MALADIES DES POUMONS

L'étude des maladies de Tappareil respiratoire est beaucoup plus avancée que celle des affections que nous avons étudiées jusqu'à présent; les signes en sont mieux connus, mieux appréciés , et en conséquence il est possible d'établir le diagnostic avec plus de facilité et de certitude. C'est surtout ici que la. science médicale pourrait être rapprochée des sciences exactes; car les faits sont en partie réduits en formules générales et en principes, jusqu'à un certain point comparables à des axiomes. Cette précision , loin de nous engager à développer le sujet, nous permettra au contraire d'être concis; les détails ne sont véritablement utiles que quand les choses qu'il s'agit de faire connaître sont obscures.

Comme les signes principaux de ces maladies consistent surtout en phénomènes physiques tirés de la forme, des mouvements, des bruits du thorax , il est indispensable de connaître exactement les dispositions anatomiques de toute la cavité de la poitrine et les phénomènes physiologiques qui s'y produisent. Nous présenterons donc, comme nous l'avons Tait pour le cœur, des considérations anatomiques et physiologiques sur cette région du corps. Nous indiquerons ensuite les règles à suivre dans Texamen des maladies des poumons, et nous étudierons enfin les symptômes proprement dits de ces maladies.

Coiisidératlons «natonalques sur le« or- S«iie« de 1» respiration.

Organes pairs, mais peu symétriques cependant, les poumons sont suspendus dans chacune des moitiés de la cavité thoracique, comme le cœur dans le péricarde. Leurs moyens

CONSIDÉRATIONS ÂNAT0M1QU£S SUH LBS POUMONS. 351

nalurds d'union avec le reste du corps consistent dans un double faisceau de canaux aériens, de vaisseaux et de nerfs» qu*on nomme racine des poumons. Ces deux racines, en se réunissant en un tronc commun dont la trachée-artère est la partie principale , établissent entre les deux poumons une communauté de fonctions, une dépendance mutuelle fort remarquable, et dont on trouve à chaque instant des appli** cations dans la pathologie. Mais il ne faut pas oublier que ces rapports mutuels existent seulement pour la surface mu-» queuse de ces organes; pour leurs parties vasculaires, pour leur parenchyme même, mais qu'ils cessent absolument pour cequi est de la surface extérieure de l'organe et pour la plèvre; De là résulte ce fait bien facile à constater, mais sur lequel l'attention ne s'est pas encore suffisamment fixée : c'est que les affections qui procèdent de l'extérieur à l'intérieur n'affectent ordinairement qu'un côté de l'appareil pulmonaire, tandis que celles qui naissent du côté de la surface muqueuse sont presque toujours doubles. Ainsi, une pleurésie, une pneumonie produites par l'action du froid agissant à l'extér rieur de la poitrine, sont ordinairement simples ; tandis qu'une bronchite résultant aussi du froid, mais appliqué à la sur« face muqueuse des poumons, est presque constamment dont* ble; de même aussi une bronchite pseudo membraneuse consécutive à une angine couenneuse, à un croup, etc. ; de même enfin un œdème du poumon, procédant de la gêne de la circulation dans le coeur, seront doubles aussi parce que le système vasculaire de chaque poumon sera pris dans i'up et l'autre au même degré. De même encore un hydrothorax est presque toujours double parce qu'il provient du ralentis<sement de la circulation dans les deux poumons, et qu'il se produit, en définitive, bien plus pour le compte du poumon lai-même, que pour celui de la plèvre. En un mot, toute3 les maladies qui arrivent aux poumons par leur racine sont en général doubles ; toutes celles qui leur arrivent de l'extér rieur sont simples*

S58 MALADIES DU POUMCfftS.

L'indépendance qu« nous s^nalons, et qui a pour cause Texistence d'un médiastin épais formant une cloison complète tt infranchissable dans Tétat normal, est d'autant plus digne de remarque, que, si elle est bien tranchée chez l'homme, elle ne l'est plus chez certains animaux. Chezies chevauxetles solipèdes en général, la cloison du médiastin est incomplôie, fine, quelquefois réticulée comme de la dentelle, et il en résulte que l'inflammation d'une plèvre se propage facilemeat à celle du côté opposé, et que les épanchements qui se produisent même dans un seul côté du thorax , se partagent toiH jours également entre les deux ; dans ces cas, comme on le voit, la pleurésie double est la règle , si l'on peut ainsi dire; aussi cette affection est presque nécessairement mortelle chei le cheval, tandis qu'elle est presque toujours sans danger cbei rhomme.

Il résulte de celte remarque que Tcxislence d'une affection double aidera au diagnostic, soi t de la nature anatomiq ue, soit de ia cause du mal ; que Ton trouve par exemple des phénomènes douteux, comme du râle sous-crépltant fin, ou du râle crépitant humide, qui puissent faire croire à une bronchite cijMllaire ou à une pneumonie, on recherchera si le phénomène ^t simple ou double; ce sera probablement une bronchite capillaire si les deux poumons sont pris, et une ]>neunM>nie «'il n'y en a qu'un seul. Que l'on trouve des signes d'épanchement, ce sera très probablement de l'hydrothorax, ri réfection occupe les deux côtés de la poitrine; que Ton n'en trouve que d'un seul côté, ce sera certainement une pleurésie.

Les deux poumons sont d'inégal volume. Le droit est pins tHiUrt que le gauche, le foie ne lui permettant pfts de descendre aussi bas que celui-ci \ par opposition, il est plus krge dans le sens transversal» de sorte qu'il s'étend jusqu'à là partie moyenne du sternum, tandis que le gauche , refoulé par le eœur, ne dépasse guère la partie interne du mamelon gauche ^rrespondant>

On n'oubliera pas que les bronches ne sont pas égala entre

C0NS1DÉRÂTI0ISS ANATOMIQUgB gUB lES POUMONS. }&9

^lles, que la droite e$t plus eôurte, d*un disioiôtre pluB large, plus borizontalement placée que la gauche « circonstancei auxquelles on attribue généralement un souffle normal, perceptible chez beaucoup d'individus en dedans de Fomoplate droite.

Un fait, d*ane jmpoi tance capitale dans la structure des poumon», consiste dans leur élasticité. Ces organes ont en eOet le niêuie ressort qu*un balbn de caoutchouc; ils tendeat constamment h revenir sur eux-mêmes, à se resserrer, k diminuer leur cavité intérieure; et, ce qui le prouve, c'eitt que quand on ouvre ia cavité tlioracique, ils se rétractent ^ diminuQnt de volume : on a coutume d'attribuer ce fait à la pression de l'atmosphère, ce qui n'est pas absolument exact Nous allons essayer de faire comprendre, par un exemple, b nature et le rdle ^e cette élasticité, qui a surtout été bien appréciée par Van-Swiélen et par M. Bérard aine (1).

Suppc^qs une vessie élastique fermée , et contenant ut peu d'air, {dacée sons le récipient de la machine pneama^ Uqiie; on sait ce qui arrivera si Ton opère le vide : Ip pression extérieure disparaîtra, et l'air contenu dans b vessie se dilatera, l'agrandira dans tous les sens jusqu^à ce qu'elle touche les parois du récipient , et en rempUsat toute la cavité. La cause de cette dilatation ne sera pas uoe force active, une force d'expansion de la vessie ; ce sera b pression execntrique de l'air contenu dans son intérieur. Or, que cette vcâ&ie <:ontenue dans le récipient soit fermée, OU qu'elle soit ouverte è l'extérienr par un conduit qui tra* verse les parok du vase, sans que cependant celui-ci eom^ nauntque avec l'air extérieur du récipient, le résultat sert exactement le même ; malgré son élasticité et sa puissance rétractile, elle n'en restera pas moins distendue; en eSef, elle est soumise à la puissance expansive de l'air intérieur, tandis qu'elle ne supporte extérieurement aucune pressien,

i) p. BéMBi, j^htHsgénéràlei da médecine, t. XXIIt

360 Maladies Dfis ^umon^.

Mais si actaeliement on oavre le tase, les phénomènes Tont changer : l'air extérieur, en y entrant, pourra contrebalancer la pression intérieure que subit la vessie , et celle-ci, abandonnée à elle-même, en équilibre entre deux forces égales, obéira à la propriété d'élasticité qui lui est inhérente ; elle reviendra sur elle-même, et se rapetissera jusqu'à ce que cette élasticité soit satisfaite. Comme on le voit, le retrait en question appartiendra bien à la vessie, et non à l'air extérieur. Ce que nous venons de dire s'applique exactement an poumon ; chaque cavité pleurale est un récipient de machine pneumatique. Le poumon n'a pas normalement le volume nécessaire pour la remplir ; mais il est dilatable, et il la remplit en déûnitive parce qu'il y a vide entre sa surface extérieure et la paroi thoracique. Dans ce cas , le poumon est donc tendu comme un ressort par la pression de Tair extérieur pénétrant dans la trachée et les bronches. Mais si l'on vient à ouvrir le thorax» l'air pourra y pénétrer, le poumon se res- ^rrera entièrement, et l'air extérieur entrera dans la poitrine pour faire équilibre à la pression intra-pulmouaire. Ce n'est donc pas la pression extérieure qui affaisse le poumon; c'est le poumon lui-même qui se resserre activement et qui fait entrer l'air dans la plèvre. Cette manière de voir, qui est d'ailleurs l'expression pure et simple de la réalité, avait permis à M. Auguste Bérard de comparer le poumon à un organe composé d'une infinité de ressorts spiroîdes qui auraient été allongés de force depuis la racine du poumon jusqu'à la paroi thoracique, et qui, comme autant de rayons divergents, tendraient à se rapprocher de leur centre commnn, la bronche principale , lors de l'ouverture du thorax. La connaissance de cette propriété élastique et rétractile du poumon ^t indispensable pour donner la clé, rintelligence d'un grand nombre de phénomènes de la respiration et de phénomènes pathologiques, comme ceux du pneumo- thorax, de l'emphysème, etc. Nous ne pouvons pas terminer sans ajouter que quelques auteurs attribuent l'élasticité du poutfion ) la cap-

CONSIDÉRATIONS ANAtOMIQUKS SUR LIS POUMONS. Jfil

sù\e cellulaire sous-pleurale et au tissu cellulaire pérî-lobujaire, tandis que d'autres Tattribuent à des fibres élastiques loogitudinalcs entrant dans la composition des bronches.

Malgré leur faible densité, les poumons ont une certaine acjtion sur les parois du thorax ; quand ils se dilatent, ils écartent celles-ci; ils les forcent au contraire à s'affaisser quand ils se rapetissent pour une cause morbide quelconque; de sorte que les côtes qui sont faites pour maintenir forcément la dilatation de Torçane, sont cependant, à leur tour, sous la dépendiTnce de quelques-unes des manières d'être de celui-ci.

La cavité thoracique a la forme d'un cône à base inférieure et à sommet supérieur, et dont l'apparence extérieure de la poitrine donnerait une idée fort inexacte ; en effet, les clavicules situées à la partie supérieure de la poitrine, éloignant de la ligne médiane le moignon de l'épaule, donnent à cette partie du tronc une largeur transversale plus considérable que celle de la base , en sorte que la poitrine semble se rétrécir de haut en bas ; mais ce serait une erreur de supposer que la largeur du corps, mesurée aux épaules, traduit la largeur réelle du thorax. Cette remarqt^ a pour but de nous conduire è ce précepte, qu'il ne faut jamais tenir compte , dans l'exploration de la poitrii^e, de la partie externe des régions sous-claviculaire et sus épineuse; [en effet, ces régions ne correspondent ni aux côtes ni aux poumons, mais à ces vastes espaces remplis de muscles et de plus ou moins de tissu cellulaire qui forment les parois de l'aisselle.

La poitrine est notablement aplatie d'avant en arrière ; l'égalité du diamètre transversal et du diamètre antéro-postérieur est un cas pathologique. Sa face postérieure est légèrement convexe, l'antérieure est à peu près plane, excepté chez la femme, où l'on rencontre une double convexité transversale et verticale. Le sternum est ordinairement déprimé et plan, si ce n'est chez les femmes encore : en effet, chez elles, la première pièce du sternum fait souvent avec la suivante un angle proémin^l en avant. On notera encore la brièveté remar-

361 HÀLABUEâ Dii wauQ^ê.

quable de cet os dans ce sexe, ciroonsUnce qai empêche ài faire Teiploration du poumon en avant dans une grande étendue. Il y a des variétés nombreuses de conlormaiion de la poitrine qui sont cependant compatibles avec Ja santé ; la disposition en carène (saillie du sternum en aT«nt), comme cheï les oiseaux, est de ce nombre.

L'épaisseur des parois de la poitrine n'est pas partout la même, et l'on doit tenir compte de ce fait, surtout dans les explorations délicates. Toute la région antérieure de la poi« trinê est d'une médiocre épaisseur, le poumon est preaque sous la main et sous l'oreille ; aussi l'exploration est^elle toujours facile de ce côté, pourvu qu'on ne se porte pas trop vers la région externe de la clai^icule. On pourra souTent , ateo avantage, explorer la région des daticules elles-mêmes : en effet, quoique le poumon soit assea éloigné de l'oreille, il n'en est pas moins vrai qu'il fonctionne à son sommet avec une énergie plus grande qu*ailleunS (Craveilhier), énergie qui compense et au delà les effets de l'éloign^nenl.

L'auscultation et la percussion dans les fosses sua et mn^ épineuses sont de peu de profit ; une double cekitufe oaseoao, une triple couche de muscles épais, du tissu celltilaire, aéparent le poumon de la peau ; il n'en faut pas davantage pour altérer et rendre confus le bruit respiratoire et les sons rendus par la percussion t aussi conseillons-noua surtout l'esamen de la région située entre l'omoplate et la série dci apophyses épineuses des vertèbres, celui de hi région située andessous de 1 angle du scapulum, enfin celui des parties latérales du thorax et de la région axîllaire. Ce sont là les senb points où les recherches peuvent faire décpuvrir distincte^ ment les phénomènes anormaux.

Chez un individu bien conformé, et qui jouit d'un embonpoint ordinaire , on doit seniir assez distinctement les côtes; les espaces intercostaux doivent être déprimés et asset largea pour recevoir l'extrémité du doigt. ' Le thorax jouit d'un degré manqué d^élasticlté; Ott pcnt M

CONSIDÉRATIONS PgTflOLOQIQUSS SDR I*BS POUMONS. S69

compriiner assez fortement et le voir ensuite reprendre m forme et ses dimensions naturelles. Dans un mémoire récent et d'un grand intérêt, M. Woillez (i) a étudié avec soin les variations de cette élasticité. Comme nous reviendrons sur ce scget digne de ûxer l'attention, nous n'indiquerons ici qu^ quelques points principaux. Si Ton mesure circulairement la base du thorax au niveau de l'appendice xypboïde, on trouve des dimensions qui varient selon le degré de pression que l'on exerce avec le ruban métrique. Entre la mensuration par simple application, et la mensuration /)ar tension forcée^ c'est-à-dire en serrantle thorax jusqu'àcequ'ilnecède plus, on trouve des différences toujours considérables. Chez un sujets elles montaient à il centimètres. Or, dans les maladies, cette élasticité est sujette à varier, et l'on peut, selon M. Woillez^ tirer de là d'excellents signes diagnostiques et pronostiques Nous avons déjà dit que nous reviendrons sur ce sujet.

Telles sont les principales dispositions anatomiques qui méritent de fixer l'attention au point de vue de la pathologie»

Considérattonfl pliy«ioloslque« «ur le« oripaiies dé la respiration»

L'acte respiratoire comporte dès phénomènes de deux ordres : les uns chimiques, les autres mécaniques. Ceux de la première espèce intéressent surtout les physiologistes. En clinique, on ne se préoccupe que des phénomènes mécaniques ; c'est donc sur ceux-ci que nous fixerons exclusivement notre attention.

XiMiveiiieato 4e la respirattoD. La respiration s'accom^' plit à l'aide de deux mouvements successifs, que l'on nomme mouvements é'in^iration et A'expiration ; la réunion des

[iyWiAWtt, Ihoherches mr les varkOkms de la eapacUé thoracique ions les maiadks aigtt^. ^ Mém. de la sec. méd. ^obs. 1854, t. m.

Mh Maladies dbs podmons.

deux constitue ce que Ton appelle, par abréviaiîoD, une respiration. Dans les respirations ordinaires, ces deux phénomènes sont entièrement distincts l'un et l'autre, sous le rapport de leur causé, de leur nature, et des résultats qu'ils produisent. L'inspiration est un phénomène actif dû à des contractions musculaires, indépendant du poumon, et même opposé à la tendance rétractile naturelle de cet organe; enfin il est destiné à l'introduction de l'air dans les cellules aériennes. Le mouvement d'expiration se produit sans contraction des muscles, du moins en très grande partie, et par suite même du repos des puissances musculaires qui avaient agi dans l'inspiration. Sa cause principale et immédiate réside dans l'élasticité et la tendance au retrait que possède le poumon : il suit de là que c'est un phénomène en grande partie passif; son but consiste dans le rejet de l'air qui s'était inuroduit dans le thorax. L'expiration est donc le repps de la poitrine et des poumons, comme l'état de diastole est celui do cœur. €hacun de ces phénomènes demande à être étudié avec quelques détails.

Vinspiration s'opère par uagran4 nombre de muscles, les scalènes, le trapèze, les intercostaux d'une part, et d'autre part le diaphragme; mais tous ces muscles ne prennent pas une part égale aux mouvements. Le diaphragme est certainement l'agent le plus actif de ce phénomène, au moins chez l'homme; son action est plus complexe qu'on ne Ta pensé jusqu'à présent ; il agrandit le diamètre vertical du thorax par l'abaissement de sa conveiité centrale (Haller et tous les physiologistes); mai3 de plus, ainsi que l'avait pressenti M. Magendie, et que l'ont démontré MM. Beau et Maissiat d'une part (1), et M. Duchenne, de Boulogne, de l'autre (2),

(1) Beau et Maissiat, Recherches sur le mécanisme de la respiratûm (Arch. gén, de méd., 1842 et 1843).

(1) Duchenne, de Boulogne, Recherches électroiO^sMogiques sur h diaphragme {Union méd., 1853).