CONTRE LE THORAX

Nous sommes obligé de décrire ici, tout à la fois, ce qui peut être reconnu par la vue et par le toucber, car il est difficile d'isoler les renseignements fournis par ces deux modes d'examen.

Dans l'état normal, la pointe bat dans le quatrième espace

(1) Birth, Arehivei généraUê de médecine, 1835.

{i) Bouillaud, Traité clinique des maladies du ccsvr^ î« édition, 1841 .

(3) Aran, Manuel pratique des maladies du cœur. Parii, 1842.

250 MALADIES DU CGEUR.

intercostal, quelquefois dans le cinquième, et en dedans du Qiamelon; çt il n'y a que ce battement qui soit appréciable. Dans Tétat pathologique, dés changements s'opèrent dans ce choc de la pointe; et, de plus, le cœur peut battre par une partie de l'étendue de sa paroi antérieure ; enfin^ quelques autres batteiùents isochrones à ceuiç du cœur peuvent se faire dans différents points.

Choc de la pointe.

' Il a lieu dans une é(en(lue de la grandeur de Tongle:!! est bref, bien frappé, et Ton sent qu'ensuite la pointe se détache, se décolle nettement et brusquement ; son iulensilé est moyenne; on le voit facilement; il soulève médiocrement le doigt, mais il ne communique aucun mouveoienlau stéthoscope ni à la tête. Dans les maladies il varie dans sa force, 'son étendue, son siège et sa netteté.

Force, Dans les battements nerveux il devient quelquefois très-fort, dur, mais il est presque toujours aussi brusque, aussi bien arrêté qae dans Vétat normal, et de plus il conserve son siège habitueL Dans Thypertrophie avec épaii- ■Utement des parois il est aussi plus fort, quelquefois tièsénergique, mais il semble que la pointe reste plus longtenips appliquée contre le doigt, qu'elle se détache incompl^îiement, que le retrait de l'organe est moins prononcé. Dans les premiers moments de la péricardite, quand il n'y a encore que des fausses membranes molles, la force du dioc reste la môme, mais la pointe se décolle difficilement et semble comme engluée; plus tard, quand il se forme un épanchement, le choc s'éloigno peu à. peu et disparail. Nous aVons dit cependant qu'il ne disparaît que quand Tépanchement est considérable ; dans ces cas, en faisant asseoir le malade, et forçant par conséquent le cœur à se rapprocher de 1^ paroi thoracique, .on peut faire reparaître le choc, sinon en totalité, du moins en partie. Dans les adhérences ifénérales du cœur, ce choc disparaît quelquefois, ou bien se transforme en une espèce d'ondulation qui n'e>t plus une impulsion réelle.

CUOC DU COEUR. S 51

Étendue. Elle est proportionnée à la force des battement s du cœur, i93ais surtout à la forme de la pointe. Dans les hyperlhrophles sacclf ormes, la pointe bal dans un espace qui devient large comme une pièce de un ou deux francsy circonstance qui coïncide presque toujours avec un notable élargissement de l'espace intercostal correspondant. M. Bouillaud fait souvent remarquer ce phénomène qui n'a encore été indiqué nulle part^ et sur lequel il n'a. rien publié.

Siège, Quand le cœur augmente de volume, il cbangé de position el de rapports, principalement par sa pointe, qui en est la partie la plus mobile, ainsi que nous avons eu soin de le faire remarquer dans nos considt^rations prélimipaires. On (lisait autrefois que le cœur tombe sur le diaphragme. 11 n'y a rien de réel dans cette chute prétendue, car i^ base de lorgane ne se déplace pas, mais voici comment on doit entendre ce fait : reposant sur le diaphragme, qui se déprime assez (lirScilement, le cœur, en augmentant de volume, gMs83 par son sommet dans le sens de ^obliquité qu'il affecte déjà; ce sommet se porte en bas et à gauche, l'organe devient tout à fait transversal, et se couche sur son bord droit. Alors on voit et l'on sent la pointe plus ou moins déviée suivant Taugnientation de volume. Dans les premiers temps,. elle se cache derrière la cinquième et la sixième c6te^ Mors on la voit difficilement, et il faut, pour la trouver, la rechercher par la palpalion : on recourbe le doigt en crochet et on l'enfonce doucement entre les côtes comme si on voulait les contourner. A un degré plus^avancé, elle se place dans l'espace intercostal inférieur à celui où elle se trouve d'habitude, et dans le prolongement de la ligne verticale du mamelon; enfin elle dépasse cette ligne et se porte plus ou moins en dehors. Elle peut dévier ainsi de 4, 5, 6 centimètres de son siège normal. Nous ne l'avons jamais vue au-dessous du sixième espace intercostal, ce qui tient sans doute à la résistance du diaphragme.

On comprend que ce choc, dans un endroit inférieur au lieu normal^ pourrait aussi tenir à une tumeur surajoutée à la pointe de Torgane, comme cela a lieu habituellement dans

les mmé^rjBVkem Trait du «œnr, qui siègent, sinon toujours, du moins souvent à la pointe; mais ce fait n'a pas été noté avec précision jusqu'à présent^ de sorte qu'on ne peut rien affirmer à cet égard ; et comme, d'ailJeurs, les signes des cardiectasies partielles ne sont rien moins qu'obscurs, on ne pourra inférer de l'abaissement du choc rien autre chose que ce que nous avons exposé jusqu'à présent.

En résumé, on tire un grand profit de l'étude du déplacement de la pointe du cœur, de l'étendue, de la force de son impulsion. Nous ajouterons, en terminant, que presque toujours cette pointe se déplace un peu à droite ou à gauche si Ton fait coucher le malade alternativement sur l'un et sur l'autre côté, et qu'elle ne se déplace pas de la sorte dans les MlliéreBces. Ce petit signe peut avoir quelque importance dans les cas où, malgré les adhérences, on sent encore les battements d'une manière distincte.

Dans certains cas, ce n'est plus seulement la pointe, c'est le cœur entier qui se déplace. C'est le plus habituellement dans les pleurésies, et surtout dans les pleurésies gauches que ce déplacement s'observe. Il n'est pas rare de trouver le cœur à droite du sternum et même sous la clavicule droite. Dans les cas ordinaires, pour peu que l'épanchement soit considérable, le cœur est refoulé de gauche à droite, et ce déplacement peut dans une certaine mesure permettre d'apprécier l'abondance de l'épanchement. Dans le pneumothorax gauche, le même déplacement peut se produire.

Quand il existe de l'emphysème, les battements du cœur sont moins facilement appréciables à la main. Le choc de la pointe n'est plus sensible. Une lame plus ou moins épaisse de tissu pulmonaire est alors interposée entre l'organe et la paroi thoracique.

Choc de la paroi antérieure et des diTers autres points du coeur.

Dans les hypertrophies eoBsldérahles, tous les points du cœur battent contre les organes environnants, et leur comtimniquent un ébranlement plus ou moins considérable : ce n'est plus alors un phénomène local comme le pri^cédent,

CHOC DU G(EUR. t5t

c'est un cboc de la masse, de la totalité de l'organe. Dans les cas les moins tranchés on voit dans l'espace intercostal, situé au-dessasde celui de la pointe, un cboc plus ou moins fort et étendu ; il faut y faire bien attention et ne pas le prendre pour celui de la pointe, qu'on pourrait alors supposer n'être pas abaissée. Nous voyons journellement des personnes prendre ce choc pour celui du sommet du cœur : en y regardant bien cependant, on voit deux pulsations distinctes, séparées par une côte, et le cboc inférieur est toujours, sinon le plus visible, du moins le plus fort. Dans des cas plus prononcés, les battements ont lieu tout le long du bord gauche du sternum ; les malades les perçoivent eux-mômes, et quelquefois si haut, qu'ils croient sentir leur cœur battre dans la gorge. Dans ces cas extrême» il n'est pas rare de voir des battements transmis à la base du col d'une part, et au creux épigastrique de l'autre; alors tout le thorax est agité d'un battement continuel, d'une secousse qui fait oial à voir et dont les malades sont fatigués au delà de toute expression.

Tous ces phénomènes appartiennent aux seules hypertro** pbies du cœur, mais leurs caractères ne suffisent pas pour permettre d'en préciser le siège et la nature, peut-^tre pourrait-on dire que, quand ces grands battements occupent par* ticulièrement la pointe, ils annoncent plutôt une hyperimphie des ventrlcales % quand ils siègent h la base, ils indiquent une liypertrophle des oreillettes, et à l'épigastre une dilatation des cavités droites. .

Quelques observations de l'ouvrage de M. Bouillaud(2" édit., 1. 1, p. 175 et suiv.) établissent en effet que des mouvements de choc ou d'ondulation, liés à des lésions des oreillettes, occupaient la base du cœur et Jusqu'à la région sous-clavicuiaire; et, d'un autre côté, nous avons plusieurs fois, en présence de battements épigastriques, diagnostiqué des affections des cavités droites, affections dont l'autopsie a confirmé l'existence.

Ce choc, que, jusqu'à présent, nous avons toujours trouvé dans la systole, peut avoir lieu dans la diastole, M. Bouillaud fôtleseul médecin qui ait jusqu'à présent appelé l'attention

Raclb, 4e édit. 1 5

154 MAIADISS DU COKUB.

sur ce sujet Noos lui emprantom (1) tout ce qoi s*y rapporte:

« LaCooec enseigne qne l'impalsion du cœur n'est sentie que dans le moment de la systole des ventricules, qu'elle est par conséquent unique, simple, et non double, comme le broit du cœnr. Gela est très-vrai dans Timmeose majorité des cas, mais non dans tous, et peut-être de nouveaux faits viendrontils démontrer que la diastole ventriculaire produit, plus sonvent que nous ne Tavons encore observé nous-méme, un mouvement distinct de choc et d'impulsion contre la poitrine, sans que toutefois ce choc puisse jamais égaler en force celui qui accompagne la systole. Un phénomène bien plus curieux encore» c*est que^ pour une^eole impulsion de la systole, il peut y avoir deux impulsions correspondantes à la diastole. Entre autres exemples de particularité asses extraordinaire, Je citerai le suivant. Chez une femme... la main appliquée sur la région précordiale distinguait trois mouvements: le premier et le plus fort correspondait au pouls et au premier bruit, à la systole par conséquent ; les deux autres succédaient coup sur coup au premier^ et étaient isochrones à la diastole. L'œil fixé sur la région précordiale apercevait les trois battements indiqués, les deux derniers toutefois moins nettement que le premier. Enfin, si Ton regardait attentivement la tête d'une personne qui explorait les battements du cœur par l'application immédiate de l'oreille, on voyait qu'elle était agitée d'un triple mouvement pour une seule pulsation de l'artère radiale. ■

Enfin M. Bouillaud ajoute que, si la systole auriculaire n'est pas accompagnée d'impulsion à l!état normal, il n'en est pas de même dans certaines maladies. Chez une femme affectée d'une énorme hypertrophie du cœur, avec induration de la valvule mitrale, on voyait distinctement nn mon* vcment d'impulsion communiqué à la région sus-mammaire gauche (deuxième et troisième espace intercostal). Ce mouvement, qui ne pouvait être attribué qu'à la systole de l'oreillette gauche dilatée et hypertrophiée (les battements

(1) BovUUnd, Traiti dti maladies du ecsurf 2« éditioo, t. I, p. 173.

CHOC DU CGEUB. S 55

veDtriculaires se faisaient senlir à deux pouces plus bas), alternait avec un autre qui répondait à la diastole. Ce dou* ble mouvement imitait celui que présente le cœur mis à di^couvert.

Toutes les maladies et toutes les formes des maladies du cœur ne présentent pas de choc; maïs l'absence du pbéno* nièae n'indique pas l'absence de maladie du cœor. Nous avons déjà parlé de ces bypertrophies où le cœur se retire, ea quelque sorte, dans l'intérieur de la poitiine, et de celles où, étant à l'étroity il ne se meut que d'une manière confuse.

Oq remarque quelquefois dans le tborax des battements isochrones à ceux du cœur et qui ne sont pas produits, au moins directement, par cet organe. Lesanévrysmes de l'aorte cl les tumeurs encéphaloïdes volumineuses les présentent à UD haut degré.

II est excessivement rare que lés ahéTryanes de Vmorim se développent au-devant du j^œur et que leurs battements se confondent avec ceux de cet organe. Quelquefois, il est vrai, il se forme des anévrysmes dans la portion de l'aorte qui est comprise dans le péricarde, mais ils se rompent presque tou* jours avant d'avoir acquis un volume assez fort pour donner des battements et même aucun symptôme propre i en révéler l'existence à l'extérieur. Cette espèce d'anévrysme n'a Jusqu'à présent jamais été reconnue qu'à l'autopsie. Mais il n'en est pas de môme de ceux qui naissent de la crosse de l'aorte, en dehors du péricarde. Ceux-ci peuvent acquéiir un développement quelquefois considérable, et ils se manifestent alors par des battements et quelques autres symptômes; il est alors possible d'en reconnaître l'existence. C'est, du reste, moins par des phénomènes d'auscultation que par des phénomènes d'impulsion qu^^ls se manifestent. Le choc qu'ils déterminent se perçoit longtemps avant qu'ils aient assez de volume pour donner lieu à une voussure et à un amincissement des os et des parois membraneuses du thorax; on le perçoit dans des points variables, mais toujours plus ou moins éloignés du cœur. Il y a donc alors detix centres de haUementSy l'un qui correspond au cœur et qui siège dans le lieu normal, l'autre

S56 MALADIES DU COEDB.

qui dépend de ranévrysme el se perçoit, soit à droite du sternum, soit sous les clavicules, soit à la partie inférieure du col ; on en a senti quelquefois dans Faisselle et jusque dans la région dorsale. Entre ces deux centres il y a un espace où les battements manquent plus ou moins complètement. A mesure qu'on se rapproche du cœur, on sent les battements de cet organe; à mesure qu'on s*éloigne de celui-ci, ses battements s'affaiblissent ; mais on en sent d'autres qui s'accroissent à mesure qu'on se rapproche du point où siège l'anévrysme, et Ton sent que ce nouveau choc a d'autres caractères et provient d'une autre cause que l'autre. Ce choc est quelquefois double, quelquefois simple ; il donne quelquefois la sensation du claquement et s'accompagne habituellement de frémissement vibratoire. Au bout de quelque temps on voit se former, dans le môme point, une voussure et un amincissement, une perforation des parois du thorax.

Des tBmeitrs eiicéphà|oVfle« développées dans le médiastin, dans le poumon, ou dans tout autre point du thorax, produisent, comme beaucoup de tumeurs de ce genre, môme éloignées du cœur et des gros vaisseaux, des battements perceptibles à l'œil et à la main, qu'on peut être porté à confondre avec ceux d'une hypertrophie du cœur ou d'un anévrysme.

Nous avons observé à l'hôpital. Saint-Louis, en 1842, dans le service de Philippe Boyer, un homme qui portait, sous Taisseile gauche, une tumeur du volume de la tête d'un enfant à terme, hémisphérique, solide, mate ùl la percussion, qui paraissait provenir de l'intérieur du thorax, et dans laquelle les côtes se perdaient sans qu'on pût bien déterminer le mode de connexion qu'elles affectaient avec la tumeur. Cette masse était agitée de battements énormes, sensibles à la main et à l'œil. Ces battements se transmettaient dans tous les sens, et la masse paraissait éprouver une dilatation sensible. On ne pouvait la confondre avec le cœur, mais elle ressemblait beaucoup à un anévrysme de l'aorte. On hésitait entre un anévrysme et une tumeur encéphaloide, car la peau était recouverte de veines fortement développées et bleuâtres. Lorsque le malade mourut, on trouva une

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masse eDcéphaloîde d'un volume considérable, dont le point de départ était dans le poumon gauche, et qui avait envahi les côfes. Le centre de la tumeur était transrormé en une sorte de bouillie rosée, et le reste du tissu était pénétré d*un graad nombre de vaisseaux sanguins. Nous indiquerons un peu plus loin quelques autres phénomènes qui se rencontrèreot dans cette reasa^uafaâe tumeur (p. 284).