RÉSUMÉ. TABLEAU DES SIGNES DES PRINCIPALES AFFECTIONS DU COEUR

néplaeemeni. G'e&t presque exclusivement dans les épanche^ ments considérables de la plèvre gauche que le cœur est dévié; il est alors porté sous le sternum ou sous les côtes du côté droit. On constate alors : absehce du choc et des battements du cœur do côté gauche de la poitrine; choc et battement à Tépigastre oui droite du sternum ; matité dans les mêmes points (Piorry), signe illusoire, car cette matité dépendant du cœur se confond avec ceOe de Tépanchement el avec celle du foie, et elle n'a pas de caractères acoustiques propres à la faire distingruer des deux autrfis. "Double bruit déplacé et accompagné ou non d'un choc perceptibi* -^ la main ; bruits semblables àceux de Télat normal ou modifia •par quelque souffle s'il y a ^n<]|o€ardite concomitante, fait asset

RÉSUMA. SIGNBS DES PftlNClPALSS AFFSCT10N8 DU CCEUH. 3&5

ordioaire ; ces deux bruits daDs les mêmes rapports qu'à TéUC normal, c'est-à-dire ayant chacun un siège parlicalier, Tun à la pointe, l'autre à la base, et à la même distance Tun de Tautre. Pas de voussure notable, pas de douleur, pas de frémissement vibratoire ; signes d'un épanchement pleural qui remplit toute la cavité gauche du thorax.

Ne pas oublier que les bruits du cœur peuvent être déplacés sans que l'organe le soit ; l'induration du bord antérieur du poiH mon droit ou du sommet du poumon, une pleurésie à droite, peuvent les transmettre et les faire entendre à droite du sternum ou sous les clavicules, sous Taisseile; mais alors il y a matlié dans ces points, absence de choc, et d'ailleurs on sent encore le cœur battre à la région précordiale ; enGn il n'y a pas d'épan** chement pleurétique à gauche.

Un anévrysme de l'aorte peut donner un choc et des battements simples ou doubles à droite du sternum. On n'oubliera pas de rechercher alors si le cœur bat encore dans son lieu normal ; à un certain degré l'anévrysme use et perfore les côtes ; il donne lieu à un frémissement vibratoire, à une inégalité dans la force des battements des artères radiales, à de l'aphonie, des phé-» nomènes de compression de l'œsophage, de la trachée, des veines, etc.

Le cœur peut être déplacé par des tumeurs du médiaslin ; nous n'avons pas encore vu de cas de ce genre, et il nous serait impossible d'en donner la description.

Déplacement du cœur par transposition des viscères* Pour mémoire.

Vérieardite. Péricardite aiguë. Malade affecté d'un rhuma* tisme articulaire aigu, généralisé ou étendu à plusieurs articula-» lions importantes, ou bien d'une pleurésie, d'une plenro-pneu« monie, d'une bronchite grave généralisée, etc.; ne se plaignant d'aucune douleur précordiale, n'ayant ni agitation, ni anxiété, ni syncopes. On trouve, dès les premiers jours : région précor* dialesans voussure ni matité ; choc de la pointe normal ; à l'oreille léger grattement ou frôlement dans un point quelconque ; la pointe semble collée contre la paroi thoracique et ne se détache quedif* ficileudent ; plus tard, frôlement, froissement superficie], large, disséminé ; bruit de taifeus, frou-frou dû au dépoli de la séreuse

3M MALÀDlBt W OOEim.

oa un fNHtement de faus^s membranes, mollet, k demi liquides. En très peu de temps, formation d*un épanchemefti, iroassare * raatité de plus en plus étendue ; le choc de la pointe du coem B'a plus lieu; bruits profonds, éloignés^ obscurs , sans froisse* ment ni frottement d'aucune espèce ; mais le frottement peut revenir si Ton fait asseoir le malade ; souffle léger s'il y a endocaf' dite. La matité se déplace un peu si Ton fait coucher le malade sarle côté droit et sur le côté gauche alternativement, âucob sentioMUt d'angoisse, mais gêne, sensation pénible, ingrate^ sen* timenideTaccomplissement pénible d'une fonction ; cœur nageant dans l'eau, quelquefois mais rarement des lipothymies ; pools sans changement ni irrégularités, palpitations nulles. Disparitioa ou diminution de Tépanchem^it : la voussure et la matité dimt* nuent ; le cœur redevient superficiel à la main et à l'oreille ; oo sent de nouveau le choc de la pointe* Quelquefois froissement, frémissement vibratoire, cas fort rare ; à l'oreille frôlement, craquement, bruit de cuir neuf, bruit semblable au râle crépitant, râpement, à Tun ou l'autre temps, aux deux ou dans llnter^ valle ; généralement bref) bien plus fort qu'an début ; ces bruits changent rapidement , en quelques heures, disparaissent et re^ viennent suivant les alternatives de sécheresse et de retour de Tépanchement. Quelquefois ils augmentent, le plus souvent fis diminuent de force pour revenir au frôlement doux qui ressemble I un bruit de souffle, ce qui dépend de l'absorption des footses membranes et du poli que prennent leurs surfaces* Quand elles s'indurent, le bruit devient de plus en plus rude, mais cela ne s'observe que longtemps après. Ce qui frappe surtout, dans cette affection, ce sont les modifications rapides de phénomènes locaux. Phénomènes généraux (fièvre, sang coucnneux), qui persistent, quand les douleurs et le gonflement articulaires vienn^t à disparaître.

Quand il y a complication de pleurésie, de pneumanie, et surtout de pleurésie diaphragmatique, douleurs quelquefois atroces» lipothymies, syncope» et la plupart des phénomènes indiqués par Gorvisart. Exemple, Mirabeau.

Péricardite chronique. Antécédents t péricardite aiguë, ou att moins rhumatisme, fluxion de poitrine» traitement peu énergique 4>ulent; guérison lente, incomplète; depuis ce temps, acci« teiti perslBtanta d« côté da cœur. Pas de douleur^ à mcdnt dt

BÉSUMâ. SIGNES DES PWfCIVALlft AffSCTIONS DU COEUR. 867

plenrésie ; vonssare, absence de choc et de battements percepti* blés à la pointe ; 1^ cceur peut v«nir sfi nMitrt tn contaet avee la paroi thoractque quand on fait asseoir le laaladc. Matité, quel* quefois dans une grande étendue, absolue, très rétistantc ai doigt, ne se proloi^eant pas dans le côté gauche du thorax ; d4^ placement des limites droite et gauche de la matité quand on fait coucher le malade sur le côié. Pas de fluctuation sensible ; )e cœur ne bat pas çà et U, comme dit Corvisart. Tic-tac profond, sourd, <îloigné, comme les bruits du cœur du fœtus; soufHe et bruits anormaux, mais non sous Toreille, à moins qu*on ne fasse asseoir le malade. Pas de frottement ; modification de la too»siire, de la matité et des bruits par les saignées et les Tésicatoire»^ le liquide diminue rapidement, la voussure et la matité (ttmtauent aussi ; les bruits détiennent plus superficiels, pins clairs, ei le cœar est plus soos l'oreille. Cette modification dite au trai* jement empêche de confondre les épanchements chroniques avec rhyperirophie du cœur. Symptômes éloignés, variables et sans importance*

BydfopMtarda» Accumulation de sérosité simple par excès d^nction (bydropéricarde active) ou défaut d^absorption dans le péricarde (hydropéricarde passive). Mêmes caractères que ci-dessus, al ce n'est que la roalailie ne succédant pas à une affection inflammatoire, a*a pas à son début présenté de caractères d*acu!té. L'hydropéricarde active arrive rapidement chez les sujets Jeunes, vigoureux, sanguins, après un refroidissement, un excès de tra- ▼aiL On ne peut citer qu'un seul cas (Boulllaud) authentique d'hydropéricarde active ; la pHipart de ceux qui ont été donnés comme tels n'étaient peut-êrre que des péricardltes. L'hydropérfcarde passive est plus commune ; elle se manifeste chez les sujets épuisés par des maladies antérieures et infiltrés.

HteopMMfde. Les signes physiques de cet épanchement doivent être eisentiellement les mêmes que ceux d'un épànchemant séreux. Nous manquons, au reste, de faits sur ce sujet. Lorsque cet épanchement est le résultat d'une rupture du cœur, de Toriglnc de Paorle ou de l'artère pulmonaire , il est suivi d'une mort tubite, aussi prompte qu« l'éclair, et c'est là l'hémorrbagie fottdroyante par excellence. (Bouilhiud.)

368 MALADIKS DU COSCB.

Vneomo-péneArde et hydro-pnevnno-périearde. Le CœUr peut ^tre entendu à distance. « llm^esi arrivé quelquefois d'annoncer le pneumo-péricarde à une résonnance plus claire du bas du sternum, survenue depuis peu de jours, ou à un bruit de fluctuation déterminé par les battements du cœur et par les inspirations fortes » (Laênnec). Le diagnostic de l'hydro-pneumo-péricarde repose sur deux signes principaux, savoir : une résonnance lympanique et un bruit de fluctuation dans la région du péricarde (Bouillaud), bruit qui ressemble assez bien à celui que fait Teaa agitée par la roue d'un moulin, et dû évidemment aux mouvez ments alternatifs du cœur. Ce caractère a été observé^ par M. Sricheteau dans un cas où le péricarde contenait du pus fétide et des gaz qui s'échappèrent en siflBant (Archives, 184^). Ce bruit de roue de moulin et l'agitation rhythmique du liquidé par les moQ* vements du cœur sont en quelque sorte la clé du diagnostic* (Bouillaud.)

MaquM laîteutet. Celles de la surface postérieure du cœur ne donnent pas de symptômes ; celles de la face antérieure donnent souvent un frottement léger, superficiel, semblable à un gratte* ment ou à un souffle, mais diffus et non cylindrique, siégeant vers la partie moyenne du cœur et non vers les orifices. Ce caractère peut acquérir une certaine hnportance s'il est permanent, s'il augmente quand on fait asseoir le malade, si l'on sait qu'il y a eu antérieurement une pleurésie, un rhumatisme, ou mieux encore une péricardite. Nous avons vu plusieurs fois M. Bouillaud diagnostiquer des plaques laiteuses un peu épaisses, polies, mais caillantes, de quelques centimètres de diamètre.

Adhéreneef du cœur au périearde. Le diagnostic des adilérences partielles, lâches, molles, ceiluleuses, est impossible.

Celui des adhérences générales, serrées, est quelquefois pos- ^iblo, mais toujours difficile. Au reste, il n'est pas absolument indispensable, car on ne peut rien fajre à ces adhérences, et elles n'ont pas la gravité que leur attribuait Corvisart. Dépression plus ou moins forte des côtes et espaces intercostaux de la région .précordiale (Bouillaud, Barlh) ; mouvement perpétuel d'une trè< forte ondulation se montrant plus bas que celle que l'on sent na-

ttÉSÛMÉ. SIGNES DES t»RtNClPALES Af riCTIONS DU COEUR. 3/i9

lurellement dans ]a région du cœur et sous les côtes gauches de la région supérieure du ventre (Sander). La pointe du cœur donne une sensation d'ondulation plutôt que de choc ; elle se détache mal daus la diastole; elle ne se déplace pas quand on fait coucher le malade sur le côté droit ou le côté gauche (Bouilteud). Bruits superficiels, sous l'oreille, mais sourds et comme avortés; l'un d'eux, le deuxième surtout, s'affaiblit et peut venir à manquer complètement (Aran).

Surcharge graisseuse. Ne peut pas être diagnostiquée positivement. On peut en soupçonner l'existence chez des individus gros et replets.

Atrophie du ccmir. Les cavités se rétrécissent, ne peuvent admettre que peu de sang; le pouls sera donc petit (Sénac). Les malades sont moins sujets aux affections inflammatoires et ont plus rarement des lésions de la circulation (Laênnec). La matité normale diminue sensiblement (Piorry). Impulsion faible, profonde ou nulle; bruits sourds, à peine perceptibles, clairs quand les parois sont minces et la contraction brusque ; pouls petit» mince, étroit, dur, résistant dans l'atrophie concentrique, mou, faible, large dans l'atrophie excentrique (Bouillaud).

L'atrophie du cœur est une affection problématique ; nous pensons que le cœur peut maigrir comme tous les autres organes et perdre de son poids par la disparition de la graisse, du tissu cellulaire qui entre dans sa composition, la fibre charnue peut se décolorer et paraître transformée en substance graisseuse, mais nous ne croyons pas qu'elle diminue ou disparaisse même partiellement. Cette atrophie serait incompatible avec la vie. Tous les symptômes énumérés ci-dessus se rapportent donc à l'amaigrissement du cœur.

Hypertrophie du mmir. Hypertrophie générale simple. Impulsion augmentée, soulevant toute la paroi thoracique, les vêtements, les couvertures du malade, la tête de l'observateur qui ausciilte ; battements jusqu'à la base du col, choc de la pointe dans une étendue plus grande, dans deux, trois espaces intercostaux, soulevant le stéthoscope ; quelquefois battements distincts de la base du cœur , dans le deuxième ou troisième espace inter-

3S0 HAUPIBS DU CCftUR.

costal, pendant la systale, souvent pendant la diastole et alleroaxit avec ceux de la pointe. Pointe a))a)&sée dans le sixième, septième, huitième espace intercostal et portée dans la ligne ver^ licale du mamelon ou en dehors ; voussure, matilé exagérée, le cœur restant sousToreilIe et sous la main ; distance plus grande entre le lieu où Ton entend le premier bruit au maximum, et celui où Ton entend le second ; choc comparable à un coup de marteau, faisant mal à Toreille et à la main. Cette énergique impulsion est permanente. Le double bruit très fort, quel' quefois un peu sourd t mais entendu dans une étendue plus grande que de coutume et jusqu'à la partie postérieure de la poitrine. Palpitations par intervalles, soit spontanées, soit par suite d'exercice ; difficulté à monter un escalier , essoufflement, dyspnée facile, respiration habituellement haute, jamais gênée à l'excès, décubitus dorsal, tête élevée, réplétion deTeslomac pénible ; œdème, cyapose, etc, seulement quand il y a des lésions d'orifices ; pas de bi'uits anormaux, si ce n'est dans les palpitations ; pas de douleurs; cliquetis métallique permanent ou passager. Tous ces phénomènes, permanents, s'accroissant constamment, datant toujours de loin ; marche lente de la maladie.

Hypertrophie siégeant principalement dans le ventricule gauche. Pouls fort et développé {Laëpnec), vibrant (Corvisarl); épistaxis, disposition aux hémoATh^gies cérébrales , prédispositioa aux inflammations ; face rouge, colorée par le sang artériel) bouffées de chaleur, étourdissements, céphalalgie habituelle, bruit sourd au-dessous et en dehors du sein (l^ennec, Bouil* l^d), bruit normal et clair h l'épig^stre.

Hypertrophie du ventricule droit, Matité et voussure sous la partie inférieure du sternum ; choc» bruits anormaux dans le même point et à IMpigastre. Dans un point quelconque du côté gauche de la poitrine, on entend le tic-tac normal des cavités gauches (Liltré, Rayer) ; engorp^ement sanguin du poumon, hémoptysie (problématiques), présence habUuellB de liquides dans les bronches (Piorry).

Hypertrophie des oreillettes. Jamais isolée. C'est à cette lésion qu'il faut rapporter les battements qui se manifestent quelquefois vers la base du ocaur.

On ne doit accepter qu'avec défiance beaucoup des signes pré* cédents, car cos diverses variétés sont rarement isolées, et leuri

RÉSUMÉ. SIGNES DES PRINCIPALES JO^l^CTIONS DU COEUR. 554

prétendus symptômes résultent soutentd^a Itérations des falful^ et orifices.

SNlAtatlon dn eœur. Battements peu sensibles & la vue, obscurs au toucher, impulsion foible, molle, sorte d'ondulation; pointe abaissée et portée en deliors, peu de voussure, matité comme dans Ihypertrophie, mais diminuant rapidement par les saignées (Piorry). Cœur sous la main, bruits plus clairs et accompagnés d'une sorte de claquement sec, surtout le premier, entendus dans un faible rayon ; palpitations fréquentes, sourdes, douloureuses j peu énergiques, molles, et avec une sorte de fluctuation.

Dilatation des cavités gauches. Poids mou et faible, bruits clairs et faibles de la cinquième à la septième côte gauche, sous le mamelon, entendus aussi au dos ; température abaissée, tx*^ trémités froides, gangrène facile.

Dilatation des cavités droites. Matité sous la partie inférieure du sternum , stase sanguine dans les veines , pouls veineux, cyanose extrême de la face, refroidissement, dyspnée forte, diattièse séreuse.

Anévrysmei ^ali. Pas de signes conuus. <t 11 nous semble que la poitrine doit donner un son presque mat vers sa partie infé* tleure gauche, que les pulsations du cœur doivent se faire entendre différemment et .vers la base et vers le sommet de cet organe, que dans ce dernier lieu elles doivent être obscures et devenir un frémissement peut-être avec bruissement ou susurrus IBreschet). » Matité dans une étendue proportionnelle à la tumeur, soulèvement des parois pectorales, bruit anormal au mo* ment où le sang pénètre dans la tumeur et quand il en sort(BoUil* laud). c Les cas où le diagnostic pourrait être établi sont ceux où la tumeur aurait un énorme volume et ferait saillie dans la région précordiale, n

endocardite. Malade affecté de rhumatisme articulaire aigu, de pneumonie ou de pleurésie, de bronchite grave. Sensation de malaise à la région précordiale, voussure, matit»?,choc plus énergique, soulèvement du cœur en masse et mouvement de totalité ; les deux bruits moins distincts, enroués, étouffés, gras, quelque* fols l'un d'eux manque entièrement ; bruit de souffle filé, ttbalrt

soit à la base, soit à la pointe, soit à la partie moyenne de Voï^ gane. Si la fièvre persiste après la cessation d'un rhumatisme, d*une pneumonie, on doit encore soupçonner Pexisloncc d'une endocardite, c'est-à-dire d'un rhumatisme cardiaque ou angiocarditique, ainsi que le dit M. Boulllaud.

Les signes de l'endocardite valvulaire sont ceux des affections que nous allons décrire.

Gaillott forméf dam le cœur pendant la vie. Il n'y a auCUQ symptôme caractéristique des caillots du cœur ; le diagnostic peut se tirer de la marche de la maladie. Si l'on a affaire à un malade atteint de rhumatisme,de pleurésie, de pleuro-pneumonie (maladies dans lesquelles l'endocardite se montre à peu près exclusivement), et si l'on a constaté que, jsendant les premiers jours, le cœur est eu bon état ou à peu près, si l'on voit ensuite se manifester quelques irrégularités, un peu de souffle, un léger degré de matité et de voussure, puisque tout à coup les battements deviennent extrêmement tumultueux, déréglés, fréquenls, de 150 à 180 et 200; que le cœur, tout en restant superQciel, ne donne plus qu'un choc ondulatoire; que les bruits soient sourds, étouffés, enroués, qu'on n'entende pas distinctement le claquement valvulaire, qu^on ne sente pas battre les artères éloignées, qa*il y ait refroidissement, un peu de cyauose, alors on pourra admettre avec de grandes probabilités la formation de caillots. Dira-t-on que ce sont des palpitations, mais jamais elles ne donnent lieu à un trouble aussi profond et aussi permanent du cœur et des artères; dira-t-onque c'est le résultat de lésions organiques des orifices, mais on a vu naître la maladie rapidement, eo quelques heures ; que c'est une péricardite, mais le cœur est sous la main, la matité ne dépasse pas ses limites normales; que c'est une rupture des tendons ou des piliers, mais les acci« dents ne sont pas permanents et ne vont pas toujours en empirant. On peut donc avoir de grandes probabilités sur la formation de caillots, mais elles se tirent bien plus de la marche des accidents que des caractères des symptômes.

Iiétîont dei orîfioef et valvules. Végétations. Il est extrêmement difficile d'attribuer aux lésions des valvules et des orifices les signes qui leur appartiennent véritablement, parce que, dans