I. ^ DE LA DOULEUR

iNous devons rappeler ici. ce que nous avons dit à propos affections cérébrales, et ce que nous répéterons à î'oceasion des maladies de l'abdomen. La douleur ne se manifeste et ne peut se mani rester que dans des organes naturellement pourvus de nerfs sensitifs, c'est-à-dire provenant du système cérébro-spinal, tandis qu'elle manque et qu'elle doit manquer dans les viscères privés de nerfs rachidiens directs et qui ne sont animés que par le grand sympathique. Nous ferons rciRarquer combien sont latentes les afTections, même les plus graves, de rintestio grêle, parce que ce viscère ne reçoit direclemeni aucun nerf de l'épine. Nous rappellerons que les ulcérations tuberculeuses sont indolentes, que celles de la lièvre typhoïde le sont aussi. En effet, comment la localisation ÎDlestinalé de cette affection aurait-elle échappé Jusqu'à prêtai à l'observation, si elle n'avait pas été tout A fait latefite soQB le rapport de la doiqleut ? Ce n'est pourtant pas une aftection moderne ; elle existe probablement depuis la plus liaate antiquité ; cependant on n*a connu ses léi^ons intestinales que par l'anatomie pathologique, et pas autrement. Il n'ea a pas été de même de toutes les affections douloureuses ; de toute antiquité on les a localisées, de toute antiquité on a connu la pleurésie, la pneumonie, la phrénésie (méningite}, la paraphrénésie (pleurésie diaphragmatique).

Ce que nous disousde l'intestin grêle, nous pouvons le dire

du cœur. C'est un viscère dont beaucoup d'affeclioDi sont icsttes latentes Jusqu'ici et doivent rester telles, eo effet, à Ton ne sait pas les rechercher par des moyens partkulien d'observation.

Le cœur est en effet insensible dans l'état normal (Haller). On peut le pincer, le tenailler, etc., sans y détermîDer b moindre douleur; el^ dans l'élal pathologique, il n'est pas, il ne peut pas être plus douloureux ; l'inflammatioo oa lool autre état morbide ne peut pas l'élever jusqu'à la bauleur d'une organe sensible, à moins qu'elle ne détermine ia formation spontanée, et de toutes pièces, de nerfs iFensitifs, ce qui est peu probable 1

Si l'on part de ce principe, que M. Bouillaud s efforce lou- Joura de mettre en lumière, on verra combien on doit eo tirer d'importantes conséquences pour le diagnostic des maladies du cœur et pour le traitement des malades.

Par lui-mémv3 le cœur est insensible, c'est donc dire que toutes ses maladies sont indolentes ; le fait est vrai, mais demande quelques développements.

Maladies dans lesquelles la douleur se manifeste. — Vc^^^^

diagnostique.

Ou voit beaucoup de personnes jeunes,surtout des reoDOK^St se plaindre de palpitations, d'étouffements, et qui, de plus» ressentent une douleur plus ou moins vive sous le sein gauche et au niveau de la pointe du cœur. On commettrait uue erreur si Ton considérait ces personnes comme affectées de lésions du cœur, et si l'on regardait cette douleur comme appailenant au cœur luiHUéuje. La plupart de ces malades sont chlorotiques ou anémiques, leurs palpitations sont De^ veuses, et leur douleur n'est qu'un point névralgique. ^ effet, on voit que, pour les palpitations, cfUes ne rcvieuncut que sous l'influence d'une émotion, d'une agitation ou peu forte, de l'action de courir, de monter, qu'elles se passent promptemenl, qu'elles sont aussi mobiles dans leur mauière d'être, que les maladies nerveuses elles-mêmes ; qu'elles ae s'accompagnent d'aucun trouble notable dans la circulaiioo,

et qu'il est impossible de saisir aucua indice de change meots dans le volume^ la forme, l'épaisseur du cœur. Ces individus présentent, en outre, les souffles chlorotiques des vaisseaux ; et, quant aux phénomènes généraux, ils témoignent seulement de Télat de liquidité ou d'appauvrissement du sang, et nullement d'une gêne de la circulation. Quant à la douleur, elle est nerveuse, car elle est superficielle et sîége dans l'épaisseur de la paroi thoracique, comme on peut s'en assurer par la pression ; elle est mobile^ et de plus il existe d'autres points douloureux dans le môme côté du thorax, vers les trous de conjugaison des vertèbres; enfin il y a aussi d'autres affections douloureuses, des névralgies abdominales^ faciales, delà gastralgie ; chez les femmes, des névralgies du col uté* rin, de la leuconhée, etc.

Tous ces phénomènes sont chlorotiques, et, si les faits précédents ne sufdsent pas pour le démontrer, nous ajouterons qu'ils finissent ordinairement par disparaître en laissant les malades en santé, ce qui n'arrive que de la maoière la plus exceptionnelle pour les affections organiques du cœur. Ou aurait donc tort de CGnsid;^rer la douleur précordiale comme indiquant une lésion organique. C'est cependant ce qui n'a lieu cfue trop souvent^ soit chez les femmes, soit chez, les hommes. On pratique des saignées, on applique des sangsues» des ventouses ; les accidents augmentent par rappauvrissement du sang, et l'on voit alors survenir des palpitations énormes, des douleurs extrêmes et des accès de dyspnée, une coloration jaune de la peau semblable à celle des maladies du cgeur, accidents qui peuvent en imposer mCme à un médecin instruit.

On se tiendra donc toujours en garde contre les erreurs que peut causer l'existence d'une douleur précordiale, et l'on se demandera toujours, quand on en rencontrera, si l'on n'a pas affaire à une simple eUorcMie.

Dans la péricardite^ observe-t-on de la douleur? Tous les écrivains en ont parlé comme d'un symptôme constant, et lai ont attribué des caractères particuliers et une intensité remarquable. La douleur de la péricardite, dit-on, siège ù la pointe du cœur, et de là s'irradie à la paroi antérieure du

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tf6 MALADIES DU C(EUR.

thoraXy aii diaphragmey à l'épaule et dans le bras gauche ; elle est aigufi, lancinante, atroce; les malades sont dans un état d'anxiété extrême ; il y a des lipothymies^ des défaillances, des syncopes même. M. Bouiilaud, le premier, s'est élevé contre ces assertions si formelles, qui ne sont nullement l'expression de la vérité ; nous partagerons sur ce point sa manière de voir. Dans la grande majorité des cas, la péricardite existe sans les symptômes précédents, et^ quand ils se manifestent, ils sont toujours l'indice d'une afTection différente, d'une complication.

Si, en effet, on considère la péricardite dans son état de simplicité, comme quand elle accompagne le rhumatisme articulaire aigu, et qu'il n'existent pleurésie ni pneumonie, on voit qu'elle se développe sans aucune espèce de douleur > il 7 en a si peu que le malade ne dirige pas Tattentioa du médecin sur ce qui se passe du côté du cœur, parce qu'il n'y sent rien en effet ; et, si l'on n'examine pas la région précordiale et les divers signes qu'elle peut fournir, on peut laisser passer inaperçues les péricardites les plus intenses. Il n'y a peut-être aucune maladie qui soit aussi latente sous le point de vue de la douleur, et, est-il nécessaire de le dire? c'est i cause de l'absence de ce symptôme qu'elle est restée si longtemps méconnue. Depuis les temps les plus reculés, on cannait la pleurésie et la pneumonie, à cause du point de côté par lequel ces maladies se caractérisent, mais- on ne connaît la péricardite que depuis les recherchea de Tanatomie et de l'auscultation. On a pourtant cité des exemples de péricardite avec douleur, et en particulier celui de Mirabeau. On trouva, à l'ouverture du corps du célèbre orateur, une péricardite purulente, et Ton attribua à celte affection les douleurs atroces qui avaient existé pendant la vie; ces douleurs étaient si vives qu'il suppliait son médecin, Cabanis, de lui donner de l'opium pour obtenir un état d'engourdissement et d'insensibililé. Mais on peut se convaincre, d'après la relation de sa maladie, qu'il y avait autre chose qu'une péricardite ; il y avait aussi une pleurésie purulente, et, selon toutes prolMbilités, une pleurésie dîaphragmatique (Bouillaud) ; or, on sajt que, do toutes les formes de la pleurésie^ celle qui occupe

DOULEUB. It7

k diaphragme est la plus douloureuse ; dans le cas actuel^

il est bien présumable que c'est à cette complicatioD qu'était

daeJa douleur.

Cefleméme douleur peut être observée danslapéricardite^ H riDÛammation s'étend aux parties environnantes pourvues de nerfs sensitifs, c'est-à-dire aux parois thoraciques, aux nerfs phréniques, au médiastin, etc. ; mais quant à rinQammalioo de la séreuse, considérée en elle-même, elle n'est point douloureuse.

Dans la grande majorité des rhumatismes, on trouve une coïncidence de péricardite, qu'on ne découvrirait pas, si l'on ne s'en rapportait qu'aux sensaitons des malades. Il faut donc chercher le mal sans attendre qu'il se présente. Voici un fait qoe nous avons observé :

Un jeune homme de 22 ans, entré en juin 1853 dans le service de M. Bouillaad, et couché au n^ 16 de la salle Satotlean de Dieu, était affecté depuis huit jours d'un rhumatisme du poignet droit. Au moment de l'entrée, il ne présentait rien da côté du cœur, et il n'avait que peu de fièvre. Deux jours >prë8,Dons recomenençons l'examen de la région précordiale, quoique le malade ne ressentit et n'accusAt rien de ce côté ; il existait alors une voussure étendue, de plus d'un centime- ^ de saillie, et une matité de quatre travers de doigts dans tons les sens; le choc de la pointe était imperceptible, les bniits étaient profonds et éloignés. Un épanchement abondtot s'était fait à notre insu et à celui du malade. Deux saignées suffirent pour faire disparaître la matité et la voussure, cl bientôt le cœur se trouva sous l'oreille.

Ainsi, pas de douleur dans la péricardite, si ce n'est lorsqu'il y a coïncidence de pleurésie ou d'inflammation des parlies environnantes. Nous ne voulons pas dire qu'il n'existe pas quelquefois des sensations incommodes et dépendant de la péricardite, mais c'est seulement un état de gêne, d'embarras i la région précordiale. Noua admettons aussi qu'il peut se P^duire des lipothymies, des syncopes, mais sans ces afifreu- ^ douleurs indiquées par les auteurs.

Quant ^ rhydro-pérlearile et à l'épaMeliemeiit cliro- ■^«ve résultant d'une péricardite, ils ne sont pas plus dou-

3i8 MALADIES DU COEUR.

loureui que la maladie précédente^ et le plas ordioairemeot OQ ne le$ reconnaîtrait pas, si l'on ne possédait les ressources de la percussion et de Tauscultation.

Nous pouvons dire de l!cadoe«i4Ue ce que nous avons dit de la péricardite.

L'hjperiroplile simple du cœur n'est nullement douloureuse, et Ton est étonné de trouver quelquefois le cœar volumineux, chez des individus qui n'ont jamiais accusé de symptôme du côté de cet organe.

Mêmes remarques & propos des lésiQns dea oritcct el des v«lvalefl : ces affections se développent dans l'ombre et ne se traduisent que tardivement, et par des phénomèoes éloignés, dépendauts du trouble de la circulation dans les poumons, le système veineux, artériel, etc.

Mêmes remarques également pour les anévrjamctfar' tiela» les perforatioas» les cpaunaalcations aaonudc* dea cavités.

Il y a une maladie qui ferait exception à la règle, s'il était démontré qu'elle a réellement le cœur pour point de départ. Nous voulons parler deTaniriBC de poltrlae. On sait qu'elle est caractérisée par un sentiment de barre ou decoDStrictioQ, siégeant à la base de la poitrine ou entre les mamelons; pv une anxiété considérable, sans gêne de la respiration, eteufio par une douleur aiguë qui envahit le cOté gauche de la paroi thoracique, l'épaule, et qui descend dans le bras gaucbe eo suivant le trajet du nerf cubital. Celte affection revient ptf accès, souvent pendant la marche, surtout quand on monte une côte, un plan incliné, etc. On sait aussi qu'on l'a atti^ buée, tour à tour, & des lésions de l'aorte, des valvules, delà substance charnue du cœur, à l'ossification des artères ooionaires, etc., mais qu'aucune de ces hypothèses ne peut soutenir la discussion ; plus rarement on en a placé le siège dans les nerfs cardiaques, et l'on en a fait une névralgie du cœur (Desportes, Grisolle). Mais nous ferons remarquer qo6 ^ plupart des éléments de la maladie, douleurs des parois Aoraciques, de l'épaule, du bras, siègent dans des points qa| n'ont aucune connexion nerveuse avec le cœur; queceloU^ ne reçoit que des nerCs du grand sympathique, c*est-à-dùre

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des nerfs non sensilifs; il reçoit, il est vrai, des filets du pneumogastrique et des nerfs laryngée, mais qui pourraient bien n'être que des rameaux indirects de ce môme grand sympathique, par suite des anastomoses du pneumogastrique, au col, avec le ganglion cervical supérieur et quelques autres points du môme système. Enfin, pendant Taccès, on n'observe aucun trouble du côté de la circulation; le pouls est calme, régulier, sans intermittences. Or, la plupart des névralgies ont pour effet de déterminer des contractions, des spasmes des muscles dans lesquels les nerfs malades se distribuent (névralgies de la fuce, du col de la vessie, de l'estomac, du rectum, etc.).

N'esl-il pas plus naturel de ne voir, Jusqu'à présent, dans l'angine de poitrine, qu'une névralgie des parois tboraciques et dés nerfs du plexus cervico-bracbial 7 On resterait, du moins, dans la limite des faits.

En résumé, l'absence de douleur à la région précordiale ne doit pas empôcber de recbercber s'il y a des altérai ions du cœur, la plupart des affections cardiaques étant indolentes, Et, au contraire, la douleur de cette région doit éveiller l'attention sur une simple névrose de la paroi thoracique, névrose très-ordinairement concomitante de la cblorose, ou sur une complication de pleurésie, depleuro-pneumonie, etc.