VIII. ^ DE l'aUGMKNTATION DU YOLUMfi DE l' ABDOMEN, PBODDIT

PAR DES LIQUIDES. ASCrTE.

Le volume de Tabdomen augmente aussi par raccufflolalion de liquides dans la cavité du péritoine, ou dans divers organes. Nous n'étudierons ici que les cas de la première espèce, les autres rentrent naturellement dans Tétude des tumeurs.

L'épauchement de liquide dans la cavité péritooéale reçoit le nom d'ascite ou d'hydropisie du péritoine ; on la reconnaît aux caractères suivants :

Description. L'ascite donne à l'abdomen une forme ovoidet qui comprend toute l'étendue de cette région ; il y a une symétrie parfaite dans tous les points ; aucune région n'est plus élevée ni plus déprimée que les autres. Lorsqu'elle est considérable, la base de la poitrine est fortement dilatée et d'une façon égale des deux côtés.

Le ventre ne pointe jamais en avant, et la région épig^^ trique n'est pas déprimée.

L'ombilic forme quelquefois une petite tumeur saillante, plus ou moins conique^ produite par de la sérosité ^Q' ^ franchi lanneau et distendu la cicatrice ombilicale ; cette tumeur est fluctuante et transparente comme une hydrocèle*

La résistance à la pression est partout égale, elle offre de

(1) Moniteur des Mpiitmx, 16 mai 18S3.

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ia souplesse, moins d'élasticité que la tympanite; dans les cas d'excessive distension^ l'abdomen est d'une remarquable dureté.

La fluctuation est un caractère important de Tascite : on doit la rechercher par différents procédés, suivant la quantité présumée du liquide. Si elle est abondante, on prati« qu«ra la percussion diamétrale ; on se placera pour cela à la droite du malade, et l'on appliquera la main gauche à plat, et dans toute son étendue, sur le côté gauche de Tabdomen, tandis qu'avec la main droite, on frappera de petits coups ou des chiquenaudes sur le flanc droit, et plus ou moins près do pubis; on produira ainsi un flot plus ou moins marqué. Pour que la percussion puisse ainsi transmettre le choc d'une main à l'autre, il faut que le liquide forme une colonne non interrompue entre ces deux points ; si l'intestin est interposé, s'^il existe une cloison, le flot ne parvient plus ; on doit alors placer les mains dans une autre situation, les rapprocherrunederautre,les appliquer sur le môme côté de l'abdomen ; mais on évitera de prendre pour delà fluctuation les mouvements de tremblement qu'on peut communiquer à la peau par la percussion ; on comparera alors la sensation perçue dans le point où l'on suppose l'existence d'un liquide, avec celle que l'on trouve dans un endroit où il n'y en a certainement pas. Quand le liquide est en petite quantité^ il faut faire prendre au malade une position (décubitus latéral) qui accumule le plus de liquide possibledans un seul point, et pratiquer la percussion périphérique (Tarral). Cette exploration se pratique avec une seule main, dont on applique le pouce et le médius à une distance plus ou moins grande, tandis qu'on percute légèrement avec l'indicateur^ s'il existe du liquide, les autres doigts éprouvent manifestement la sensation du flot ; si l'on est habitué à distinguer les mouvements de la peau des mouToments des liquides, on peut tirer de ce mode d'examen un signe très-important. Nons ne devons pas omettre de dire que la fluctuation est aussi très-difficile à percevoir quand l'abdomen est extrêmement tendu, ou quand il existe un œdème épais de la paroi abdominale.

482 MALADIES DB L^ABDOHEN.

Ce symptôme est malheureusement moins commun diDi l'ascite qu'on ne le pense, et, par conséquent, Tabsence de ce signe n'est pas une preuve de la non-existence de cette affedtion. Sur dix-sept cas â*ascite, M. Andral a remarqué que la fluctuation n'était manifeste que dans six, qu'elle était obscure dans six autres et qu'elle manquait dans les cinq derniers.

La. percussion donne des renseignements très^précieux. Nous avons dit que Horgagni et J. P. Frank (1) s'en servaient déj& pour distinguer l'ascite de la tympanite. Mais il était réservé à M. Rostan d'employer ce moyen de diagnostic pour différencier l'ascite de toutes les autres tumeurs liquides de l'abdomen. M. Piorry a ajouté à ce procédé, mais sans changer les faits fondamentaux établis par M. le professeur Rostan. Voici en quoi ils consistent.

Dans le cas d'épanchenient ascitique moyen, si le malade est couché en supination, le liquide s'accumule dlaborddam le bassin qu'il remplit, puis il remonte au-dessus du détroit supérieur de cette cavité, et s'élève plus ou moins haut saivaut sa quantité, mais en obéissant toujours aux lois de la pesanteur ; en effet, sa limite supérieure devient horiiontale et suit une ligne de niveau. Quant à l'intestio, entraîné par la légèreté spécifique du gai qu'il contient, il surnage an* dessus du liquide et s'élève dans les parties les plus supérieures de l'abdomen, c'est-ànlire vers l'ombilic et l'épigastre, tandis que le liquide occupe l'hypogastre et les flancs. Tout l'espace occupé par l'intestin donne un son clair on tympanique, et tous les points occupés parle liquide, nn son mat; la limite entre ces deux sons différents correspond précisément à la surface supérieijre de l'ép^nchement, et, coaune cette surface est horizontale, cette limite l'est également; elle forme ce qu'on appelle la ligne de niveau* Au voisinage de cette ligne la matité est moins absolue, à cause de l'épaisseur toujours moins considérable du liquide, et l'on ob* tient souvent un son hydroaérique ; mais cette nuance par* ticulière de sonorité n'empêche pas la ligne de niveau d'être

U) J. p. Frank, Traité de médecine pratique, Paris, I84Î, t. Il, p. 6».

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ordiDaîrement très-proDoncée. Que si l'on déplace le malade » leliqaide et riDteslin se déplacent à leur tour^ et, obéissant coDStamment aux lois de la pesanteur, conservent leurs po« dlions reldtites; c'est-à-dire que le liquide s'accumule dans la partie de l'abdomen devenue en ce moment inféiieure, et le gas dans la partie momentanément supérieure ; et, entre la sonorité et la matité, la ligne de niveau se rétablit comme dans le cas précédent. Ce phénomène est un des signes les plus précieux pour le diagnostic de Tascite^ et ses indications sont si précises qu*on a voulu en transporter l'application à d'autres régions (épancbements de la plèvre et du péricarde) ; nous avons vu que l'espoir qu'on avait conçu n'a malheureusement pas été i^alisé {Voy* p. 427).

II y a aussi pour l'abdomen quelques circonstances, rares il est vrai, où ces indications ne sont pas aussi précises.

Si quelques anses intestinales adhèrent à un point déclive des parois abdominales, la sonorité peut y persister, tandis que la matité se fera entendre dans des points plus élevés ; s'il existe des cloisons, des adhérences, si le liquide est visqueux, s'il contient des concrétions caséiformes, dans les déplacements du malade, le liquide et le gaz ne se déplaceront pas comme on pourrait s'y' attendre, et il restera de Fincer^ tilude dans les résultats ; quelquefois le déplacement se fait seulement au bout de quelques instants ; dans d'autres cas, il n'a jamais lieu ; mais alors quelques circonstances particulières viennent, presque toujours, mettre sur la voie de ces anomalies et aider le diagnostic.

Quand l'ascite devient encore plus abondante, le liquide monte de lliypogastre jusqn'à Tombilic et même au delà, il s'élève aussi dans les flancs, et l'intestin remonte à l'ôpigastre; il arrive enfin un moment où, retenu parle mésentère, l'intestin ne peut plus suivre la paroi abdominale, et alors le liquide ascitique s'étale entre cette paroi et l'iatestin, la matité devient dès lors générale ; cependant elle reste toujours moins forte au niveau de l'intestin.

La percussion, comme on le voit, fournit de précieux reti.

Geignements pour le diagnostic.

Ajoutons que, si l'on pratique une ponction, soit pour éva-

484 MALABIES DE l'ABDOMEN.

cuer le liquide, soit comme moyen d'exploration, on relire un liquide qui, le plus souvent^ établit définitivement le diagDOStic. Le liquide de l'ascite est ordinairement séreux, jaune YerdAtre; transparent, fort Quide, très-légèrement filant, et coagulable par la chaleur; on le voit rarement teint en rouge ; il contient quelquefois des paillettes de cholestérioe, qui ont l'apparence micacée.

Nous rappellerons que l'ascite peu considérable, compliquée d'œdème de la paroi abdominale, est souvent fort obscure.

Dans des cas de ce genre, nous nous sommes bien trouvé de faire placer le malade, appuyé sur les genoux et les coudes, à quatre pattes, comme on dit vulgairement. Dans cette position les plus faibles quantités de liquide se réunissent au niveau de l'ombilic et s'accusent par une matité sensible.

Diagnostic di/férentieU L'ascite peut être confondue avec Vœdème de la paroi abdominale, les kystes de l'ovaire, les kystes de la paroi abdominale et de divers viscères^ Vhydrométrit^ la rétention d'urine dans la vessie, etc.

Vœdème de la paroi abdominale ne donne jamais lieu à une saillie globuleuse ; la paroi de l'abdomen conserve sa configuration et ses saillies normales, l'ombilic reste déprimé ; il se forme, sur les flancs, des bourrelets qui débordent les hanches, et qui se prononcent davantage sur le côté où le malade se couche habituellement. L'épaisseur de la paroi abdominale devient souvent assez considérable pour qu'il y ait matité partout. 11 n'y a pas de fluctuation, à moins de collections partielles ; il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une sorte de tremblotement semblable à celui de la gélatine^ qui se communique, par la percussion^ à une dislance quelquefois considérable. L'impression du doigt se conserve dans les cas moyens, mais, si la distension est très-forte, ce symptôme manque.

Cet œdème est rarement isolé ; le plus ordinairement il accompagne celui des jambes, de la vulve, du scrotuoi.

Quand il y a œdème de la paroi abdominale, il est fort difficile de diagnostiquer l'ascite qui l'accompagne quelquefois.

Les kystes ovariques se montrent fort ordinairement chet

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les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Ils forment, au début, une tumeur qui s'élève du bassin et part d'un côté ou de l'autre de la ligne médiane ; quand ils sont volumineux, ils donnent à l'abdomen une saillie qui n'est Jamais régulière ni symétrique, ce qui est dû aux bosselures de leur surface, et surtout à ce qu'ils s'inclinent d'un côté ou de l'autre ; ils sont toujours limités en baut par une surface courbe, résistante, plus ou moins accusée, quelquefois la tumeur est mobile en totalité. Quand leur volume est extrême, ils se portent plus en avant que l'ascite, font pointer le ventre, et ne dilatent que fort incomplètement la base du thorax. Ces kystes sont plus tendus, moins fluctuants que l'ascite. Ils sont mats dans toute leur étendue ; il n'y a jamais de ligne de niveau, et les intestins, se trouvant refoulés supérieurement et dans les flancs, donnent de la sonorité dans des points plus inférieurs que ceux où l'on trouve la matité ; quelquefois, il est vrai, l'intestin peut être placé entre la paroi abdominale et la tumeur, et la sonorité est alors superficielle;, mais ce rapport reste inamovible, quelle que soit la position, et il n'y a pas de ligne de niveau marquée (i). Le toucher vaginal permet souvent de constater dans les culs-de-sac la* téraux une tumeur saillante, élastique, fluctuante.

Les kystes sont uniloculaires ou multiloculaires. Dans le premier cas, la fluctuation y est ordinairement nette. Dans le second, elle peut faire défaut ou être fort obscure. On la sent en certains points, elle manque dans d'autres.

L'ascite s'accompagne bien plus souvent que les kystes de Tœdème des membses inférieurs.

Enfin, l'ascite, étant ordinairement due à des causes qui exercent une action profondément délétère sur l'économie, est moins conciliable avec une santé générale à peu près satisfaisante, comme on l'observe souvent dans les kystes. La ponction des kystes fournit un liquide très-épais et~visqueux, JaunAtre ou verdàtre, généralement trouble, qui file comme du blanc d'œuf et s'écoule difficilement. Une ponction ne vide presque jamais toute la tumeur, car les kystes sont sou-

(1) L. Baocbet, Anaiomie pathologique des kystês de Vovaire. Mémoire de l'Académie de médecine. Paris, 1859, t. XXUI, p. 19 et •uWantet.

486 MALADIES DE L'aBDOMEN.

vent multiloculaires. Sil'oQfait pluBieurs ponctions succes- Bivet, on retire plusieurs espèces de liquides^ lea uns transparents, les autres roux, bruns, noii^tres, couleur chocolat; car les diverses loges contiennent en effet souvent des produits différents.

Quelques détails sur les kystes de la paroi abdominale nons paraissent nécessaires, avant que nous établissions une comparaison entre cette affection et l'ascite.

Sous cette dénomination et celle d*hydropisie enkystée des parois de Vabdomen, à'hydropisie enkystée du péritoiney à*hydropisie du péritoine (Morgagni), on a décrit une affection dont Teiislence ne nous parait pas encore bien démontrée^ ao moins en tant que maladie indépendante de toute autre af'* fection.

Cette maladie avait été indiquée d'une manière vague et confuse avant Morgagni; mais cet anatomiste est le premier qui l'ait décrite avec soin (Lettre XXXVll^). Cependant on voit, d'après ses remarques, qu'il n*admet qu'avec réserve la plupart des observations recueillies avant lui, et qu'il en rejette un grand nombre; enGn il semble ne reconnaître cette affection, comme maladie distincte, que pour ne pas être accusé de nier la possibilité d'un semblable fait pathologique.

Cette réserve n'a pas été imitée, et il y a peu de livres où Ton ne fasse la description et le diagnostic de cette maladie, comme d'une chose bien réelle.

Dans ces derniers temps, Dance a de nouveau reproduit des doutes sur cette affection, et nous croyons que c'est avec raison. En effet, plus on avance dans Tobservation, plus on est disposé à croire que les diverses accumulations de liquides ne se font que dans des cavités préexistantes^ comme celles des séreuses; et, comme la paroi abdominale n'en présente aucune, on peut être porté à douter de la formation des kystes dont il est question. D'un autre côté, il est certain que les praticiens de nos jours, exercés aux recherches anatomo-pa* thologiques, n'ont jamais vu rien qui ressetublât à ces kystes. Et enfin, si Ton examine les observations rapportées par Morgagni, on reconnaîtra facilement» et conformément & ^ propres remarques et surtout à celles de Dance, qu'on a près-

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que toujours pris pour kystes de la paroi abdominale, tantôt des kystes de Vovaire adhérant à la paroi du ventre, et dans lesquels on arrive sans passer par la cavité péritonéale (et Horgagni commet certainement cette erreur dans ses der- Dières observations), tantôt des ascites avec formation de cloisons, qui isolent la plupart des viscères de la poche séreuse; cela est si vrai que, dans deux cas, on trouva dans la tumeur Tintestin sans aucun vestige du foie, de la rate^ des reins. Comment voudrait-on qu'une cavité dans laquelle se trouvent des viscères ne soit pas celle du péritoine? Nous avons vu nous-môme un cas de cloisonnement du péritoine, dans lequel l'intestin occupait la loge inférieure; le foie, la rate« Testomac^ la loge supérieure. Enfin, il est aussi question d'un cas où la tuméfaction était a formée par de l'urine que la vessie, perforée par des ulcères, avait répandue dans la cavité du ventre » (Morgagnî). Gomme on le voit, rien n'est plus vague que le terme de kystes des parois abdominales; car on a décrit, sous ce nom, une foule d'affections déjà connues sous d'autres dénominations, et pas une seule affection nouvelle.

Il n'y a, dans le livre de Morgagni, qu'une seule observation où il paraisse être question d'un vrai kyste, indépendant du péritoine : il était situé au-dessous des muscles transverses ; mais il y avait en môme temps une ascite, et la cavité kystique Communiquait avec le péritoine par une ouverture située vis-à-vis de l'estomac; le liquide contenu dans le péritoine et dans le kyste était le même. Morgagni conjecture que le kyste s'était ouvert depuis peu dans le péritoine ; mais la supposition inverse ne serait-elle pas plus vraisemblable? Nous pensons qu'il existait une ascite, et que le liquide a pu s'échapper à travers une éraillure du péritoine, et former dans l'épaisseur des parois abdominales un kyste, ou pour mieux dire un divertîcule latéral, ayant quelque analogie avec les anévrysmes disséquants; nous ne comprenons pas qu*un kyste, même séreux, s'ouvre dans le péritoine sans qu'Use forme une péritonite suraiguë ; or rien de semblable ne s'est montré chez la malade de Morgagni.

S'il existe réellement des kystes des parois de l'abdomen.

il 7 a lieu de croire que leur Yérilable nature est celle que nous venons d^indiquer.

M. Cruveilhier ne dit que quelques mots de ces kystes et parait ne pas en avoir observé ; il fait remarquer qu'ils sont presque toujours confondus avec Thydropisie enkystée de l'ovaire (!}•

On a dit que l'hydrométrie ou hydropisie de V utérus pouvait être confondue avec Tascite.

On peut dire de cette affection ce que nous avons écrit à l'occasion de la tympanite utérine. C'est une maladie qui n'existe pas en dehors de l'élat de grossesse. Elle est produite par le développement de l'œuf dans lequel le Tœtus est mort et a été détruit par dissolution ou absorption. Ce qui a trompé beaucoup de médecins^ c'eal l'abseuce de tout débris de fœtus, et aussi l'absence de portions de placenta, des membranes^ etc. ; l'absence de débris de fœtus est réelle, mais il n'en est pas de môme des autres corps solides ; seulement il arrive rarement qu'on les présente au médecin, ou môme qu'on y fasse attention, lorsqu'on voit sor.tir une grande quantité de liquide et pas de fœtus.

Les journaux publient fréquemment de nouvelles observations dans lesquelles on s'efforce de démontrer l'indépendance de l'hydrométrie et de la grossesse; mais aucune d'elles n'est entourée de détails assez précis pour établir incontestablement ce fait.

Cette affection se caractérise par la formation d'une tumeur bien circonscrite et arrondie supérieurement, qui re* monte de bas en haut et gagne l'ombilic, et qui est plus fluctuante et plus molle que l'utérus contenant un fœtus. 11 y a suspension des règles; pas de ballottement ni de bruits comme ceux du cœur du fœtus; mais on peut percevoir le souffle utérin.

En somme, c'est une affection qui se confond plutôt avec la grossesse qu'avec l'ascite.

^ilhier, Traité d*rtneiûmie pathologique générale. Paris, 1856, t lU.

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Les kystes séreux ou hydatiques du fùie^ de la rate, etc., De «e confondent pas facilement avec Tascite. (Voy. p. 516.) ?

Nous ne citerions pas la rétention d^urine dans la vessie, si cette affection n'avait donné lieu à une erreur de diagnostic. Plusieurs médecins avaient reconnu une ascite chez un maiade; le professeur Boyer, qui n'avait pas vu le patient^ devait assister à la ponction; après examen, il fut d'avis que l'on pratiquât d'abord le cathétérisme; il sortit une énorme quantité d'urine, l'abdomen se détuméfia complètement; il n'y avait jamais eu d'ascite.

Nous venons de présenter les caractères différentiels de Tascite et des collections liquides de l'abdomen qui peuvent la simuler. Nous avons maintenant une autre série de faits & parcourir.

Eo effets quand on a reconnu qu'on a affaire à une ascite, on n'a résolu que la moitié du problème; pour le compléter, il faut faire le diagnostic des affections auxquelles elle se lie.

Or, l'ascile se rencontre dans les maladies du péritoine, dans celles du foie, du cœur, dans la maladie de Brigbt, et dans diverses affections générales. Et enfin, comme c'est tout à la fois un symptôme et une maladie, elle peut se montrer isolément ; elle constitue alors l'hydropisie essentielle du péritoine, l'ascite idiopatbique. Étudions ces différents cas.

Maladies dans lesquelles on rencontre ^ascite, — Valeur

diagnostique.

Ce symptôme se montre dans les diverses espèces de péritonites, et dans le cas de tumeurs colloïdes, cancéreuses ou «aires du péritoine.

L'ascite est rare dans la péritonite simple, et surtout dans la forme suraigué. Lorsque la marcbe est un peu moins rapide, on voit quelquefois cesymptôme se développer, et il est très-facile alors de reconnaître que cette ascite se rattache à uoe inflammation du péritoine ; elle ne survient en effet que quelque temps après le début de la maladie ; elle a été pré-

490 MALADIES DE L'aBDOMEH.

cédée et accompagnée de douleon'viTes, augmentant par la moindre pression : les malades ne peuvent supporter même le poids des couvertures; il y a des vomissements peu abondants, mais fréquents et incoercibles ; constipation, fièvre, pouls petit, misérable^ filiforme, face profondément altérée. Enfin, cette ascite est survenue sans avoir été précédée de lésion viscérale.

La péritonite cbroKi««e donne pJus communément lieu i Tascite. Celle qui reconnaît une cause tuberculeuse a une marche lente et insidieuse ; l'abdomen se tuméfie insensiblement, et les malades n'y font attention que quand son volume est porté déjà assez loin. 11 y a de la diarrhée, de l'amaigrissement, et de la fièvre le soir ; la forme de l'abdomen est assez régulière, mais on y sent de l'empâtement ou des tumeurs larges^ molles, plates, dues aux anses intestinales agglutinées ou à l'épiploon chargé de tubercules ; ces peletons sont, le plus ordinairement, rassemblés autour de l'ombilic ; l'abdomen ne se porte pas en avant. Le son est obscur et se déplace difficilement ; le liquide n'obéit pas à l'action de la pesanteur, dans les changements de position du corps; la maladie est lente dans sa marche ; chronique pendant longtemps, elle finit par des symptômes aigus, fièvre, vomissemeots, qui deviennent très-utiles pour le diagnostic ; quelquefois il y a des signes de tuberculisatîon dans d'autres organes, mais souvent il n'y en a nullement, et l'on est fort embarrassé. Dans cette dernière circonstance, la difficulté redouble si Ton a aflaîre à une femme. En 1852, une Jeune femme, fraîche, d'un embonpoint prononcé, entra dans le service de M. le professeur Bouillaud ; elle avait l'abdomen assez volumineux, et elle vomissait depuis quelques jours; elle avait aussi de la fièvre. Elle assurait être enceinte de cinq mois. Tout l'abdomen était pâteuX; assez résistant ; une tumeur mate, qui remontait jusqu'à l'ombilic et plongeait dans le bassin, simulait assez bien l'utérus; par le toucher, on constate que le col est assez élevé, petit, à orifice circulaire, que l'utérus semble peu volumineux, mais très-solidement fixé; pas de bruit du cœur d'an fœtus, pas de sourfle utérin. On rejette l'idée d'une grossesse^ — '' 4e quelle nature est la tumeur? Au bout de quelques