XII. — DE LA M ATITÊ ET DE LA RÉSISTANCE AIT DOIGT

Caractères. Dans l'état normal, on perçoit, par la percussion, une sttbmatité plutôt qu'une matité véritable, à la ré-

S70 MALADIBS DU GCEDB.

gion précordiale. Sa Ihnile inférieure est à la pointe du cœur, sa limile supérieure à deux travers de doigt au-dessus de cet endroit ; elle coromeoce au bord gauche du sternum et se porte de deux à trois doigts en dehors et à gauche ; de sorte qu'elle est de trois à quatre centimètres carrés, en dedans et au-dessous du mamelon.

Quand on percute, le son n'est pas absolument mat ; il y a toujours un léger degré de résonnance^ et de plus la résistance au doigt est peu prononcée.

Dans Télat pathologique, cette matité varie; elle acquiert jusqu'à quinze et vingt centimètres de largeur ou de han* teur, et présente une résistance quelquefois aussi grande que celle d'un corps absolument solide.

Mode d'exploration. Pour étudier cette matité, on dit procéder d'une façon particulière, mise en usage par M. Bouillaud, et, malheureusement, très-peu pratiquée. Les limiles les plus extérieures de la matité offrent un son moins obscur que le centre ; de sorte que, si l'on explore du centre à la circonférence le passage graduel de la matité au son fait que l'on ne sait au juste où placer la limite de la matité. En prçcédant d'une manière inverse, on rencontre très-exaclement cette limite. On percutera donc, non le cœur, mais les parties sonores voisines du cœur, et l'on cessera la percussion quand on arrivera aux points mats. On marquera ces points, et, quand on aura agi de la sorte dans tous les sens, on se trouvera (^voir formé sur le thorax la figure exacte du cœur.

Comme on le voit, cette manière de percuter diffère beaucoup d'un procédé grossier, trop généralement usité, qui consiste à percuter, de haut en bas et de droite à gauche, la région précordiale, et à limiter par des lignes droites les quatre points extrêmes de la matité. On obtient de cette façon une figure quadrilatère, qui ne représente Jamais la forme du cœur.

La planche suivante est destinée à faire comprendre les résultats que l'on obtient à Taide de la percussion exercée méthodiquement sur la région précordiale. (Fig. 3.)

Voici maintenant la manière de procéder.

M. Bouillaud percute d'abord de haut en bas Jusqu'à la

MATITÉ, BÉSISTANCE AD DOIOT.

Pig. 3, — Résultat de la percussion de 1» région prtcordiile.

L. PiHBle da tam. — i. H^gioa dci tchItIcdIdii. — e, c. Orcillctt* piche cl

- (. Limite de la mUiU lenK bord droit du iterDDin. — f. Foie. — 1. «Ut.

Ixim Kit IM TtjoM (flon înqueli on doit «léculM It percdMioa «onnr-

tTt MAULDIES DU CCEUR.

limite sop^rieure du cœur, et s'arrête en traçant une ligne à Tencre ; quelquefois il fiiut tracer deux lignes, Tune sapérieure pour indiquer le commencement de la matité légère, l'autre inférieure pour la matité absolue* On comprend que la présence d'une lame de poumon, entre le cœar et la paroi thoracique, doit rendre la matité moins accusée, moins absolue Ters la base du cœur qu'à sa partie moyenne. La percussion est ensuite reprise de bas en baut, de l'abdomen Ters le cœur ; on perçoit d'abord la sonorité stomacale, puis, en arrÎTant au cœur, on trouTe de la matité ; là encore il y a une matité absolue et une matité relative, car la pointe de l'organe repose sur l'estomac, et à travers sa faible épaisseur on perçoit la sonorité de celui-ci; on remarque donc deux lignes. Puis on recbercbe les limites de la matité du côté droit, et celles du côté gauche, toujours en partant des points sonores. Bnsuite, percutant suivant des diamètres obliques, on fixe les limites de la matité en baut et à droite, en baut et à gaucbe, et de même pour la pointe. De sorte que, en dernière analyse, on obtient une série de points de repère qui, joints ensemble par une ligne continue, donnent une figure exacte de la forme et des dimensions du cœur. On peut, presque toujours à l'aide des deux lignes détermini^es par la matité absolue et la matité relative, avoir deux figures concentriques, dont l'une, la plus extérieure, représente le volume total et la forme générale de l'organe, tantandis que l'autre, la plus intérieure, représente surtout l'étendue dans laquelle le cœur touche directement à la paroi tboracique.

Nous faisons remarquer que, dans les explorations de cette nature, il est impossible de fixer la limite du cœur en bas et à droite, la matité de l'organe se confondant toujours avec celle du foie.

En pratiquant la percussion, on se rendra compte du degré de résistance de la région précordiale.

On n'oubliera pas non plus de fixer le lieu de la pointe du cœur, et de rechercher ses rapports avec les limites inférieures de la matité. On en verra plus bas les motifs.

La recherche delà matité doit être faite surtout quand le

MATIli, BÉSISTANCE AU DOIGT. t7t

malade eit à jeun. Si l'estomac est plein d'aliments, on est exposé à trouver une matité qui dépasse de beaucoup celle qui appartient en propre au cœur*

Nous croyons qu'on détermine mieux la matité du cœur à l'aide du doigt qu'avec le plessimèire. M. Bouillaud emploie quelquefois cet instrument, mais fort rarement.

Mdadies dans lesquelles la matùé se rencontre. -— Valeur dia^

çnostique,

Oq rencontre de la matité à la région précordiale, dans les péricardites aiguës et chroniques avec épanchemeni, dans l'endocardite, dans l'hypertrophie du cœur, dans les cas de tumeurs anévrysmales de l'aorte eu de dilatation de cette artère, dans les cas d'épanchement pleurétique abon* daol et de tumeur précardiaque.

Lorsqu'il s'agit d'un épaBcliemeMi ai|pn om ekroMt««« dam le péricarde, la matité est franche, absolue, bien limiiée, et la résistance au doigt est extrêmement prononcée ; comme le liquide ne se met en contact avec la paroi thoracique que quand il est très-abondant (4 à 500 grammes au moios), on trouve en môme temps une voussure prononcée. Celte matité se déplace facilement, suivant qu'on fait coucher le malade à droite ou à gauche. En général, la pointe du cœur a cessé de toucher la paroi thoracique. On n'en sent donc plus le choc ; cela n'est pas constant cependant ; ce choc persiste soit quand le malade est dans le décubitus dorsal, soit surtout quand il est assis ou debout. Quand ce choc persiste, on devra toujours préciser l'endroit où il a iieu. 11 y a peu de temps, M. Gubler (I) a indiqué un signe ptécieux tiré de cette situation de la pointe, et qui permet de distinguer facilement la matité d'un épanchemeni péricardique de celle d'une hypertrophie. Dans ce dernier cas, la pointe existe au niveau môme de la limite inférieure de la matité ; dans l'épanchemcnt, la pointe bat plus haut que celle limite. En effet, le cœur n'a changé ni de volume ni

(ODnroxiei, Thète de doctorat, Paris, 1853, p. 25.

de situationy tandis que le liquide, s'étant accnmalé dans le cOdc io rérieur formé par le péricarde, fait descendre andessous d'elle, el un peu en dehors, la limite inférieure de la malité.

La matité fournie par la péricardite offre eocore uo antre caractère qui permettra delà distinguer de celle que donne l'hypertrophie. Elle a la^ forme d'un cône à base inférienrei tandis que, dans le cas d'hypertrophie, la base du cOoe est en haut et le sommet en bas. L'accumulation du liquide dans le péricarde doit, en effet, élargir la partie inférieure de la poche séreuse.

Beaucoup d'autres caractères serviront d'ailleurs à établir qu'il s'agit d'un épanchement. La maladie est aiguS.oaelle succède à un rhumatisme, à une pleuro-pneumonie; les bruits du cœur sont profonds, sourds, éloignés, et il n'y a aucun autre symptôme qui puisse se rattacher i une hypertrophie aussi considérable que la matité l'indiquerait. Enfin, il survient dans celte matité des modifications en plus on en moins, qui sont si étendues et si rapides, qu'elles font toat de suite éloigner l'idée d'une lésion organique du cœar; ainsi, des purgatifs, une saignée la diminuent quelquefois de moitié, puis elle se reproduit comme auparavant.

La matité de l'eBdocardlta est bien moins prononcée, à moins qu*il n'existe en même temps un épanchement dans le péricarde.

C'est à tort, selon nous, que H. Skoda attribue une malilé égale, un son semblable aux organes solides, quelle que soit leur nature, et aux accumulations de liqiiides. Noos nous associons à la critique fort Judicieuse que M. le docteur Aran a Faite de cette opinion, et nous répéterons, avec ce médecin et avec M. Piorry, que tout corps solide ou liquide, tout organe ne continuant pas d'air, rend à la percussion médiate nn son qui lui est propre (1). L'hypertrophie du cœur Dons fournit un argument en fiivetir de notre assertion.

En effet, la matité de l'hypertrophie est moins nette, moins absolue que celle de l'épanchement. Le doigt éproare

(1) Sk'iia, Traité de pTcuuion ef d*auicuUation, tradueUoa d'Arai, ISM'

MATITÉ, RÉSISTANCE AU DOIGT. i7&

la sensation d'une résistance un peu molle et comme charnue; les limites sont moins nettes. La pointe correspond au point le plus inférieur de la matité^ et on la sent toujours ou presque toujours facilement. Le cœur est sous la main et sous Toreille ; il y a en mâme temps des bruits anormaux, des phénomènes antérieurs d'affection cardiaque chronique. 11 y a un cas difficile, celui où l'impulsion du cœur est Dollc;on peut croire alors à un*épanchement. Mais, en auscultant, on entend que le cœur n'est pas notablement éloigné de l'oreille, et son tic tac n'est pas confus, masqué, comme dans la péricardite avec exhalation de liquide. Au reste, la marche de la maladie, Timpossibilité de réduire les limites de la matité, ne tarderont pas à Jeter de la lumière sur l'obscurité qui peut exister pendant quelques Jours.

Un cas difficile encore est celui où il existe une hypertrophie réelle du cœur et un emphysème pulmonaire. Lcpou- 0100 passe alors au-devant du cœur, le masque et empêche d'apprécier la niatité. Dans ce cas, on doit recourir à une percussion un peu forte, capable de faire découvrir la matité de l'organe éloigné de la paroi thoracique (percussion profonde). Mais, à notre avis, le meilleur moyen d'apprécier l'augmentation de volume du cœur, c'est de rechercher le lieu où siège la pointe ; car on la sent fort souvent, malgré l'emphysème. Si elle est abaissée et portée en dehors, le cœur est plus gros que de coutume, et le degré d'abaissement indique le degré d'hypertrophie.

Quand la matité existe en remontant au-dessus de la base du cœur, sous la partie supérieure du sternum et Jusqu'à la racine du col, on peut croire à une altération des gros vaisseaux et surtout à une dilatation de la crosse de l'aorte. li est bien entendu que cetlchypothèse ne pourra être faite s'il s'agit d'un enfant scrofuleux, d'un individu affecté de làberculisation. Dans ces cas, en effet, on trouve une pareille matité produite par des masses tuberculeuses des poumons, dumédiastin, etc. Mais, s'il y a quelques caractères d'affection du cœur ou des gros vaisseaux, on ne laissera pas échapper l'idée d'une dilatation aortique.

Us aMéTrysmes de l'aorte donnent aussi une matité.

276 MALADIES DU GOBUK.

mais qui> dans l'immense majorité des cas, occupe le côté droit du sternum. Ce signe n'a généralement pas grande valeur, parce qu'il est presque toujours précédé d'un frémissemeot vibratoire et d'un mouvement pulsalile qui opt déjà fait reconnaître la tumeur. Au reste, les praticiens verront bien qu'il n'est pas toujours aussi facile que le disent les livres de limiter par la percussion les tumeurs aortiques. Ces tumeurs sont douloureiftes, soit par elles-mêmes, soit par les lésions des parties voisines, et dans beaucoup de cas on doit absolument renoncer à la percussion.

Des immenrs de diverse nature peuvent se développer dans le médiastin^ au-devant du cœur, et donner lieu à une matité plus ou moins étendue. Ces faits sont exlraordinairement rares. Pour notre part nous n'en avons Jamais vu. Nous ne pouvons donc imaginer les symptômes plessimétriques ou autres qu'ils présenteraient. Nous renvoyons aux faits particuliers consignés dans les recueils d'observations.

ËnGn un épanckemeBt dans la plèvre f^ameke doQue souvent lieu à une matité qui s*étend à la région précordiale. Dans ce cas le cœur est dévié soit sous le sternum, soit môme à la droite de cet os. Quand donc on trouvera une énorme matité précordiale, on examinera si la pointe du cœur n'est pas à droite du sternum, pour savoir si l'on n'a pas affaire à un cas du genre de ceux qui nous occupent

En résumé, quand on a écarté les épancbements de la plèvre et les tumeurs du médiastin, on ne peut guère, par la matité, soupçonner autre chose qu'une hypertrophie du cœur ou un épanchement dans le péricarde.

§ IV. — Sigoes fournil par rattioaliation .

On a l'habitude de regarder ces signes comme les pi us précieux de tous ceux que peuvent fournir les divers modes d'exploration physique connus jusqu'à ce jour. Nous n'en disconvenons pas, mais nous ne pouvons pas nous empocher de faire remarquer que tous les caractères indiqués dans les pages qui précèdent ont une grande valeur, et que ceux

SIGNES FOUMIS PAR L'aUSCULTATION. S7T

lires des phénomëoes généraux n'ea ont pas moins. De telle sorte que, saos raascuUation^ on diagnostic peut encore élre élablj avec une certaine précisîon ; et Ton pourrait même dire que, souvent, elle ne fait que confirmer ce qui a d^à été recouQu par l'ensemble des antres phénomènes.

Ainsi, par exemple, que Ton trouve chei un malade la poiole du cœur plus bas et plus en dehors que de coutume, qu'il y ait une impulsion énergique, un frémissement vibra* toire, il n'en faudra pas davantage pour établir qu'il y a certalDemeot une hypertrophie et probablement un rétrécissement d'orifice : que ce frémissement siège à la pointe, qu'il 7 ait gôoe de la respiration, cyanose, œdème des jambes, il -De pourra y avoir presque aucun doute sur rexistence d'un rétrécissement auriculo-ventnculaire ; que le pouls soit étroit, presque insensible, en même tempsque les battements da cœur seront énergiques, ce sera l'orifice gauche qui' sera affecté. Or, nous le demandons, qu'a fait l'auscultation jusqu'ici pour établir ce diagnostic? Rien, ' absolument rien. Que pourra-t-elle faire? Rien, que confirmer le diagnostic précédent; et il est tellemeol certain qu'elle le confirmera, ([lie, s'il existe des bruits anormaux, on peut d'avance âffirluer qu'ils se trouveront à la pointe; el, d'un autre côté, ù elle ne révélait rien de particulier, il n'en faudrait pas moins maintenir le diagnostic. Combien de fois, en effet, n'arrivet il pas qu'on reconnaisse Tcxistence, la nature et le siège d'une maladie de cœur en l'abseDce de tout renseignement d'auscultation 1 D'ailleurs Morgagni, Sénac, Corvisart ne faisaient-ils pas des diagnostics de maladie du cœur, diagnostics précis, malgré l'absence d'auscultation ?

Nous ne pouvons pas non plus négliger de faire remarquer que l'auscultation n'est pas suffisante, à elle seule, pour le diagnostic des affections cardiaques, même lorsqu'elle fournit des phénomènes bien tranchés. La plupart du temps, en effet, quand on a examiné le cœur avec Toreille, on n'a que des renseignements incomplets, on ne peut lîlever que des probabilités relativement à l'existence de telle ou telle affection, et l'on ne peut les transformer en certitude que par l'examen des autres phénomènes locaux et surtout géoéraux.

lUcLi, 4e édit. 1 6

Aussi blâmoos-DOus toujours les observateurs qui, un cas de maladie du cœur étant donné, commencent leur examen par Tauscultation, et veulent tirer de suite leur diagnostic des résultats obtenus par ce moyen. Dans la grande majorité des cas, ils arrivent à des conclusions inexactes, tant il est vrai de dire qu'il n'y a, en médecine, aucun signe vraioient patfaognomonique, et que le diagnostic ne peut sortir que de la réunion des signes fournis par tous les modes possibles d'examen.

Nous n'avons pas l'intention de faire le procès à l'auscultation, mais nous voulions montrer, par les remarques précédentes, qu'on doit attacher aussi une certaine importance aux renseignements fournis par les autres modes d'exploration et parles phénomènes généraux.

M. Beau (1) a rappelé que l'auscultation peut faire croire à des hiaiadies qui n'existent pas, ou laisser ignorer celles qui existent réellement. L'asystolie^ groupe de phénomènes qui 4*ésultent d'un affaiblissement du cœur, a, selon cet auteur, et à notre avis également, une bien plus grande importance pour le diagnostic.

L'auscultation fait percevoir des altérations dans les bruits normaux du cœur, ou des bruits nouveaux et de remplacement. Nous étudierons avec M. Bouillaud et MM. Barth et Roger les altérations de siège, (détendue, de rhythme, de timbre et de caractère des bruits du cœur, et en^n les altéraHans par des bruits anormaux.

Plusieurs de ces divisions méritent à peine de fixer l'attention ; nous n'en dirons que quelques mots, ayant l'intention de traiter avec détails les questions importantes du rbythme des battements du cœur, et des bruits anormaux.

XIII, — ALTÉBATIONS DE SIÈGE, D'ÉTENDDE, d'iNTENSITÉ, DE CARACTÈRE ET DE TIMBRE DES BRUITS DU CŒUH.

Le cœur peut être déplacé par un épancliemeni plemrml

gauche et reporté du côté droit du sternum. Il y a alors néces-

(1) Beau, Traité {fautculiation, Paris, 1856, p. 343.