BRUIT DE SOUFFLE GAKDIAQUE

à la pointe, ce sera un bruit auriculoventrîculaire ; s'il a lieu au premier temps, ce sera nécessairement une insurfîsanre ; s*jl a lieu au second temps, ce sera un rélri^cisselueot. Même cbose^ mais en sens inverse, pourFaorte*

Ainsi, en résumé : un bruit de souffle au premier temps, à la base, indiquera un rétrécissement de l'aorte ou de l'artère pulmonaire ; un bruit de souffle au second temps, à la base, indiquera une insufOsance artérielle ; un bruit de souffle au premier temps, à la pointe, une insuffisance auricuto-ventriculaire ; un bruit de souffle au second temps, à la pointe, un rétrécissement auriculo^entriculaire.

Mais il peut exister un double bruit, c'est-à-dire un souffle au premier temps et un au second ; s'ils ont tous deux leur maximum A la base, c*est l'indice d'un rétrécissemenl avec in" suffisance aortique. S'ils existent, au contraire, à la pointe, il? indiquent une insuffisance avec rétrécissement auriculo-ventriculaire.

On observe quelquefois des combinaisons différentes quand il 7 a un double bruit. L'un peut être à la base, l'autre à la pointe. Si c'est le pr^smier qui est à la base et que le second Boit à la pointe, il y aura un double rétrécissement ; si le premier est à la pointe et le second à la base, ce sera une double insuffisance.

Mais nous avons à faire remarquer que les souffles présentent quelques modiflcations.

Quelquefois un souffle, au lieu d'être extrêmement limité» peut être très-étendu. Cela tient quelquefois à son intensité ; d'autres fois, a ce que l'orifice où il se forme est très-près du thorax: ainsi le souffle des rétrécissements et insuffisances acrtiques est quelquefois fort étendu. Mais aussi cela peut tenir à l'étendue des lésions. Nous avons observé récenr.ment un homme qui avait, à la base du cœur, un double souffle indicateur d*un rétrécissement avec insuffisance aorlique : le premier bruit s'étendait de la base du sternum jusqu'au voisinage du mamelon, sans descendre cependant absolument Jusqu'à la pointe. A l'autopsie, un trouva un rétrécissement de l'aorte avec altération des valvules, et de plus un état crétacé de toute la face ventriculaire de la lame an-

3ft VALADIBS DU CQECR.

U^rieare de la ralmle bicnspide, cîrconsUnce bien propre à rendre compte de réteadae dans laquellele brait anormal se Taisait entendre.

D'antres fois, avec des lisions bien prononcées des orifi(.es et des valvules, le sonfHe manque ; ainsi un rétrécissement auricolo-ventriculaire, une insuffisance aorlique, u'bnl quelquefois pas de bruit En voici le motif: ces deux souffles doivent s'accomplir pendant ~la diastole ventriculaire ; mais cette diastole est un mouvement passif, le sang n'est pas poussé, mais attiré dans le cœur, aspiré pour mieux dire. S*il 7 a un rétrécissement anriculo-ventriculaire, il n'entre dans le ventricule que la quantité de sang que Torifice peul admettre, et pas davantage ; d'un autre côté, le sang n'est pas poussé à tergo d'une manière énergique ; qu'estnre en effet que la force de contraction auriculaire 7 Peu de chose ; I orifice n'est donc pas violenté, distendu outre mesure, le sang glisse donc facilement sans produire de souffle. Même remarque pour l'insuffisance aortique; le sang, en renlranl dans le ventricule sous l'influence de la diastole peu énergique de celui-ci et de la systole artérielle peu énergique également, ne frotte pas avec excès et peut ne pas produire de bruit de souffle. M. Beau attribue à l'asystolie cette absence de bruit ; mais nous ne pouvons pas admettre que celle explication convienne à tous les cas.

liais il n'en est pas de même des souffles qui se manifestent pendant la systole ; ceux-ci se produisent de toute nécessité et ne manquent jamais ou presque jamais ; en eSeï, ils ont lieu pendant la contraction du ventricule, contraction énergique, active, et dans laquelle le cœur tend à se vider absolument du sang qu'il contient ; alors, quel que so:t l'obstacle, léger ou fort, cet obstacle est surmonté, violonté, le sang le fhincbtt de force, rapidement et prodoit on souffle. Si Torifice aortique est rétréci, le sang ventricolaire passe tout entier dans l'aorte f s'il y a insuffisance anricalo* vonlHculaire, l'ondée sanguine rentre aussi de force dam roreiUette et avec rapidité : en conséquence, les souffler» pendant la contraction du cœur, se produisent à peu près "^'"'^-•^ii'ement.

BRUIT DE SOtJPFLE CARDIAQUE. SOS

On peut résumer ces remarques en disant que les souffles sysloiiques se produisent facilement et habituellement, môme pour des lésions faibles, tandis que ceux de la diastole se produisent difficifement, mémo quand il y a des lésions prononcées. On ne s'étonnera donc plus de la fréquence des bruits du premier temps, el de la rareté comparative de ceux du second temps. On s'étonnera moins encore de voir que des affections des valvules et orifices puissent exis* 1er sans bruit de souffle.

D'après ce que nous venons de dire, on doit comprendre que le souffle s'entendra toujours dans le rétrécissement aortique et l'insuffisance auriculo-veotriculaire, tandis qu'il manquera souvent dans l'insuffisance aortique et dan:s le rétrécissement auriculo-ventriculaire. SI donc on a un malade présenlant fous les signes généraux d*une maladie du cœur, sans bruits anormaux, on peut, à peu près sûrement, diagnostiquer une de ces deux maladies*

Mais voici une autre modiflcation dans la production des bruits d& souffle, qui est très-importante, embarrassante au premier abord, et qui a servi de point de départ à des objeclions fort vives contra la doctrine généralement adoptée sur les mouvements dû cœur.

On remarque souvent que chez des individus affectés de rétrécissements auriculo-ventrîculàires, on trouve à la pointe un bruit de souffle au premier temps, au lieu d'un souffle au second temps, que la théorie indique ; et l'on se demande commentée bruit peut se produire, et si le mode d'explication proposé jusqu'à ce jour est exact.

Ce fait s'explique très-facilement dans la théorie dont nous nous servons, seulement il faut connaître la disposition anatomique normale des rétrécissements en question. Voici en effet conïment se présente cette affection dans la trèsgrande majorité des cas (nous raisonnerons surtout sur l'orîHce auriculo-ventriculaire gnucbO) où celte lésion s'observe particulièrement).

U valvule mitrale se compose de deux lames distinctes, Time antérieure, Tautre postérieure, qiii n'ont aucune connexion entre elles, mais qui sont rapprochées par leurs bords

30 4 MALADIES BU CGEUB.

droits et gauches, sur lesquels s'iusùreat les cordages des colonnes charnues.

Quand une endocardite se déclare sur ces valvules, elle a pour premier effet de produire des fausses membranes, qui donnent lieu à TaggluMnation de leurs bords contigus; de cet accolement résulte un canal un peu aplati d'avant en arrière et qui présente un orifice tout à fait au sommet. Celuici devient alors le véritable oriiîce auriculo-ventriculaire. Peu À peu il se rétrécit, devient solide, forme un anneau circulaire ou un peu aplati d*avant en arrière, et qui ne tarde pas à être privé de toute espèce de souplesse; il demeure binant; quant au corps des valvules, il s'indure el fiait par former une sorte de cône tronque^ de bec d'entonnoir qui proémine dans le ventricule; on peut aussi comparer celle disposition à la saillie du col de l'utérus au fond du vagin. Ce cône fibro-cartilaginenx ou crétacé, qui est assez ordinairement dans l'axe du ventricule, présente du côté deVoreillette un enfoncement comparable à l'ouverture anale^cl du côté du ventricule une ouverture plus ou moins large, arrondie, ovaiaire, en forme de boutonnière ou de gMe, dont la lumière, constamment ouverte, forme une insufGsance réelle. Cette disposition a été admirablement décrite par M. Bouillaud (t). — Comme on le voit, dans ce cas Torifice auriculovcntriculaîre n'est pas modifié, du moins sensiblement, mais il n'est plus le véritable détroit, le véritable point de comniunicalion entre Toreiilette et le ventricule; il y a un nouvel orifice situé plus bas, à Texlrémité des valvules; celui-ci est plus étroit et béant. C'est là ce qu'on appelle en général un rétrécissement auriculo-ventriculuire; et, en efl'et, c'en est un, puisqu'il peut ôtxe étroit au point de ne plus admettre qu'un t>eul doigt, qu'un tuyau de plume même. Mais c'est aussi, et à un haut degré, une insuffisance. Eh bien ! comment veut-on qu'une lésion de cette espèce ne produise pas de souffle au premier temps (Barth et Roger]? l'endant la systole, la colonne sanguine se divise en deux

(1) Bouillaud; Trait clinique des maladies du cœur, Parii, tSIl, t- H, p. 318,319.