BRUIT DE SOUFFLE CAKDIAQUE

ondes^ Tune progressive (Gerdy), qui entre dans Taorte ; Tautre rétrogradcy qui rentre dans l'oreillette et produit un souffle, d'autant plus marqué que le détroit est plus resserré ou plus irri^gulier. Le bruit se prodait dans ce cas d*autant plus facilement, plus nécessairement même, qu'il a lieu pendant la systole, mouvement actif du cœur.

Pourquoi, maintenant, dans le môme cas, le bruit de souffle, au deuxième temps, ne se manifeste-t-il pas^ ainsi que la théorie le demande 7 Pour deux raisons : d*abord parce que le sang ne coule à travers le rétrécisseo^nt que dans la diastçle ventriculaire, c'est-à-dire pendant le mouvement passif du coeur ; et parce qu'il n'est pressé que par un organe contractile d'une faible énergie (l'oreillette). Nous ajouterons encore que pendant ce mouvement, malgré Tinduralioa de l'entonnoir en question, il y a toujours un léger degré d'écartement des valvules, qui fncilite le passage du sang ; tandis que , dans le premier temps, il y a rapprochement et tendance à l'occlusion, ce qui resserre encore le détroit par lequel le sang rentre dans l'oreillette. Aussi avons-nous coutume de dire que le bruit de souffle se produit au premier temps, parce que le détroit de ^insuffisance est plus resserré que celui du rétrécissement. Ces considérations nous portent à rejeter^ comme inexacte,- la proposition de MM. Litlré (1), Barth et Roger : que le souffle de riosufflsance est ordinairement doux. Cela n'est vrai que pour i'insuftisance aortique.

Telle est la disposition la plus commune du rétrécissement auriculo-ventriculaire, et Ton pourrait dire que, pour le côté gauche du cœur, il n'y a presque pas de rétrécissement sana insu fflsance; mais la réciproque n'est pas vraie.

Ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire peut se traduire par un souffle au premier temps^ aussi bien, qu'une insurfisance.

Comment alors distingucrart-on une insuffisance simple d'un rétrécissement avec insuffisance 7 Par les phénomènes généraux ou éloignés que nous étudierons plus loin, et que

(I) Litti é, Dictionnaire de médecine en 30 volumes*

s 06 MALADIES DU COEUR.

nous pouvons indiquer en deux mots par anticipation. Dans un rétrécissement, il y a toujours» à un degré plus ou moins prononcé, gêne de la circulation par arrêt du sang dans roreilletle; et Ton observe, de proche en proche, la stase dans le poumon, d'où des congestions, des œdèmes ; la stase dans le cœur droit et les veines, d'où Tanasarque, Tengorgement du foie, Tascite, les épanchemants plearaux ; enfin moins de sang entrant dans le ventricule gauche, il y a étroitesse et faiblesse du pouls; aucun' de ces phénomènes ne se remarque dans Tinsuffisance pure (celle qui est déterminée, par exemple, par le nitaCinement des valvules ou leur accolement à la face interne des ventricules).

C'est cependant, et nous ne pouvons laisser passer cela sans nous y arrêter, c'est cependant ce* fait d'un ^bruit de soufQe au premier temps dans les rétrôdsscraents', qui a fait naître une tbéorie des mouvements et des bruits du cœnr opposée à celle que professe Mi Bouillaud.

M. Fauvel est un des premiers qui ait dirigé son attention sur ce sujet (1); mais il n*a pas osé 4irer de conclusions de son travail. M. Beau, venant ensuite, a pensé que, peur accorder la théorie avec les faits, il n'y avait qu*à renverser les mouvements do cœur, à mettre la diastole à la place de la systole, et qu'aloi*s tout s'expliquerait En effet;, dans cette manière de voir, le souffle au premier temps s'explique bien par le fait du rétrécissement en question, si le sang passe an premier temps du cœur, de l'oreillette dans le venlriculfi si, en un mot, la diastole venlriculaire est le premier des mouvements du . cœur. Mais, d'après les indications que nous avons données, le fait ne s'explique pas moins bien par rinsuffisance qui accompagne presque toujours le rétrt^cisseuient. Alors, quelle nécessité y avait-il à créer' une nouvelle théorie des bruits etdes mouvements du cœur ?

Cependant, nous ne voulons cacher aucune objection. On a nié la valeur de l'explication que nous avons donnée d'après MM. Bèuillaud, Barlh et Roger, et t»lusieurs autres observateurs, en disant que l'insuffisance que^ous avons dé-

{i)VMye\, Archivât générales de médeànej i9i3.

BRUIT DE SOUFFie CARDIAQUE. S07

crile avait été créée pour le besoin de la cause 1 II n'y a qu'âne réponse à faire à une pareille objection : c'est que, en di^pit de tous les efforts, cette iosufOsance n'en existe pas moins, comme un des éléoïenls les plus importants de la lésion qu'on nomme ordinaircmeol rétrécissement; c'est un fait que l'examen anatomique démontrera mieux que toutes les discussions possibles.

Nous ne saurions terminer sans constater que, depuis quelque temps, un compromis s'est établi tacitement entre les parlisans de la nourelle et ceux de l'ancienue doctrine. On a trouvé dans une distinction plus subtile que réelle, à notre nvjs, une sorte de terrain neutre, où tontes deux peuvent exister à la fois sans trop se nuire : nous voulons parler du bruit de souffle /n*^iysto/i^tfe, qui remplace maintenant, pour beaucoup d'observateurs, le souffle au premier temps. Les partisans de Tancienne doctrine admettent, comme on le sait, que le passage du sang dans le ventricule se fait au se* cond temps> mais ils accordent actuellement à la nouvelle doctrine qu'une ccri.aine quantité de sang passe encore de l'oreillette dans le ventricule, un peu avant la contraction do celui-ci. N'est-il pas facile^ dès lors, de concevoir que, s'il y a un rétrécissement auricnlo-ventriculaire, un souffle puisse se produire, non au seicond temps, mais un peu avant le premier temps,et dans la présystole. Or, suivant cette nouvelle manière de voir^ ce souffle présystolique ne serait rien nutie cbose que ce que l'bn a pris Jusqu'à présent pour un souffle au premier temps; et ce souffle présyslolique caractériserait un rétrécissement auriculo-ventriculaire, sans qu'il fût nécessaire désormais d'admettre l'insuffisance que nous avons décrite. Nous ne pouvons insister sur ce nouvel ordre d'idées^ dont on trouvera le résumé dans un bon travail de M. le docteur HtSrard (i). Tel est l'état de la question. Nous ne ferons qu'une seule remarque : c'est que^ si Ton a déjà bien de la peine à reconnaître qu'un bruit se passe au premier ou au second temps du cœur, il doit être encore

ff) Hérard, Dei tignet ttéthotcopiquet dti rétréeissemeul de V orifice auriculoventricuiaire du eœur^ et spécialement du bruit de souffle au second temps [Architet générales de médecine, f 853-54.)

tes MALADIES DU CCEUR.

bien plus difficile de délermioer si ce phénomène se passe exactement «Tsnl le premier temps, c'est-à-dire danslapiésjsfole.

Nous croyons devoir terminer ici des remarques que l'on pourrait développer davantage, mais sans grande utilité. Ce que noas voulions, avant tout, faire remarquer, c'est que la doctrine nouvelle est née d'une discus^on théorique, qu'elle a procédé par une hypothèse pour expliquer un fail, cl qu'elle a institué des expériences, non^pour découvrir, mais pour confirmer une idée. Or, tout le monde le sait, c'est là une voie un peu dangereuse pour arriver à la dtcouverfe de la vérité.

Ajoutons, enfin, que c'est aussi de cette doctrine des mouvenienls que celle des bruits est sortie après coup.

Peut-on en dire autant de la doctrine des mouvements et des bruits professt^e par M. Bouillaud ? Pour les mouvements, elle remonte à Ualler, et se fonde sur l'observation directe et l'expérience. Avant de songer à aucune théorie, on avait établi que la contraction systolalre du cœur est le premier des nu)uvements de l'organe, et la dilatation le deuxième. Pour les bruits, après qu'on en a constaté la coïncidence avec chacun des mouvements, on a essayé tour à tour toutes les théories qui pouvaient s'accorder avec les mouvements physiologiques trouvés, et on ne s'est arrêté qu'à celle qui s'y adaptait le mieux. Est-on, dans ce cas, parti d'une hypothèse? Non, assurément ; on a pris pour point de départ un fait, une chose certaine, démontrée. Maintenaol, quand l'explication serait fausse, le fait n'en resterait pas moins : le premier temps du cœur, c'est la systole; un bruit qui se produit pendant ce temps est un bruit systolique, on ne peut pas sortir de là.

2» Détermination du côté de Vorgané où se trouve la lésion.

Reste maintenant à déterminer le côté du cœur dans lequel siège la lésion des orifices ou des valvules.

On a dit que l'on entendait particulièrement les bruits anormaux du cœur droit dans le côté droit de la poitrine, et ceux du cœur gauche dans le côté gauche ; c'est une règle beaucoup trop vague et surtout très-peu exacte.