CONSIDÉRATIONS ANATOMTQUES SUR LE CŒUR

Tout le monde ^ait qu'en appliquant la main sur la région précordialSy on sent ce qu'on appelle les battements du cœur; mais on s'est, en général, borné à constater de la sorte le choc de la pointe et à sentir la force, l'étendue, l'intensité de ce choc ; on n'a pas été au delà. Cependant, si l'on palpe avec attention le cœur, on sent d'une manière distincte deux battements, deux mouvements rapprochés l'un de l'autre, et qui donnent la sensation d'un tic tac si semblable à celui qu'on apprécie par l'auscultation, qu'il semble qu'on entende lu cœur avec la main. Ce n'est pourtant pas un pbénomc^ne d'acoustique, c'est simplement la sensation du double mouvement qui s'opère dans le cœur. Cette perception, obtenue par les nerfs de la sensibilité générale, semble se transformer pour l'observateur en un phénomène sonore; elle est tout à fait comparable à la perception des râles vibrants ou Fonores, des frottements qui se passent dans la plèvre et que l'on peut obtenir par l'application de la main ; elle ressemble aussi à celle que donne le gargouillement intestinal non sonore; on sait, en effet, qu'en pressant sur l'abdomen, on croit souvent entendre du gargouillement, lorsqu'on ne sent on réalité que- le déplacement et les mouvements des gaz et fies liquides, que d'autres personnes n'entendent pas, parce qu'elles ne les sentent pas. La perception des battements du cœur dont nous parlons est un phénomène de môme ordre ; il rentre simplement dans la catégorie des phénomènes tactiles, aussi bien que la crépitation des os fracturés, de Temphysème sous-cutané, etc.

Che^ quelques individus, ce double mouvement est trèspeu prononcé; chez d'autres il est si fort, qu'il semble qu'on tienne le cœur dans la main, et qu'on le sente se contracter cl se dilater alternativement.

Ces deux mouvements sont rapprochés l'un de l'autre et suivis d'un repos assez long, le grand repos du cœur ; ils cortespondent à la systole et à la diastole de l'organe, et sont isochrones au premier et au deuxième bruit.

Ils ont, comme les bruits du cœur, des caractères diffél'ciUs : le premier est assez sourd, prolongé; le second est plus bref et plus sec ; tous deux ressemblent aux claquements

ttS MALADIES DU ^'^ng^

oioavements da cœur; on ro ^,p, ^^ pompe aspîranfe et dant très-longtemps, nne ^ mouvements alternalifs des beaucoup de régularité ^,,^ ^^^^^ ^^s bruits du cœur, ;i gros Taisseanx et prov ^ ,^^,^^^,^ ^l nous leur couservons menl aucune raison ^ ^ ,^„^„^, ^^ valvulaires que leur en rien dérangé le ^^ j|^ Bouillaud. .oit alors ce qui ^^^ gj^g^ . j^ ^^^^^^^ ^g, .^^ ^^^.^^ peut se tromper j,,^ ^ la pointe du cœur, le second à la ganc, car le r ^ attribue le premier à la tension des val- Iransparenc' ^rtolriculaires pendant la systole du cœur, Yide, et n*^ ^.ndnl au choc de la pointe ; le second a son donc ^^ /jDtensité à la base du cœur et au uîveau des est cor ^îrîculo-artériels ; il se passe en effet dans cqs ^é -^^ reconnaît pour cause la tension ou la chute des ^ "Ji^oïdes de J'aorfe et de l'artère pulmonaire.

**" Vfn d'eux, par son siège et surtout par son caractère, I*" ^jitement en rapport avec la nature des valvules qui •puisent. Le premier mouvement est sourd, profond ei ^i*lque chose de gras qui rappelle l'épaisseur, la laxîté plus ^idérable des valvules auriculo-ventriculaires. Ces caracyres semblent dus aussi à ce que ces valvules sont insérées i des parois charnues, épaisses et molles. La sécheresse réclat du second mouvement, rappellent la minceur, la rigidité des valvules sigmoïdes, et l'on sent très-bien qu'il se passe dans des organes superficiels, à parois minces et d'une certaine fermeté (parois artérielles).

Les caractères de ces mouvements varient avec l'état des valvules et des parties sur lesquelles elles sont insérées; ils prennent plus d'éclat si les valvules s'indurenl, deviennent cartilagineuses ou osseuses ; ils sont étouffés, enroués, si elles s'épaississent, deviennent molles, etc.; enfin ils disparaissent plus ou moins complètement, tantôt l'un, tantôt l'autre, h' les valvules sont détruites, si elles cessent de jouer libnment, etc. On peut tirer, au point de vue du diagnostic, de très-précieux renseignements des modifications de ces mouvements perçus par la main. Nous y reviendrons plus bas(t).

fi^ SI l*ons'h«hituc, au moyen «t'uQ long et altentif eiercice, à l'eiploraiîM

"NSIDÉRATIONS AUATOMIQUES SUR LE CCEUR. Î3I

' cœor perças par Pavacvllatlon. Quand on 'fia poitrine d'un hommô sain ou sur celle ' ^tend un double bruit qu'on nomme com-

du cœiir, et qui est dû aux mouvements de du cœur, Skoda). Ces deux bruits ne s'entende jamais à distance ; ils sont rapprocht^s l'un de oéparés par un Irès-faible intervalle et suivis d*une .uption plus longue; ils se reproduisent à' intervalles ^dux, et chaque double bruit correspond â une pulsation du pouls artériel. Il s'en produit environ soixante par minute, ce qui fait quatre doubles bruits pour une respiration. On les entend principalement à la région du cœur, et leur intensité décroît à mesure qu'on s'éloigne de ce point. Ces deux bruits ont chacun des caractères particuliers que nous devons étudier.

Caractères. Le premier bruit est assez sourd, prolongé, un peu profond ; on l'entend particulièrement au niveau de la pointe du cœur. Son maximum d'intensité est au-dessous du mamelon et un peu en dehors; on lui donne, à cause de ces caractères, les noms de bruit sourd, prolongé, inférieur»

Le second est plus clair, plus superficiel, plus bref que le précédent, et il se perçoit surtout à la base du cœur, au ni-

(les diven mouvements du cœur, par rapplicaiion de la maÂn {toucher^ palpa- (ton), il devient facile de distinguer lea moutementg de tyitole et de diastole ventriculaires des mouvements ou. du jeu valvulaire, cause essentielle du double bruit connu sous le nom de tic tac du cœur, lequel, par conséquent, mciiie encore mieux lie nom de tic tae valvulairCy que nous lui donnons depuis loiigfemps. Rien,' d'ailleurs, pour l'étude du phénomène nouveau qui nous occupe, comme pom^ celle de tous les phénomènes d'observatioii, ne peut remplacer l'exercice personne], soit quMl s'agisse en même temps de réducation de Tesprit ou de celle de rinlelligence, double éducation si laborieuse, et par cela même si souvent négligée ou incomplète.

Quoi qu'il en soit, depuis que notre attention s'est fiiée sur l'exploration du jeu valvulaire par la méthode de la palpation, nous avons eu d'innombrables occasions de rechercher, d'apprécier, de déterminer exactement les modifications que présentent les mouvements ainsi perçus dans les principales lésions valviilaires, et de faire' intervenir ces modifications dans le diagnostic de ces lésions. Chaque jour, à notre clinique, on a pu- noua voir annoncer l'état des valvules, après l'application de la main sur la région du cœur, et confirmer ensuite ce diagnostic, à la faveur des signes fournis par les autres méthodes (l'exploration. [Note communiquée par M, le professeur Bouillaud,)

232 MALADIES DU COEUB.

Yoaii de rai'tîculatîon de la deuxième côte avcc.le stcnram. Ce second bruit a reçu, par opposition avec le précédent, les dénominations de bruit clairy bref, superficiel^ supérieur.

Quoique ces deux bruits aient un maximum d'intensité, Tun dans un point du thorax, l'autre dans un autre, ils n'eu ïont pas moins perceptibles tous deux dans toute retendue de la région précordiale et môme au delà.

Rhythme. Ils sont séparés par un intervalle assez court qu'on nomme petit silence^ et suivis d'un plus grand, nommé graM silence du cœur.

Chaque couple de bruits avec les deux silences s'appelle un battement du cœur ou une révolution du cœur (Bouillaud), et chaque révolution correspond à une seule pulsation artérielle. Après le grand silence un nouveau battement recoiiiinencc. On a essayé de fixer la durée relative des silences et des bruits. Presque tous les pbysiologiiites ont divisé la durée d'une révolution du cœur en diverses parties, comme on fait d'une mesure de musique. Cette détermination a peu dlmportance. Voici néanmoins ce qu'on a avancé sur ce sujet :

M. Beau (1) compare un battement du cœur à une mesure à trois temps, dans laquelle le premier temps serait occupé par le premier bruit, le second par le deuxième bruit, et le troisième par le grand silence; d'autres, tout en conservant la même comparaison, établissent que le premier temps est occupé par le premier bruit, le second temps par le petit silence et le deuxième bruit, le troisième temps par le grand silence. Dans la première opinion, le premier et le deuxième bruit pourraient être représentés chacun par une noire, et le silence par un soupir; dans la seconde théorie^ le premier bruit serait formé par une noire, le petit silence par un demisoupir, le deuxième bruit seulement par une croche, et le grand silence par un soupir. Cette dernière appréciation, bien qu'un peu compliquée, nous paraît être plus exacte que la première, car il est certain que le second bruit du cœnr est plus bref que le premier. Ces comparaisons ne sont exactes que pour des battements d'une fréquence moyenne. En effet,

(t) Beau, Traité expérimental et clinique de l'auscultation. Paris, fSM.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUB LE COErB. S8S

la mesure est (oui à fail dérangée qmnd les haltenionts deviennent plus fréquents ou plus rares, et l'altération porte alors, pour la plus grande partie, sur le grand silence qui e^i allongé ou raccourci. Nous devons prévenir le lecteur que la notation adoptée par MM. Chauveau et Faivre (1) n'a aucune espèce de rapport avec le rhylhme du cœur perçu par l'auscultation. En effet, les auteurs introduisent dans leur notation musicale la systole auriculaire, qui, pour celui qui ausculte, est absolument aphone.

Fréquence. Ces battements, à Pétat normal, se reproduisent à des intervalles très-égaux et ordinairement tel^ qu*il y a environ 60 révolutions par minute. Cette fréquence est un peu plus considérable chez la femme que chez Thomme ; elle est d'autant plus grande, chez les enfants, qu'on les observe plus jeunes. A la naissance le pouls est en générai de 120 a 130.

Pendant la vie intra-utérine, à l'époque où l'on commence à entendre les battements, les pulsations seraient très-précipitées, selon M. Bouillaud, tandis que beaucoup d'accoucheurs assurent que la moyenne n'est pas plus élevée qu'au moment de la naissance (minimum, 108; maximum, 160; moyenne, 133 : Pajol).

Chez l'homme, la fréquence du pouls a été certainement exagérée. Il est plus commun qu'on ne le pense de trouver fies individus qui ont le pouls au-dessous de 60. M. Bouillaud fait remarquer chaque jour, à sa clinique, que beaucoup d'individus ont le pouls normalement à 56, 54, 48; enfin, plus exceptionnellement, on trouve le pouls à 34, 32. Il est fort important de remarquer les faits dont nous parlons, car ces individus dont le pouls est rare peuvent, avec 60 ou 70 pulsations, avoir une fièvre très-vive.

Les battements du cœur ont avec la respiration un rapport à peu près constant ; on observe en général quatre battements pour une respiration. Les affections du poumon altèrent fréquemment ce rapport en donnant trois et quelquefois deux respirations pour un battement.

(1) ChaDveau et Paivre, Nouvelle» recherches expérimentale* sur les mouvements et les bruits normaux du cœur. Gazette médicale de Paris^ 1856.

234 MALADIES DU GOECR.

Intensité. Les battements sont d*autant pins t^cergiques et plus Taciles à entendre, que les individussont plus maigres et que la poitrine est plus étroite ; aussi les perçoit-on facilement chez les enfants, les jeunes gens et les femaies, plus difficilement chez les adultes, les hommes d'une grosse corpulence ou chargés d*embonpoint ; ils deviennent alors quelquefois si faibles, qu'on ne les perçoit presque plus. Chez quelques-uns, le premier bruit s^afTaiblit souvent au point de disparaître; on parvient cependant à le percevoir en faisant iisseoir les malades.*

Étendue. Laênncc a un peu exagéré dans ce qu'il a dit à propos de l'étendue des bruils du cœur, néanmoins il y a quelques faits vrais. A mesure que Toreille s'éloigne de la région précordialc, les bruits du cœur s'affaiblissent; chez Tadulte, ils s'entendent dans tout te côté gauche et antérieur de la poitrine, ils s'affaiblissent du côté droit ; ils s'entendent à peine à gauche et en arrière, et ils disparaissent absolument à droite et en arrière. Chez les individus obèses, celle décroissance est bien plus rapide et plus complète, tandis qu'elle est à peine sensible dans le cas de maigreur et chez les enfants ; dans ces circonstances, on entend le cœur partout. A part ces exceptions, les dégradations suivent assez bien rprdre indiqué précédeoament. En tenant de cette remarque un compte rigoureux^ on peut arriver à des indications quelquefois très-utiles : ainsi, par exemple, si l'on entend lès bruits du cœur transmis au sommet droite en arrière, plus intenses qu'au sommet gauche, on pourra en conclure, à peu près certainement, qu'il existe une lésion, une induration de cette partie du poumon. .

Laênnec a cherché aussi à établir que cette étendue est en rapport avec le degré d'épaisseur des parois du cœur ; plus les parois sont minces, plus les bruits s'étendent au loin; mais celte extension a lieu, en quelque sorte, aux dépens «te rinlensité, car ils sont faibles partout.

La force, les caractères des bruits du cœur sont modlfit^s par diverses causes. L'énergie et la fréquence s'accroissent par un exercice violent; les battements s'éloignent et s'affaiblissent quand le diaphragme s'élève et qu'il refoule le cœur

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en arrière et entre les poumons. Quand Testomnc est distendu par des gaz, -les battements du cœur prennent un timbre argentin qu'on a appelé tintement métallique. Ce bruit est loin de ressembler à celui du pncumo-thorax.

Méories des bi^nltji du cœur. Nous ne croyons pas devoir nous occuper de toutes les théories qui ont pour but d'expliquer les bruits du cœur; elles sont déjà si nombreuses, qu'il serait difficile d'en faire môme Ténu mérat ion ; d'ailleurs elles conviennent mieux à uu traité de physiologie qu'à un livre du genre de celui-ci. Nous sommes d'autant plus fondé à nous exprimer ainsi, que nous ne croyons pas que ces théories, et. même la meilleure, aient une grande utilité pour le diagnostic. En effet, on établit le diagnostic sans leur secours, et, bien loin qu^elles y aient aidé en quelque cbose^ il faut toujours qu'elles se confoiment après coup, qu'elles se plient anx phénomènes pathologiques.

Une fois la pathologie en possession de quelques faits de physiologie morbide, peu importe l'explication que Ton peut en donner; il faut compter avecce fait; il a sa force, sa valeur, et il n'y a pas de théorie qui puisse en détruire l'importance. Un souffle existe ù la pointe du cœur, et coïncide avec une lésion auriculo-ventilculaire; or, toute théorie qui ne sci-ait pas en état de rexpllquer«6erait par cela même frappée d'impuissance.

Chaque théorie nouvelle, aussitôt après sa naissance, cherchant à se rendre compte de ces phénomènes^ se modifie et se transforme jusqu'à ce qu'elle ait pu s'accommoder, plus ou moins, aux exigences des faits. Afin de n'ôlre pas tout d'abord frappées de nullité, toutes cherchent des preuves de leur exactitude dans les fai4s pathologiques qu'elles doivent plus tard expliquer à leur tour. Or, Futilité qu'on peut tirer ^e pareilles théories est plus que problématique ; car expliquer des bruits anormaux par une théorie qui leur emprunte en partie sa démonstration, c'est faire certainement une pétition de principe. ...

Quoiqu'il en soil, nous croyons que, au milieu de ce conflit d'opinions, il y ' a une théorie plus conforme à la vérHé

que toutes les antres ; cette théorie, c'est celle de M. Bouil* laud et de M. Rouanet. NousTadopterons ; nous nous en servirons pour exposer, et môme expliquer plus facilement, plus clairement, les faits que nous voulons faire connaître. Voici en quoi consiste cette théorie, qui nous semble mille fois plus satisfaisante que celle proposée par M. Beau. Nous en empruntons l'exposé sommaire aux. leçons de M. Bouillaud (i).

Ces bruits résultent principalement de la tension alternative des valvules destinées à fermer les orifices. Le premier, celui qui coïncide avec la systole venlriculaire, avec le choc de la pointe du cœur contre la paroi thoracique et avec le pouls, est dû à la tension brusque des valvules auriculo-veniriculaires, qui se rapprochent et s'élèvent pour fermer l'orifice correspondant.

Le deuxième, qui suit le précédent à un très-faible intervalle, et qui se produit pendant la diastole, est déterminé par l'abaissement des valvules sigmoïdes des artères aorte et pulmonaire. La coïncidence du premier bruit avec la systole, et du second avec la diastole^ est démontrée par l'expérience suivante : on met à nu le cœur d'un animal vivant; un observateur se charge d'ausculter le cœur et de compter tm pour le premier bruit, deitx pour le second ; une autre persoune examine les mouvements du cœur et compte un pour la systole, deux pour la diastolej et l'on peut remarquer, alors, que les observateurs prononcent les mômes mots un, deux^ ensemble et avec le plus rigoureux isochronisme.

Si Ton pouvait détruire les valvules des orifices du cœur, il serait facile de montrer qu'elles sont une des causes les plus importantes de la production des bruits de cet organe; mais il est très-difficile de faire une pareille expérience, et, d'un autre côté^ ^i Ton parvena^ à la ï*éaUser, il ne faudrait pas beaucoup compter sur les résultats qu'elle pourrait amener : on comprend, en effet, combien une opération de le genre Jetterait de trouble dans l'organe cardiaque.

Ce que nous ne pouvons produire traumatiguement etbrus-

(1) BouiUtud, Droite clinique des maladies du cœur, 1« édition, Paris, 1841, S Tol. în-8. — Leçons sur les maladies du casur^ profeiaées par M. BooilUaH. à l*h6pital de la Charité, recueillies et rédigées par V. Racle. Paris, 1853.