir pendant la diastole ventriculalre; mais cette diastole est un mouvement passif, le sang n'est pas poussé mais attiré dans le coeur, aspiré pour mieux dire. S'il y a un rétréctssementauriculo-ventriculaire il n'entre dans le ventri« cule.quc la quantité de sang que l'oriûce peut admettre, et pas davantage; d'un autre côté, le sang n'est pas poussé à tergo] d'une manière énergique ; qu'est-ce en effet que la

BROTT DK SOUPFUS CARDIAQUE. 2^

force de contractioo auriculaire? peu de chose ; Torilke n'est donc pas violenté, distendu outre mesure, le saug glisse donc £icilement sans produire de souffle. Même remarque pour i'insu£Bsanceaortique; le sang, en rentrant dans le ventricule sous rinfluence de la diastole peu énergique de celui-ci et de la systole artérielle peu énergique également , ne frotte pas avec excès et peut ne pas produire de bruit de souffle.

Mais il n'en est pas de même des souffles qui se manifestent pendant la systole ; ceux-ci se produisent de toute nécessité et ne manquent jamais ou presque jamais; en effet, ils ont lieu pendant la contraction du ventricule, contraction énergique, active et dans laquelle le cœur tend à se vider absolu-*» ment du sang qu'il contient ; alors quel que soit l'obstacle, léger ou fort, cet obstacle est surmonté, violenté, le sang le franchit de force, rapidement et produit un souffle. Si l'orifice aortique est rétréci, le sang venlriculaire passe tout en* tîer dans l'aorte : s'il y a insuffisance auriculo-veotriculaire» l'ondée sanguine rentre aussi de force dans l'oreillette et avec rapidité : en conséquence, les souffles, pendant la contraction du cœur, se proikiisent à peu près nécessairement.

On peut résumer ces remarques en disant que les souffles sysloliques se produisent facilement et habituellement, même pour des lésions faibles, tandis que ceux de la diastole se produisent difficilement, même quand il y a des lésions prononcées. On ne s'étonnera donc plus de la fréquence des bruits du premier temps, et de la rareté comparative de ceux du second temps. On s'étonnera moins encore de voir que des affections des valvules et orifices puissent exister sans bruit de souffle.

D'après ce que nous venons de dire, on doit comprendre que le souffle s'entendra toujours dans le rétrécissement aortique et l'insuffisance auriculo-ventriculaire, tandis qu'il manquera souvent dans l'insuffisance aortique et dans le rétrécissement auriculo-ventriculaire. Si donc on a un malade présentant tous les signes généraux d'une maladie du cceur»

998 ITÀLÂBIlS DU GOI0R.

sans broits anormaux, on peut à peu près sArement diagnos^ tiquer une de ces deux maladies.

Mais voici une autre modification dans la production des bruits de sou£3e, qui est très importante, embarrassante an premier abord, et qui a servi de point de départ ë des objections fort mes contre la doetHne généralement adoptée sur les mouvements du cœur.

On remarque souvent que chea des individus affectés de rétrécissements auriculo - ventriculaires , on trouve à la pointe un bruit de sonfSe au premier temps» au Heu d'un souffle au second que la théorie indique ; et Ton se demande comment ce bruit peut se produire, et si le mode d^expH» cation proposé jusqu'à ce jour est exact.

Ce fait s'explique très facilement dans la théorie' dont nous nous servons, seulement il faut connaître la disposition ana^ tomique normale des rétrécissements en question. Voici en effet comment se présente cette affection dans la très grande majorité des cas (nous raisonnerons surtout sur ToriAce auriculo-ventricttlaire gauche où cette lésion s'observe particu» lièrement).

La valvule mitrale se compose de deux lames distinctes, J'une antérieure, l'autre postérieure, qui n'ont aucune connexion entre elles, mais qui sont rapprochées par leurs bords droits et gauches sur lesquels s'insèrent les cordages des co« tonnes charnues.

Quand une endocardite se déclare sur ces valvules, elle à pour premier effet de produire des fausses membranes qui donnent lieu à l'agglutination de leurs bords oontigus; de cet accotement résulte un canal un peu aplati d'avant en arrière et qui présente un orifice tout à fait au sommet. Celui-ci devient alors le véritable orifice aurrculo-venlritulaire. Peu à peu il se rétrécit , devient solide, forme un anneau circulaire ou un peu aplati d'avant en arrière, et qui ne tarde pas ï être privé de tonte espèce de souplesse ; il demeure béant i quant au corps des valvules, il^ s^indore e(

BRUIT n SOUf FLI CiBDUQnS. 399

Qiùt par former um sorte de côiie tronqué, M bac d'eQton^ uoir qui proémine dans le ventricule ; pu peut aussi compa^ ter cette di^ositicM) ^ la saillie du col de l'utérus au fond du Yagin» Ce cône ûbro-cartilagineux ou crétacé, qui est assest ordinairement dans Taxe du ventricule, présente du côté de r-oreillette un enfoncement comparable à l'ouverture anale, et du côté du ventricule une ouverture plus ou moins large» arrou** die, pvalaire« en forme de boutonnière ou de ^/o^/^, dont la lu* mièrc constamment ou verte, forme une insuffisance réelle. Cette disposition a été admirablement décrite par M. Bouillaud (1)« — Comme on le voit, dans ce cas Torifice auriculo-ventriculaire ii*est pas modifié, du moins sensiblement, mais il n'est plus le véritable détroit, le véritable point de. communication entre l'oreillette et le ventricule ; il y a un nouvel orifice irftué plu/i bas, à l'extrémité des valvules; celui-ci est plus étroit et béant. C'e«t li ce qu'on appelle en général un rétrécissement auriculo-ventriculaire, et» ^n efifot, c'i^n est im, puisqu'il peut être étroit au point de ne plus admettre qu'un seul doigt, qu'un tuyau de plume m$me. Mais c'^t aussi et à un liaut degré une insuffisance» £b bien l commeiH veut-on qu'une lésion de cette espèce ne produise pas de soufile au premier temps? (Barth et Roger). Pendant la systole, ta cotonne sanguine se divise en deux oiides,rune progremm (G^dy),qui entre dans l'hotte; l'autre rétroçradet qui rentre dans Toreillette et produit un souffle, d'autant plus marqu4 que le détroit est plus resserré ou plus irréguiier. Le bruit se produit dans ce cas 4'9utant plus facilement, plus néceesai^ rement même» qu'il a lieu pendant la systole, mouvement actif du cœur.

Pourquoi maintenant dans le même cas le bruit de sooQ^ au deuxièine temps ne se manifeste-t-il pas, ainsi que b tJiéprie le deuaaude? Pour deux raisons. D'abord parce que le sang ne coule à travers le rétrécissement que dans la dia*fiole ventrlculaire, c'est-à-'diie pendant le mouveuKut passif

XO TmUé cUni^ d$9 mukidks du cœur^ U 11/ p. 3IB, 3i%

ÎOO MàLàDICS du COÊJSfi.

an cœur, et parce qu'il n'est pressé que par un organe con<' tractile d'une faible énergie (l'oreillette). Nous ajouterons encore que pendant ce passage, malgré l'induration de l'entonnoir en question, il y a toujours un léger degré d'écartement des i^alvules qui facilite le passage du sang, tandis que dans le premier temps il y a rapprochement et tendance à l'occlusion, ce qui resserre encore le détroit par lequel le sang rentre dans Toreillette. Aussi aTons-nous coutume de dire que le bruit de soùfSe se produit au premier temps, parce que le détroit de Vinsuffisance est plus resserré que celui du rétrécissement.

C'est là la disposition la plus commune du rétrécissement anriculo-ventriculaire, et l'on pourrait dire que pour le côté gauche du cœur il n'y a presque pas de rétrécissement sans însufiBsance; mais la réciproque n'est pas Traie.

Ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire peotsètra' duire par un soufile au premier temps, aussi bien qu'une in^ suffisance.

Gomment alors distinguera-t-on une insuffisance simple d'un rétrécissement avec insuffisance? Par les phénomènes généraux ou éloignés que nous étudierons plus loin, et que nous pouvons indiquer en deux mots par aniicipatioa. Dans un rétrécissement, il y a toujours, à lïn degré plus ou moins prononcé, gêne de la circulation par arrêt du sang dans l'oreillette; et l'on observe de proche en proche la stase dans le poumon, d'où des congestions, des œdèmes ; la stase dans le cœur droit et les veines, d'où l'anasarquc, l'engorgement du foie, Tascite, les épancbements pleuraux ; enfin moins de sang entrant dans le ventricule gauche , il y a étroitesse et faiblesse du pouls; aucun de ces phénomènes ne se remarque dans l'insuffisance pure (celle qui est déterminée, par exem* pie, par le ratatinement des valvules ou leur accolement à la face interne des venlricules).

C'est cependant, et nous ne pouvons laisser passer cela sans nous y arrêter» c'est cependant ce fait d'un bruit de

BRUIT l^K SOÛPFLK CAKDUQUK. ^01

doafSe dti premier temps dans les rétrécissements, qui a fiait naître une théorie des moavenoents et des bruits do cœur opposée à celle que professe M. Bouillaud^

M. Fàuvel est un des preroiiers qui ait dirigé son attention sur ce sujet ; mais il n'a pas osé tirer de conclusions de son travail. M. Beau Tenant ensuite, a pensé que pour accorder la théorie avec les faits, il n'y avait qu'à renverser les mouvements du cœur, à mettre la diastole à la place de la systole, et qu'alors tout s'expliquerait. En effet, dans cette manière de voir, le souflSe au premier temps s'explique bien par le fait du rétrécissement en question, si le sang passe au premier temps du cœur, de l'oreillette dans le ventricule, si, en un mot, la diastole tentriculaire est le premier des mouvements du cœur. Mais, d'après les indications que nous avons données, le fait ne s'explique pas moins bien par l'insuffisance qui accompagne presque toujours le rétrécissement. Alors quelle nécessité y avait-il à créer une nouvelle théorie des bruits et mouvements du cœur ?

Cependant, nous ne voulons cacher aucune objection. On a nié la valeur de l'explication que nous avons donnée à l'exemple de MM. Beuillaud, Barth et Roger, et de plusieurs autres observateurs, en disant que l'insuffisance que nous avons décrite, avait été créée pour le besoin de la cause! Il n'y a qu'une réponse à faire à une pareille objection, c'est qu'ea dépit de tous les efforts, cette insuffisance n'en existe pas moins, comme un des éléments les plus importants de la lésion qu'on nomme ordinairement rétrécissement; c'est ua fait que l'examen anatomique démontrera mieux que toutes les discussion^ possibles.

Nous ne saurions terminer sans constater que depuis qudque temps un compromis s'est établi tacitement entre les partisans de la nouvelle et ceux de l'ancienne doctrine. On a trouvé dans une distinction plus subtile que réelle, à notre avis, une sorte de terrain neutre où toutes deux peuvent exister à la fois sans trop se nuire; nous voulons parler du

3!0S; Màurasi W C(E9I.

bruit de leuffle présy$tolique,j(fs\ renptacenumiteiifimpour beaucoup d'obiervateurt le souffle au premier temps. Lea partisans de rancienne doctrine admettent , conutte on le sait, que le passage du sang dans le yentricule se fait au second temps, mais ils accordent actuellemient à Ja nouvelle doctrine qu'une certaine quantité de sang passe e&core de ForetUette dans le ventricule, un peu avant la contraction dd cdui'-ci. N'est-il pas facile dès lors de concevoir que s'il y a un rétrécissement auriculo-ventriculaire, un souffle puisse se produire, non au second temps, mais ua peu avant le pre-* mier temps, et dans la présystole. Or, suivant ceue nouvelle manière de voir, ce souffle présystotique ne serait rien autre chose que ce que l'on a pris jusqu'à présent pour un souffle an premier temps ; et ee souffle pi^systolique caractériserait un rétrécissement auriculo-ventriculaire, sana qu'il fût né* eesaire désormab d'admettre f Insufiisance que nous avons décrite. Nous iie pouvom insister sur ce nouvd ordre d'idées dont on trouvera le résumé dans un bon travail, publié ré^ cemment, par M. le docteur Hérard (1). Tel est l'état de la question. Nous ne lierons qu'une seule remarque, c'est que si l'on a déjà bien de la peine à reconnaître qu'un bruit se passe au pi^emier ou au second temps d^i cœur, il doit être encore bien plus difficile de déterminer si ce phénomène u passe eiactemeut au premier temps ou dans la présysiole.

Nous croyons devoir terminer ici des reouirques que l'on pourrait développer davantage, nuiissausgrande utilité. Ce que eodi voulions avant tout fakie remarquer, c'est que la doctrine nouvelle est née d'une discussioii théorique, qu'elle a pro^ cédé par une hypothèse pour expliquer on (ait, et qa'elle a iéstitué des expédences, non pour découvrir, mais pour conftrmer une idée. Or, tout le monde le sait, c'est là une voie

(1) Hérard, Dés signés sîélhoscùpiqitts du fiétrécissement de Vor^ fiC9 aurletAlO'Ventriculairê du cœWy et spéciakmml du hruU de simflf» à/u second temps, {Archkm gMtaks éo mMMte, :4e5a-54.)

BRUIT U SOOnU OAiDiÀQIJB. SOS

tm peu dangœeiMe pour arrlyer à la décooverte de la térit^. Ajootofis enfin qae c'est aussi de cette doctrine des mouyements qoe celle de» bruits est sertie après conp.

Peot^oa en dire autant de la doctrine des mouvements et des bruits professée par M. Bouillaud ? Pour les mouYemeiittf, elle remonte l HaHer^ et se fonde sur l'observation directe et rexpérienccr Avant de songer à a«c«ne théorie, on avait établi que ta contraction systolidre du cceur est le premier 4es naouvements de l'oigne et la dilatation le deuxième» Pour les bruits, après qu'on en a ceasiaté la coîncidaice avec chacun des mouvenaents, on a essayé tour à tour toutes les théories qui pouvaient s'accorder avec les mouvements physiologiques trouvés, et on ne s'est arrêté qu'à celle qui s'y adaptait le mieux. :^t-on,dans ce cas, parii d'une hypo» thèse 7 Non, assurément; on a pris pour point de départ im fait, une chose certaine, démontrée. Maintenant quand l'ex-^ plleatien serait fausse, le fait n'en resterait pas mmns ; le premier temps du cœur, c'est la systole ; un bruit qui se produit pendant ce temps est un bruit systoiaire, on ne peut pal sortir de Ui*

2» Déiêrrmmtùm du edté de f organe ok $e trouve la

Reste maintenant à déterminer le côté du cœur dans le** quel siège la lésion des orifiees^ou des valvules. .

On a dit qpe l'on entendait particulièrement les bruits anormaux du cœur droit dans le côté droit de la poitrine, et ceux du cœur gauche dans le côté gauche ; c'est uUe règle l)eaucoup trop vague et surtout très peu exacte.

M« Littré a donné quelques préceptes d'une grande imr portance quand ils sont bien appliqués. « Quand il y a, dit^ il, rétrécissement ou insuffisance au cceur gauche, le bruit morbide qui, à la région précm^iale masque le bruit naturel correspondant au cœur droit, disparaît à mesure qu'on s'éloigne ; et dans un point du côté droit de la poitrine, point qu'il faipl cbercber^ en n'entend pbis qu'un tio*tao naturel,

ZQU MàLiPIKS PU CCBOR.

quoique éloigfié. M. Rayer à observé que Teidroit où l'on en^ tend le mieux le cœur droit sain, quand le cœur gauche est malade, est la région épigastrique. J'ai entendu plusieurs fois en ce point, d'une manière très nette. Je tic- tac régulier, tandis que le cœur gauche donnait un bruit morbide. Le contraire a lieu si c'est le cœur droit qui est malade ; c'est à gauche et loin du cœur qu'il faut chercher le tic-tac naturel. Enfin, si l'on trouvait, loin du cœur et des deux côtés de la poitrine, un bruit morbide, on conclurait que les deux moitiés sont affectées , etc. (1). »

Ainsi que MM. Barth et Roger le font observer, on a souvent mal appliqué la règle indiquée par ,M. Liltré; il ne s'agit pas du siège absolu du bruit, mais bien de son siège relativement à un point où l'on entend le tic-tac normal du cœur ; si ce tic-tac est relativement à droite, quelle que soit d'ailleurs la position du bruit à la région précordiale, le cœur droit est sain, et inversement pour le côté gauche du cœur.

Les auteurs que nous venons de citer font observer avec très juste raison que cette règle ne s'applique qu'aux orifices auriculo-ventriculaires, mais nullement aux orifices artériels; ici, en effet, les bruits anormaux de l'aorte se propageront dans la direction de cette artère, c'est-à-dire derrière le sternum et vers la clavicule droite, tandis que ceux de l'artère pulmonaire tendront vers la clavicule gauche.

Toutei^ ces règles peuvent avoir leur importance, mais nous croyons^que les phénomènes généraux en ont plus encore. En effets dans les rétrécissements auriculo-ventriculaires gauches, on remarquera surtout une élroitesse du pouls; dans celui de l'aorte, le pouls sera vibrant, accompagné de frémissement vibratoire; et dans les lésions du cœur droit, c'est surtout dans les veines qu'on observera des phénomènes anonnaux, tels quela dilatation, l'état variqueux, le pouls veineux ; on obseryera aussi de la cyanose, un œdème passif, etc.

(1) I)icH<mnak'edemédeein$ en trente volumes, t. VIII, p. 335.

BRUIT IHE SOUFFLB GiRpUQUB. 305

Maintenant nous devons nous poser une question. Quand on entend au cœur un bruit de souffle non cliloroiique, doit-on toujours supposer ou un rétrécissement ou Une insuffisance 7 Non, car nous avons vu que le simple état de gonflement, de dépoli de l'endocarde, que de légères concrétions sanguines ou ûbrineuses peuvent donner lieu à un souffle. On ne se décidera donc à diagnostiquer une lésion d'orifice ou de valvule que quand il y aura, en même temps que du souffle, des phénomènes généraux en rapport avec la lésion que Ton suppose. Il nous arrive bien souvent, chez des individus affectés de maladies étrangèr-es au cœur, et qui n*ont pas de chlopose, de trouver un souffle soit à la base, soit à la pointe ; nous ne diagnostiquons alors ni rétrécissement ni insuffisance; nous établissons seulement qu'il existe quelque lésion de peu d'importance, ancienne, reste d'inflammations partielles de la membrane interne du cœur, comme on en voit si souvent chez les personnes qui ont eu des rhumatismes, des fluxions de poitrine, ou même des bronchites intenses et prolongées. Ce diagnostic a été si souvent confirmé par l'autopsie, que nous n'en comptons plus les cas. On se rappellera combien il est rare de trouver sur le cadavre des valvules saines, minces et translucides, comme dans l'état normal, et d'un autre côié combien il faut peu de chose pour produire un bruit de souffle cardiaque. Enfin, on remarquera que ces bruits qui se rattachent à desimpies rugosités, à des végétations, etc., ne s'entendent jamais qu'au premier temps.

Inutile d'«ijouter que les dilatations aortiques, les anévrysmes donnent aussi lieu à un souffle simple ou double, dont le siège est en général à la partie droite du sternum, vers le haut de cet os, à la base du col, etc.

Mous ne pouvons pas terminer ce qui est relatif aux souffles sans rappeler ce que nous avons dit plus haut. L'auscultation est sans doute d'un grand secours, mais elle n'est pas un guide infaillible dans le diagnostic des maladies du cœur. Souvent elle fait percevoir des souffles quand il n'y a point

306 KALADISS TO GOBDIU

d'afflsction cardiaque; quelquefds elle n*en bit pas recon« naître, quoiqu'il y a des lésions organiques fort prononcées $ d'autres fois enfin ses renseignements sont si incomplets qu'ils ne peuvent donner de résultats que quand on consulte en même temps tous les autres phénomènes observables.

XVn. — Bruits de râpe, de scîe, de lime.

Ce ne sont que des modifications du bruit de souffle, et ils ne s'en distinguent que par leur rudesse et la gravité ou l'acuité de leur timbre.

Le bruit de râpe ressemble au bruit de la râpe à boit, au ronflement d'un rouet; il imite le son prolongé de la lettre R; il est ordinairement très prolongé, et quelquefois assez pour remplacer complètement leâ deux bruits du cœur. Son timbre est toujours plus ou moins gras, comme enroué ; le plu» ordinairement il change de caractère pendant sa dorée, et il commence ou finit par un souffle. Il a souvent assez d'intensité pour être entendu dans une grande étendue de la poitrine et pour se propager surtout dans la région dorsale. Souvent aussi il paraît se passer h une grande profondeur, et il ne s'entend que dans un seul point ; il semble que l'ondée sanguine arrive perpendiculairement aux parois de la poi-* trine et que le bruit pénètre directement dans l'oreille. Presque toujours le bruit de râpe se passe dans les orifices auriculo-ventriculaires.

Les bruits de scie et de lime ont un timbre aigu et criard, qui va jusqu'au sifflement, mais ils sont généralement plu^ brefs que les précédents. Le premier imite le son prolongé de la lettre S; tous deux sont plus communs dans la systole que dans la diastole ; ils se passent principalement dans les orifices artériels.

Tous sont permanents ; ils ne se modifient que très lentement, et ordinairement leur rudesse va en croissant par suite de Vaugmentation des lésions qui les produisent.

Ntnnr db PunLUfnrr. SOI

Plt»qae toujours ils s'accompagnent de frémi$mnent vh aratoire.

Le caractère de ces brails est en rapport avec l'état anatotnique des orifices traversés par le sairg. Le bruit de râpe se produit surtout dans des orifices rétrécis, et garnis de ru* gosités épaisses, à demi solides ; aussi indique-t-ii surtout l'épaississement des valvules, les végétations, les dépôts fibri* neux durs, les caillots, etc. Il emprunteson caractère gras et ronflant à la demi-mollesse des parties dans lesquelles il se passe. Les bruits de scie et de lime indiquent plus particu- Hèrement la sécheresse, la dureté, Tossification des menn branes valvulaires et des orifices. C'est pour cette raison qu'on eutend plus particulièrement ces derniers aux orifices artériels, tandis que les autres se produisent plutôt aux orifices ventriculo-auriculaires , Tétat d'ossification se produisant plus promptement dans les premiers que dans Jes seconds.

Il résulte de ce que nous venons de dire que les bruits rades ont une valeur plus grande que le souflle simple, car ils indiquent toujours une lésion des valvules ou des orifices. Et de plus, ils traduisent pour ainsi dire la nature de la lésion et le degré auquel elle est parvenue. Tandis que par le souâOe on ne peut juger que d'un état de dépoli, de la présence de rugosités légères sur l'endocarde f par le bruit de râpe on reconnaît l'épaississenaent, la formation de produits cellulo-fibreux, de végétations plus ou moins dures, et par celui de scie ou de lime, la formation de concrétions tout à feit dures, cartilagineuses, ossiformes.

XVIIL — Bboit de piaulement.

Le brait de piaulement {sibitus, sifflement musical) ne serait, selon M. Bouillaud, que le degré le plus élevé, le ton le plus aigu du bruit de soufile, et il supposerait à peu près les mêmes conditions portées à leur degré extrême. « Il y a entre ces deux bruits la même différence qu'entre l'ac-

SOS MALAPUS DU CŒXJfi.

tion de souffler et celle de siffler, et tout le monde sait par quel mécanisme on passe de Tune à l'autre. »

Le bruit de piaulement a été remarqué pour la première fois par M. Bouilland et par M. le docteur Moret. Sa découverte remonte à l*année 1828, mais jusqu'à l'époque de la publication du Iraité des maladies du^œur, personne, au dire de M. Bouiilaud, n'en avait encore parié ; il a été depuis constaté par plusieurs observateurs et décrit dans l>on nombre de livres.

Caractères. Le bruit de piaulement se distingue du souffle par son timbre musical; il ressemble quelquefois au miaulement d'un jeune cbat, au roucoulement d'une tourterelle oo d*UQ pigeon, au cri de la caille (BouiUaud) ; M. J. Pelletan» MM. Barth et Roger l'ont comparé au cri du canard^ que l'on imite avec ces jouets d'enfant que tout le monde connaît M. Gazenave l'a assimilé au piaulement d'un jeune poulet. Ce bruit est toujours sur un ton musical élevé, mais la note peut varier quelque peu dans un court espace de temps, de façon à donner une sorte de modulation.

Ce bruit, à la différence des i>ruits anormaux et musicaux des artères, n'est jamais ni double ni continu; il ne se fait entendre qu'à un seul temps des battements du cœur; il n'a été entendu jusqu'à présent qu'au premier temps; souvent il termine un bruit de scie; on trouve ce fait noté deux fois dans les livres de M. BouiUaud. Il est souvent faible et difficilement perceptible, quelquefois fortement accusé, qujelquefois si intense qu'on peut le percevoir sans appliquer l'oreille sur la poitrine et à une distance de plusieurs pouces, à un et deux pieds; les malades en ont alors conscience. Ce qui est singuKer, c'est que quand on l'entend à distance du thorax, on ne le perçoit plus ^ussi bien par l'application de l'oreille. MM. Barth et Roger (2« édition) n*ont pas noté cette perception du bruit à distance. On le constate soit à la pointe soit à la base du cœur, et même quand il se fait entendre à distance, on peut encore facilement

BRUIT DE PUDLBMBNT. 3Q&

lo rapporter à tel ou tel poiot de la région précordiale« C'est de tous les bruits peut-être le plus variable; il se fait entendre d'une manière continue, ou bien pendant tjuelques battements seulement, pour revenir après un inter^ valle plus ou moins long ; la plupart du temps il ne dure que quelques jours, et en présentant toujours par intervalles ane diminution ou une augmentation de force. Chez un jeune homme, où il était assez intense pour être entendu à près de deux pieds de la poitrine, il n'a duré que quinze jours environ, et ne s'est pas reproduit depuis, quoique ce malade fût atteint d*un rétrécissement avec insu£Bsance de l'aorte. Presque jamais il n'est seul ; il coïncidait une fois avec un triple bruit (Bouillaud, t. II, p. 353). Le plus souvent il s'accompagne de bruits de râpe ou de souffle pendant le premier ou le deuxième temps, et quelquefois aux deux temps ; quand il est seul, il peut masquer un souffle qui redevient perceptible quand le sibllus disparaît. M. Bouillaud l'a rencontré une fois chez une femme dont les battements du cœur se répétaient cent seize fois par minute. Peut-être cette accéléra^ tion était-elle la cause du bruit dans ce cas, mais elle n'est pas nécessaire cependant pour la production du sibilus, car chez le malade dont nous avons parlé, la circulation était cahne.

Maladies dans lesquelles on rencontre le bruit de piaulement, — Valeur diagnostique.

Le piauleipent accompagne toujours une maladie organique du cœur, circonstance dont on ne peut douter quand même on n'a pas l'occasion de s'en assurer anatomiquement, car il existe toujours simultanément d'autres phénomènes si tranchés qu'on ne peut les méconnaître.

M. Bouillaud l'a reucontré une fois chez une femme atteinte d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche si prononcé qu'il n'existait plusqu'une fente de sept millimètres dans le plus grand diamètre de l'orifice. Chez une autre, il y

SIO MALADIl» D0 C<SU1.

avait an rétrécissement aortiqne, avec épaiasissénoeniet iocrn^ talions calcaires et fibro-carttlagiBeuses des valf nies, qui tendaient leur surface inégale et comme raboteuse. Chez deux attitrés malades, on a constaté des rétrécissements d'orifice dont le siège n'est pas indiqué. MM. Barth et Roger Tont trouvé dans un rétrécissement aortiqne ; le cas que nouli avonâ cité étaitde ce dernier genre. Il résulteraitde ces faits que peut-être le sibilus serait plus fréquent dans les rétrécissements aorti^ ques que dans toute autre lésion» mais nous n'avons pas assez de données pour la solution de ce problème.

Quoi qu'il en soit, il est certain que ce bruit se rattache toujours à des lésions d'orifices ou de valvules; mais comme il n'est pas permanent, peut-être faut-il en attribuer la forvmalion à des conditions passagères aussi, déiermuiées par jcgb rétrécissements. Une fois il coïncidait avec une grande fréquence des battements du cœur ; pent-être n'était-H alors que le résultat de la rapidité de h circulation et de vibrations plus vives Imprimées par la colonne sanguine aux parois indu> rées; mais dans les autres cas où la circulation n'était pas accélérée, on devait peut-être l'attribuer à des caillots, à des flocons pseudo-membraneux attachés aux valvules, et qai en flottant ponvaient couper la colonne sanguine ^ la fadiité avec laquelle disparaissent et ce bruit et les caillots dont nous parlons, semble confirmer une pareille supposition. Il a été publié, dit M. Bouillaud, dans le Journal hebdomadaire de médecine^ un cas de bruit de sifflement du cœur chez un individu à l'ouverture duquel on ne trouva rien autre Chose qu'une concrétion sanguine, évidemment formée avant la mort(l).

La présence d'un sifflement musical sera donc llndice d^tin rétrécissement d'orifice avec lésion valvulaire, et de la formation probable de caillots ou de concrétions fibrineuses dans cet orifice.

(i) Maladies du cwfkTf 1. 1, p. 312. '

BWf M fionna»fT. Ml

XIX, — BauîT DE FROTTSmirr.

. Dans Téut noroial , les mouTemeots de locomotion dq oflBur dans la çaviié du péricarde se fout à'um manière silea» émise; dans Tétat pathologique et par suite du dépoU des stirface3> il se produit des bruits divers qu'où désigne sous le oora de frottement du péricarde,

LaëaQec avait entendu* un bruit semblable 9m tri de cuir d*une selle neuve sous le cavalier» » et il le rapportait à la pé« ricardite, mais il renonça ï. son «xplicatioo, car il ajoute ; « J'ai cru pendant quelque temps que c^ bruit pouvait être on signe de péricardite* oiais je me suis convaiucu depuis qu'il n'«n était riegu 9 Sous ce rapport Laënnec n*a pas été plus heureux que pour l'explication 4'ua grand nombre de phénomènes acoustiques du cœur. Lin de sescbeisdeclinique reproduisit le fait et l'exptkatioo, et établit qu'en effet 1^ bhnt de cnk est un tt^ne de périosrdite. Il n'est pas fait meoiioo de c6tie démonstration dans la dauxième édition du Traité d$ l'ammdtaHon, bien qa'elle soit postérieure au livre de M. Collin. Au reste, l'un et l'autre n'avaient indiqué qtt'Me des formes les pins rares du frottement; c*est à M. Eottillaud que revieni rt^mneur d'^P »voir dooné un9 description complétei

Carexièrei, Le brnit en question donne la sensati<>n d# deux corps plats et plus on moins rugueux qui frottentruQ cootre l'autre dans nne certaine étendue. Ce bruit est iou» jonra superficiel; car on n'entend que celui qui se passe entre la face antérieure du cœur et la portion du péricarde qui lapivae les cètes «t lesternnm» Il n'est pas probahle qu'on ait jamais entendu celui qui se produit entre la face posté' rieui'e du ccmir et le feôiUet correspond^ut du péricanle. Nous avons plusieura fois trouvé des péricardites rétro-car* diaques et dans lesquelles neus n'avions constaté aucun frot* lemçni péodant la vie. On le perçoit dans upegiande éten-

312 I^aLàihèS du CGiOR«

due et quelquefois dans toute la région précordiale, à moins que les fausses membranes ne soient partiellement déposées .sur le cœur. Nous avons vu une fois M. Bouillaud annoncer qu'il n'entendait de frottement que dans la région des cavités droites, et l'autopsie montra qu'il n'y avait en effet de fausses membranes que sur le ventricule droit; mais les faits de localisation de cette nature sont fort rares. A part cette exception» il n'y a pas de lieu de maximum d'intensité pour le frottement ; le bruit est à peu près égal dans une grande surface. Enfin il est plat et non arrondi ou filé, comme les bruits qui se passent dans les orifices.

U se produit soit au second temps, soit surtout au premier, et quelquefois pendant tous les deux; il forme alors un va-etvient qui rappelle le bruit de la scie,, non pour le timbre, mais pour le mode de succession. Quelquefois il n'appartient manifestement ni à l'un ni k l'autre temps, quoiqu'il soit cependant isochrone aux battements du cœur.

Ce bruit est beaucoup plus court tjuele frottement pleural, plus rapidement formé et terminé, ce qui est nécessairement en rapport avec la rapidité plus grande des mouvements du cœur.

Il est très sujet à varier ; quelquefois sous l'oreille même il disparaît et se reproduit sans cause connue. Il se modifie toujours très rapidement en peu de jours ; il peut persister des semaines et même des mois, mais il est rare alors qu'il consérVe les mêmes caractères. Nous reviendrons plus bas sur ce fait. Chez quelques individus on le sent plus fort dans la station assise, ce qui s'explique par le rapprochement du cœur contre la paroi thoracique.

Il s'accom))agne quelquefois d'un frémissement vibratoire distinct.

Son intensité et ses caractères diffèrent beaucoup suivant l'étal des surfaces qui le produisent. Nous sommes étonné de trouver dans l'ouvrage de MM. Barth et Roger que ie frottement péricardique est presque toujours beaucoup plus

BRtiïT M taatTMÉHfïT. 31*

fort que le frottement pleural ; d'après, nos observations, ce serait tout le contraire qu'il faudrait dire au moins pour la plupart des formes de ce bruitv

M. Bouillaud en distingue trois espèces, Un bruit doux ou frôlement, un plus rude, craquement, un troisième plus fort encore, raclemêoi.

Le bruit le plus doux donne quelquefois la simple sensation d'un grattement léger qui se passerait sous l'oreille et dans un point assez limité, qui généralement ne correspond à auctin orifice et se déplace facilement; d'autres fois c'est on frôlement ou un froissement, quelquefois une sorte de lapement i enfin, à un degré plus avancé, c'est un froufrou comparable à celui d'une étoffe de soie, du taffetas,'du papier de billet de banque ou du parchemin.

Cette forme de frottement est souvent confondue avec le gouffle, néanmoins elle s'en distingue et n'empêche pas de percevoir les claquements valvulaires, quand on les cherche attentivement.

La seconde formeest dé^gnée par M. Bouillaud sous le nom de frottement rude et de craquement; elle imite le cri du cuir neuf, le tiraillement, le craquement sec qu'on entend souvent au sommet du poumon chez les tuberculeux qui ont Une pleurésie sèche et des adhérences commençantes. C'est on bruit très rare ; M. BouiUand dit ne l'avoir entendu qu'une fois. M. Andral l'a entendu une fois aussi. Nous avons constaté aussi chez un rhumatisant, un bruit qui ressemblait beaucoup à un gros râle crépitant de pneumonie en résolution, et que M, Bouillaud nous dit être analogue à ce qu'il nomme craquement ou frottement rude. Il existait dans les deux mouvements du cœur.

Le bruit de raclement est une variété du bruit de frottement, qui diffère de toutes les autres, en ce qu'il semble réellement produit par le raclement d'un corps très dur et cartilagineux owitre hi surface du péricarde. Il présente quelquefois une grande ressemblance avec la crépitation des

314 VÀl^AHIBS pu <X)iUi*

fractura C'est ordinairement ce brijiit qqi «'accompagne de frémis^emeot vibratoire.

Les modifications, la marche et la durée du frottement sont variables comme les lésions qui le produisent, (ious analyserons ces phénomènes plus bas.

Diagnostia différentiel. On peut confondre le frottement péricardique avec le frottement pleurélique, le souffle et le bruit de râpe qui se passent dans le coenr.

Le frottement du péricarde peut ôtre confondu avec celui de la plèvre, paro&qu'il arrive que dans la pleurésie la res-' piration accélérée peut se rapprocher par sa fréquence de celle du cœur. On évitera la méprise en faisant suspendre la vespiration, précaution que Ton doit toujours avoir quand on n*a pas une grande habitude de l'auscultation.

Quelquefois une péricardite et une pleurésie coexistantes peuvent donner lieu chacune à un ft*ottement qui, ayant Uen dans le voisinage Tun de Tantre, se renforcent mutuellement et peuvent faire croire à une lésion du cœur ou de la |dèvra phù importante que celle qui existe réellemwit. On aiDoindrira encore l'effet produit, par la suspension de la respira^ tion, et Ton attribuera alors à chacune des séreuses U part qui lui revient dans la production du bruit.

Nous avons déjà dit que le bruit de tsooffle du coeur peut être confondu avec le frottement doux du péricarde. Nous répétons que les caractères diffiérentiels sont les suivants ; k frdlemènt péricardk[ue est plat^ non filé, ne paraissant pas se passer dans un orifice ; il est superficiel, éparpillé, sans maiimum d'intensité. Il varie par la position des maladeSi e'est^àHlire qu'il est plus fort dans la position assise. U se modifie rapidement et change en peu de jours. Le souffle eit au contraire profond, plus ou-mdns filé^ de foi*me cylindtiqoe, toir}oors circonscrit ; il ne se modifie pas par les changements de position et est ordinaireesent permanent ; mifin ce souffle s'accompagne ou d'autres phénomènes de lé^ sions organiques, ou de phénomènes de ciriorose. On tirera

BRUIT m vReTTnanrr. tlS

aussi d'atiles renseignements des circonstances dans ks^» quelles le phénomène se développe. La pérlcardite ne se pro« doisant guère que dans le course on dès le début du rhumatisme, de la pneumonie, de la pleurésie, on ne pensera pas beaucoup au frottement dans d'autres cas; mais aussi, qnand on aura sous led yeux une des maladies en question, on pensera de suite au frottement du péricarde, et, dans le doute, on penchera plutôt en faveur de ce dernier, vu la fréquence de coïncidence de la péricardite avec les maladies énumérées.

Le frottement rude ressemble quelquefois au bruit de râpe; et la distinction est difficile ; cependant si Ton trouve ce bruit dans la convalescence d'un rhume, d'une pneumonie ou d'une pleurésie, chez un individu qui n'en a jamais eu d'autres attaques et qui n'a pas eu consécutivement de maladiesdo cœur; â ce bruitse maoifesteen peu de temps^ il est à peu près certain que c'est un frottement, car tesendocardiiesvalvulaires ne produisent jamais si promptementles altérations fibreuses, fibro^ cartilagineuses qui peuvent donner lieu au souffle râpeux. La i^pidité avec laquelle le frottement rude se modifie et disparaît pour faire place à un souffle plus ou moins doux aideront encore le diagnostic. Le frottement râpeux n'est quelquefois pas tout à fait isochrone à Tun ou à l'autre des temps du cœur, et l'on peut alors percevoir le double claquement valvulaire sans altération. Enfin il est rare qu'on ait un souffle râpeux sans hypertrophie du cœur, frémissement vibratoire, battements irréguliers , modifications dans la eircuklicm artérielle on veineuse.

Maladieê dans lesquelles le frottement se rencontre. — ^ Valeur diagnostique, '

Ce phénomène ne se montre et ne peut se montrer que quand il y a un eut de dépoli et de rugodté du cœur et du péricarde pariétal) et conuse cea deux états ne se rencontrent

316 llALàDIES DU COBDR.

que dand la péricardite, il devient nécessairement un carac^ tère à peu près univoque de cette maladie.

Mais pour bien en faire con>preudre la valeur nous devons en étuàier les diverses formes.

Tout à fait au début de Tlnflammation du péricarde, et quand il n'y a qu'un peu de boursouflement de la séreuse» quand la surface n'est que dépolie , desséchée ou moins humide que de coutume, on ne peut percevoir qu'une sorte de grattement ou de lapement; on sent que la pointe se décolle un peu di£Bciiement de la paroi thoraciqae, mais il n'y a pas de frottement rude à proprement parler. Un peu plus tard tout phénomène acoustique disparaît, car il se fait uo épanchement qui éloigne le cœur des parois thoraciques ; les bruits sont éloignés, sourds, plus ou moins étouiïés; on entend quelquefois alors un léger souffle, mais qui tient à une endocardite. Quand l'épanchement se résorbe, on commence à entendre de nouveau un bruit de frottement dû au retour du contact du cœur contre le thorax. Il y a donc dans la péricardite un bruit de frottement de début et un bruit de frottement de retour , comme il y a pour la pneumonie un râle crépitant d'invasion et un r&le crépitant de retour. Mais tandis que dans la pneumonie ces bruits se resscmblentbeaucoup, ils diffèrent considérablement dans la péricardite. Ëneff^et, celui du début est doux et léger, quelquefois à peine perceptible, celui de retour est plus ou moins rude, circonstance qui dépend de ce que les fausses membranes ont eu le temps de s'organiser ou du moins de se solidiûer pendant le temps qu'a duré l'épanchement. Alors ce bruit prend les caractères du frou-frou, du râle crépitant, du bruit de cuir neuf, etc. Ces bruits se modifient promptement ; quelquefois, mais rarement, ils devlenneot.plus rudes ; le plus ordinairement ils diminuent d'intensité , ce qui indique que les pseudo-membranes se résorbent ou devién* nent plus unies à la surface. Quand celles-ci se réduisent à l'état de taches Manches ou laiteuses, on retrouve un fr6le^

BEinr BE FROTTBMINI. 317

ment doux et comparable à un souffle, M. Bouilbrad à souyentdiagnostiqué celte disposition^ par la présence d'un frôlement superficiel plus on moins étendu, chez des individus atteints antérieurement de rhumatismes ou de pleurorpneu** monies. S'il se forme des adhérences, on entend dû craquement, du tiraillement; enfin si les produits pseudo^inem'braneux deviennent crétacés, on entend du raclement plus ou moins prononcé. M. Bouillaud a diagnostiqué une fois la présence d'un produit de cette nature, et à l'autopsie on rencontra en effet une plaque ossiforme, qui recouvrait en partie le cœur et s'enfonçait d'autre part entre ses fibres charnues.

Gomme on le voit, le frottement est un signe certain de péricardite, ou pour mieux dire de la présence de prorftitïs récents ou anciens de péricardite à la surface du cœur et du péricarde pariétal. Comme il ne se manifeste que quand il n'y a pas de liquide, c'est un signe de péricardite sèche, ou du moins avec peu de liquide. Par ses modifications, il in< diqne l'état des fausses membranes qui le produisent. Enfin,, comme il ne se manifeste que très faiblement au début, et qu'il devient plus fort après la résorption de l'épanchement^ ce sera, toutes les fois qu'il deviendra bien appréciable, un signe de péricardite earésolution plutôt qu'en voie de progrès. Cette circonstance est fort importante pour la thérapeutique.: En effet, si l'on pense qu'un frottement un peu rude indique une forte péricardite, on se croira obUgé d'intervenir h l'aide d'an traitement actif, et l'on nuira plus au malade qu'on ne lui sera utile, car on agira alors sur une maladie en résolution, et qui se serait terminée ^ule.

Ainsi, un frottem^t de moyenne intensité est plutôt un symptôme de péricardite en résolution que de péricardite commençante.

Nous avons vu une fois le péricarde parsemé de tubercules crus, assez volumineux, chez un individu qui n'avait présenté aucun symptôme morbide du côté du cœur. Peut-;

SIS KAL4DI18 m GCEmU

être dâdi d'autres cas dette lésion pent-elle donner lieu à «n frottement» de même ainsi que des tumeurs colbides» mêla-» niques, des kystes» de petits anévrysmes sans adhérences ; mais jusqu'ici rien de tout cela n'a été vu.

ART. II. — Signes locaux roNcnONNEts.

Nous ne décrirons comme tels que la douleur et les palpù tations. Nous pourrions y joindre la dyspnée, mais d'abord ce phénomène n'appartient plus au cœur et d'un autre côté nous Tétudicrons à propos des maladies pulmonaires.