XII. — DES TUMECBS DE l'aBDOHEN

La palpation fait quelquefois percevoir des tumeurs dans la cavité abdominale.

Caractères, Ces tumeurs sont extrêmement variables sous le rapport de leurs caractères physiques. Leur volume, leur nombre, diffèrent (Considérablement. Elles ont une consistance tantôt extrêmement dure, tantôt molle et comme pd« teuse, tantôt liquide. Elles sont quelquefois mobiles, et alors le plus souvent parfaitement circonscrites^ ou bien adhérentes, et dans ce cas souvent diffuses et comme entourées d'une atmosphère d'engorgemeixt. Elles sont accompagnées ou non de douleur et d'inflammation. Quelquefois la paroi abdominale participe au travail pathologique qni se fait dans la tumeur elle-même ou à son pourtour. Quelques tumeurs sont sujettes à se déplacer. Il y en a quelquefois deux ou plusieurs, de nature différente.

La recherche des tumeurs abdominales est ordinairement focile. Nous ne saurions trop recommander aux médecins de palper Tabdomen avec beaucoup de légèreté de main, surtout pendant les premiers moments de l'exploration. H.Trouiseao insistait avec raison sur cette précaution. On ne prendra pas

TUMEURa DE l'aBDOMEN. SOS

pour des tumeura de l'abdomeo, comme le font quelques ma* lades et quelques médecins^ la saillie de l'appendice xiphoïde et celle du foie àTépigastre, la convexité de la colonne vertébrale chez les individus très-maigres» Quelques tumeurs pourront échapper à cause de leur petit volume, de leur mobilité et surtout de la présence d*un épanchement ascitique. Dans ce dernier eas^ le liquide passe souvent au-devant de la tumeur et la dérobe ainsi à Texploration. Si Ton soupçonne une complication de ce genre^ on devra déprimer brusquement, avec l'extrémité des doigts, la paroi abdominale, et ron sera averti de la présence de la tumeur par une résistance assez forte, qui contraste avec le peu de résistance des parties que l'on vient de déplacer. Celte double sensation n'existe pas dans l'ascite simple.

Diagnostic différentieL On ne doit pas confondre les tumeurs de l'abdomen avec la résistance, la tension des muscles abdominaux avec les bernies, les tumeurs graisseuses et les phlegmons de cette même paroi.

Chez les individus maigres, d'un caractère impressionnable et mobile, et qu'on désigne sous le nom d'individus nerveux^ on sent la paroi abdominale se tendre, résister comme une planche et opposer un obstacle invincible aux explorations profondes. On a conscience de la tension brusque, rapide, des muscles^ et Ton ne se méprend pas sur ce genre de résistance ; mais quand la tension est partielle, comme cela arrive surtout et très-fréquemment à l'extrémité supérieure des muscles droits de l'abdomen, on peut être induit en erreur et croire à Texistence d'une tumeur* L'écueil signalé, c'est en quelque sorte apprendre à l'éviter. D'ailleurs on re« connaîtra la cause de la résistance qu'on éprouve^ en faisant mettre les muscles dans le relâchement, en engageant le ma^» lade à ne pas faire d'efforts, et en continuant à exercer la pression sur les muscles contractés, mais en l'exerçant pendant longtemps, d'une manière douce, et sur une grande surface.

Cette tension se remarque particulièrement chez les individus doués d'une sensibilité exagérée, impressionnables au chatouillement, lorsqu'il existe une affection douloureuse

§•4 MALADIES DE l'aBDOHEN.

des organes intra*abdomiaaux* Ënfln, nous avons observé ches un hémiplégique une disposition qui pouvait simuler, tout à la fois, ou une tumeur ou cette tension abdominale que nous signalons. Du côté de l'hémiplégie, la paroi do ventre était complètement relâchée ; du côté sain, elle arait son degré naturel de fermeté et de résistance, de sorte que les diverses portions du muscle droit, du côté non paralysé, donnaient au premier abord l'idée de tumeurs.

Outre les difficultés que nous venons de signaler, il en est d'autres que la clinique révèle à chaque instant. C'est ainsi que certaines tumeurs peu sensibles de la paroi antérieure de l'estomac ou du lobe gauche du foie sont souvent masquées par l'appendice xiphoîde 'OU les cartilages costaux. — Il est bon de faire exécuter au malade de grandes inspirations. On sentira souvent alors, au moment du refoulement des viscères abdominaux, des tumeurs qui échapperaient à la main dans des respirations ordinaires.

La distinction entre les herniesintra-pariétales, les tumeurs graisseuses, les phlegmons des parois abdominales et les tumeurs de Tintérieur de Tabdomen, n'est pas toujours facile. Cependant^ il suffit de signaler ces causes d'erreurs pour qu'on parvienne, après quelques recherches, à les éviter.

Des diverses espèces de tumeurs abdominales, — Caractères

diagnostiques.

Ces tumeurs varient sous le rapport de la lésion anatomique qui les constitue, et de l'organe qu'elles occupent. En effet, ce sont tantôt des hypertrophies, des phlegmons, des cancers; tantôt des liquides ou des solides retenus dans des organes creux; tantôt des produits fibreux, etc., etc. Et, d'un autre côté, ces diverses lésions peuvent exister, soit dans le tube digestif, soit dans les voies urinaires, les organes génitaux, le péritoine, les vaisseaux abdominaux^ etc., etc.

Avant d'étudier avec détail les principales tumeurs de l'abdomen^ donnons d'une manière succincte les caractères fondamentaux qui serviront à en faire reconnaître le siège et la nature.

Ces caractères se tirent principalement du siège de la tumeur et des' phénomènes fonciionnels dont elle s'accompagne. On recherchera ensuite si ia tumeur est aigufi ou chro* nique, si elle est unique ou multiple ^ si elle est liquide ou solide, quelle en est la forme, q|uel en est le volume. On tirera encore de grandes lumières des phénomènes de voisinage qu'elle détermine, des maladies concomitantes, des causes qui l'ont amenée; et enfin des circonstances d'flge^ de profession, d'habitudes des malades.

Le lieu de ^abdomen où se trouve une tumeur indique en général quel est l'organe affecté : une tumeur de l'estomac oc* cupera Tépîgastre ; une tumeur, un kyste du foie apparaîtront à rhfpochondre droit; les tumeurs de la rate dans l'hypochondre gauche, et jusqu'à l'ombilic ou dans la fusse iliaque gauche, mais en remontant toujours dans le flanc du même cOté. Les tumeurs de la vessie, de l'utt^rus, montent de l'intérieur du bassin ; celles des reins occupent les parties postérieures et latérales de l'abdomen.

On n'oubliera pas de remarquer s'il y a un point où la tumeur adhère^ ou paraît se perdre en s'unissant aux autres parties ; U est le point de départ, la racine du mal, et, quel que soit le déplacement de la tumeur, il faut toujours ou presque toujours en rapporter le point d'origine à cette région du ventre. Un kyste de l'ovaire peut flotter plus ou moins librement dans l'abdomen, mais il a toujours un pédicule qui descend dans un des côtés du bassin : c'est de là que provient la tumeur.

Ce caractère est important à prendre en considération, car souvent les tumeurs se déplacent, sôit par suite de leur poids^ soit par suite d'adhérences, de déformations de l'organe ùù elles ont pris naissance. Souvent les reins calculeux deviennent mobiles. L'extrémité pylorique de l'estomac affecté de cancer, a été trouvée dans la fosse iliaque droite^ et mêaie dans celle du côté gauche (Roslan) ; le poids de la tumeur et l'ampliation de l'organe avaient sioiultanément agi pour produire le déplacement.

C'est alors que les symptômes fonctionnels viennent en aide à robservateur pour lui faire reconnaître que la tumeur,

Raclb, 4e édlt. 29

malgré le iléphcement qu'elle a subî^ a son point de départ dans (el organe plutôt que dans tel autre. C'est ainsi que, dans le cas précédent, on a reconnu dans la tumeur de la fosse iliaque gauche un cancer du pylore^ par l'existence de vomissements se reproduisant deux ou trois heures après le repas^et par une llucluation particulière dont nous parlerons plus bas. Il est bien certain aussi que les tumeurs des voies urinaires s'accompagnent de troubles dans la sécrétion de l'urine ; celles de l'utérus, de troubles dans la menstruation, etc. Cependant, ces caractères ne sont pas absolus, car des tumeuisctrangères aux organes peuvent déterminer, par iQyr voisinage, des symptômes que ceux-ci produiraient s'ils étaient réellement malades. — Mais enfin ces premières observations sur le siège et les troubles fonctionnels ont pour résultat d'éliminer un certain nombre d'aCTections et de fixer raltention sur un petit nombre seulement; et il faut alors avoir recours aux autres phénomènes pour fixer la nature de la maladie ; d'ailleurs, la prise en considération de ces autres éléments vient confirmer ou infirmer l'idée première qu'on s'était faite sur le siège du mal.

D'un autre côté, on recherchera si la tumeur est aigué ou chronique. Tout d'abord, une tumeur indolente, existant de* puis des années^ np peut être de la nature des phlegmasies; et, au contraire, uneaffectionsurvenue depuis peu de jours ou de semaines, douloureuse, qui augmente rapidement et s'accompagne de fièvre, d'accidents aigus, est de la classe des inflammations, et éloigne l'idée d'affection chronique; cependant, il ne faut pas oublier qu'un phlegmon aigu peut survenir autour d'une tumeur chronique.

. Forme et volume. Les tumeurs squirrheuses, tuberculeuses, n'acquièrent pas, môme après une longue durée, un volume bien considérable; les premières sont généralement de la grosseur d'une noix, d'une pomme, du poing; ce n'est que très- exceptionnellement qu'elles deviennent aussi grosses que la tète d'un adulte; les secondes sont toujours fort petites ; les encéphaloîdes et les kystes, au contraire, s'accroissent rapidement et sans cesse, jusqu'au point de remplir l'abdomen. Quelques-unes ont une forme caractéristique : les

TUMEUHS DE L'ABOOMEN. 507

tomeuTsicancéreuses disséminées dans le foie sont, à leur surface, creusées d'une dépression en cupule, facile à reconnaître à travers la paroi abdominale. La surface du foie est plane et polie, l'intestin bosselé, l'épiploon induré forme souvent une bride transversale à l'épigastre.

La natvre solide, liquide, gazeuse, du contenu d'une tumeur est d'une haute importance pour le diagnostic.

Le nombre des tumeurs varie. Celles qui proviennent d'une cause' diathésique^ cancer, tubercule, mélanose, matière colloïde, etc., sont presque toujours multiples. Dans le cancer en particulier, on trouve fréquemment plusieurs tumeurs, dont Tune est plus volumineuse que les autres. Celle-ci est la première développée, et la principale localisa* tien du mal ; les autres sont souvent des ganglions, engorgés par suite de résorption de la matière cancéreuse, ou par propagation d'inflammation.

Causes. Maladies concomitantes. Un malade présente, dans rbypochondre droit, une tumeur formée par un développement anormal du foie ; la tumeur est lisse et polie, à bord mousse et arrondi, non douloureuse; elle s'est développée lentement ; elle est évidemment produite par le foie ; mais aucun de ces caractères ne suffit pour qu'on puisse en préciser la nature, car ils appartiennent indistinctement à l'hypertrophie, à la congestion sanguine, à l'état gras du foie. La considération des affections concomitantes lèvera tous les doutes. Le malade est-il tuberculeux, c'est à un état gras du foie qu'on a affaire : a-t-il une maladie du cœur, c'est à une congestion sanguine; a-t-il eu des fièvres intermittentes, c'est à une hypertrophie simple. Il y a bien peu de chances d'erreur dans une semblable détermination.

Tels sont, en général, les principaux éléments du diagnostic des tumeurs de l'abdomen. Il convient maintenant d'en étudier quelques-unes en particulier.

Nous passerons en revue les tumeurs qui prennent naissance dans le tube digestif et ses annexes, dans les voies urinaires, dans l'utérus, etc.

Le tube dUgestif est le siège de tujneurs de diverses espèces, telles que des cancers, des étranglements, etc.

%%% MALADISS DE L'aBDOKEN.

Le 0ABe«r di« Vmêimmmm forme une tumeur qui siège à l'épigastre ou an voisinage de l'hypochondre droit ; sa consistance est très-ferme ; la masse est très-bien circonscrite, dn Toinme d'une noix à celui du poing ; elle est quelquefois douloureuse ; dans ce cas, les muscles se contractent an-de- ▼ant de la tumeur, et Ton peut éprouTer de la difBculté à reconnaître qu'il s'agit rèellemenl d'une tameor. On se trouva bien alors de faire reposer les malades, de leur donner des bains et d'appiiqoer à l'épigastre un emplfttre de thériaque ou de cigué; au bout de quelques ]ours, la contraction des muscles a cessé et la tumeur est bien appréciable. Cette tumeur est quelquefois mobile ; sa nature n'est pas douteuse lorsque les malades ont des vomissements noirs, revenant quelques beures après le repas, etc. En général, on ne perçoit que les tumeun de la région pyiorique, de la grande courbure et de la face antérieure de l'estomac ; celles du car-, dia sont inaccessibles au toucber. Quand l'estomac se dilate, la tumeur de l'oriflce pvlorique se déplace, s'abaisse ; d^ns un cas, elle s'était portée dans la fosse iliaque gauche; néanmoins, des vomissements noirs permirent d'en reconnaître la nature et le siège.

Le camcer die l'imtestiB forme également une tumeur de moyen volume, qui siège tantèt vers le milieu de l'abdomen, tantèt sur le trajet des diverses portions du gros intestin. Les caractères locaux et généraux qu'il présente ne diffèrent pas notablement des précédents ; seulement on voit plus souvent alors des évacuations alvines chargées de sang; ce liquide est plus ou moins altéré, suivant que la lésion occupe un point plus ou moins élevé de la longueur de Tintestin.

Dans le cas d'étraBylememt iBierae (volvulus, brides péritonéales, invagination, etc.)i on trouve quelquefois, mais pas toujours, une tumeur abdominale. Quand la lésion s'est produite rapidement, on voit survenir brusquement des accidents semblables A ceux de la péritonite. Quand elle marche lentement, ce qui est le cas le plus ordinaire, les malades éprouvent, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, des dérangements dans les fonctions de l'intestin ; il y a des

douleurs, des Tomissement», de la eonslipalioa et de la diarrhée qui altcrneat ; c^s accidents augmeotent, les malades continuent à aller à la garde-robCi mais en petite quantité ; ils rendent plus de gak que de matières solides ; bientôt l'abdomen se météorise. des vomissements de matières à odeur fécale se produisent ; enfin, on sent dans un point de Tabdomen, le plus souvent sur le trajet du cOlon descendant, une tumeur plus ou moins résistante, mate, douloureuse. Dance avait remarqué ^ue le ûanc droit s*aplatit par suite de la disparition du côlon ascendant ; ce signe serait utile dans le cas où il n'y aurait pas de ballonnement de l'abdomen. Des accidents de péritonite se jettent souvent à la iraverae, dans le cours de la maladie.

Pour compléter la description de Télranglement interne, nous croyons devoir donner les renseignements suivants :

Selon M. Bucquoy (i), il y aurait des différences notables dans les invaginations intestinales, selon qu'elles occupent la partie supérieure de Tintestin grêle ou le gros intestin. Dans le premier cas, on n'observerait que des vomissements bilieux et l'absence de météorisme ; dans le second, vomissements de matières à odeur fécale, tympanite, quelques déjections sanguinolentes^ grande tendance à la péritonite. Cette distinction est importante au point de vue de la pratique : dans l'étranglement de la partie supérieure de l'intestin grêle, peut-être pourrait-on pratiquer la gastrolomie ; mais dans l'invagination du gros intestin, il faut, bien certainement, établir un anus artificiel. 11 faut, ainsi que le dit M. Denonvilliers, parer au plus pressé (2), et pratiquer une opération que M. Nélaton a bien simplifiée (3).

Ce chirurgien incise la paroi abdominale au-dessus de l'aine, fixe la portion d'intestin distendu qui se présente, Fincise, et rien de plus ; on laisse à la nature le soin de faire le reste, c'est-à dire de rétablir le cours des matièrçs.

Bien que nous ne fassions pas ici de thérapeutique, nous

(1) Bacquoy, Rtcherche» sur let invaginations morbidet de l'intestin grêle. Recueil des travaux de la Société médicale d'observation, fascic. 2,1 857, p. 181. (t) Gasêttê hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 30 jinvier 1857. (3) Gazette hebdomadaire, même ouméro.

devons dire qu'avant d'arriver à remploi de ces daogerenses opérations, on fera bien d'essayer^ selon la méthode de Chomel, les purgatifs répétés et les douches ascendantes. De nombreux succès ont suivi remploi de ces moyens de traite* ment.

Nous ne croyons pas devoir tenir compte des observatioos de M. Gossy (1), dont les recherches statistiques ont produit des résultats absolument opposés à ceux présentt;s par M. Bucquoy. Nous ne comprenons nullement comment les vomissements stercoraux seraient constants, lorsque Tobstacle a son siège dans le haut de l'intestin grêle ; c'est pourtant ce qu'avance M. Cossy.

Des matières fécales endurcies et siégeant dans le côlon forment souvent des tumeurs. On les rencontre partlcnliërement chez les vieillards ; elles sont ordinairement multiples, très-dures, mobiles, indolentes ; il n'y a aucun accident local ou général. Les purgatifs les déplacent ou les font disparaître. On les désigne sous le nom de seybales-

Le tube digestif présente rarement des tumeurs diflfërcntes de celles que nous venons d'énumérer.

Un des principaux organes annexés au tube digestif, le foie, est souvent le siège de lésions qui se traduisent, pendant la vie, sous la forme de tumeurs. Le diagnostic est loin d'en être facile. En effet, ces tumeurs sont nombreuses, car on observe tour à tour des déplacements, des hypertrophies, des congestions actives ou passives du foie, des kystes simples ou acéphalocystîques, des tumeurs de mauvaise nature, des dilatations de la vésicule biliaire, etc. (t).

En général, il n'est pas difficile de reconnaître qu'on a affaire à une maladie du foie ; le siège de la tumeur dans l'hypochondre droit et son grand volume sont des indices très- importants ; mais il est difficile d'en préciser la nature.

(I) Gossy, Af empire ntr tsne caute encore peu connue étenfomement intenu de Vintettin {Mémoires de la Société médicale d'observalionf t. III, 1S5€, p. 120 en note).

(t^ Th« Frerichs, Traité pratique des maladies du foie. S* éditioa, tnd. par MM. Duménil et Pellagot. Paris, 186 i.

TUMEURS DE L'aBDOMEN. 511

Les déplaeements de l'organe sont, de loutes^ les phis faciles à reconnatlre : on n'oubliera pas que le foie se déplace en s'abaissant dans le cas de pleurésie du côlé droit, chez les femmes qui ont la base de la poitrine rétrécie par la pression du corset, et dans le cas de simple amaigrissement. Dans tous ces cas, le foie éprouve un mouvement de bascule ou de rotation sur son axe transversal : sa Tace supérieure devient antérieure, et son bord tranchant inférieur. On sent alors, au-dessous du rebord des côtes droites, une surface résistante, dure quelquefois, plane, lisse, non douloureuse, qui descend plus ou moins bas^ et qui se termine inft^rieu rement par un bord tranchant ; ce bord est quelquefois, du côté droite abaissé jusqu'à la crête iliaque, mais il remonte rapidement vers l'épigastre ; il dépasse cette région en se portant du côté gauche et se perd insensiblement vers Thypochondre de ce côté ; ce bord offre les sinuosités ou ^cbancrures que Ton connatl au fuie. Cette tumeur est mate, mais pas cependant Jusqu'à son bord inférieur ; là, en effet, l'organe est si mince, qu'on entend, à travers sa faible épaisseur, la sonorité de l'intestin. La présence d'une tumeur semblable chez des individus très -maigres, chez les femmes qui se sont fortement serré la taille, et qui d'ailleurs ne souffrent pas de cette région, doit faire soupçonner un simple abaissement du foie. Quant à la limite supérieure de la matité de l'organe, elle est rarement abaissée.

Lorsque le foie est hypertrophié, on observe des caractères analogues, seulement le bord inférieur de l'organe est moins tranchant, plus mousse, plus irrégulier et plus dur. Cette hypertrophie se remarque surtout dans, la cachexie paludéenne, dans les maladies du cœur, dans la phthisie (foie gras), dans la cirrhose à sa première période (Requin).

V hypertrophie d'origine paludéenne ne se manifeste que quand il y a déjà un état cachectique prononcé, et est par conséquent facile à reconnaître. Elle succède surtout aux fièvres intermittentes nées dans les pays marécageux, et rarement aux fièvres intermittentes bénignes des grandes villes, elle se n)onlre particulièrement après les fièvres quartes d'emblée ou quartes consécutives à la fièvre tierce ; il y a en

51S HALADIBS DE L'ABDOXGN.

môtne temps un engorgement, plus prononcé encore, de la rate ; épanchemeot ascitique plus ou moins considérable, œdème des Jambes et teinte Jaune de la peau ; quelquefois ictère. — Les fièvres intermiltentes de type anormal peuvent produire aussi le même résultat ; ainsi, nous avons observé, au mois de mai 1854, à i'hOpital Beaujon, un cas de ce genre : le foie débordait les cOtes de deux travers de doigt, la raie s'avançait Jusqu'à Tombilic ; il y avait ictère, ascite, oedème des jambes ; et le malade, très-intelligent d'ailleurs, assurait n'avoir eu que des accès de fièvre mai réglés ; les toniques, le quinquina sous diverses formes, les bains sulforeux, produisirent un amendement considérable et rapide; le malade quitta Tbôpital avant d'être complètement guéri.

Lorsqu'un individu est affecté d'une maladie du cœur et parttculièremeut d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire, d'une dilatation des cavités droites, d'un état de ramollissement ou d*amincissement des parois ventrîculaires, on oberve, à une certaine période, de l'œdème des membres inférieurs, et de Tascite. Quand les accidents sont arrivés à ce point, il est rare que le foie n'ait pas augmenté de volume; ce n'est pas alors de rhyperiropbie proprement dite, c*est un état de turgescence, déterminé par la stase passive ou mécanique du sang dans le tissu de l'organe : ce qui le démontre, c'est que, si l'on fait des incisions à l'organe et qu'on le suspende quelque temps en l'air, on voit ruisseler du sang noir, et le poids du viscère peut, en quelques beures, diminuer de plusieurs centaines de grammes. Dans ces cas, aussi, comme il n'y a point eu bypernuirition, la capsule fibreuse ne s'est point agrandie, et l'augmentation de volume a dû se faire dans les limites étroites de son extensibilité ; il en résulte que le foie prend une forme globuleuse et que son bord s'arrondit. Le palper, à travers la paroi abdominale, fait trèsbien reconnaître cette disposition. Dans ce cas encore, il y a toujours un peu de douleur. Les saignées, le repos, diminuent sensiblement celle hypertrophie par congeUion.

Le foie peut, dans certaines circonstances, subir une dégénérescence particulière, en même temps qu'il augmente de volume. Ce mode d'altération, décrit pour la première fois par

Rokitansky sous le nom de dégénérescence lardacée et, par Budd, sous celui d'hypertrophie scrofuletisedu foie^aéié mieux étudié par Virchow qui lui a donné le nom de dégénérescence amyloide; en se fondant sur cette particularité que les foies ainsi altérés prenaient une teinte Tiolacéepar l'addition d'une certaine quantité de teinture d*iode et d*acide sulfurique. On la désigne aussi sous le nom de dégénérescence cérumineuse.

Le foie dans ces circonstances peut acquérir un volume considérable. Fréricbs cite des cas où Torgane atteignait le poids de 5 et G kilogrammes. D'autres fois, le volume de k glande n'est pas augmenté. On Ta môme trouvée diminuée.

Les causes de celte dégénérescence sont assez bien connues. On la rencontre de préférence chez les scrofuleux atteints de maladies osseuses, dans la syphilis constitutionnelle^ dans la phtbisie, dans la cachexie paludéenne.

La dégénérescence peut être habituellement suivie sur d'autres organes; rate, rdns, glandes lymphatiques, muqueuse gastro-intestinale.

On la reconnaît à la tuméfaction régulière de la glande, à l'augmentation de sa consistance, au gonflement concomitant de la rate, souvent à Talbuminurie coexistante. Les foies gras sont plus mous, n'atteignent pas le volume des Toies amyloïdes^. n'ont pas la même étiologie. Le diagnostic n'est pas toujours possible.

 l'autopsie, le foie offre un aspect qu'on a comparé à celui du saumon fumé. 11 est lourd ; son enveloppe lisse et luisante, ses bords arrondis. Souvent la dégénérescence amyloide se môle à d'autres altérations, le plus souvent à d'abondants dépôts adipeux, à la dégénérescence cirrhotique, à des cicatrices syphilitiques, des nodosités gommeuses. A Texamen microscopique» on trouve les vaisseaux et principalement les radicules de Tartôre hépatique profondément altérés (1).

Lorsque, en l'absence de toutes les circonstances précédentes» on trouve le foie développé et qu'il existe* un léger degré d'ascite, on doit croire à unç cirrhose commençante*

(I) Yoy. FrérichSi Ouvrage cité.

ftU MALADIES DE L* ABDOMEN.

VhépalUe simple aiguë que l'on ob&erve dans nés clinoiats, ïhépatitê aiguë grave et Vhépatite chronique des pays chauds, produisent aussi une augmentation de volume du foie (i). Celle-ci^ outre les caractères physiques que nous avons signalés, présente les phénomènes de douleur et de fièvre que l'on n'observe pas dans les cas précédents ; il y a douleur plus ou moins vive, ictère intense, quelquefois permanent^ et souvent Tormation d'abcès. Ici, les phénomènes locaux et généraux démontrent (rè.s-clairement que toute la maladie siège dans l'organe hépatique et qu'elle n'a pas son point de départ dans des organes éloignés, comme dans les cas cités plus haut.

Pour rendre cette énumération aussi complète que possible, n'oublions pas que le foie peut être abaissé par suite d'une péritonite sus^hépatique^ qui aurait donné lieu à un abcès, ou plutôt à un kyste purulent, situé entre la face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme.

Le csBeer d« foie» qui est fort ordinairement de nature encéphaloïdci forme souvent tumeur dans Thypochondre et dans le flanc droit. Ces régions sont plus soulevées que dans les cas précédents; on sent aussi que l'organe est plus dur, plus pesant, plus mat; il y a douleur, irrégularité^ bosselures de l'organe. Quand le cancer est en masses disséminées, il forme des tumeurs distinctes, déprimées en cupule à leur centre ; nous avons entendu souvent M. Barth insister sur ce caractère qui est véritablement pathognomonique. Ascite, ictère intense, permanent* Tous ces caractères, en Tabsence de la cause paludéenne, d'une maladie du cœur, etc^ ne peuvent guère laisser de doute sur up cancer du foie. Jlfaut ajouter les caractères rationnels, tirés de l'état cachectique et de l'apparence de maladie organique^ présentés parle malade.

Les kystes aeéphaloeystianea du foie se diagnostiquent par exclusion, et seulement quand ils ont un certain développement moyen. Un kyste du volume du poing, par exemple, iie peut guère être reconnu, môme lorsqu'il forme une tumeur appréciable à la main ; en e£fet, cette tumeur est souvent irré-

(i) J. L. Rouis, Becherekes sur les tufqturationt endémiques du foie» Paris,

TUMEURS DE L'aBDOMEN. ft|5

guliëre, (rès-dure et sans frémissement ; on peut la prendre pour une masse cancéreuse, un abcès, une tumeur étrangère au foie. Très-volumîneuse, elle remplit Tabdomen et forme une masse fluctuante, qui en impose pour une ascite ou un

- kyste de l'ovaire. On ne peut donc reconnatire facilement ce genre de lésion que quand lamassc est d'un volume moyen, de la grosseur de la tête d'un enfant à'terme, par exemple. Alors on sent une tumeur plus ou moins irréguliêre, faisant fortement saillir la région bypocbondriaque et repoussant les côtes inférieures en baut et en avant. Parla palpation on perçoit une élasticité marquée ; quelquefois une fluctuation obscure, fort difficile à produire. Disons ici que le frémissement hydatique

-est un phénomène des plus rares, que, pour notre part, nous n'avons jamais constaté. Trousseau disait qu'il ne l'avait jamais observé dans son immense pratique. Peut-ôtre même ce prétendu frémissement, quand il existe, n*est-il dû qu'à des adhérences péritonéales, aux frottements déterminés parles mouvements de l'abdomen. Les tu meurs hydratiques sont mates à la percussion. On sent qu'elles font corps avec le foie. Enfin, quand le diagnostic est à peu près certain, une ponction explorati ve peut-être pratiquée. Elle donne issue dans les kystes hydatiquesà une quantité plus ou moins considérable de liquide limpide, clair comme l'eau de roche, ne précipitant pas par les acides et la chaleur, contenant une certaine quantité de sel marin. En laissant reposer ce liquide, on trouve souvent dans les couchés inférieures des grains blanchâtres de la grosseur de grains d'amidon, et qui ne sont autre chose que des bydatides parfaitement reconnaîssables à un grossissement de 80 diamètres. On trouve encore, à défaut d'hydatides, des débris caractéristiques tels que des couronnes de crochets ou des crochets isolés.

Disons à cette occasion qu'on a dans ces derniers temps signalé des accidents mortels consécutifs à une ponction exploratrice. Nous croyons qu^on évitera ces accidents en laissant la poche se vider complètement par la canule du trocart. En effet, si l'on retire cette canule alors que la poche est encore distendue, une certaine quantité de liquide pourra être chassée dans la cavité abdominale et dc'terminer une pc^ritonite.

su HALADIES DK l'aBSOMEST.

La précaution que nous recommuidoBS pennettrm d'éviter cet accident.

Dans celte maladie, {vendant longtemps, il n'existe aucun trouble notable de la santé; il n'y a pas d*antécédenls de fiétrès intermittentes, d'hépatite, etc. Enfin, absence d'accidents du c6té des reins, de l'intestin. Âocnn âge n'est exempt de cette affection. Sonvent ces tumenis s'ooTrenl à traTcn la paroi abdominale, dans le poomon, llntestin ; et les malades indiquent qu'ils ont rendu une grande quantité de liquide séreux ou purulent, avec des fragments membraneux, etc. Souvent il reste à la paroi abdominale des fistules, qui donnent quelquefois passage à des membranes d'hjdatides dans lesquelles on retroure des crochets d'échinocoques, etc., etc. (I).

La' dilatation de la Téslcvle biliaire forme aussi, diton, des tumeurs dans rhypochondie droit. Nous ne savons pas si Ton a Jamais senti et diagnostiqué ces tumeurs; cela nous paraît au moins fort difficile. Nous nous abstiendrons, Jusqu'à plus ample informé, d'indiquer les caractères qai ont été donnés et qui sont plus théoriques que pratiques. Si la ▼ésicule contenait des ealcals biliaires, pourrait-on en sentir la collision, à l'aide de la percussion, ainsi que Ta dit Martin Solon?

La raie n'off're qu'une seule espèce de tumeur yraiment importante, c'est celle qui est formée par i'hypertr«plde de son parenchyme.

Rien de plus facile que d'établir le diagnostic de ce genre de tumeur, d'après son siège, son Tolume, sa mobilité et les circonstances au milieu desquelles elle se développe. Ces circonstances sont lû plus habituellement des fièvres intermittentes prolongées. Mais la rate peut acquérir un volume énorme dans une maladie particuliëro connue sous le nom de Uucocythémiê et caractérisée, outre le volume de la rate, et l'hypertrophie souvent généralisée des ganglions lympha-

(1) DolbfaUf Des grandi kiites de la surface convexe du foie. Thèse de doetorat, 18'.6.

TUMEUBS DB l'aB001|£N. 517

tiques, paruneaugmentation coosidt^rable des g lobules blancs

du sang (0*

Le péritoine a aussi des tuoseura qui lui sont propres. Tels sont les cancers, les tubercules et les brides formées par Tépiploon; en oulro, la péritonite donne lieu à la formation de tumeurs plus ou moins volumineuses, résultant de l'agglulination des intestins, enfin on y observe des hémafocèlcs.

Dans la péritonite chronl^ne le grand épipioon se raccourcit fréquemment, se roule sur lui-même et forme une bride, assez ordinairement transversale, quioccupe la région sus-ombilicale. Lorsqu'on constate ce phénomène, en môme temps que du météorisme et un peu d'ascite, en même temps que de la diarrhée, des douleurs et une fièvre continue avec exacerbatipn le soir, on doit penser à une péritonite chronique.

Cette môme maladie donne aussi lieu à Tagglutination des intestins, et l'on conbtale alors, avec les accidents précédents : une induration irrégulière de l'abdomen, particulièrement au niveau de Tombilic ; des bosselures, des dépressions se manifestent; il n'y a pas de limites bien arrôlées autour de la partie où siège Tioduration ; enfin^ naalgré leur apparence de corps solides, ces parties donnent une sonorité qui exclut l'idée d*une ma^se véritablement pleine. Celle affection est commune chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, surtout vers l'âge de quinze à trente ans. La marche de rafifection est lente; l'agglutination des intestins se faisant progressivement, et les dépôts plastiques augmentant sans cesse, Tabdomen grossit peu d peu ; quand cela a lieu chez des femmes^ elles croient être enceintes; des vomissements fréquents, un malaise continuel, Ta suppression habituelle des règles, concourentencore à Tillusion.

(i) Yirchow, GetamnU, ÀbhandUngen xur loissenschaftlich Afedizin Fraukfart, 1855, grand in-8. — Bennett, Edinhurgh Journal^ ISfil. — Leudef, Bulletinê de la Soeiété anaiomiquet 185S; Comptée rendut de la Société de Biologie^ 1853 ; et Gazeite médicale de Farit, 1853, p. 430, et noTembre 1858. — > Tidal, De la leucoeylhémie splénique {fiozetle hebdomadaire de médecine^ 1856). -* Yalleix, Gviide du médecin praticien, 5« édilioa, Paris, 1866, t. I, p. 546. — > Trousseau, Clinique médicale de rHôtel-Diev, 3e édition, Paris, 1868, t^ III.

SI 8 MALADIES DE l'aBDOHEN.

Les tvbereales ém mésentère donnent fiussi lieu à la formation de tumeurs de Tabdomen ; c'est surtout chez les enfants que celte lésion se développe; mais il est rare qu'on puisse les constater, car il y a presque toujours simultanément une tympanite ou une ascile, qui s'opposent à tonte exploration. Dans le cas où Texamen est possible, on trouve des tumeurs multiples, rarement volumineuses, indolentes, occupant la partie moyenne de l'abdomen. Accidents généraux indiquant une atteinte profonde à la nutrition ; colliquation, marasme, tumeurs au col et dans tous les ganglions superficiels.

Nous ne savons pas si l'on a Jamais rencontré des tameurs squirt lieuses dans le péritoine, mais on y voit fréquemment des masses encéphaloïdes et du cancer colloïde. Les masses colloïJes sont ordinairement petites^ disséminées dans tout le péritoine, sur l'épiploon et les intestins, et jamais en niasses assez considérables pour former des tumeurs appréciables à la palpation. Mais il n'en est pas de même de l'eseéphaloïde dn pérttotne. Il forme des masses niullipleS; dures, inégales, bosselées; libres d'abord^ elles ne tardent pas à adhérer et à se fixer dans quelque point. Un caractère qui aide beaucoup au diagnostic, c'est la multiplicité des tumeurs; quelques-unes sont des cancers, d autres des ganglions engorgés consécutivement; souvent ascite, résuU^io^ d'une sub-inflammation. Tanl que les tumeurs sontpelites,u y a difficulté de diagnostic. Mais elles deviennent quelquefois volumineuses comme la tête d'un enfant à terme, et alors il n'y a presque plus d'erreur possible. La concomitance de lésions du même genre^ placées à l'extérieur^ lève tous les doutes. Un malade de vingt-cinq ans, couché dans notre service, à l'hôpital Beaujon, portait dans l'abdomen, qoi était extrêmement développé, plusieurs tumeurs dures, mates, ir* régulières, dont l'une était du volume dé la tête d'un enfant au moment de la naissance; il y avait un peu d'ascite, delœdôme des membres inférieurs, une maigreur extrême. Ce malade avait subi, il y avait quelques années, l'extirpati^p d'un œil affecté d'en eéphaloïde. Nous croyons qu'on.pouvail légîtimemcnf considérer les tumeurs de l'abdomen caffliW^

TUMEURS DE l'aBDOMEN. 519

de nature eocéphaloïde aussi. A ces tumeui-s, eo effet, conviennent les caractères qu'on observait : Jeunesse (l*encéphaloîde est très-commun chez les enfants et les jeunes gens), Tolame énorme des tumeurs, accroissement rapide, multiplicité, lésion encépbalolde ayant frappé un autre organe.

Les reins sont le point de départ de quelques tumeurs ; on y observe, en particulier, Thydronéphrose et la pyélite calculeuse ; enfin le rein peut être mobile, soil à l*élat sain, soit à Tétat pathologique. La présence de la tumeur dans la région lombaire et au-dessous du foie ou de la rate, les troubles dans la sécrétion urinaire, et Tabsencc d'accidents du côté des autres viscères abdominaux, sont les principaux caractères qui établissent qu'on a affaire à une lésion des reins.

L'hydroBéphroae OU dilatation des reins par accumulation d'un liqui le séreux, qui n'est pas le produit d'une inflammation, forme une tumeur qui se développe lentement et sans douleur, ou à peu près sans douleur. Elle occupe la région rénale et fait saillir la paroi abdominale postérieure; en avant, on la sent quand elle a un volume un peu fort; elle est arrondie, régulière, dure^ indolente. Elle prend quelquefois un tel volume, qu'elle simule un kyste de l'ovaire ou une grossesse. Pas de dérangement dans la sécrétion urinaire.

La pyélite donne lieu à une tumeur qui, outre les symptômes qui lui sont communs avec Taffection précédente, -offre comme caractères distinctifs les phénomènes suivants : des douleurs lombaires et abdominales plus ou moins vives, "des accès de colique néphrétique et des urines purulentes. Quoique la tumeur dépende d'une oblilc^ralion de l'uretère, on ne s'étonnera pas de la présence du pus dans l'urine; l'oblitération n'est pas absolue et permanente; elle est déterminée par des calculs qui tombent sur l'embouchure du bassinet, mais qui peuvent être momentanément déplacés; des quantités plus ou moins considérables de pus ou d'urine purulente peuvent- donc descendre dans la vessie. On perçoit aussi, dans ces cas, du gargouillement et du tintement métallique, lorsque des gaz se mêlent au liquide contenu dans la tumeur. Notons encore que la pyélite, comme la néphrite s'accompagne d'accidents du côté de la moelle, et d'un af-

&iO MALADIES DE L'aBDOHEN.

faiblittemeot des membres, d*UDe véritable paraplégie. Chez les vieillards elle détermine fréquemment de la fièvre et des accidents (ypboïdes ou adynamiques.

Les relas peuvent devenir mobiles. Enveloppés par le péritoine et Oii^s seulement par un pédicule vasculaire^ ils preoneoly dans Tabdomen, des positions variables. On voit des reins mobiles parfaitement sains ; d'autres, au contraire, contiennent des calculs qui sont peut-être un résultat delà mobilité de Torgane. En général, il n*y a qu*un reindéplacé, laotre demeurant dans sa situation naturelle; très-ordinairement, c'est le rein droit qui a quitté sa position habituelle. La tumeur est indépendante du foie; elle est d*un volume peu considérable et allongée verticalement ; Tiatestia est situé au-devant d'elle; elle est très-mobile et parait privée d'adhérences. Phénomènes physiologiques en rapport avec les fonctions uricaireset étrangers à Tintestin, au foie, etc. (i).

Les tumeurs dont Vulérus est le siège sont : le caDceri les corps 6breux, i'hydromélrie et la physométrie. Les douleurs lombaires» inguinales et fémorales, l'existence de sécrétions anormales, qui s'écoulent par le vagio^ les dérangements de la menstruation, les modifications dans le volume, la forme, la situation de l'utérus, appréciables par le loucher, enfin les accidents du côté de la vessie et du rectum, sont les sources do diagnostic

Nous avons, en énumérant les caractères précédente, indiqué les éléments à l'aide desquels on peut arriver au diagnostic;, insister sur l'étude de' chacune de ces tumeurs serait empiéter sur le domaine de la pathologie descriptive.

Mais nous croyons devoir donner quelques détails sur une affection qui ^depuis quelques années, fixe, avec juste raison, raltentiOQ des praticiens; nous voulons parler de Vhématocèle rtiro^térine.

C'est à M. le professeur Nélaton que l'on doit l'heureuse dénomination de cette maladie.

L'hémorrhagie rétro-utérine se manifeste principalement

(t) E, friU, Ihg rm'm$ /htlaniâ (ArehiTet gëaérftJes de médecine, (859).

TDHEUBS DE L'ABOaMEN. 52^4

chez les femmes de vingt-cinq à trente ans. EHe reconnaît, pour cause immédiate, la fluxion sanguine qui se manifeste dans les organes génitaux profonds, au moment des règles {hémorrhagie rétro-utérine cataméniale^ Trousseau)» ou seulement au moment de l'excitation sexuelle, ainsi que Ta étaMi M. A* Voisin (1). Le sang s'épanche dans la partie inférieure delà cavité du péritoine» dans le cul-de^ac situé entre Tutérus et le rectum, en arrière des ligaments larges. Par exception» ce liquide peut s'accumuler entre l'utérus et la vessie ; mais il n'est pas encore démontré que Thémorrhagie puisse être sous-pérîtonéale. Les auteurs ne sont pas d'accord sur lepointd'origine de Thémorrhagie* Ainsi^on l'attribue à une exhalation sanguine du péritoine (Tardieu)^ à la rupture d'une vésicule de Graaf (Néialon, Languier),à une hémorrhagie de la trompe utérine (Trousseau), à ]a rupture des veines ovariques (Richet), au reflux» par les trompes, du sang exhalé par la surface interne de l'utérus (Bernutz)» etc. Enfin on a noté» comme causes occasionnelles, les coups» les chutes, les violences extérieures, le coït pendant les règles; etmômetoule excitation génitale» en dehors delà menstruation (Aug. Voisin).

Quoi qu'il enscit, les symptômes sont les suivants : Déb%t lent ou brudque; douleur sourde, ou vive et subite, dans rhypogaslre, s'étendant aux lombes, aux aines, aux cuisses ; frissons» syncopes, vomissements, faiblesse et accélération du pouls ; décoloration de la peau; ces derniers symptômes sont permanents, ou bien ils se représentent, à plusieurs reprises, dans le cours de l'affection. Pesanteur dans le bassin; difficulté de la miction ou de la défécation ; pneumatose intestinale (Voisin). Quelquefois phénomènes dysentériques; troubles de la menstruation, comme dysménorrhée ou ménorrhagie, soit au moment où se forme l'hématocèle, soit aux époques menstruelles antérieures. Le plus souvent, hémorrhagies utérines et éracuations de caillots, lorsque l'hé- DFiatocèle se produit. Formaliou lente ou rapide d'une tumeur hypogastrique^ remontant jusqu'à l'ombilic, et quel-

(1) Auguste Yoisia, De l'hématoeèle rétro-utérine. Paris, 1860.

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