BRUTT DE SOUFFLE CARDIAQUE. S

Les bruits de souffle inorganiques ou chloroliques peu- Teot s^étendre au niveau du cœur et dans les vaisseaux du cou. C'est toujours à la base, au niveau de roritico aorliquc, que le bruit de souffle dit anémique présente son maximum d'iotensité. Quand il est intense^ on peut l'entendre à la pointe. Le bruit de souffle anémique est toujours doux, prolongé. On le suit dans les artères du cou. Au cœur, il est simple et suit le premier bruit qu'il couvre plus ou moins.

Dans les vaisseaux du cou, le souffle chloro-anémique présente plusieurs variétés ; tantôt simple, accompagnant la s\'stole cardiaque, il est d'autres fois continu et présente des renforcements. Son timbre est également variable. Dans certains cas il a le caractère du souffle cardiaque ; dans d'uutn's il est musical, et peut être comparé à un piaulement, au bourdonnement d*une mouche^ etc.... Quand il est intense, il détermine dans le vaisseau une vibration Ir^s-sensible au doigt. Rien n'est plus facile que de constater ce phénomène en variant la pression du doigt appliqué sur les vaisseaux du cou.

Quant aux explications fournies paries auteurs sur la causo immédiate du souffle anémique vasculaire, elles varient singulièrement. Un fait certain établi par M. Bouillaud, c'est que le souffle se manifeste toutes les fois ([ue la densité du sang descend à H» 1/4 de l'aréomètfe de Baume.

Laêanec attribuait le souffle à la contraction spasmodique du cœur. M. Andral pensait que le sang, faiblement lanr^ dans les artères, ne les dilatait pas suffisamment, d'où un rétrécissement relatif. M. Beau admettait que le cœur atfaibli dans la chlorose se laissait dilater, contenait par suite une ondée plus volumineuse, laquelle produisait un souffle en traversant Torifice artériel dont la dilatation n'était pas proportionnelle. Les auteurs du^Compcndiuni pensent que les cbangemenls survenus dans la composition du sang modifient son degré d'adhérence aux parois vasculaires, le rendent moins coulant, pour aiobi dire.

Tous ces auteurs regardent le bruit anémique comme exclusivement artériel.

Dès 1837, Ward, et plus tard Hope, Stokes localisèrent dans

les veines certains bruits chlorotîques. Celte théorie fut adoptée en France par Aran, et compte aujourd'hui de nomlireur partisans parmi le» médecins français. On admet généralement que les bruits intermittents siègent dans les artères parcourues par un sang plus fluide et circulant avec plus de rapidité, tandis que les bruits contînusobt pourfiiége exclusif les Jugulaires. Nous devons dire que la plupttrt des théories mises en avant pour expliquer le murmure veiaeux, ne nous paraissent en aucune façon concluantes.

D'après Skoda, la veine cave étant incomplètement remplie, la circulation est phis rapide dans la jugulaire ol la coloone do sang amoindrie. « Or, les dimensions de la jogalaire étant fixées à sa partie infMeure, la colonne de sang ne peat reuH plircet espace élargi qu*en la traversant avec un tournoiement, d'où les vibrations. » .

M. Marey invoque la diminution de la tension artérielle, la circulation plus rapide favorisant la production des vibrations, pour peu que le vaisseau soit comprimé par le stéttioscope. Aran, Barlh et Roger, font intervenir le froltenient déterminé par la diminution de densité du sang et la rapidité du courant ; M. Chauveau, la formation d'une veine liquide dans la jugulaire. Nous ne donnons ces opinions que poor montrer l'incertitude qui n^gne encore dans rexplicatton du phénomène.

M. Parrot, dans un travail récent (Archives, juin 1867), a étudié avec beaucoup de sagacité les conditions dans lesquelles so produisent ces bruits anémiques. Reconnaissant qu'il y a dans les vaisseaux du cou des bruits ariéiîels et veineux, il assigne pour cause à ces derniers (bruits continus), une insuffisance des valvules de la jugulaire interne.

Maladies dans lesquelles on rencontre le bruit de souffle. —

Valeur diagnostique.

Lorsqu'on rencontre un bruit de souffle chez un malade, on doit se- demander d'abord si ce bruit est organique ou chlorotique, c'est-à-dire de la première ou de la seconde espèce.

BBUIT DE SOUFFLC CABDUQUE. «99

Le temps auquel le bruit a lieu, son siège, son timbre, sa persistance, les phénomènes concomitants sont les éléments du diagnoslic dilTérentiel.

les bruits chlorotiques n'ont Jamais été entendus qu*au premier temps du cœur, jamais au second. D'apFés cette seule remarque, la moitié du problème est déjà résolue: si, en elTety on entend un bruit de soufQe au second temps, on peut être certain qu'on a affaire & une alfectioa organique; s'il est au premier temps, on béiitera entre une affection chlorotiqud et une affection organique. On consultera alors le siège du bruit; si'il a lieu à la pointe^ il ne peut être qu*un fiouffle organique, les autres ne se produisant qu'à la base. Les autres caractères du souffle seront d'ailleurs consultés. Les souffles chlorotiques sont doux, quelquefois d'un timbre musical ; ils sont variables, passagers: ils ne s'accompagnent d'aucun autre phénomène propre aux maladies du cœur ('ibaissemeot de ta pointe, voussure, matité, frémissement vibratoire, etc.), ni de phénomènes généraux (cyanose, œiième, etc.).

Ce point réglé, qtiand on a reconnu que le souffle n'e^t pas chlorotique, on se demande quelle est la lésion qui existe, eî comme, dans l'immense majorité des cas, ou a affaire à des n'ftrécissements ou à des insuffisances, on cherche d'abord*& établir ce point; c'est par lÀ que nous commencerons. Il faut alors résoudi'e successivement' ces trois questions: Quel est l'oriflce atteint, quel est le genre de lésion qui existe, et quel est le côté du cœur affecté?

1° Détermination de Vorifite malade et de la nature de sa lésion, Ctis deux problèmes sont liés d'une manière si intime, qu'il n'est pas possible de résoudre l'un sans l'autre. Nous pourrions nous borner à faire connaître les résultats de l'expérience et ceux qui découlent des autopsies cadavériques, maison ne retient que difficilement tes fails exposés de lu sorte. Nous les rattacherons donc aux explications tlr^*es des théories des bruits du cœur, certain de donner ainsi plus d'intérêt aux faits exposés et d'en faciliter Tin tcltigence. Seulement nous ferons remarquer que vx^'^ n'est absolument démontré dans les explications que nous allons pré-

senter, et qu*il n'y a de réel que les faits. Mais la théorie aide la mémoire.

Si Ton a un bruit de souffle au premier temps, ce bruit tiendra à un rétrécissement aortique ou à une insuffisance anriculO'Venlriculaire. Voici comment on peut se rendre compte du fait. On se rappelle que le preniier bruit a lieu pendant la systole du cœur, et que, pendant ce mouvement, le sang doit passer dans Taorte et dans l'artère pulmonaire; s'il y a rétrécissement à l'orifice de ces vaisseaux^ il se produira nécessairement un souffle qui coïncidera avec le choc de la pointe du cœur et avec le pouls artériel: c'est ce quia lieu en effet d'une manière absolument constante. Mais si les valvules auriculo-ventriculaires sontinsuffisantesylesang repassera dans l'oreillette, et, rencontrant le rétrédasemeot de l'insuffisance^ produira un bruit de souffle, toujours dans le même temps. Ainsi, en résumé, un souffle au premier temps appartient aussi bien à un rétrécissement aor tique ou pulmonaire qu'à une insuffisance auriculo-veotriculaire.

Si le bruit a lieu au second tcmps^ il donnera lieu à des conclusions inverses; que se passc-t-il eu effet dans ce tempsî Le cœur entre en diastole, le sang y afflue de l'intérieur de r<orelllelte, et celui qui a été lancé dans l'aurle tend à rentrer dans le ventricule ; en conséquence, si Torifice auriculoventriculaire est rétréci, il y aura sourfle ; si l'orifice aortique est insuffisant, il y aura souffle également. Un souffle au second temps indique donc ou une insuffisance aortique ou un rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Jusqu'à présent nous n'avoftô encore rien déterminé, puisque nous hésitons entre deux hypothèses ; les idées se fixeront par la recherche du lieu où se produit le bruit anormal» Nqus avons dit que les bruits des orifices ventiriculo-arténeid s'entendent particulièreuient à la base du cœur^ ceux de» orifices auriculo-ventriculaires à la pointe (Barth) : ce qui e»t Vrai pour l'état normal est encore plus vrai pour l'état pathologique, car les bruits de la seconde espèce se déplacent et s'abaissent quand le cœur s'allonge.

11 résulte de là que, si nous entendons un bruit anormal