CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE DIAGNOSTIC

Lorsque le médecin constate, chez un malade, le phénoaëne si frappant de la fièvre, il songe tout de suite à en trouer Torigine et le point de départ. Au milieu des préoccupaions anatomiques qui constiluent le caraclère de notre ipoque, on recherche de préférence la cause de Tétat fébrile dans une lésion d'organe, et le diagnostic semble assuré dès qu'on a pu rapporter la fièvre à une bronchite, à une entérite, à une pneumonie, etc., en un mot, à une localisation matérielle appréciable dans Tun quelconque des organes ou des systèmes d*orgaues de l'économie.

Assurément il n'y aurait rien que d'utile à agir de la sorte, si toute fièvre se trouvait sous la dépendance directe et nécessaire de troubles matériels de cette nature, mais il n'en est pas ainsi. La fièvre peut coexister avec des lésions bien réelles et manifestes, mais sans en être le produit ; elle les accompagne à titre de phénomène parallèle, non à titre d'effet; fièvre et lésions sont sœurs jumelles, nées d'une mère commune, d'une cause générale qui a frappé l'organisme. D'autres fois la fièvre s'accompagne de lésions tellement médiocres et insignifiantes, qu'il est manifeste qu'elle ne saurait dépendre d'une semblable cause ; quelquefois les lésions sont consécutives, et, par conséquent, étrangères ùi. toute imputation de causalité. Enfin, comme dans les névroses^ la fièvre peut être consécutive à des troubles pure« ment fonctionnels.

Nous ne voulons pas ici tirer de ces remarques la moindre conséquence doctrinale ; nous conclurons simplement à l'essentiabilité de certaines fièvres, et à la conservation dans le cadre nosologique de cette immense division connue depuis l'antigiiité sous le nom de pyrétologie.

Or, s'il en est ainsi, s'il y a des fièvres indépendantes, s'il y a des pyrexies où la fièvre ne se subordonne et n'obéit à aucune lésion, s'il y a, en un motr des entités fébriles, il im-

porte de les diagnostiquer ea tant que fièvres, et non comme maoifeslatioDs d'ime lésion souYent insuffisante et souvent ausii contestable.

Noos allons donc tenter de montrer comment on diagnostique une fièvre, c'est-à-dire indiquer la série des opérations par lesquelles l'esprit doit nécessairement passer avant d*arrirer i la notion de fièvre essentielle, en présence d*an malade. Et d*abord établissons que le problème est plus complexe qu'en présence d'une maladie locale^ parce qu'il faat apprécier les symptômes locaux et généraux^ et leur attribuer exactement leur importance relative, parce qu'il faat tenir compte de la marche de la maladie ; enfin^ parce que souvent il 7 a absence de toute espèce d'iudice symptomatiqne local ou général suffisanunent significatif^ et que même le phénomène fondamental, la fièvre, peut manquer.

D'après ce que nous venons de dire, il est évident qu'on n'arrive que par des acheminements et des tâtonnements successifs, d'abord à l'hypothèse, puis à la recherche d'one pyrexie. Il faut, pour arriver au diagnostic d'une fièvre essentielle : 1* opérer un travail d'élimination à l'égard des maladies locales; 2* rechercher si les symptômes observés i'adapteni au type le plus ordinaire de la pyrexie que l'on peut soupçonner ; 3® dégager les symptômes fondamentaux des accidents accessoires ; 4* observer si la marche et l'évolution successive des phénomènes justifient le jugement provisoire qu'on a porté sur la nature de la maladie.

Ces opérations indispensables demandent souvent un temps fort long, et elles justifient le classique videbitur infra que répète souvent le médecin prudent et jaloux de son diagnostic ; c'est, en effet, dans cette réserve prudente, mais non stéfile, que se trouve, en mainte occasion^ son critérium définitif.

Revenons sur ces points.

i* lËlimiMailoM 4m malmdlM locales. — Au lit da

malade, en présence de l'état fébrile, la première pensée da médecin doit être de rechercher s'il n'existe pas une lésion

SUR LE DIAGlfOSTIC DES FIÉVBES. 601

:ale, inflammatoire, coogestive ou autre, capable par sa

olence ou par son siège d'avoir causé cette fièvre et de

entretenir encore. La science moderne a la gloire d'avoir

ussé les recherches à cet égard jusqu'à leur dernière li-

ite, et d'avoir réduit le nombre (Jes fièvres essentielles dont

pathologie était encombrée. Du temps môme de Pinel, la

asse des fièvres adynamiques contenait une immense col-

ction d'espèces qui^ aujourd'hui, ne peuvent plus être coq-

dérées que comme des maladies locales.

La détermination des maladies de ce dernier ordre est,

a général, assez facile, mais elle comprend diverses sortes

e faits qu'il faut séparer.

Si la maladie locale a des éléments manifeste et facilement ppréciables^ rien n'est plus aisé que de la reconnaître et écarter^ en conséquence^ l'idée de fièvre essentielle. Ainsi, •ar exemple, le malade accuse un point de côté et de la toux, a percussion révèle de la matité, et ^auscultation du rftle répitant et du souffle, il n'y a pas à s'y tromper, c'est d'une )ueumonie qu'il s'agit. Ici, en général, toute hésitation disjara]t, et la pensée d'une fièvre ne se présente même pas ; la lésion est suffisante par sa nature, par l'importance de l'organe affecté pour expliquer la fébrilité, quelque intense qu'elle puisse être. Mêmes conclusions s'il s'agit de toute autre lésion évidente et frappant ou un organe important ou une grande surface : une métrite, une angine, une fractare, un éry thème par insolation, expliquent d'une manière satisfaisante le mouvement fébrile qui les accompagne. On peut, on doit même s'en tenir à cette appréciation. Aller au delà et poursuivre la pensée d'une maladie plus générale, serait faire preuve d'un mauvais esprit, curieux de la bizarrerie et de l'état anormal plutôt que de la vérité commune.«

Mais il y a des cas plus difficiles. Souvent, après les preoodères recherches, on ne trouve pas l'explication de la fièvre, en ce sens qu'il n'y a pas d'affection organique manifeste. H ne faut pas sur-le-champ perdre espoir et se rattacher à uue fièvre essentielle. Il importe de rechercher s'il, n'existe pas une de ces lésions profondes, obscures, difficiles à appré-

Racu, 4e édit. 3 4

«01 CONSIOÉRATIOIIS GÉHÉ&ALES

cter parce qne leurs symptômes sont peu acceotaési ou parce qu'elles sont rares et moios liabilueUement présentes à la pensée du médecin. Dans les cas de ce genre on n'est presque jamais dépourvu de tout indice ; ce sera, par exemple, une névralgie rebelle et sujette à récidive, une douleur sourde, permanente^ inamovible, un trouble viscéral quelconque, ou bien encore il y aura eu antérieurement un dépérissement de la santé, faiblesse et amaigrissement progressif. Dans ces cas, la fièvre n*est souvent qu'un symptôme nouveau^ aigo, témoignant de l'activité que vient de prendre tout à couple travail morbide. Que de fois on voit la fièvre servir d'avertissement et de signal d'une lésion organique non soupçonnée, et qui encore, après cette admonition, reste difficile à spécifier. Souvent on prend pour fièvre typhoïde la manifestation fébrile de la tuberculisation aigué des poumons ou des méninges; pour fièvre intermittente une phthisîe encore peu développée. Nous avons vu soupçonner de fièvre typhoïde un malade qui joignait à une fièvre intense une forte douleur dans la fosse iliaque droite; au bout de quelques jours, il fut facile de reconnaître un abcès par congestion dépendant d*un mal dePcit»

Parmi les lésions profondes qui peuvent faire prendre le change, signalons principalement les suppurations profondes, les maladies osseuses et la tuberculisation.

A cet ordre de faits appartiennent les prétendues maiû' dies latentes dont la nosographie de Pinel est encore malheureusement encombrée, sous le nom de fièvres adynamiques. Pour qui sait explorer, à l'aide des nouveaux procédés de recherches, le nombre des cas de ce genre diminue tous les jours.

Nous supposons maintenant que Ton a parcouru toute la série des hypothèses possibles et permises à l'égard des maladies locales, et que l'on n'en a point trouvé.de traces. Est-il permis alors d'expliquer la fièvre, les troubles généraux de l'économie par une nouvelle hypothèse, celle d'une pyrexie proprement dite? A notre avis, ce moment n'est pas encore arrivé. Une lésion inappréciable aujourd'hui peut se révéler demain : une pneomoaie centrale ne se manifeste, par

des phénomènes stéthoecopiques, que quand elle a gagné la surface du poumon; la pleurésie diaphragmât i que ou tnterlobaire reàte longtemps inaperçue. Dans ces cas, ce qui engage surtout à réserver le diagnostic à Tégard d'une pyrexie, c^est qu'il 7 a des phénomènes locaux très-accentués quoi*que non significatifs ; le malade se plaint de douleur et d'oppression, circonstances qui attachent invariablement Tesprit à une localisation qui ne rentre pas dans le type habituel des fièvres.

Dans cette recherche un écueil se présente, non pas au point de vue du fait en lui-môme, mais au point de vue de l'appréciation. On a rencontré une lésion ; celte lésion estelle la cause de la fièvre? A cet égard il faut se rappeler les relations si diverses des lésions locales et de la fièvre symptomatique, et le peu d'accord apparent qui existe souvent entre elles. Un malade a une fièvre violente et une otite externe, celte dernière a-t-elle provoqué la première ? Cela est probable. Malgré le peu d'étendue de l'inflammation, on doit aToir égard à son intensité, à la violence de la douleur, à l'espèce d'étranglement qui résulte de la rigidité des tissus affectés, et il n'y aura aucune improbabilité à croire que la gravité de la réaction fébrile résulte de ces causes réunies. Si aucun autre symptôme ne vient attirer Tattenlion sur un organe éloigné, on devra s'en tenir à cette explication suffisamment justifiée. Au bout de peu de temps, la cessation de la fièvre et la production d'un écoulement purulent confirmeront définitivement celte appréciation. Mais il n'en serait plus de môme si la lésion observée était, par l'exiguïté de son développement ou le peu d'importance de la partie, en désaccord avec la réaction concomitante : une angine simple ne saurait expliquer une fièvre grave ; elle ne doit pas ôtre considérée comme la localisation vraie et comme cause suffisante de la fièvre ; c'est simplement un élément, un des matériaux de la maladie, non de la maladie elle- môme. En conséquence, l'esprit doit passer outre et chercher mieux et ailleurs. Quelquefois on est obligé de porter le môme jugement à l'égard d'une localisation plus étendue et plus importante, et cela parce que cette localisation n'a pas cou-

««"i CONSIDÉRATIOIIS GÉNÉRALES

tume de développer uoe réaction seoiblable à celle que ToD obsenre. Aiosi, une fièvre intense ne saurait trouver son eiplicalioQ dans un embarras gastrique, parce qu'il n'est pas dans l'essence de ce trouble fonctionnel d'éveiller une forte fi^bricltalioo ; on doit alors penser à une synoque, à une /lèvre hfpkoide ou à la f/hore gastrique (Monneret). Il est évident encore qu'une broncbite, une diarrhée, une indigestiooy uoe suppression menstruelle, ne sauraient (ître considérées comme Jouant un rôle important à l'égard d'un état fébrile intense» parce que habituellement ces accidents n'ont point coutume de troubler l'économie à un pareil degré* Et néanmoins il sera important de prendre en considération l'idiosyncrasie du malade. Quelques sujets, en effet, supportent mal la moindre lésion, fébricitent et délirent pour une cause légère. Il faut savoir tenir compte de ces dispositions individuelles.

Puis, enfin» Il ne faut pas s'en laisser imposer par des circonstances étrangères i la maladie, qui viennent se jeter à la traverse, faire nombre avec les éléments de celle-ci et compliquer le problème. C'est surtout chez les enfants et chei les femmes que se présentent des difficultés de ce genre. Chei l'en&int, les accidents prémonitoires d'une fièvre éruptive peuvent être attribués à la dentition, et on sera surpris par une éruption inattendue. Une femme atteinte de fièvre peut attirer exclusivement l'attention sur une céphalalgie, une névralgie ou une gastralgie horriblement douloureuse: or, la fièvre ne dépend d'aucun de ces éléments, sa cause est plus générale. €es accidents^ qui ont fait prendre le change i l'observateur^ sont simplement des a^ cidents habituels, qui, sous l'influence de l'invasion d'ane pjrezie, ont tout à coup pris un développement exagéré et inaccoutumé.

On voit, par ce qui précède, combien il importe d'apprécier i sa juste valeur une localisation morbide, en présence d'an état fébrile.

A la suite de l'examen minutieux dont nous venons de donner un aperçu, voici la situation d'esprit dans laquelle nous nous trouvons. Nous sommes en présence d'un malade af-

fecté de fièvre, de troubles généraux de Torganisme d*uae party de quelques accidents locaux d'autre part. Nous n'avons voulu attribuer à ces derniers aucune influence dans la production de Tétat morbide général, parce qu'ils ne sont ni assez importants ni assez étendus, ou parce qu'il ne leur appartient pas habituellement de produire de tels effets. Arriva à ce point dans nos recherches, nous sommes dans la meilleure position possible pour remonter à une cause plus élevée et plus générale ; bien plus, nous sommes autorisé à céder à celle pensée, et obligé par la force môme des choses à donner suite à cette hypothèse. Dans le paragraphe suivant, nous allons voir comment elle se justifie, et dans quel sens elle doit être posée et poursuivie.

2^ Hypothèse d'nae fièvre, -r- lie nuilade en présentet-il lee snnptdmee typiques ? — Nous ne nous sommes pas arrêté à Tidée d'une maladie locale, parce que aucune des localisations ne nous a satisfait pour expliquer les phé* nomènes généraux. C'est alors que notre pensée a été sai- 3ie de l'idée d'une pyrexie. Ce qui autorise cette supposi* lion, c'est non-seulement l'insuffisance des manifestations, mais c'est encore leur multiplicité et leur dissémination. Car, si chacune d'elles est^ de soi, insignifiante, incomplète, d'un faible développement, elles valent par leur ensemble, et il ne faut pas dédaigner de les additionner. Or, en marchant dans cette voie, on est de plus en plus frappé de leur importance : ce que chacune d'elles perd en signification partielle, elle le gagne en signification générale.

Parvenu à ce point, nous devons fixer notre attention sur les phénomènes les plus saillants, sur ceux qui habituellement sont de la plus grande valeur diagnostique; c'est désigner les symptômes propres à telle ou telle maladie, à l'exclusion des phénomènes communs. Ainsi nous accorderons peu d'importance à la céphalalgie, phénomène banal, mais nous en attribuerons une bien plus grande à la rachialgie, à l'angine, au coryza et au larmoiement, parce que ce sont des accidents' plus étroitement liés à telle ou telle fièvre bien spécifiée. Cependant, au lieu de consulter un symptôme en

••« CONSIDÉRATIONS GÉN^BALES

luFinéine, nous aurons qoelquefoii à eo apprécier la marche : le retour périodique de la fébricitalioD^ par exemple^ faudra uo symptôme pathognomonique.

Dès lors notre pensée se portera sur l'espèce particoliëre de fièf re à laquelle se rapporte habituellement le groupe de symptômes obsenrés, et nous chercherons si le cas que nous avons sous les yeux peut être assimilé au type de cette fièvre. Mais ici quelques mots d'explication sont nécessaires poar faire comprendre ce que nous entendons par cette expression.

Une môme maladie a plusieurs types : ces types diffëreot entre eux par des points importants et quelquefois par presque tout leur ensemble; cependant ils répondent à une donnée générale et commune. S'agîl-il d'une fièvre typhoïde t ce nom emporte avec lui l'idée d'une maladie de longue durée» à marche fatale, épuisant les forces de réconomie, laissant une convalescence prolongée» suivie d'un changement quelquefois radical dans l'organisme, et liée d'ailleurs ï des lésions anatomiques de l'intestin grêle et des ganglions mésentériqnes correspondants. Au-dessous de cette idée typique générale se rangent des tyj^s secondaxrest que nous n'avons qu'i rappeler sous les noms de formes inflammaioirtf tUaxique^ odynamiquey bilieuse, muqueuse, /a- (ente, etc.

Or, on doit se demander si le malade actuellement en observation répond d'abord au type général, puis à l'un des types subordonnés. Ici nous avons à procéder à une véritable superposition du cas particulier au tableau ou au nx>dèie que nous avons dans Tesprit ; et, si la concordance est exacte, il n'y a aucun motif sérieux pour ne pas poser tout de suite le diagnostic*

Cependant, pour que l'opération soit légitime, fl faut que la plupart des éléments, sinon tous, ne laissent aucune obscurité, aucun doute. C*est ici qu'il ne faut rien atténuer, rien exagérer ; il ne faut pas vouloir que tel symptôme exista alors qu'il est seulement rudimentaire. Si le malade n'accuse pas un phénomène auquel vous pedsex et qui est nécessaire à votre diagnostic, n'essayei pas de lui persuader

qa*il l'éprouTe. Voyez les phénomènes tels qu'ils sont^ non tels que tous désirez qu'iU soient.

Et, par opposition, ne repoussez pas un symptôme, etspé* cialement ceux qui ne concordent pas avec l'hypothèse que Tons venez de former. Si le malade accuse des phénomènes? que la maladie dont vous vous préoccupez ne comporte pas, gardez-vous de les négliger, de les amoindrir, de les oublier. Ces phénomènes n'existent pas pour rien; ils signalent quelque chose à quoi yous n'avez pas pensé ; ils accusent rinsuflllsance de votre diagnostic, ils protestent contre Té* troîtesse de votre manière de voir.

Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'importance de cette confrontation entre le cas soumis à l'observation et le type connu de la maladie à laquelle vous le comparez; nous ne nous arrêterons pas non plus sur la méthode selon laquelle on doit procéder^ méthode variable d'ailleurs; disons seulement que l'intérêt du malade et du médecin exigent que cette comparaison soit faite avec calme et sévérité; le médecin ne doit jamais mettre ce qu'il pense à la place de ce qui est.

3^ négWLger la maladie principale de* pbénonièneft aceeMolre*. — Ce n'est pas sans difficulté que le jeune praticien parvient à isoler le groupe des phénomènes caractéristiques d'une maladie, de la masse souvent énorme de symptômes accusés par le malade. Si l'observateur consentait à prendre en considération tout ce qui lui est énoncé, il pourrait ou renoncer à diagnostiquer quoi que ce soit^ ou, avec un peu de bonne volonté, construire trois ou quatre maladies avec la totalité des symptômes qu'on lui présente. 11 doit faire un choix raisonné.

Tout d'abord, il rejettera les symptômes d'une banalité évidente, tels que la céphalalgie, la lassitude, la courbature» la soif, l'anorexie, l'insomnie, etc., à moins que l'un d'eux ne présente quelque condition inaccoutumée, et par conséquent digne d'intérêt. 11 négligera aussi, au moins d'une manière provisoire, ceux qui se rattachent à une maladie antérieure : des traces d'éruption, quelques douleurs vagues,

âlk lûfigoenr ounslcseoamitriidâ, et

bieau d'ensemble dumalade,et la physionomie de la maladie. Considérant donc le peu de profit qu'il y aurait à morceler ainsi les grandes entités fébriles, nous abandonnons le projet d*en présenter l'analyse diagnostique ; nous essayerons seulement de tracera grands traits lap^stonomte clinique des principales fièvres^ et la scène mobile et changeante de leur évolution.

A. FI&VRES CONTINOES.

Flèyre éphémère. — Sujiet habituellement. bien por* tant, pris brusquement de courbature et de fièvre assez vive* Toute la série banale des accidents de la fébrilité : céphalalgie, quelquefois épistaxis, brisement des membres, soif, anorexie, langue blanche, indigestion ; quelquefois frisson, nuit mauvaise^ peau sèche et brûlante,^ puis sueurs. Le lendemain, impossibilité de travailler^ tournoiements de tôte en marchant, vertiges^ syncopes ; la fièvre persiste ; sueurs, urines brûlantes, en petite quantité, ronges, déposant un sédiment briqueté (urate acide d'ammoniaque). Constipation quelquefois suivie de diarrhée.

Quelquefois localisation légère et passagère : coryza, angine, bronchite.

En remontant aux causes, on trouve presque toujours : fatigue, travail forcé, marche prolongée, veilles^ excès de table ou autres insolations, etc. ; en un mot, une cause commune de dépression ou d'excitation ayant une réaction générale temporaire, mesurant par sa durée et son intensité la puissance d'actioa de la cause elle-même.

Début presque toujours la nuit ou le matin ; durée, vingtquatre ou quarante-huit heures. Rarement une crise ; quelquefois herpès labialis.

Incertitude du diagnostic tant que la fièvre n'a pas cessé, parce que ce peut être le début d'une autre fièvre ou d'une maladie locale. Prendre en considération la cause, la rapidité du début, les autres fièvres ayant une invasion moins inopinée. Si le retour des forces et de l'appétit n'a pas lieu rapidement, réserver encore le diagnostic, s'informer des

habitudes morbides du malade, et 8*11 n*est pas sujet àfébrU citer de la sorte dans des circonstaoces analogues.

Eq conséquence, expectation, pour ne point troubler une autre maladie qui pourrait débuter sous Je masque d'une fièvre éphémère.

Chez les enfants, la. fièvre de croissanccy sorte d'éphémère pro* longée, dure de trois à huit jours. Moins accentuée que la précédente, féhrkule le plus souvent, elle se caractérise par Tabsence de localisations, par des douleurs articulaires et musculaires, des pendiculations, et un état catarrhal plus ou moins généralisé que Ton traite à tort d'entérite, de bronchite, etc.

Syaoqne (Synochm impuiris), Pieyre épbémère prolosipée. — Début moins rapide que dans le cas précédent, mômes symptômes de fébrilité. Les diCférences consistent dans la tendance aux déterminations locales, circonstance de nature à faire croire à la maladie d*un organe {febri^phlegmasie) ; mais on remarque qu'elles ont particulièrement le caractère de localisfitions critiques. De là, un nombre considérable de variétés.

Une synoque dure un septénaire et quelquefois plus. Variétés de la synoque, — Forme inflammatoire ; fièvre angio» ténique de Pinel. — Épistaxis, tendance aux hémorrhagies actives ; chez les femmes, métrorrhagie ; congestion de la peau, état sudoral léger; pouls large, plein, sans dureté, rarement au-dessus de 90. Localisations franches, mais passagères ; point pleurétique ou pneumonique ; bronchite, entérite vraies ; phénomènes de dyssenterie. Heureux effet des délayants, de la diète et des antiphlogistiques, dont l'emploi n'est cependant pas indispensable. Se montre dans toutes les saisons.

Forme muqueuse ; fièvre catarrhale* — Prédominance des phénomènes de sécrétion ; sueurs profuses, urines abondantes; flux muqueux intestinal ou bronchique, sans inflammation correspondante ; points douloureux et douleurs rhumathoîdes déjà signalés par Stotl. Fièvre très-modérée le matin, avec redoublements le soir et la nuit (c'est une va-

riété ûe% fièvre rémittentes des anciens pyrétologistes). Utilité des amers, des toniques, des opiacés ; alimentation, etc. Les débilitants, les émoUienls, nuisibles.

La grippe doit être considérée comme une forme graye de la fièvre catarrhale. Au début, elle affecte les allures d*une bronchite ou d'une broncho-pneumonie. État d'enchifrènement bronchique considérable, point de côté, suffocations, crachats gommeux ; fièvre vive, mais avec faiblesse et fréquence modérée du pouls. État sudoral. Ensuite les localisations s'affaiblissent, mais sans se terminer franchement. Douleurs vagues, quelquefois névralgies violentes. Deux caractères principaux servent au diagnostic : la faiblesse musculaire profonde, non justifiée par les lésions d'organes; le découragement et Taffaissement moral porté au plus haut degré. — Durée longue, rechutes faciles et graves, quelquefois bronchite capillaire ou pneumonie mortelles. — Ëpidémîcité. — Printemps et automne froids et humides.

Forme bilieme, — Ne pas confondre avec l'embarras gastrique simple, produit par des excès alimentaires. — .Fièvre avec manifestations gastro-hépatiques : enduit limoneux jaune ou vert de la langue, goût amer et pâteux de la bouche; éructations, nausées, vomissements et diarrhée bilieuse, etc. Fréquence modérée du pouls, redoublements le soir (autre variété de fièvre rémittente) ; peau sèche, terreuse ; teinte bilieuse légère des ailes du nez, des conjonctives, de la face inférieure de la langue et du plancher de la bouche. Urines jaunes foncées, ardentes. — Éméliques et éinélocathartiques, utiles. — Épidémicité. — Printemps et automne chauds et secs.

C'est à cette variété qu'il convient de. rapporter Vembar^ ras gastrique fébrile, et la fièvre gastrique bilieuse (Monneret),

A c6té de ces variétés bien tranchées, il s'en présente beaucoup d'autres auxquelles la disposition individuelle donne une modalité particulière. Les unes sont accompagnées d'éruptions fugaces ou persistantes, telles que les ta^ ches ombrées (Voyez ce mot à l'article Éruptions. — Maladies de V abdomen) \ les autres ont plus particulièrement un ca-

ractère rhumatismal « aogineux, ophlbalmique, névnlgiqae, etc. Au fond, il s'agit toujours d'une fièore taùomimt que Thabilude et répîdéniicité feront facilement recoanaitie.

Le diagnostic delà synoque présente plusieurs difficultés : il faut la distinguer des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde et des fièvres intermittentes.

A regard des premières, bien qu'elles présentent aa début quelques caractères assez significatifs, il n'est pas toujours possible d'en prévoir l'apparition. 11 faut donc attendre jusqu'au troisième ou quatrième Jour pour voir s'il survient une éruption ; passé ce temps, limite extrême de la plui tardive rougeole, on devra penser que Ton a à faireàuae fièvre continue ou à une intermittente; et encore faut-il noter qu'on a vu des varioles n'apparaître que le huitième Jour.

L'hypothèse d'une fièvre intermittente se formule en présence des accidents de rémittence si fréquents dans les formes muqueuse et bilieuse. Elle peut se trouver confirmée si Tobservateur est placé dans un climat où les fièvres périodiques sont endémiques, et où toutes les maladies empruolent à l'influence paludéenne l'élément de rintermittence. Mais si l'on observe dans nos climats, dans les grandes villes, à Paris surtout, on devra presque toujours écarter cette su^ position. D'abord, les fièvres intermittentes primitives sont, dans ces localités, sinon inconnues, du moins infiniment rares. Ensuite, si une fièvre présente des apparences d'intermittence et que les accès soient quotidiens^ croyez que ce n'est pas une .intermittente Traie; les quotidiennes sont rares, surtout au début. Enfin, et ceci est le caractère le plus saillant et le moins trompeur, la périodicité, dès le débuif éloigne l'idée de maladie palustre ; les intermittentes ne se règlent qu'au bout de plusieurs Jours « et après avoir débuté par une fièvre erratique ou continue.

Mais le diagnostic entre la synoque et le^ fièvre typhoïde est bien autrement difficile, et, à vrai dire, il ne s'établit que par la différence de durée : quand une fièvre contions ^ termine au huitième ou neuvième jour, pour ne plus re-

Teoir, on dit qu6 c'est une synoque et non une fièvre typhoïde; nous ne possédons guère d'autre moyen effectif de diagnostic. Ce fait est si yrai que^ lorsque les partisans du traitement abortif de la fièvre typhoïde présentent des cas de guérison en un septénaire > les adversaires répondent qu'on a eu affaire à des synoques. Cependant^ ce diagnostic serait possible si la connaissance des phénomènes critiques était plusr<^pandue. La synoque marche par petites périodes de trois Jours, et tend à se Juger par des crises (joun judicatoires) ; souvent ces crises sont annoncées (jours décrétoires}. Cette marche, essentiellement propre à cette maladie, la sépare profondément de la fièvre typhoïde. Dans celle-ci, en effet, point de temps d'arrêt, ^#^:soubresauts, d'efforts critiques. Pendant les premiers jours rien n'égale la continuité, la tension permanente de Tétat fébrile, circonstance qui a valu à cette fièvre le nom de continue continente, par excellence (Borsieri) ; Gorvisart disait aussi de la fièvre putride que c'est une fièvre continue qui continue» Nous trouverons plus loin dans Tobservation de la température un moyen beaucoup plus certain que tous les autres de reconnaître une fièvre typhoïde dès le premier septénaire.

FlèTre typhoïde. — Lorsque l'on croit être aux prises avec cette grande maladie, la maladie grave par eicellence, la maladie endémique et populaire, qui est aux contrées tempérées ce que sont les maladies pestilentielles pour les pays chauds, c'est de loin et de haut qu'il faul posQr les premiers Jalons du diagnostic. Nous ne croyons pas que l'on doive se préoccuper d'abord des questions de détail.

La pensée d'une fièvre typhoïde ne peut naître que dans les climats tempérés, dans la région moyenne de l'Europe ; 80U8 les latitudes chaudes de cette partie du monde, elle semble céder la place aux fièvres palustres, pernicieuses, aux fièvres bilieuses graves. En Irlande, elle est remplacée par le typhus fever^ maladie fort voisine, mais qui doit cependant en être disliaguée. Le typhus abdominal de l'Allemagne , de la Russie, ne nous parait pas devoir êtres éparé de la fièvre typhoïde de nos contrées. Quant au typhus propre-

lUCLB, 4« ëdit. s 5

6i4 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

meotdit, son mode d'origine, son caractère franchement épidémique, ses symptômes enfin, lui donnent une place à part dans la nosographie.

D*un autre côté, on doit considérer qu'elle se présente dans deux conditions différentes de genèse, à l'état endémique et sous forme endémique. Endémique, c'est ainsi qu'elle se Toit, en permanence, dans toutes les grandes villes, dans toutes les localités à population nombreuse et agglomérée. Ëpidémique, elle sévit, par intervalles, dans les villes où elle règne habituellement ; on voit alors s'élever rapidement le chiffre de la mortalité, et la plupart des autres maladies disparaître ou, ou moins, se perdre et se noyer dans le flot' montant de la maladie prédominante. C'est presque exclu* sivement alors que cette fièvre s'étend sur les campagnes où elle n'avait pas apparu depuis longtemps, qu'elle les explore et les décime. Cette donnée est d'une haute importance, car, s'il est toujours permis de songer à une fièvre typhoïde dans les villes, il n'en est plus de même dans les campagnes. Ici, en effet, en présence d'un cas de fébrilité continue, on ne doit arrêter sa pensée sur la dothiéneoterie que si la maladie est signalée comme épidémique dans la localité; à moins, bien entendu , que l'on n'assiste précisément à la première apparition du fléau.

Prévenons tout de suite une objection, ce qui nous fournira l'occasion de signaler un nouvel élément de diagnostic. Si l'on doit attendre l'établissement bien incontestable de l'épidémie pour se permettre de juger un fait isolé, on est exposé à méconnaître les premiers cas, ceux de la période d'invasion de cette épidémie, et à laisser le mal s'étendre et faire des ravages avant d'avoir osé lui donner un nom. En fait, c'est ce qui arrive, au moins pour les maladies rares et de nature pestilentielle. Mais, pour ce qui est de la fièvre typhoïde, une telle inattention n'est pas possible.

Il ne faut pas oublier, en effet, que la fièvre typhoïde sévit sous forme d'épidémies saisonnières ou annuelles* Il est des périodes ou le génie morbide d'une contrée maintient la fièvre typhoïde et la fait peser, pendant des années, sur les campagnes; cela dure jusqu'à ce qu'un jour, sans que l'on puisse

en eaisir la raison, la maladie disparait d'une manière absolue. Or^ n'est-il paa, évident que Tesprit de Tobservateur, toujours tendu vers le fait de la constilulion épidémique subsistante, ne saurait, dans tel cas particulier, laisser échapper la caractéristique de la maladie du moment? il est môme à craindre qu'il ne voie une fièvje typhoïde où il n*y en a pas, plutôt que d'en laisser échapper un seul exemple.

Pour ce qui est des fièvres saisonnières, la difficulté n'est guère plus grande. Tout esprit vraiment médical interroge les périodes de Tannée et devance, par la pensée, Véclosion cl le renouvellement des maladies ; vers l'automne, on attend les rhumatismes et les affections catarrhales; en hiver, les inflammations parenchym&teuses, telles que la pneumonie; vers le printemps, on prévoit l'apparition prochaine des alTections vermineuses, des fièvres erratiques, de la fièvre typhoïde. En conséquence , au premier exemple qui s'en présentera, nulle surprise ; le fait était prévu.

De ces faits généraux, si nous descendons aux cas individuels et concrets, nous verrons que le diagnostic de la fièvre typhoïde présente les oppositions les plus complètes de facilité et de difficulté.

Il est à peu près impossible de ne pas appliquer ce nom à une maladie qui se présente sous les traits suivants : prodromes très-longs : depuis quinze jours ou un mois, alTaiblissement et perte des forces, amaigrissement, inappétence ; puis, début par céphalalgie, épistaxis, fièvre intense ; diarrhée, ballonnement du ventre; douleur, tension, gargouillement dans la fosse iliaque droite; délire léger, la nuit; stupeur légère, indifférence aux choses extérieures; la probabilité est plus grande encore si le malade est Âgé de 18 à 20 ans, et récemment arrivé dans une grande ville.

Dans cette première période, on peut confondre la maladie avec une fièvre éruptive ou une synoque. A l'égard des preniières, on les élimine facilement par l'absence des phénomènes prodromiques spéciaux, et par une temporisation qui ne peut guère se prolonger au delà de quatre jours. Pour ^a synoque nous avons dit qu'elle n'a pas cette continuité et <^Ue tension fébrile que nous avons signalée.

Mais &i la maladie se prolonge et dépasse un septénaire, la synoque étant écartée, il se présente ^e nouvelles difBcultés de diagnostic. La méningite et la phthisie aiguë entrent en ligne dès ce moment, et il n'est pas facile de les éliminer.

La méningite granuleuse survient à un âge où la fièvre typhoïde s'observe rarement. C'est de six à douze ans qu'on l'observe le plus habituellement. Plus tard, elle ne se manifeste guère que chez les tuberculeux. La céphalalgie y est plus violente, les vomissements sont presque constants. Le ventre est indolent, souple^ ne donne pas de gargouillement. La diarrhée est exceptionnelle. Le pouls offre des irrégularités qui n'exisient pas dans la fièvre typhoïde. 11 n'y a pas d'épistaxis, pas de phénomènes tboraciques, pas de taches rosées; enfin nous signalerons comme un signe fort important l'état normal de la rate dont les dimensions ne sont pas augmentées.

Quant à la phthisie algue, le diagnostic est dans beaucoup de cas presque impossible à porter, au moins dans les premiers jours. Les nombreuses erreurs commises par les praticiens les plus éminents en font foi. 11 n'est pas vrai, au début bien entendu, qu'on observe dans la poitrine de la submatité, qu'il y ait chez le malade des signes d'asphyxie. Ces symptômes surviennent à une époque de la maladie beaucoup plus avancée. L'absence des symptômes propres de la fièvre typhoïde a déjà à ce moment éclairé le praticien. En somme, si, chez un malade présentant l'habitude extérieure d'un typhoïde, on ne découvre pas par l'analyse les symptômes palhognomoniques de la maladie ; si les phénomènes abdominaux s'effacent, tandis que prédominent an contraire les phénomènes (horaciques : dyspnée, rftles, expectoration pituiteuse, si la rate n'est pas volumineuse, si la langue garde un peu d'humidité malgré une fièvre intense et continue, on pourra soupçonner l'existence d'une phthisie aiguë chez un sujet prédisposé* Nous ne parlons bien entendu que de la période de début. L'évolution ultérieure de la maladie permettra au praticien de porter un diagnostic plus précis. Qu'on sache blen^en tous cas, qu'il s'agit ici d'une des plus grandes difficultés du diagnostic médical.

Outre ces points capitaux du diagnoslic, il est une foule de questions de détail que le médecin doit apprécier avec une grande délicatesse^ sous peine de ne savoir quel traitement instituer.

Nous voulons parler d'abord des formes de la maladie typhoïde. Ici, en vérité, nous ne pouvons qu'en signaler les noms et les phénomènes caractéristiques principaux.

L'état de réaction inflammatoire franche et ]'heureux effet des antiphlogistiques caractérisent la forme inflammatoire ou angioténique. Des phénomènes bilieux ou mu queux et la rémittence fébrile signalent les formes bilieuse et muqueuse. La fièvre typhoïde adynamique se reconnaît à l'excessive prostration des forces, aux évacuations involontaires, fétides, aux hémorrhagies passives, aux escarres. Enflu la fièvre est dite ataxique quand il y a une grande mobilité nerveuse, un délire violent, des crampes, des phénomènes convulsifs et un grand désaccord dans les manifestations morbides des différents appareils. Nous le répétons, la thérapeutique est essentiellement intéressée au diagnostic des formes, car les indications fondamentales en dérivent.

Mais ce n'est pas tout : il faut savoir deviner la fièvre typhoïde sous les apparences anormales qu'elle peut revêtir, et lui enlever son masque.

On voit des malades fébriciter pendant quelques septénaires sans se coucher, puis être pris des afTreux accidents d'une péritonite suraiguë : ils ont eu une fièvre typhoïde latente^ qui s*e8t terminée par la perforation de l'intestin.

Certaines épidémies, particulièrement chez les enfants^ présentent, comme symptôme anormal, une constipation opiniâtre.

D'autres présentent comme phénomènes initiaux, dans presque tous les cas, une fièvre rémittente parfaitement bien caractérisée, mais contre laquelle échoue le sulfate de quinine.

Il nous suffit d'avoir signalé ces faits; ils mettront l'observateur en garde contre les surprises, et lui inspireront la prudence et la réserve, dans le diagnoiitic des cas qui s'éloignent de ce que l'on voit habituellement dans la clinique.

618 CONSIDÉBAnONS GÉNÉRALES

B. FièvaES ÉBOPTIVES4

Rien oe ressemble aux fièvres continues comme les ÔëTies éruplives ; si Ton voilait l'éruption, on pourrait confondre la variole avec la fièvre typhoïde, la rougeole avec la fièvre éphémère ou la synoque, etc. La variole offrirait seulemeQt, dans son évolution, le tableau d'une fièvre qui se suspend trois ou quatre Jours pour éclater avec une nouvelle yiolence (fièvre secondaire) ; mais d'ailleurs le délire^ la prostration, les congestions viscérales, établiraient une similitude presque parfaite avec la fièvre typhoïde. Mais démasquez le tégument, et toutes les analogies s'effacent à la vue de l'éruption. Or, s*il en est ainsi, on conçoit toutes les difficultés du diagnostic avant la production de l'éruption; en effet, dans cette période prodromique, il y a principalement des phénomènes de fébrilité; ils dominent, on doit le reconnaître, les accidents différentiels propres à chaque espèce. C'est pourtant sur ces accidents subordonnés que nous devons porter notre attention.

Tarlole. — Les varioles régulières sont précédées de quelques symptômes assez caractéristiques pour qu'il soit possible de les soupçonner quelquefois. Si nous n'apprenons rien i nos lecteurs en leur indiquant, ainsi que tous les auteurs, les épistaxis, les vomissements bilieux, la douleur lombaire {rachialgie)^ nous espérons cependant leur être utile en leur recommandant instamment de ne jamais négliger de semblables indices. Vous avez affaire à un fébricilant, et, après une exploration minutieuse, vous ne trouvez aucune lésion d'organe; il a un violent mal de tôte et des épistaxis, mais sans gargouillement dans la fosse iliaque, sans ballonnement du ventre, sans bronchite ; en toute raison, pouvex-vous penser à une fièvre typhoïde? 11 vomit et n'a que très-incomplétement les signes de l'embarras gastrique ; pouvez-vous imaginer un embarras de l'estomac ; et d'ailleurs pareille fièvre accompagne-t-elle cette légère affection ? Enfin la douleur lombaire, même légère, n'est point une courbature ; elle

SUR LE DIAGNOSTIC DBS FIBYRES. 619

est trop fixe, trop localisée pour cela. En lorte que l'analyse de chacun de ces points vous rapproche, à chaque instant, de la vérité. Il est vrai que chacun de ces indices est peu signi^ ficatif, mais ils acquièrent de la valeur par leur association^ et convergent vers une unité morbide qui, n'étant pas une lésion d'organe, ne peut être qu'une fièvre. Si le malade présentait, par hasard, quelques vestiges d'une maladie antérieure, nous espérons bien qu'on ne les fera pas entrer en ligne de compte avec ces symptômes nouveaux tout récents et vivant d'actualité.

Si l'on rencontrait^ fait moins commun qu'on ne le pense, une éruption pointillée ou d'un rouge uniforme dans la cavité buccale, oaTassocierait aux symptômes précédents à titre de renseignement additionnel.

Au reste, il y a, à l'égard de la variole, des difficultés que nous ne prétendons pas nier, et nous voudrions que l'on jugeât moins sévèrement qu'on n'a coutume de le faire le médecin qui hésite et s'arrête en quelque sorte au seuil de ces cas ardus de diagnostic. Une chose est incontestable, en effets c'est que, en présence de.certains fébricitants^ toute apprécialion formelle et décisive est impossible. Pour aucun raoiif il n'est permis de dire qu'une variole va se développer. MaisU oe s'arrête pas le médecin clinicien ; s'il ne sait pas dire : C'est une Taiiole, il vous dira fort bien, par contre : Ce n'est Ri une fièvre typhoïde ni une pneumonie, parce qu'il y a dans l'état du fébricitant quelque chose qui répugne à ces hypothèses* Or, nous demandons si Ton peut faire autre chose ou mieux. Avoir posé comme règle de conduite l'attente, l'expectative, avoir inspiré le soupçon, est suffisant; C£fr il ne faut pas oublier que la clinique des fièvres est tout particulièrement le terrain du mobile et du variable.

Et maintenant que nous reste-t-il à ajouter ? Vous attendez, et, vers le deuxième ou troisième jour, vous voyez apparaître à la face quelques rougeurs boutonneuses. Le diagnostic est «établi : c'est une variole et vous pouvez ajouter une variole ï/wcré/e. Si l'attente se prolonge jusqu'à quatre ou cinq jours, 'a variole sera confluente.

Mais ces cas sont trop faciles. Quelquefois, du deuxième au

620 CONSIDÉBATIONS GÉNÉRALES

quatrième Jour le délire éclate, le malade éprouve une oppressioa et une anxiété alarmantes. Alors la face et la peau se couvrent de taches sombres, rouges où livides» fugaces, qui rétrocèdent et tous enlèvent Tespoir d'une éruption prévue. Que devez- vous penser? Mais il est clair qu'il s'agit â^une/fort éruptif, et, si vous avez le courage d*ouviir la veine, vous verrez en peu d'heures une éruption confluente apparaître et le malade sortir de cet état d'oppression qui menaçait de l'emporter.

D'autres fois l'éruption se compose de fortes papules blanches, larges, étalées comme celles de l'urticaire. On ne peut douter que ce soit de la variole, bien qu'insolite, aucune maladie ne présentant de semblables caractères.

L'éruption accomplie, le diagnostic est désintéressé dans la question de la variole. C'est à la clinique à enseigner la distinction de la variole confluente et de la variole bénigne, Ja différence des éruptions populeuses, siliqueuses, cristallines^ et enfin celle de la variolotde et de la varicelle. Nous renvoyons pour toutes ces questions aux traités de pathologie et aux monographies spéciales.

RoQl^eole. — Chez les enfants, depuis l'âge de un à deux ans jusqu'à 12 ou 14, on doit toujours penser à la rougeole, alors même que le sujet en aurait déjà été atteint une ou deux fois. Les épidémies commencent, à Paris particulièrement, au mois de février, et se répètent plusieurs fols dans l'année.

Dans les cas réguliers, le petit malade commence par être affecté d'une laryngo- bronchite, avec toux férine ; les yeux s'injectent et deviennent brillants et larmoyants; il y a des éternuments et une Aèvre plus ou moins forte. Souvent une diarrhée muqueuse complète le tableau de la fièvre catarrhale qui fait le fond de la rougeole. Si l'on pense à cette maladie, on pourra, en examinant la bouche et la gorge, trouver des plaques rouges, ou un pointillé, ou une rougeur diffuse, véritable énan^ème prémonitoire. — De toutes les fièvres éruptives, la rougeole est celle dans laquelle la période d'invasion est le plus longue. (Trousseau.) — L'exanthème

SUR LB DIAGNOSTIC DES FliVBES. 6it

cutané ne se montre habituellement que du quatrième au cinquième jour. Les limites extrêmes en dehors des cas tout à fait anormaux sont deux et cinq jours.

La rougeur des taches est vive et claire, le plus ordinairement disposée sous forme de plaques un peu saillantes et dont les contours affectent un dessin circulaire ou demi*circulaîre. Cette disposition eu demi-cercle est constante et lève souvent les doutes dans les éruptions mal caractérisées. — La rougeole est souvent papuleuse ; la peau est mince et souple. L'éruption se fait d'abord au dos, puis elle s*étend. La fièvre s'apaise en 21 ou 48 heures ; la toux persiste assez longtemps ; la diarrhée cesse ; l'appétit et la gaieté reparaissent. La convalescence est nulle; mais on voit persister longtemps aux avant-bras et quelquefois aux cuisses des marbrures grises, ou bleueSy ternes, ne s'effaçant pas sous la pression du doigt^ sortes d'ecchymoses dermiques. Rarement desquamation furfuracée. Suites souvent graves, tendance à la tuberculisa*

tiOD.

ScarlatiHe. — Ce n'est pas seulement une fièvre éruplive de l'enfance; elle frappe fréquemment l'adulte. Elle règne par épidémies, mais plus rarement que la rougeole ; ces épidémies sont de gravité variable, les unes bénignes, les autres meurtrières ; elles accompagnent, précèdent ou suivent des angines simples, pultacées ou diphthériliques.

L'éruption suit le début à un si court intervalle (24 ou 48 heures et quelquefois moins), qu'on a rarement l'occasion de présager la nature de la maladie pendant les prodromes. On doit la craindre quand un fébricitant a un violent mal de gorge, simple ou avec sécrétion pultacée, la langue d'un rouge vineux, comme vernissée, une sensation de picote* ment et de fourmillement à la peau ef spécialement aux doigts, avec gonflement des mains et roideur des articulations. M. le professeur Trousseau a, dans ces derniers temps, insisté avec raison sur la fréquence extrême du pouls, qui montedèslédébutàl30et 140 pulsations, même chez l'adulte* L'éruption est facile à distinguer de celle de la rougeole; elle envahit médiocrement la face, mais couvre le dos, l'abdo*

meo, les cuisses, de larges plaques d'un rouge sombre, framboiséy unirorme; la chaleur est acre et mordicante ; la peau a perdu sa souplesse, elle est dure, épaisse et fait corps avec le tissu cellulaire ; cet état dladuration, prononcé surtout dans le sens de la flexion des articulations, gêne les mouvements, et occasionne des plicatures à la peau. L'éruption n'a point la persistance de celle de la rougeole; elle est fugace ; elle se déplace pour revenir dans le lieu primitivement occupé. La durée éruplive est très-yariable : terminée, dans quelques cas, en 48 heures^ Téruption peut se reproduire à plusieurs reprises pendant huit jours ; nous l'aTons vue se continuer par des rougeurs érythémateuses pendant trois semaines.

La scarlatine est encore reconnaissable à ses suites, lorsque l'éruption est passée. La desquamation par larges plaques est connue, mais nous devons surtout signaler comme moins appréciés les phénomènes suivants : persistance des fourmillements aux pieds et aux mains, quelquefois avec engourdissement et obtusion extrême de la sensibilité; couleur Tiolacée et livide de la peau ; chaleur locale, retour d'érythèmes, suivis à plusieurs reprises de desquamation foliacée ; enfin^ persistance de l'induration du tissu cellulaire aux pieds, aux mains^ au pli des articulations, à la partie interne des cuisses, aux fesses^ aux épaules ; toutes les parties indurées sont douloureuses et gênent le décubîtus. La fièvre persiste souvent longtemps. — Enfin d'autres symptômes plus éloignés, hématurie, albuminurie^ anasarque, convulsions, viennent encore aider à poser ce diagnostic rétrospectif.

Roséole^ rubéole^ ériipUoBS iHtermédlalre*.— Toutes les fièvres érupthes cxanthémateuses ne doivent pas être forcément comprises dans la dualité de la rougeole et de la scarlatine ; de môme que toutes les fièvres ne rentrent pas dans la fièvre typhoïde etlasynoque. Il est des éruptions hors rang et qui ont à peine reçu des noms. Avec un appareil de fièvre éruptive, ces petites maladies aboutissent à une éruption insignifiante que I'qu nomme roséole^ rubéole, et que

les auteurs allemands qualifient de rôtheln. Sans graviu^, non contagieuses, ces affections seraient insignifiantes, si on n'était pas eiposé à les confondre avec la rougeole ou la scarlatine ; en effet, la Torme de Téruption et sa couleur sont assez yariées pour faire penser tantôt à Tune, tantôt à Vautre de ces affections ; il arrive souvent que des éruptions de ce genro se présentent dans le cours du rhumatisme. Quelquefois elles se généralisent : le plus souvent elles se limitent à la peau qui entoure les jointures malades.

lÊmptloiiB additionnelles^ Tariolona raah. Complication de fièTres érnptiTes. — On voit quelquefois l'éruption pustuleuse de la variole accompagnée d'une éruption érythémateuse claire ou sombre^ pointilk^e ou disposée par plaques. Il est venu à la pensée de quelques médecins que c'était une complication de rougeole ou de scarlatine. Cette hypothèse antimédicale se ruine elle-même par ses propres excès, car on a publié cette énormité d'un cas de variole accompagnée de rougeole, de scarlatine et de purpura.

De pareilles associations répugnent à l'esprit, car on ne conçoit pas qu'un malade puisse servir de terrain d'évolution à plusieurs maladies simultanées, ni que plusieurs maladies puissent se développer librement dans une économie dont elles doivent emprunter^ pour s'exprimer ensemble^ et les mômes organes et les mômes puissances fonctionnelles. Nous nous associons de tout cœur à M. le professeur Trousseau lorsqu'il juge la question dans les termes suivants : « J'avoue que je comprends peu comment des hommes graves^ des médecins d'hôpital, qui occupent dans notre art une position éminente, peuvent tous les jours dire et imprimer que^ dans les cas cités, la variole a été compliquée de scarlatine. Erreur déplorable de l'école anatomique^ qui^ ne jugeant une maladie que par une de ses manifestations extérieures^ ne tient pas compte des éléments qui la constituent, éléments dont le faisceau représente Punité morbide telle qu'on doit la concevoir (I). »

(1 ] Trouwetu, Clinique médicale de C Hôtel-Dieu ^i* édit. 1. 1, p. 30. Paris, i d68 .

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M. le D' Guéniot (I) et M. le D' J. Aimeras (2)^ qui, dans une thèse intéressante, a résumé (ou tes les connaissances actuelles sur ce sujet.

Avant de quitter ce qui a rapport aux fièfres éruptives^ on doit encore signaler Yurticaire survenant souvent avec un cortège d'accidents fébriles qu'on a désignés sous le nom de fièvre ortiée. — L'urticaire, considérée par beaucoup d'auteurs comme une manifestation cutanée de la diathèse rhumatismale, développée quelquefois à la suite de Tingestion de certaines substances alimentaires (poissons, coquillages), se reconnaît à sa disposition en larges plaques blanches, saillantes, sur un fond rouge, s'accompagnant d'un sentiment d'ardeur, apparaissant par la simple action de grattage, disparaissant au bout de quelques heures; revenant parfois avec une invincible opiniâtreté.

Quant à ce qu'on a désigné sous le nom de fièvre mt7tatre, nous ne voyons dans l'éruption qui la caractériserait qu'un phénomène commun à des maladies variées et se liant habituellement à des sueurs abondantes. C'est ainsi qu'on la verra se manifesler chez les femmes en couches, chez les enfants, chez les rhumatisants. Elle survient à la suite des sueurs profuses que l'on observe dans la maladie épidémique dite suette miliaire. Anatomiquement la miliaire se caractérise par une multitude de petites vésicules dont le contenu d'abord limpide devient rapidement purulent, et qui se dessèchent dans les vingt-quatre heures.

M. Trousseau a consacré un chapitre de sa clinique à l'étude des exanthèmes sudoraux, dont l'aspect peut varier et affecter l'apparence d'éruptions* érythémateuses,vésiculeuses ou pustuleuses. Il faut encore faire mention des éruptions médicamenteuses déterminées par l'opium, la belladone, l'iodure de potassium, le copahu, le mercure, etc.

({) Guéniot, De certaines émptiont dite* miliaires et tearlatmiformet des femmes en couches, ou de la scarlatinolde puerpérale, Thèie, Ptris, 10 jaa Tier 1862.

(S) Aimera?, Des Jtash ou exanthèmes searlatiniformes confondus avec les scarlatines. Thèse. Paris, i9 août 1862.

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