I. — DE I/aGB, considéré COMHB ÉLÉMENT DE DIAGNOSTIC

Les différents âges ont des aptitudes morbides différentes^ et sont des causes prédisposantes puissantes, ou des opporiu* nités à la maladie, comme dit l'école de Montpellier.

Nous ne croyons pas que l'on connaisse encore parfaite-^ ment les conditions organiques et dynamiques'qui président au développement des maladies de chaque Age. Néanmoins voici celles que Ton connaît le mieux.

Au point de vue matériel, Ten/anl est un être dont les lis-* sus sont mous, peu résistants, infiltrés de liquides, et que Ton a à juste raison comparés à un tissu muqueux ou à une éponge organique, pleine de fluides blancs. Chez l'enfant, la charpente osseuse et musculaire est fort peu prononcée^ mais le tissu cellulaire domine. Le système nerveux est trèsdéveloppé. Les fonctions respiratoires, circulatoires et digestives s'exercent avec une grande puissance. Les sécrétions et les absorptions sont fort actives. Enfin, la peau et les muqueuses' sont très-impressionnables.'

Ali point de vue dynamique, les fonctions nerveuses pri«ment toutes les autres; les divers modes de sensibilité s'éveillent facilement et font naître des réactions si énergiques que la maladie peut en naître sans qu'il y ait trace de lésion appréciable. Enfin, il ne faut pas oublier que Tenfant est en voie d'évolution, et que les causes giorbides agiront surtout sur les fonctions qui président avec le plus d'activité au développement*

716 SI6RBS COMMÉMOBATIFS DBS MALADIES.

Chei le meillard, la destroctioa commence pendant la fie i' elle s*opère dans rintimilé des tissus, par une absorption lente, qui raréfie les organes et en diminue la densité et la résistance. Cetle évolution rétrograde, décomposante, a été ingénieusement désignée par Canstatt, sous le nom d*tJi«o/uliofi.

La circolalion se ralentit et se rétrieit chez le vieillard, surtout dans la partie artérielle; les artères se laissent envakir par l'ossification et perdent leur élasticité ; les capillaires sont moins perméables au sang; et, par opposition^ les veines prennent une suractivité fonctionoelle, comme si elles emportaient, chaque Jour, quelque peu des éléments composants du corps. Les os et les muscles s'atrophient^ la graisse disparalL La peau s'amincit et se parcheminé ; elle se couvre d'une espèce de desquamation épidermique, pénétrée d'une matière colorante jaune, et à laquelle se fixent quelques corps étrangers; il en résuite des seoriet qui diminuent la puissance et l'étendue des fonctioni cutanées.

Les fonctions cérébrales s'engourdissent; rindifférenee popr les objets extérieurs ei pour l'humanité s'établit et crée un étroit égolsme, qui rend la vieillesse presque haïs» sable. Aussi n'attendez dans la vieillesse aucune de ces maladies mentales qui dérivent de l'exaltation des facultés affectives ; ces facultés n'existent plus»

D'un autre côté, la laxité des tissus permet les engorgements passlb et les dépôts de toutes sortes de matières oiganiques.

On doit remarquer surtout chez les vieillardsla suppression de la puissance génitale; et les Allemands se sont demandé si cette fonction, ne s'exerçant plus pour la création d'êtres •xlériears et indépendants, ne se retournait pas contre l'indiviëu Ittinnéme, et ne devenait pas ainsi l'origine des lésiete ofganiquev. La puissance plastique et génératrice ne cesflMait que dans son mode d'expression, et non dans son but : nulle à l'extiérieurj elle deviendrait intérieure 1 ' GoAn^ luie «ieraière remarque et ufoe dernière comparaison entre les vieillards et les enfants, plus tranchée pei^éiie

que toutes les aulres : chez les enfants, il y a syr^ergie^^on^, sensus de tous les organes; les sympathies s'éveillent avec une extrême facilité. La moindre lésion produit une fièvre intense et des troubles nerveux; souvent les enfants «succombent à ces accidents synipathiques, tandis que la lésion a dt^jà disparu ; aussi les enfants n'ont que de rares et légères lésions anatomiques. Les vieillards sont si peu impressionnables dans leur ensemble, les fonctions se sont tellement isolées^ qu'on voit souvent les lésions les plus graves ne pas provoquer de fièvre» ne pas déterminer leurs symptômes habituels, et rester latentes. On voit des vieillards mourir subitement et présenter des pneumonies suppurées, dont rien n'accusait l'existence. Par cette raison, on comprend que les lésions anatomiques peuvent prendre un grand dé* veloppement et se multiplier chez les vieillards» comme elles ne le feraient pas chez l'enfant.

11 est inutile de tracer maintenant le tableau des conditions anatomiques et dynamiques de l'adulte; elles tiennent le milieu entre celles des âges précédents. Mais le double fait qui caractérise surtout cet âge, c'est : la puissance génératrice dans tout son développement, et la puissance intellectuelle, qui est une porte toute nouvelle ouverte aux influences morbides.

Nous n'avons pas besoin d'insister pour faire comprendre comment ces conditions matérielles et fonctionnelles deviennent causes prédisposantes aux maladies. Si nous en avons parlé, c'est que, en clinique, il ne faut Jamais les perdre de vue, parce qu'elles servent puissamment au diagnostic.

Voici maintenant comment on devra procéder, et comnient» lorsqu'on voudra tenir compte de l'âge, on devra utiliser les matériaux fournis par les symptômes.

De quelle groupa di symptômes. — - Valeur diagnostique^

selon les âges.

FièTre et affections fébriles. L'existence de la fièvre, chez un jeune enfant, ne peut fournir aucun renseignement utile; cet état tient à tant de causes, depuis la plus légère

718 SIGNES GOMMÉHORATIFS DEE MALADIBS.

Jusqu'à la plus grafe, qu'il faut simplement le considérer comme un indice de maladie, mais nullement comme un signe de quelque Taleur; la simple piqûre d*une épingle, des coliqueit, la diarrhée, réruplion d*une dent, des yers en sont aussi bien la cause qu'une pneumonie ou une méninglle. 11 faudra, pour établir le diagnostic, avoir recours & d'autres symptômes.

Dans la deuxième enfance, la fièvre peut être une simple fièvre de croissance, ou une fièvre éphémère ; mais elle doit principalement éveiller l'idée de méningite, de pneumonie, et surtout de fièvre éruplive.

Chez les Jeunes gens et chez les adultes, la fièvre peut encore, quoique moins souvent^ annoncer une fièvre éruplive. A cet âge on craindra surtout une fièvre typhoïde. Mais celte dernière probabilité écartée, la fièvre prend une signification bien plus marquée et bien plus précise que dans les cas précédents. En effet, dans celte période de la vie, plus forte et plus résistante, et où les sympathies n'ont plus la même énergie et la môme délicatesse que chez les enfants, la fièvre ne s'allume pas pour de légers motifs; elle a presque toujours pour base et pour substraiumf une lésion matérielle appréciable; en un mot, elle est presque toujours symptomatique. C'est alors qu'il convient de penser aux pneumonies, pleurésies, entérites, à la méningite, à Térysipèle, àun phlegmon, & un rhumatisme, etc. Enfin, si lafièvre se développe ou persiste dans la convalescence d'une maladie, craignez encore Texislence d'une inflammation localisée et mal définie par ses symptômes. C'est ainsi que la fièvre, dans la convalescence d'un rhumatisme articulaire aigu, témoigne de quelque lésion persistante vers les séreuses du cœur, la plèvre, etc. Nous ne parlons pas ici des fièvres intermittentes^ parce que c'est d'une manière accidentelle qu'elles sont plus communes chez l'adulte qu'à tout autre âge.

L'état fébrile s'établit difficilement chez le vieillard ; mais il a une signification plus nette encore et plus accusée que chez l'adulte : il ne faut plus pensera une maladie essentielle ; c'est à une lésion organique qu'on a affaire. Seule-

ment l'attentioQ se portera tout naturellement vers les affections particuliôrement propres à cet âge : les pleurésies et les pneumonies latentes, les maladies cérébrales, les affec<tions de la vessie et de la prostate, les néphrites, les suppurations profondes, les lésions organiques à leur dernière période^ les érysipèles et les affections gangreneuses.

Mais la fièvre peut revêtir différentes formes ; et, selon l'ftge encore, les présomptions yàvieroni. Là fièvre atcuciqwj indiquera : chez l'enfant, une méningite ; chez Taduite, une pneumonie du sommet, une fièvre typhoïde, une fièvre puerpérale, un typhijs> ou toute aulre affection pestilentielle ; chez le vieillard enfin, une espèce particulière de ramollissement du cerveau {forme ataxique, Durand-Fardel). — La fièvre adynamique n'est pas commune chez les enfants ; chez l'adulte, elle signifie : fièvre typhoïde, inflammation phlegmoneuse ou parenchymateuse, maladie pestilentielle ou intoxication, phlébite, diathèse purulente, fièvre puerpérale, etc. ; chez le vieillard : érysipèle, pneumonie, maladie de Tappareil urinaire.

i^tat cachectique, lièvre hectique. Émaciation, amaigrissement, face ridée, bouffissure des téguments, œdème des jambes, signes variés d'anémie , faiblesse extrême, diarrhée suivant l'ingestion de la plus petite quantité de nourriture, fièvre continue avec exacerbatioos vespérines, tendance aux coagulations veineuses, à Tœdème douloureux consécutif.

Chez l'enfant cet état accompagne la diathèse tuberculeuse, la syphilis congénitale. C'est souvent l'indice d'une nourriture insurfisante ou nuisible. Chez l'adulte il se développe à la suite des maladies graves et dans leur période ultime, dans la cirrhose, la tuberculisation, le cancer, etc. Chez le vieillard c'est l'indice ordinaire des affections organiques.

Étatchloro-anémlqne. Plus fréquent chez les jeunes sujets et surtout chez les jeunes filles. Pâleur cireuse des téguments, décoloration des gencives, face bouffie surtout le mai.in, léger œdème des pieds. Pouls faible, dépressible ;

7iO SIGNES GOmtÉHORATIFS DES MALADIES.

palpilalioDS^ impulsion du cœur, dilatation de ses cavités. SoorQe doux aortiqae et carotidien ; essoufflement ; faiblesse musculaire, troubles gastriques variés, névralgies diverses. Cet élat peut s'observer chez Tadulle à la suite des privations^ dans la convalescence des maladies graves. On le rencontre souvent chez les femmes après les couches, surtout quand elles ont donné lieu à d'abondantes hémorrhagies. 11 est primitif chez les jeunes sujets & la période de croissance, et chez les Jeunes filles en particulier au moment où s'établit la menstruation. Chez ces dernières on constate souvent une fausse pléthore s'accusant par une coloration vive du visage, un certain degré d'embonpoint, une apparence générale de santé. Les bruits de soufQe, les palpitations, les troubles de la menstruation permettent d*éviler l'erreur et d'instituer une thérapeutique rationnelle.

ÉtiMi atphyxUoe. Jusqu'à l'âge do dix ans environ : croup, corps étrangers dans les voies respiratoires, phthisie granuleuse, tuberculisation des ganglions bronchiques, cyanose par persistance du trou de Bolal. Chez les jeuns gens : phthisie aigué. Cbez l'adulte : maladie syphilitique du larynx, phthisie, maladie du cœurî asthme héréditaire, bronchite capillaire. Chez les vieillards : maladies du cœur, emphysème pulmonaire, bronchite chronique simulant la phthisie (Laéanec).

Aroptlona cntanéea. Chez l'enfant : toutes les fièvres éruptives, et, de plus, Tintertrigo, l'érithëme, l'urllcaire, le lichen, le strophulus, les feur de dents, l'ecthyma, le pemphigus. Chez l'adulte : toutes les maladies de la peau, et notamment les afTections syphilitiques. Dans la vieillesse: le lichen et le prurigo, l'eczéma chronique, le psoriasis.

Accidents cérébraux. Les très-jeunes enfants n'ont pas de délire de V intelligence ^ mais du délire des muscles, c'est-àdire des convulsions. Or, les convulsions n'ont nullement la môme valeur, aux divers âges de la vie. Gtiez les très-jeunes enfantas elles peuvent reconnaître pour causes: la mônin-

^ite^les hémorrhagies méningées liées à la dentition (de un à deux ans, voy. p. 217) ; mais elles sont bien plus souvent le résultat sympathique de troubles du tube digestif^ comme In dentition elle-même, les indigestions, la présence de versdans l'intestin, et beaucoup d'autres causes aussi légères, quelquerois étrangères aux voies digeslivès. Ces convulsions sympathiques ne sont pas graves habiluellement. Dans quelques cas exceptionnels elles ont cependant pu déterminer la mort, indépendamment de toute lésion primitive des centres nerveux. Chez les jeunes gens les convulsions sont souvent le résultat d'une épilepsie commençante, de la chorée réelle ou simulée, de la présence de tumeurs tuberculeuses dans les centres nerveux, etc.

Les adultes, dont les sympathies cérébrales sont moins marquées^ n'ont qu'un petit nombre d'accidents convulsifs; ce sont chez les hommes : les convulsions, de l'épilepsie ; chez les femmes, celles de Thystérie et deTéclampsie. Mais, ici, il fant ajouter quelques autres formes d'affections convulsives,auxquelles Tflge adulte est plus particulièrement soumis, en raison des habitudes, des professions et des conditions au milieu desquelles il se trouve placé; nous voulons parler du tétanos, de la rage, de l'ergotisme^ des convullions saturnioes et urémiques.

Les affections délirtmtes sont propres aux adultes et aux vieillards. Chez les hommes, on remarque surtout le délirium tremensy ou délire alcoolique, Tencéphalopathie saturnine délirante, le délire symptomatique de la fièvre typhoïde et d'un grand nombre de phlegmasies ; chez les femmes, la manie puerpérale, le délire hystérique. Chez les vieillards, le délire se lie à presque tous les cas de fièvre adyoamique ou ataxique, liés eux-mêmes aux affections des poumons et des organes urlnaires.

Accidente pulmonaire*. 11 existe souvent un ensemble de symptômes qui indiquent, d'une manière évidente, une affection des voies respiratoires, et dont aucun cependant n'est caractéristique ; tels sont : la dyspnée, la fréquence de la respiration, la toux, la douleur de côté, rexpectoraiion,

Racle, 4e édit. 41

%tn abdominaux. Nous ne souscrivons nullement .ieane sentence qui attribue aux enfants les malatôle, aux adultes les affections de la poitrine, aux es maladies abdominales. A châqueftge,on observe lifections de chacune de ces trois cavités. Ainsi les .it aussi bien des maladies abdominales que les les vieillards. Mais il est bien certain que chaque espèces, ou du moins ses formes de prédilection, l'est plus tranché pour les maladies abdominales. ;e a, pour ainsi dire, sa liste particulière. Tants ont toutes les espèces de stomatites, excepté la mercurielle ; la gangrène de la bouche, le ramoN de la muqueuse de Testomac^ diverses espèces \, le carreau ou tuberculisation des ganglions méles, la dysenterie ; très-peu d'aifections du foie. Vexception des calculs vésîcaux, les affections des inaires sont à peu près inconnues dans Tenfance. surtout chez les jeunes gens et les adultes qu'on obstomatite mercurielle, le spasme de l'œsophage, la Igie, les entérites inflammatoire, tuberculeuse, tyie; la dysenterie aiguë et chronique, les perforations llnales'; la péritonite aiguë simple^ tuberculeuse, ou )erforation ; c'est chez eux aussi, en raison des conditions éniques auxquelles leur âge les expose, qu'on observe ngorgements du foie ou de la rate, consécutifs aux fiés paludéennes; et enfin la cirrhose.

A Vdge de retour appartiennent à peu près exclusivement : "5 nombreuses variétés de dyspepsie, Tulcère simple chroque et le cancer de l'estomac, le cancer de Tintestin, les oliques hépatiques; les affections mal définies du foie, lui se rattachent à la disposition hémorrhoïdaire ; les diverses espèces d'ascites et d'hydropisies des organes abdominaux.

Dans la vieillesse confirmée on remarque surtout : les indigestions, qui dérivent d'une mastication et d'une insalivation incomplètes; puis les diarrhées^ sans lésion matérielle appréciable ; et souvent la lientérie, ou évacuation de macères alimentaires à peine digérées, A cette époque de Texis-

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ratifs. ^éiirile ne résulte, chez l'homme, que de causes V^^teS) et, en général, de causes physiques, comme les

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à cetteancienne sentence qui attribue aux enfants les mala-

aies de la tête, aux adultes les affections de la poitrine, aux

vieillards les maladies abdominales. A châqueftge,on observe

plusieurs aifections de chacune de ces trois cavités. Ainsi les

enfants ont aussi bien des maladies abdominales que les

adultes et les vieillards. Mais il est bien certain que chaque

âge a ses espèces, ou du moins ses formes de prédilection.

Rien n*est plus tranché pour les maladies abdominales.

Chaque âge a, pour ainsi dire, sa liste particulière.

Les enfants ont toutes les espèces de stomatites, excepté la stomatite mercurielle; la gangrène de la bouche, le ramollissement de la muqueuse de l'estomac, diverses espèces d'entérite, le carreau ou tuberculisation des ganglions mésentériques, la dysenterie ; très-peu d'aifections du foie. Enfin, à Texception des calculs vésicaux, les affections des voies urinaires sont à peu près inconnues dans Tenfance. C'est surtout chez les jeunes gens et les adultes qu'on observe la stomatite mercurielle, le spasme de l'œsophage, la gastralgie, les entérites inflammatoire, tuberculeuse, typhoïde; la dysenterie aiguë et chronique, les perforations intestinales; la péritonite aiguë simple, tuberculeuse, ou par perforation ; c'est chez eux aussi, en raison des conditions hygiéniques auxquelles leur âge les expose, qu'on observe les engorgements du foie ou de la rate, consécutifs aux fièvres paludéennes ; et enfin la cirrhose.

A l'âge de retour appartiennent à peu près exclusivement : les nombreuses variétés de dyspepsie, l'ulcère simple chronique et le cancer de l'estomac, le cancer de l'intestin, les coliques hépatiques; les affections mal définies du foie, qui se rattachent à la disposition hémorrhoïdaire ; les diverses espèces d'ascites et d'hydropisies des organes abdominaux.

Dans la vieillesse confirmée on remarque surtout : les indigestions, qui dérivent d'une mastication et d'une insalivation incomplètes; puis les diarrhées, sans lésion matérielle appréciable ; et souvent la lientérie, ou évacuation de matières alimentaires à peine digérées. A cette époque de l'exis-

7t4 SIGNES GOMMÉMORATIFS DES MALADIES.

tence, l'estomac est, tout à la fois, fort actif et très-peu sensible : les repas peuvent, sans danger, être fréquents et abondants, et les aliments les plus indigestes et les plus excitants sont bien supportés ; il semble que toute Tactivité vitale se soit concentrée dans ce viscère. Peut-être faut-il attribuer à cette cause le nombre peu considérable des affections abdominales cbei les vieillards.

Affections arihrttiqvea. Depuis le remarquable travail de Beylard (1), représentant des opinions de Trousseau, il règne une véritable incertitude sur la distinction du rachitisme et de Vostéomalacie. Mais il serait injuste de récuser les travaux de médecins aussi compétents que Bouvier (2); et il faut, au moins, connaître les opinions des uns et des autres.

Selon Beylard, rachitisme et ostéomalacie sont tout un. Trousseau a, tout récemment, confirmé cette doctrine, qui est sienne (3). Cependant, selon Bouvier, ce sont des affections différentes : la première, propre à Tenfance ; la seconde, particulière à l'adulte. A notre point de vue, cette dernière manière devoir nous suffit; et, sans rien préjuger au fond, nous nommerons rachitisme toute déformation du système osseux dans Tenfance, et ostéomalacie toute déformation analogue chez Taduite. Gomme on le voit, sans chercher à résoudre la question de principe, nous devons faire remarquer que c'est à la circonstance d'âge que Ton doit la dislioction d'accidents qui ont, d'ailleurs, quelque ressemblance.

Mais il y a quelques faits mieux établis : le gonflement des os dans leur longueur (os du métacarpe et du métatarse), les tumeurs blanches des articulations sont, dans Tenfance, presque certainement de nature scrofuleuse; tandis que, dans l'âge adulte et dans la vieillesse, on doit les rapporter à une cause rhumatismale, goutteuse ou syphilitique.

(1) Beylard, Du Bachitisme, de la friabilité des os et de Vostéomalacie. Thèw, Paris, !852.

(2) BouTier, Leçons cliniques sur les maladies cfiToniques de l'appareil locomoteur. Paris, 1858.

(3) Trousseau, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu de PariSt 3« édit. Parii 1868, tome II.

Les indications que nous menons de donner sont longues^ mais cependant elles sont fort incomplètes. Nous a?ons voulu montrer seulement comment il convient de procéder, et dans quel esprit on doit diriger ses recherches, lorsque Ton veut appuyer son diagnostic sur des renseignements commémoratifa ou anamnestiques.