CONSIDERATIONS ANATOMIQUES SUR LE CCEUR

attache sternale. Une partie de sa base est engagée sous 1c sternum^ une autre se dégage vers le cartilage de la deuxième côte gauche ou un peu plus bas, suivant la longueur ou la brièveté du sternum (les femmes ont le sternum extrêmement court). Quant à l&pointej elle répond au quatrième espace intercostal, c'est-à-dire qu'elle est située audessous de la quatrième côte ; et elle a avec le manielon un rapport invariable chez Thomme et chez la femme, pourvu que chez cette dernière la mamelle ne soit ni trop voliimineuse ni déformée ou déplacée par son propre poids ; elle est placée à la fois au-dessous du mamelon et en dedans d'une verticale qui passerait par ce point. La dislancie est d'environ 3 ou 4 centimètres, mais elle varie avec la taille du sujet. Beaucoup de livres fixent le siège de la pointe du cœur au-dessous de la cinquième ou de la sixième côte et en dehors du mamelon : c'est une double inexactitude contre laquelle on ne saurait trop s'élever.

Sans parler de M. le professeur Bouillaud, qui a le premier fixé avec précision tous les faits que nous émettons, nous devons dire que M. Verneui! est du petit nombre de ceux qui ont indiqué exactement les rapports de cette pointe : « Dans l'ciatde repos, dit-il, elle répond le plus souvent au quatrième espace intercostal^ ou tout au plus au niveau de Tunion de la cinquième côte avec son cartilage (1). »

Le bord gauche de l'organe s'étend obliquement, de haut en bas et de droite à gauche, en dedans du mamelon, depuis le bord inférieur de la deuxième côte Jusqu'à la quatrième, ou il se termine à la pointe. Le bord droit, en partie caché sous le sternum, et en partie dégagé, répond particulièrement au foie et au côlon trans verse, par l'intermédiaire du diaphragme.

Il résulte, de ce que nous venons de dire, que les orifices ventriculo-artériels sont dans les mêmes rapports que la base du cœur ;-ils se trouvent, en effet, en regard de l'articulation du cartilage de la deuxième ou de la troisième côte gauche avec le sternum. Aussi est-ce dans ce point que se

(i) A. Verneuil, Thèse. Paris, 1852.

perçoîveDl surtout les phénomènes anormaux dont ils peuvent ôtre le siège ; tandis que les orifices auriculo-ventriculaires ont les mêmes rapports que la face postérieure du cœur ; ils sont voisins du diaphragme, et par conséquent de Textrémité inférieure du sternum, d*uù le maximum d'intensité des bruits auriculo-ventriculaires à la pointe du cœui* ou à Tépigastre.

Les rapports signalés ne sont pas immédiats ; dans quelques points, des organes^ s'iuter posant, éloignent le cœur des parois thoraciques, mais pas assez cependant pour qu'il soil introuvable.

Chez quelques individus, le poumon gauche passe au -devant du cœur et le couvre en totalité; c'est un fait exceptionnel ou qui se produit accidentellement dans Te.uphysème.

Le plus ordinairement, le poumon gauche recouvre les gros vaisseaux et la base du cœur, ainsi que le côté gauche de l'urgane jusqu'à la pointe qui reste ordinairement dégagée. Le poumon droit s'avance jusqu'au milieu du sternum, cachant une partie du côté droit de la base, c'est-à-dire la région dès oreillettes, qui ne se dégagent que dans les cas de dilatation considérable.

La pointe du cœur repose^ dans une étendue plus ou moins considérable^ sur l'estomac qui se trouve au-dessous et eu arrière ; enfin le foie arrive jusqu'au bord droit de l'organe, dans le point où il a cessé d^ôtre en contact avec la paroi de la poitrine. Il résulte de ces rapports que le cœur n'est en contact avec la paroi thoracîque que dans une faible étendue, et que, dans presque toute sa périphérie, la matité qu'il présente doit être altérée par la présence d'organes ou uiats ou sonores. Et, en effet, par la percussion on n'obtient, dans l'état normal, qu'une matité de 3 à 4 centimètres dans le sens vertical et dans le sens transversal, à gauche du sternum, vers la troisième et la quatrième côte ; au-dessus et au-dessous il y a une sonorité qui, sans être absolue, est cependant assez grande. En haut, elle dépend du poumon placé plus superficiellement que le cœur ; en conséquence, en nratiquant une percussion un peu foi le, on pourra oblc-

CONSIDÉRATIONS ANATOHIQUES SUR LE COEUR. iSi

nir un certain degrt^ de submatlté qui indiquera la présence et les limites du cœur. En bas^ cette Fonorit6 dépend de l'c«!lomac qui est placé derrière le cœur ; on évitera ce son stomacal en percutant très-légèrement sur cette région. La percussion ne peut pas établir la limite entre le bord droit du cœur et le foie, la matité de ces deux organes se continuant sans interruption et sans différences bien tranchée?. Nous dirons^ pour ne plus y revenir, que tous ces rapports peuvent être changés, par suite de la transposition des viscère^. Dans les cas de ce genre, le cœur est à droite {dexiocardie), le foie à gauche, ainsi que le poumon à (rois iohes. Il ne Tant pas s'en laisser imposer pour un déplacement morbide du cœur,

CONSIDÉRATIONS PHTSIOLOGIQUES SUR LE CŒOR.

Les mouvements du cœur s'accompagnent d*un choc contre la paroi thoracique, et d'un double battement accompagné de bruit qu'on nomme tic tac du cœur.

Choc du eœur. On appelle choc du cœur la percussion que cet organe exerce dans ses mouvements contre la paroi thoracique.

On ne doit pas le confondre ifvec les mouvements exécufrs parles côtes et les muscles intercostaux dans la respiration, et qui cessent quand on fait suspendre l'inspiration et l'expiration.

Ce choc est produit par la percussion de la pointe de l'organe ; il a lieu dans l'endroit qui correspond à cette pointe ; il est perceptible à l'œil et à la main ; enfin il est isochrone aux battements du cœur et coïncide avec la systole, avec le premier bruit du cœur et avec le pouls radial.

Oq aperçoit ce soulèvement dans le quatrième espace intercostal, au-dessous et en dedans du mamelon^ dans le lien qui correspond à la pointe du cœur ; quelquefois^ mais rarement, dans le cinquième espace intercostal. Chez les individus très- gros, chez les femmes surtout, quand elles ont les mamelles volumineuses, on ne le perçoit que difficilement, et quelquefois même pas du tout ; chez ces dernières cepen-

danty en portant le sein en haut et en dehors, on parvient quelquefois à le trouver.

Ce choc est perceptible à la vue ; on reconnaît dans l'espace intercostal un léger soulèvement bref, suivi d'affaissement, et se faisant dans une étendue trôs-limitée« à peine plus large que Tongle ; ce choc se perçoit surtout quand oa regarde obliquement le thorax. Au doigt, on a aussi la sensation d*une légère impulsion, comme une thiqucnaudc; mais souvent elle est faible et ne peut être sentie» même quand elle est visible. On perçoit mieux le choc par l'application de Textrémité du doigt qu'avec la paume de la inaio.

11 est isochrone aux battements du pouls des artères rapprochées du cœur ; il précède de peu de temps le pouls des artères éloignées, radiales, fémorales^ etc. Il coïncide, comme nous le dirons plus loin, avec le premier bruit du cœur et avec la systole veotriculaire. M. Beau cependant le fait isochrone à la diastole.

Quelle est la cause du choc de la pointe du cœur ? Plusieurs théories ont été proposées à cet égard. Haller et Laêanec n'ont pas hésité à attribuer ce choc à la projection en avant de la pointe du cœur, pendant la systole ventriculaire ; et ils s'étaient fondés sur ce fait que les ventricules s'allongent en se contractant. Dans celte théorie, le choc est un phénomène systoiique ou systolaire, et» par conséquent, une manifestation d'activité du cœur ; c'est un fait tout à la fois physique et vital. MM. Bouillaud (1), Barth et Roger (2), Hope (3), Auburtin (4) soutiennent cette théorie. Le mécanismo de bascule, invoqué par M. Magendie, nous parait être beaucoup trop simple pour avoir quelque réalité. Mais une autre explication, beaucoup plus importante, et qui mérite discussion^ a été proposée par M. Pigeaux (5). Ici le choc

(t) Bouillaud, Traité clinique des maladies du eœur, Paris, t« édition, iS41. t. I, p. 103.

(2) Barth et Roger. Traité pratique d'auêCuUation. Parii, S« éditÏM, 1S65.

(3) Hope, Traité des maladies du cœur, Londres, 4« éditiop, 1849.

(4) Auburtin, Recherches cliniques sur les maladies du eaur, Paris, 1856.

(5) Pigeaui, Th^e de doctorat. Paris, 1831. Cette théorie a été abandonoée dam le Traifé pratique des maladies du cœur et des maladiee de» vaUêêsua, Paris, 1839, t. I.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR LE COBUR. t%%

aurait liea au moment où les ventricules sont dilatés par l'injection de la colonne sanguine poussée par les oreillettes ; ce serait donc un phénomène dîastolique ou diastolaire^ et un résultat de la passivité de la partie la plus charnue du cœur, puisque les ventricules n'interviendraient que par la nullité de leur action. M. Beau (|) s'est constitué le rénovateur de cette théorie^ à laquelle se rallient MM. Tardieu, Verneuil, Hardy et Béhier. Ils se fondent principalement; ur ce fait, que le cœur se raccourcit pendant la systole ventricuvoire, M. Hiffelsheim ('2) reconnaît un mécanisme beaucoup plus simple : dans la systole, le cœur projette le sang qu'il contient dans l'espace artérîelj et, comme une arme à feu, il éprouve un mouvement de recul ; de U le choc de la pointe du cœur. Knfln, MM. Chauveau et Faivre (3), qui ont constaté aussi lé raccourcissement des ventricules pendant leur contraction, ont exposé ainsi qu'il suit la pulsation précordiale : « Le principe du choc... réside dans le changement de forme et de consistance des ventricules, quand ils passent dé la diastole à la systole, et' dans l'instantanéité do cette transformation. )> Ces expérimentateurs ajoutent: que la pulsation n'a pas lieu au niveau de la pointe, mais au niveau de la partie moyenne du cœur; que la pointe est immobile, ainsi qu'on peut s'en assurer en explorant le cœur à travers le diaphragmé , et, enfin, qu'à aucun moment, la pointe du cœur ne peut être séparée dç la paroi thoracique par un vide. Quant à ce dernier fait, nous croyons qu'aucun physiologiste n'a jamais admis que le vide pût se former dans aucun point de l'économie. Quoi qull en soit, les expériences fort intéressantes et très-clairement exposées de MM. Chauveau et Faivre viennent appuyer l'ancienne lliéorié, et nous A'avons pas à, les combattre. Mais celle de

H. Beau doit attirer notre attention, car nous la croyons

(t) Beau, Traité expérimental et clinigue d'auscultation, P«ri»,U856. .

[i] Hiffelsheim, Beclierçhes théoriques et expérimentales sur la cause de la locomotion au cœur, da^s Comptes rendus des séances dé l'Académie des Kùnces, t. XXXIX, séance du 17 novembre <854.

(3) Chauyeau et Faivre, Nouvelles recherches expérimentales sur les mouvements et les bruits du cœur [Gazette médicale de Pqris, 1856).

t«4 MALADIES DU CŒUR.

fausse, et nous en indiquerons les points Faibles. Nons nous servirons particulièrement des explications de M. A. Verneuil, les seules d'ailleurs qui aient ôié, jusqu'à présent, exposées avec un grand développement et avec une rigueur scientifique vraiment dignes d'attention (I).

M. A. Verneuil expose d'abord le mécanisme de ce qu'il appelle, après M. Bouillaud, la locomotion systolaire du cœur : il appelle ainsi les mouvements de totalité qui se produisent pendant la contraction du cœur. Ces mouvements sont \Bi suivants : la masse veniriculaire se raccourcit, sa face antérieure s'incurve ou se creuse en avant; il y a un mouvement de bascule en vertu duquel la pointe devient plus saillante; il y a un mouvement de torsion ou de spirale de gaucbe à droite^ sur l'axe longitudinal delà masse vent^riculaire, torsion en vertu de laquelle l'extrémité gauche du cœur (point?) se rapproche de la ligne médiane, tandis que l'extrémité droite des ventricules (base du ventricule droit) se déprime et semble se porter un peu en» arrière; enfin, la base du ven- 'tricule gauche reste à peu près immobile. Pendant ces mouvements^ ce qu'il y a de remarquable, dit l'auteur, c'est que la pointe, quoique portée en avant^ ne frappe pas les parois thoraciques; elle se borne à exécuter un mouvement de glissement de bas en haut derrière sa paroi, et comme dans l'état de repos elle correspond à la cinquième côte,' ou même à la quatrième, dans le lieu de réunion du cartilage et de l'os, elle ne saurait donner de choc dans le lieu où Ton sent habituellement le battement de la pointe de l'organe. A ces phénomènes succèdent ceux de la locomotion diastolaire, c'est-à-dire la dilatation de l'organe; alors ont lieu des mouvements rigoureusement inverses des précédents : h masse ventriculaire augmente de volume, la pointe s'écarte de la base et s'éloigne de la face antérieure ; cette pointe bascule en arrière, redescend, s'abaisse, s'enfonce vers le rachis; elle décrit un arc de cercle de droite à gauche; la- base du ventricule droit redevient plus saillante en avant. Or, c'est pendant cet éloignement de l'organe et pendant

(I) A. Yernenil, Thiêe de doctorat. Paris, 2 février 185f .

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SDR LE CGRUB. 225

l'abaissement de la poinle qu'a lieu le cboc contre la paroi thoracique, choc dû à l'entrée du sang dans la cavité yentri' culaire ; aussi ce choc a-t-il lieu entre la cinquième et la sixième côte et s'irradie en bas (Verneuil, thèse citée). Nous convenons qu'on ne peut décrire avec plus d'exactitude les mouvements du cœur ; mais il nous semble aussi qu'on trouve, dans cette description^ tout ce qu'il faut pour établir que le choc de la pointe du cœur a lieu pendant la systole, car c'est précisément pehdant ce mouvement que M. Verneuil place le redressement de la pointe et son rapprochement contre la paroi thoracique, tandis que pendant la diastole la pointe se rapproche du rachis.

D'un autre côté, quelles sont les preuves alléguées en faveur du choc diastolaire? Ce vont des preuves purement théoriques^ car l'auteur que nous citons, plus exclusif encore que M. Beau, rejette toute démonstration fondée sur les vivisections et sur l'examen des cas d'ectopie prosternale du cœur. Il se fonde, il est vrai, sur ce fait qu'au lieu de se faire dans le cinquième espace intercostal, le choc devrait avoir lieu plus haut, puisque, dans la systole, la pointe remonte quelquefois jusqu'à la quatrième côte. Or, la condition demandée existe réellement, car c'est dans le quatrième espace que le choc se produit habituellement. Mais où est la preuve de cette ascension, puisque M. Verneuil rejette toutes les expériences dans lesquelles on ouvre la poitrine des animaux ? Et d'ailleurs, comment expliquer la coïncidence de ce choc avec les battements des artères, si ce choc a lieu pendant la diastole, et doit précéder le pouls, et c'est ce qui n'a pas lieu, si ce n'est dans les artères très-éloignées ? On peut alors répondre que les artères se remplissent de sang en même temps que les ventricules. Mais qui donne le mouvement au sang? Les oreillettes! Voilà donc les oreillettes devenues les agents de la circulation générale. Que font alors les ventricules? Ce sont des agents inutiles pour la circulation. Mais pourquoi sont-ils si gros, si charnus, si puissants en comparaison de la mincnur et de Tétat à peine musculaire des oreillettes? Nous savons bien que, selon M. Beau, la systole suit la diastole à un intervalle extrémc-

ment court, et que l'ondée artérielle est presque isochrone au choc de la pointe du cœur ; mais presque isochrone n*e^t pas la mâme chose que synchrone. D'ailleurs, et en tout état de cause, nous ne comprendrions pas que la coatracliou ventriculaire, contraction énergique, puissante, ne fût pas perceptible, tandis que celle des oreillettes, organes faibles, le serait.' Enfin, la projection du sang dans les ventricules, opérée par les oreillettes, ne nous semble pas suffisante pour produire un choc qui se propage à la peau, après avoir traversé Tépaisseur des parois du cœur et celle des paiois thoraciques. M. Beau invoque des observations empruntées à M. Bouillaud, où il voit que le clioc était d'autant plus marqué, que l'oreillette gauche était plus hypertrophiée; mais dans les mômes cas les ventricules étaient aussi hypertrophiés et d'une manière proportionnelle, en sorte qu'il y a autant de motifs pour attribuer la force du choc à l'augmentation des ventricules qu'à celle des oreillettes. Enfin, nous demandons comment on expliquera le choc énergique de la pointe du cœur dans les hypertrophies qui accompagnent les rétrécissenients auriculo-ventriculaires.

Le choc dlastolaire ne nous semble donc nullement établi ; et nous nous en tenons à l'opinion la plus ancienne, qui attribue le choc au redressement de la pointe de l'organe; nous nous fondons sur la coïncidence de ce phénomène avec le pouls des artères, et sur le résultat des vivisection» et des cas d^ectopie du cœur, par absence de sternum.

Dans plusieurs cas de cette nature, on a remarqué la projection de la pointe en avant pendant la systole. Il y a peu d'années, M. Cruveilhier a eu l'occasion d'en observer un exemple, et il a constaté ce qui suit, sur un enfant nouveau-né. Nous croyons devoir citer textuellement le fait, dont la portée est si grande :

« Le sommet du ventricule gauche, ou ce qui revient au môme, le sommet du cœur, décrit un mouvement de spirale ou de pas de vis dirigé de droite à gauche et d'arrière en avant ; c'est à cette contraction en spirale, qui est lente, graduelle et comme successive, qu'est dû le mouvement en avant du sommet du cœur, et par conséquent la percussion

CONSIDÉRATIONS ANATOHIQUES SUR LE COEUR. t27

de ce sommet contre la paroi thoracîque ; la systole ventiiculaire ne s'accompagne pas, coaime je l'avais cru jusqu'alors, d'un mouvement de projection du cœur en avant, et c'est la contraction du cœur en spirale qui détermine exclusivement le rapprochement du sommet du cœur et des parois thoraciques. La dilatation ou diastole ventriculaire s'accompagne d'un mouvement de projection du cœur en bas; ce mouvement a été porté à son maximum lorsque Tenfunt a été placé verticalement. Ce mouvement de projection est lellement prononcé, qu*un moment j'ai pu croire que c'était pendant la diastole ventriculaire qu'avait lieu la percussion contre les parois thoraciques ; cette idée m'était d'ailleurs restée d'une expérience que j'avais faite autrefois sur des grenouilles ; mais l'examen plus approfondi des phénomènes m'a démontré que c'était bien pendant la systole ventriculaire et à la fin de celte systole qu'avait lieu la perçusi^ion du sommet du cœur contre la paroi Ihoracique (1). » Nous avouons q-ue nous avons de la peine à croire que ce ne soit pas le vrai mode normal des niouvements du cœur. Ici, il n'y a pas moyen de nier que la propulsion ne coïncidât avecla systole; ou bi^n nous demanderions si l'absence de la paroi thoracîque peut renverser complètement le temps de projection et celui de retrait de la pointe del'orgape.

Cependant tous les cas de ce genre ne nous paraissent pns Otre également favorables aux recherches physiologiques. Si les partisans de M. Beau rejettent toute observation expérimentale, il nous sera bien permis de rejeter, à notre toar, l'observation de Graux, dont on a fait quelque bruit, en 1855. I/examen de cet homme, atteint d'une fissure congénitale du sternum, a donné raison à toutes les théories ; c'est un signe indubitable que l'on voyait fort mal les mouvements de son cœur.

Nous croyons aussi, quoi qu'on en ait dit, que les expériences sur les animaux, grenouilles, petits et grands mammifi^res, peuvent aider à la solution du problème. Si on ouvre la poitrine chez une grenouille, on voit très-aisément les

(1) J. Cruteilbier, Gatefle médicale, aoOt 184) .

tt8 MALADIES DU GOSUR.

mouvements du cœur; on rcconnatl qu*ils persistent pendanl très-longtemps, une demi-heure^ une heure, avec beaucoup de régularité, pourvu qu on n'ait pas ouvert de gros vaisseaux et provoqué d'hémorrhagfe, et Ton n'a vraiment aucune raison pour supposer que ce(te opération ait en rien dérangé le rhythme des battements de l'organe. On voit alors ce qui suit ; et nous faisons remarquer qu'on ne peut se tromper sur i*état de réplétion ou de vacuité de l'organe, car le cœur, à cause de la minceur et de la demitransparence de ses parois^ est d'un blanc rosé quand il est vide, et noirâtre quand il est plein de sang. On remarque donc ce qui suit : le cœur plein est noir, sa face antérieure efi convexe, sa pointe fortement portée en arrière; quand il se contracte, ce qui a lieu d'une manière brusque, sa face antérieure devient concave, et la peinte se porte fortement en avant en remontant un peu; en môme tenaps toute la masse yentriculaire devient pflle. D'un autre cOté^ si on applique le doigt sur le cœur, surtout chez une grenouille vigoureuse, on sent de la manière la plus distincte une pression, un choc en avant et un état de rigidité de l'organe au moment de la systole, et rien de semblable dans la diastole.

I^nfin, les expériences du comité de Dublin ne laissent aucun doute à l'égard de ces faits.

Nous regrettons de ne pas pouvoir traiter complètement cette question physiologique, et de ne pas avoir l'espace nécessaire pour analyser le remarquable travail de MM. Chauveau et Faivre. Nous en tirerons cependant ce fait important : c'est que le choc a Weu pendant la systolCy bien que ces auteurs ne l'attribuent pas particulièrement à la pointe du cœur. Ce résultat nous sufGt, au moins pour l'application clinique.

Tic tac du cœur perçu par la main. M. Bouillaud, qui étudie ce phénomène physiologique depuis dix ans environ, n'a encore publié aucune de ses remarques sur ce sujet, et personne, à notre connaissance^ ne s'en est occupé. Le savant professeur veut bien nous permettre de consigner ici les résultats nouveaux et inédits qu'il a déjà obtenus.