C. FIÈVRES INTERMITTENTES

SoQR cette déuomiaation od comprend toutes les fièvres qui oaissent sous l'iofluence des conditions paludéennes, mais on aurait grand tort de croire qu'elles ont toujours le caractère de Fintermillence : en effet, si les unes ont une marche franchement périodique, d'autres sont rémittentes^ d'autres enfin , à forme continue {pse\»dO'Continues)y'xie retiennent plus, comme caractère de leur classe, que la propriété d'être influencées par le quinquina, d'où le nom de fièvres à quinquina»

Dans les contrées marécageuses ou dans celles qui, sans présenter de marais-type, réunissent les conditions-maremma» tiques (F. Jacquot), on ne méconnaît aucun cas de fièvre intermittente. L'babilude qu'on a de les voir affecter les inasques les plus divers les fait soupçonner partout, et la prompte administraticndu quinquina achève un diagnostic fondé sur une simple présomption.

Les pays non marécageux ne volent pas naître primitivement les intermittentes, et c'est à peine si, dans ces contrées, l'esprit du médecin s'arrête quelquefois sur ce genre de maladie ; c'est un tort, car on a fréquemment à soigner des accidents contractés dans une contrée paludéenne. Pas de difficulté si le malade, intelligent ou instruit par le mal antérieur, vous renseigne bien ; difficultés quelquefois grandes dans le cas contraire. On doit donc savoir reconnaître les fièvres intermittentes, sans le secours des commémoratifs.

Mais, s'il est important de reconnaître une fièvre intermittente quand elle existe réellement, il n^est pas moins essentiel de ne pas considérer comme telle une maladie qui n'est pas de cet ordre : c'est par ce point capital que nous commencerons le diagnostic.

Beaucoup de maladies signalent la fièvre intermittente^ et sont l'occasion de nombreuses erreurs de diagnostic. On peut même affirmer que, dans les pays non paludéens, il se diagnostique plus de fièvres intermittentes sur des malades qui n'en ont pas que sur ceux qui en sont réellement affec-

tés ; en sorte que tous les termes de la question sont pervertis et renversés : tel phtliistque est accusé de fièvre périodique, et prend sans utilité du sulfate de quinine, parce qu'il a des accès rémittents, et tel fiévreux à maladie réellement palustre est traité comme chlorotique, cachectique, comme atteint d*affection de foie, etc.

Pour ne point errer dans une semblable recherche diagQOstique, il faut bien connaître le processus et l'évolution des fièvres de marais*

Les fièvres intermittentes n'affectent pas rintermittencc tout d'abord : elles débutent en fièvi'e erratique ou continue, et ne prennent que graduellement le caractère de la jo^rtodicilé. C'est là un point capital de leur histoire. II en résulte que, par la force môme des choses, il faut attendre un nombre quelquefois considérable de jours, non pas pour se prononcer sur une fièvre de cette nature, mais môme pour la soupçonner. Aussi, une maladie qui se caractérise dès le début par des accès périodiques doit, par cela môme, ôtrc exclue de la classe des intermittentes. Cette périodicité est un masque sous lequel se cache une maladie d'un tout autre caractère.

Un autre fait important est relatif au type : la forme quotidienne n'appartient que très-rarement aux maladies paludéennes, au moins primitivement. Donc un malade ayant une fièvre quotidienne doit Ôtre soupçonné de quelque maladie larvée, et non point d'une intermittente vraie. .

Ces réserves faites, le diagnostic devient facile, au moins pour les formes communes et d'intensité moyenne.

Si le malade est pris tous les deux jours, le soir ou le matin^ de céphalalgie, de frissons forts ou faibles, de courbature, de fièvre; si ces accidents se terminent au bout de dix ou douze heures par de la sueur ou simplement de la moiteur^ croyez à une fièvre intermittente légitime. Dans le cas dont nous parlons, elle sera tierce; s'il y avait deux jours d'apyrexie, elle serait quarie. Les intervalles peuvent Ôtre moindres sans que la maladie cesse d'appartenir à l'un de ces deux types ; c'est quand les accès sont doubles, La fièvre est double-tierce lorsqu'il y a accès tons les jours ; alors le

premier et le troisième soDt semblables par Tintensité et la durée ; le deuxième et le quatrième se ressemblent ; la maladie parait composée de deux tierces chevauchant l'une sur Taulre. Dans la double-quarte, il y a deux jours fébriles et lin seul Jour intercalaire.

Mais on ne doit pas oublier surtout les formes si communes où la fièvre est rémittente et pseudo-continue ; c'est ici que la sagacité du médecin doit être tout entière employée à reconnaître les faibles rémissions et les retours à peine accentués des paroxysmes : là, en effet, se trouvent les éléments du diagnostic et le salut du malade. Enfin, n'oublions pas deux autres indices de la nature de la maladie, le gonflement de la rate et l'heureuse action du quinquina.

Mentionnons encore les fièvres larvées, dans lesquelles un accident non fébrile^ une douleur, une névralgie, une kémor-^ rhagie sont, par leur retour intermittent, les seuls indices d'une fièvre réellement paludéenne.

Le diagnostic des fièvres pernicieuses est, de tous, le plus importaiit, car l'existence du malade est menacée dès le second accès, surtout quand la marche de la maladie est subintrante, c'esl-à-dire que les accès empiètent les uns sur les autres. Nous n'avons qu'un mot à^en dire. Dans les conditions où Ton peut soupçonner une fièvre intermittente, il ne faut pas hésiter à le faire, en présence d'un cas à*algidité, à^apoplexiCy de choléra j de dyssenterie, et même de pleurésie ou de pneumonie, formes sous lesquelles se manifestent le plus ordinairement les pernicieuses. On portera ce jugement ou, au moins, on formulera ce soupçon si l'accident est inopiné, et s'il se présente en dehors des conditions où il se manifeste en quelque sorte normalement ; ainsi, une attaque de choléra en dehors de toute épidémie ou endémie, et indépendante de toute cause de refroidissement ou d'écart de régime; une attaque apoplectiforme chez un jeune homme, seront justement attribuées à une fièvre pernicieuse, dans un pays palustre. Aucun inconvénient ne peut résulter de là; le malade en sera quitte pour une forte dose de quinquina, qui le guérira si le diagnostic est juste, et qui ne compromettra pas son existence, dans le cas contraire.

IL n'y a guère plus de vingt ans que le thermomètre joue un rôle important dans les procédés d'exploration clinique. La valeur des renseignements qu'il fournit avait pourtant, et depuis plus de deux siècles, frappé l'esprit des médecins.

C'est vers 1620 que Sanctorius appliqua le premier le thermomètre à l'homme. Un élève fameux de Boerhaave^ de Haen, employa sur une grande échelle le thermomètre dans les éludes cliniques. James Currie (1797), Brodie(18il), raaienèrent l'attention sur ces études longtemps abandonnées.

C'est à M. Bouillaud que revient l'honneur d'avoir définitivement introduit le thermomètre dans la clinique de l'école de Paris. MM. Donné, Piorry, Andral, firent de nombreuses recherches dans cette môme voie. En 1844, M. Roger publia dans les Archives un Mémoire remarquable sur la température observée chez les enfants (i). Ce mémoire, riche de failsi, de considérations importantes sur les applications au diagnostic et au pronostic des mala'dies infantile.^:, est de beaucoup antérieur aux travaux allemands qui se sont multipliés depuis une dizaine d'années, et à la valeur desquels nous rendons pleine et entière justice.

Trois noms s'attachent en Allemagne à celte étude de la température. Ce sont ceux de Wunderlich à Leipsig, de Baerensprung et Trauhe à Berlin. Les observations de Wunderlich portent sur plus de vingt mille malades et ses mesures thermométriques s'élèvent à plusieurs millions. De pareils travaux n'ont pas peu contribué à vulgariser en Allemagne l'emploi du thermomètre qui se trouve aujourd'hui dans les mains de tous les cliniciens. Ces travaux ont été vulgarisés par MM. les docteurs Spielmann (2) et P. Ladame (3).

(i) Henri Roger, De la température chex les enfants à l'état physiologique et pathologique (Archives générales de médecine ^ 1844-45). (S) Thèse de Strasbourg , 1856.

(3) P. Ladame, Le thermomètre au lit du malade, NeucbAlel, 1866.

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L'introduction du thermomètre dans la bouche, dans le rectum n'est qu'exceptionnelle. Dans certains cas elle est nécessaire. Dans les maladies algides> le choléra^par exemple (1}| il est indispensable de connaître la température des par* ties profondes.

Il faut avoir soin de ne pas changer de thermomètre pour les différentes observations prises sur un même malade; on évite ainsi les erreurs pouvant tenir au défaut de concordance des instruments.

Pour inscrire les observations thermométrîques, on se sert de tableaux particuliers qui, au moyen d'une disposition fott simple, permettent de relever deux fois chaque jour les va* liations de la température. On peut facilement arranger cts tableaux de manière à relever en même temps le nombie des pulsations. Les deux tracés sont pris avec des crayons de couleur différente. Â la fin de la maladie, on réunit par une ligne les sommets de ces différents tracés et on obtient ainsi ce qu'on appelle la courbe thermographique de la maladie.

Nous donnons, page 632, comme exemple le tracé de la températurepris dans un cas de pneumonie.

Dans les conditions normales, la température de l'homme prise dans l'aisselle est de 37<> cent. Cette température subit quelques oscillations physiologiques dont les plus grands écarts ne dépassent pas 1° centigr., et sont ordinairement comprises dans des limites très-inférieures. Cette fixité de la température normale montre l'importance que prennent les variations morbides qui sont quelquefois de plusieurs degrés.

Ce sont ces variations qui doivent principalement fixer notre attention.

De la température dam les maladies aiguës, — C'est surtout dans les fièvres que l'étude de la température a donné les plus merveilleux résultats. Dans la fièvre intermittente la température s'élève dans le frisson à la fin duquel elle

(1) Toy. Pau! Laumin, Études de médecine clinique. Le choléra observé à l'h^ital Saint- Antoine, Paris, i868, gr. in-8.

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jusqu'à ce qa'ilait atteint le chiffre de 39%5 qui est ordinairement la moyenne de l'exacerbalion vespérale. Lorsque dans le second septénaire les températures du soir se maintiennent entre 39%5 et 40«, la maladie est généralement bénigne et il est permis d'augurer que la convalescence se montrera dans la troiûème ou la quatrième semaine. Quand la température du soir se maintient dans la seconde semaine entre 40o et 40^,5, il est rare que la convalescence se mon* tre avant la quatrième semaine. Si la température du matin atteint 40o, et celle du soir 41% on peut avec certitude diagnostiquer un cas grave. Au commencement de la troisième semaine on distingue facilement les cas légers des cas graves* Dans les cas légers, Its rémissions du matin se prononcent. Dans les cas. graves la température reste dans les mêmes limites que pendant la deuxième semaine.

Les oscillations non motivées par quelque complication, lors même qu'il y a abaissement de température, sont toujours un indice de cas grave.

Si Ton remarque que ces observations portent sur des milliers de cas suivis avec le même soin, contrôlés plusieurs fois par jour^ on voit quelle lumière elles jettent sur le pronostic de la maladie.

C'est en observant avec cette exactitude la marche de la fièvre typhoïde à ses débuts qu'on a pu établir ce fait dont l'importance n'échappera à personne :

Que toute maladie qui offre le premier ou le second jour une température de 40<> n*est pas une fièvre typhoïde.

Que Von n'a pas affaire à une fièvre typhoïde si le chiffre de 390j5 n'est pas atteint le soir du quatrième jour.

On saisira toute la valeur de pareilles remarques, si Ton se reporte aui dir&cultés dont s'entoure quelquefois le diagnostic des fièvres gastriques, synoques, catarrhales, si faciles à confondre au début avec la fièvre typhoïde: Si, le soir ou le lendemain de l'invasion, la chaleur atteint brusquement 39 à 40«, on peut être assuré que Ton n'a pas afi'aire à un début de fièvre typhoïde.

M. Ladame cite à ce sujet un fait qui lui est personnel et dont rintérôt est trop saisissant pour que nous le passions

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pérature s*éJève au moment da frisson initial, et arrive facilement à 390. La fièyre se maintient, et si la température «éprouve le matin de fortes rémissions, le cas doit être réputé léger. 11 sera grave si la température s'élève au-dessus de 40<». Les médications actives font rapidement tomber la température qui ne remonte plus ensuite au môme chiffre.

Une respiration très-fréquente coïncidant avec une température basse^ une respiration rare avec une température élevée^ sont également d'un fâcheux augure.

Dans les cas simples, la température baisse du cinquième au septième jour. Cet abaissement est rapide et se fait en moins de 36 heures. A ce moment on peut regarder le malade comme convalescent.

Si^ après la défervescence, on voit se produire des élévations de température, même minimes, mais répétées, il faut craindre le développement d'une tuberculisation.

Tels sont les principaux résultats auxquels est arrivé le professeur de Leipsig.

La plus haute température observée sur l'homme est celle qui a été relevée dans le tétanos»

En 1861, Wunderlich trouva chez un tétanique, une heure après la mort, la température énorme de 45o,4.

D'autres observations recueillies tant sur l'homme que sur |es animaux ont montré que dans cette maladie le thermomètre accusait son maximum de température quelque temps après la mort : une à deux heures généralement.

Faut-il chercher avec Leyden dans la chaleur développée par la contraction musculaire l'explication de ces hautes températures observées dans le tétanos? Tiennent-elles, comme le veut Wunderlich, à l'épuisement des centres nerveux et à la désorganisation chimique rapide des tissus, qui en serait la conséquence ; désorganisation produisant une énorme quantité de chaleur ? Sont-elles la conséquence de la paralysie du centre médullaire d'où émanent les nerfs vaso-moteurs (Ladame) ? Peut-être toutes ces causes concourent-elles à la production du phénomène.

On avait observé également chez les cholériques, quelque temps après la mort, une augmentation notable de

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