I. — De la douleur

Nous devons rappeler ici ce que nous avons dit à propos des affections cérébrales, et ce que nous répéleronsà^ l'occasion des maladies de l'abdomen. La douleur ne se manifeste et ne peut se manifester que dans des organes naturellement pourvus de nerfs sensitifs, c'est-à'^dire provenant du système cérébro-spinal, tandis qu'elle manque et qu'elle doit manquer dans les viscères privés de toute espèce de nerfe, ou qui n'en reçoivent que du grand sympathique. Nous ferons remarquer combien sont latentes les affections, môme les plus graves, de l'intestin grêle, parce que ce viscère ne reçoit directenient aucun nerf de l'épine. Nous rappellerons que les ulcérations tu* berculeuses sont indolentes, que celles de la fièvre typhoïde le sont aussi. En effet, comment la localisation intestinale de cette affection atirait-elle échappé jusqu'à présent si elle n'avait pas ^té toht a fait latente sons le rapport de la douleur ; ce n'est pourtant pas une affection uaoderne ; elle existe pro« bablement depuis la plus haute antiquité; cependant on n'a connu siss lésions iatèstmales que par l'anatomie pathologique et pas autreipent. Il n'en pas été de même de toaies les affections douloureuses ; de toute antiquité.on lesaloea-^ Usées, de toute antiquité on à cohnula pleurésie, la pneumonie, laphrénéBie (méningite) « la paràpfarénésie (pleurésie âia« phragmatiqu^.

DOQUim. aïo

Ce que nous d»ioiu de l'intestin grôle, nous pouvons le dire du cœur. C'est ua viscère dont beaucoup d'affections sont restées latentes jusqu'ici et doivent rester telles en efifet, si 'on ne sait pas les rechercher par des moyens particuliers d'observation.

Le cceur est en elTçt insensible dans l'état normal ^Haller). On peut le pincer» le tenailler, etc.» sans y déterminer la moindre douleur; et dans l'état pathologique il n'est pas, il ne peut pas être plus douloureux; l'inflammation ou toa autre état morbide ne peut pas T^/et;^ jusqu'à la hauteur d'un organe sensible, à moins qu'elle ne détermine la formation spontanéei et de toutes pièces, de nerfs sensitifs, ce qui est peu probable I

Si l'on part de ce principe, que M. Bouillaud s'efforce sou* vent de mettre en lumière, on verra combien on doit en tirer d'importantes conséquences pour le diagnostic des maladies du cœur, et pour le traitement des malades*

Par lui-même le cœur est insensible, c'est donc dire qua toutes ses maladies sont indolente ; le fait est vrai, mais demande quelques développements.

Maladies dans lesquelles la douleur se manifeste, — Valeur diagnostique.

On voit beaucoupde personnes jeunes, surtout des femmes» se plaindre de palpitalious, d'étouffements, et qui de plus ressentent une douleur plus ou moins vjve sous le sein gauche et au niveau de la peinte du cœur. On commettrait une er^ reursi l'on considérait ces personnes <îomme affectées de lé% sionsdu cœur, et si Ton regardait cette douleur comme appar* tenant au cœur lui-même* La plupart de ces malades sont cblorotiques on anémiques, leurs palpitations sont nerveuses, ft leur doulefir n'est qu'un point névralgique» £n effet, oa voit que pour les palpitations elles ne reviennent que sous Vinflf ence' d'tme émoivmf d'une i^tation un peu forte, 4e

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l'action de courir, de monter, qu'elles se passent prompteinent, qu'elles sont aussi mobiles dans leur manière d'être que les maladies nenreuses elles-mêmes, quelles ne s'accompagnent d'aucun trouble notable dans la circulation, et qu'il est impossible de saisir aucun indice de changements dans le volume, la forme, l'épaisseur du cœur. Ces individus présentent en outre les souflQes chbrotiqnes des vaisseaux, et quant aux phénomènes généraux, ils témoignent seulement de l'état de liquidité ou d'apauvrissement du sang et nullement d'une gêne de la circulation. Quant à Iad6ulenr, elle est nerveuse, car elle est superûcielleet siège dans l'épaisseur de la paroi thoracique, comme on peut s'en assurer par la pression ; elle est mobile et de plus il existe d'autres points dou? loureux dans le même côté du thorax , vers les trous de conjugaison des vertèbres; enfin il y a aussi d'autres affections douloureuses, des névralgies abdominales, faciales, de la gas* tralgie ; chez les femmes des névralgies du col utérin, de la leucorrhée , etc.

Tous ces phénomènes sont chlorotiques, et si les faits précédents ne suflRsent pas pour le démontrer, nous ajouterons qu'ils finissent ordinairement par disparaître en laissant les malades en santé, ce qui n'arrive que de la manière la plus exceptionnelle pour les affections organiques du <kBur. On aurait donc tort de considérer la douleur précordiale comme indiquant une lésion organique. C'est cèpendàht ce qui n'a lieu> que trop souvent, soit chez les femmes, soit chez les hommes. On pratique des saignées, on applique des sangsues, de9 ventouses; les accidents augmentent par l'apauvrissement du sang, et l'on voit alors survenir des palpitations énormes, des douleurs extrêmes et des accès de dyspnée, une coloration jaune de la peau semblable à celle des maladies du cœur, accidents qui peuv^t an imposer même à un médecin instruit.

On se tiendra donc toujours en garde contre les erreurs

eOl3L£UR. ai

que peut causer Texisteace d'une doalear préeordiftle, et Ton se demandera toujours, quand on en rencontrera, si Ton n'a pas affaire à une simple ehioroiM.

Dans la pérlcardlt«, observe- t-oD de la douleur? Tous les écrivains en ont parlé comme d'un symptdme constant, ei lui ont attribué des caractères particuliers et uQe intensité remarquable. La douleur de la péricardite, dit-on, siège à la pointe du cœur, et de là s'irradie à la paroi antérieure du thorax, au diaphragme, à l'épaule et dans le bras gauche t elieest aiguë, lancinante, atroce; les malades sont dans un état d'anxiété extrême; il y a des lipothymies, des défait* lances^ des syncopes mêmes. M. Bouillaud le premier s'est éleyé contre ces assertions si formelles, qui ne sont nulle-" ment l'expression de la vérité; nous partageons sur ce point sa manière dé voir. Dans la grande majorité des cas, U péricardite existe sans les symptômes précédents, et quand ils se manifestent ils sont toujours l'indice d'une affection différente, d'une complication.

Si, en effet, on considère la péricardite dans son état de simplicité, comme quand elle accompagne le rhumatisme articulaire aigu, et quand il n'existe ni pleurésie, ni pneumonie; on voit qu'elle se développe sans aucune espèce de douleur ; il y en a si peu que le malade ne fixe pas l'attention du mé-^ decin sur ce qui se passe du côté dû cœur, parce qnll n'y sent rien en effet ; et si l'on n'examine pas la région précordiale et les divers signes qu'elle peut fournir, on peut lài^er passer Inaperçues les péricardites les plus intenses; il n'y a peut-être aucune maladie qui soit aussi latente sons le point de vue de la douleur, et est-il nécessaire de le dire, c'est à cause de Tabsence de ce symptôme qu'elle est restée si longtemps méconnue. Depuis les temps les plus reculés, on connaît la pleurésie et la pneumonie, à cau^e du point de côté par lequel ces maladies se caractérisent, mais on ne connaît la péricardite que depuis les recherches de l'anatomie et de l'aui^cultation. On a pourtant cité des exemples de péricardite avec douleur, et

131 MÀLÀDa» W COEUE.

an pirtidulier oelai cte Mik'abead. On trouva, à l'onvertaredo COrpi du célèbre orateur, une péricardité purulente, et Tob attribua à cette affection les douleurs atroces qui a?aieD| txhté pendant la vie; ces douleurs étaient si vives qu'il suppliait son médecin Cabanis de lui donner de Topium pour ob» tenir un état d'engourdissement et d'imensibilité» Maison peut pe convaincre, d'après la relation de sa maladie, qu'il y avait autre ebose qu'une péricardité; il y avait aussi une pleurésie purulente» et, selon toutes probabilités, une pleurésie dia-; pbragmatique (M. Bouilliud) ; or, on sait que de toutes les former de la pleurésie, celle qui occu|>e le diaphragme est la plus douloureuse; dans le cas actuel, if est bien-présumable que c'est à celte complication qu'éuit due la douleur. , Cette même douleur peut être observée dans la péricar^ dite si l'inflammation s'étend aux parties environnantes pour? yuçs de nerfs sensiilfs» c'est- à<dire aux parois tboraciques, aux perfs pbréuiques» au médiastin, etc.; mais quant à Tinflammation de la séreuse considérée en elle-même, elle n'est point dpiiloureuse.

. f)à9S \9l. grande majorité des rhumatismes^ on trouve um jDoSncidence de péricardité qu'on ne découvrirait pas si l'on ne f'en rapportait qu'aux sensations des malades. Il faut donc chercher le mai $m^ attendre qu'il se présente. Voici un fait ffoe nous avons observé récemment :

-■ On jeune homme de vingt-deux ans, entré en juin 1653 dans le servioedeM. BouiHaud, et couché au n"» 16 de la salle 6ait)t-Jean^de-0ieu, était affeôté depuis huit jours d'un rbu-^ maUsnie du pc^oet droit Au moment de l'entt^, il ne présentait rien du eôtô du cdrar, et il n'avait que peu de fièvre. Peux jours après, nous reeômn^ençons l'examen delà région iréoordiale, quoique le malade nexessentit et n'accusât rien de ce côté; il existait akurs une voussure étendue, de plus d'un centimètre de saillie, et une matité de quatre travers de doigu dans touft'les sens; le choo de la pointe était imperoeplÂUèt les bruits étamtprc^nds et élo^ft. Un i^pancbos

ment abondant s*était fait à notre insn et à celui eu maloda, Oeoi^ saignées snflBreni pour faire disparaître la maitlé et la Toussure, et actuellemenl le coeur est sont l'oreille.

Ainsi, pas dedouleur dans la périeardite si ce n'est lors^» qu'il y a coïncidence de pleur^ie ou d'inflammation dx^ par> ties environnantes. Noos ne voulons pas dire qu'il n'exista pas quelquefois des sensation)| incommodes et dépendant de la périeardite, piais c'est seulement un état de gêne, d'embar* ras de la région précordiale; nous admettons aussi qu'il peut sa produire des lipothymies, des syncopes, mais sans ces afr freuses douleurs indiquées par les auteurs*

Quant à VhjdrQ-pérkimitêeei h Véw9imehmmemiébrm^*^ ^pierésultant d'une périeardite, ils ne sont pas plus douloureux que la maladie précédente, et le plus ordinairfiment on ne les reconnaîtrait pas, si l'on ne possédait les i^essourees de U percussion et de l'auscultation. ^

Nous pouvons dire de l'Mdomr4iie ce que nousavons^ dit de la périçardite.

L'hyipertropiae idmpim du cceur n'est nullement doutons reuse, et l'on est étonné de trouver quelquefois le eœur.vo** Uunineux, che^ des individus qui n'ont jam«s accusé de sym^ ptômes du côté de x^t organe.

Mêmes remarques à^ propos des lésions des orifices, deivaU vules : ces affections se dévetoppeotdans l'ombre et ne se tra* duisent que tardivement et par des phénomènes éloignés.^ dépendants du trouble de la drculation dans |est¥>unionSj \ê foie, le système veineux, artériel, etc. . Mêmes remarques également pour les anévrysmea partiels, lesperforations^ les communications anormales des cavUéa^

Il y a une maladie qui ferait exception à la règle s'il était démontré qu'elle a rédiement le coeur pour point de départ. Nous voulons parier de Tiinfiiie île i^Ditriiie. Ou t^ait qu*cU« est caractérisée par un semiment de bari^e qu do çonstrioM tion siégeant &)a base de la poiirinc ou entre lès maaielotM^

3^ MÂLADlSl^ DÛ CCBUfL

par une anxiété considérable, sans gêne de la respiration, et enfin par une douleur aiguë qui envahit le côté gauche de la paroi thoracique, Fépaule, et qui descend dans le bras gau-' che en suivant le trajet du nerf cubital. Cette affection rcvient par accès, souvent pendant la marche, surtout quand on monte une côte, un plan incliné, etc. On sait aussi qu'on Ta attribuée tour à tour à des lésions deTaorte, des valvules, de la substance charnue du cœur, à l'ossification des artères coronaires, etc., mais qu'aucune de ces hypothèses ne peut so^utenir la discussion ; plus rarement on a placé son siège dans les nerfs cardiaques, etlon en a fait une névralgie du cœur (Desportes, Grisolle) ; mais nous faisons remarquer que la plupart des éléments de la maladie, douleurs de parois thoraciques, de Tépâule, du bras, siègent dans des points qui n'ont aucune connexion nerveuse avec le cœur; que celui-ci ne reçoit que des nerfs du grand sympathique, c'est-à-dire des nerfs non sensitife; il reçoit, il est yrai, de» filets du t)ncumo-gastrique et des nerfs laryngés, mais qui pourraient bien n'être que des rameaux indirects de ce même grand sympathique, par suite des anastomoses du pneumo-gastrique au col avec le ganglion cervical supérieur et quelques autres points du même sys-» tème. Enfin, pendant l'accès, on n'observe aucun trouble dtfcôté de la ch-culalion; le pouls est calme, régulier, sans intermittences. Or, la plupart des névralgies ont pour effet de déterminer des contractions, des spasmes des muscles^ dans lesquels les nerfs malades se distribuent (névralgies de la face, du col de la vessie^ de l'estomac, du rectum, etc.). . N'estril pa&plus naturel de ne voir, jusqu'à présent du moins, avec AL Piorry, dans l'angine de poitrine qu'une névralgie des parois thoraciques et des nerfs du plexus cervico-bvachial? On. resterait du moins dans la limite des faits. £n résumé, l'absence de douleur à la région précordiale ne doit pas empêcher qu'on recherche s'il y a des altérations du cœur, la plupart des affections cardiaques étant indolentes. Et, au contraire, la douleur de cette i*égton doit éveiller l'at'