PHÉNOMÈNES PRÉSENTÉS PAR L' APPAREIL URINAIRE. S5S

rébrale chez uae femme affectée d'insuffisance aortique. Eo termiDant cet exposé général des symptômes propres aux maladies du cœur, nous devons brièTement rappeler les signes propres à une forme particulière de l'endocardite, encore à l'étude, l'endocardite ulcéreuse.

M. Bouillaud, dans son Traité des maladies du cœur, parle d'une endocardite typhoide, en faisant remarquer toutefois qu'il oe s'agit pour lui que d'une endocardite modifiée par un état typhoïde du malade , mais non d'une endocardite donnant lieu par elle-même à des symptômes typhoïdes.

Depuis la publication de l'ouvrage de M. Bouillaud, des faits analogues ont été observés, et on décrit aujourd'hui, sous le nom d'endocardite ulcéreuse, une forme particulière caractérisée anatomiquement par des ulcérations de l'endocarde et donnant lieu à une double série de symptômes dont les uns, locaux, ne diffèreut pas de ceux de l'endocardite or* dinaire, et dont les autres, généraux, éloignés, donnent à la maladie une physionomie toute particulière.

On a admis deux formes principales d'endocardite ulcéreuse, la typhoide et la pyoémique.

Tandis que dans la première forme on voit se dérouler Tensemble des symptômes qui caractérisent l'état typhoïde, la fièvre typhcîde, à l'exception des taches lenticulaires, on voit dans la forme pyoémique se manifester des accès de fièvre assez réguliers, accompagnés quelquefois d'hémorrhagie8,d'abcèsse manifestant dans différentes régions et d'ictère. L'élat général est des i^lus graves et la maladie se termine invariablement par la mort. A l'autopsie on trouve une altération constante de l'endocarde^ consistant en une perte de substance siégeant au niveau des valvules. L'ulcération communique dans ce cas avec des foyers purulents creusés dans l'épaisseur de ces valvules» On trouve dans les différents organes des lésions analogues à celles qu'on constate ordinairement dans l'infection purulente, et dont les plus remarquables sont des infarctus hémorrbagiques ou puriformes, siégeant de préférence dans la rate, le foie, les reins, le cerveau, les ponmons.

Senhouse Kirkes, le premier, chercha Tinterprétation de

154 MALADIES DU CCEUB.

ces faits daas une infectioD du sang causée par le transport des débris de fibriae divisée et dissociée.

MM. Virchoir, Charcot et Vulpian» Lancereaax pensent que riotoxicaiion du sang est due aux détritus provenant de Tulcération de Teodocarde. Il faudrait admettre en tons cas que ces détritus sont doués de propriétés septiqaes ; car on n'ignore pas que des débris fibrlneux, athéromateux oa autres, portés dans le torrent de la circulation, ne donnent pas lieu à des lésions aussi généralisées.

En outre, M. Bouiliaud a rapporté dans ses belles obsenalions des cas où les malades ont succombé avec les phénomènes typhoïdes les plus évidents^ sans qu'on trouvât aotie chose que les lésions de Tendocardlte ordinaire.

On voit donc que la lumière n'est pas encore complètement faite à ce sujet. Nous n'aurions cependant pas été complets si nous avions négligé Fexposé des faits qui le rapportent àFendocardile ulcéreuse (l).

BEMABQUES ET CONCLOSIONS SDR LES PHÉNOMÈNES ÉLOIGNÉS R GÉNÉRAUX DES MALADIES DU CŒUR.

On donne aux phénomènes étudiés ci-dessus, tels que l'anasarque, les épanchements dans les membranes séreuses, les accidents pulmonaires, le nom de symptômes généraoi ou coomiunsdes maladies du cœur. Cette dénomination est inexacte. En effet, ces phénomènes ne sont pas généraaX|i proprement parler, puisqu'ils se localisent dans certains tissus et certains appareils; et, d'un autre cOlé, loin d'être communs à toutes les maladies ou au plus grand nombre des maladies du cœur, ils sont, au contraire, tout à fait particnliers à un très-petit nombre d'entre elles. C'est poorces motifs que nous leur donnons le nom de symptômes éloignés, réservant celui de symptômes généraux à des accidents tels que la fièvre, les troubles nerveux, etc.

il est bien facile, par l'expérience et par le raisonnement,

(I) Voy. L. Kartineia, Dût tndoearditet, 186e, Thèse de eoneoan poarrtgt^

g «tiOA.

REMABQUES ET CONCLUSIONS. 35&

de démonOer que les phénomènes dits généraux ne sont pas commaoB à tontes les maladies du cœur. S'ils étaient com« moQS^ eo effet, il 7 a longtemps qu'on aurait reconnu avec leur aide, pendant la Tie, un grand nombre d'affections méconnues Jusqu'à présent, comme la péricardite, Teodocardite, les adhérences du cœur, la cyanose, les insuffisances, etc. ; et, d'un autre côté, on ne trouverait pas, après la mort, un si grand nombre d'altérations du cœur qu'on n'avait pas soupçonnées pendant la vie.

En cherchant à expliquer la production de ces phéno* mènes, nous allons montrer à quels cas ils appartiennent en réalité.

Supposons que nous ayons affaire à une insuffisance auricolo-ventriculaire gauche. Dans ce cas, pendant la eontfac* tiOQ ventriculaire, une partie du sang va refluer vers l'oreillette, mais ce mouvement rétrograde sera bieatôt arrêté par les colonnes de sang provenant des veines pulmonaires, et le reste de la colonne contenue dans le ventricule continuera de progresser dans l'intérieur de l'aorte; en définitive, il y aura une quantité de sang à peu près normale, lancée dans les artères. Il n'y a donc pas de gène de la circulation, partant pas de stagnation du sang, pas d'œdème, d'ascite, de tuméfaction du foie, pas de congestion des veines, de la face, de stase du sang dans les poumons; en un mot, aucun des phénomènes dits généraux des maladies du cœur. Même reremarque pour une insuffisance aortique. Même chose aussi pour un rétrécissement de l'aorte. Que se passe-t-il dans ce dernier cas ? Ici, dira-t-on, il y a obstacle, impossibilité au sang de progresser comme de coutume. Mais on remarquera que, derrière ce rétrécissement, il se forme toujours une hypertrophie proportionnelle du.ventricule, peut-être même exagérée, relativement au rétrécissement; et le résultat de cette hypertrophie est que l'obstacle sera surmonté, vaincu (hypeftro* phk providentielle de M. Beau); enfin, d'un autre cOté, comme les valvules auriculo-ventriculaires sont saines,il sera impossible que le sang ne passe pas dans les artères. Ainsi, malgré le rétrécissement artériel^ la circulation conservera sa régu-* larité ; alors encore aucun phénomène de gêne de la circu-

REMABQUBS ET CONCLUSIONS. 3S7

gane, le rétrécissement de l'artère pulmonaire (presque toujours cause de la persistance du trûu de Botal), les épanchements chroniques abondants du péricarde, les maladies du cœur de moyenne gravité, mais accompagnées d'un épanchement pleural simple ou double, et, enfin, les vastes épancfaements pleurétiques avec déplacement du cœur.

Il résulte de là une conséquence pratique importante : c'est que Fexistence de ces symptômes, chez un malade, doit tout de suite attirer l'attention sur une affection avec gène de la circulation intra-cardiaque, et, en particulier, sur un rétré* cissement auriculo-ventriculaire; car, en définitive, dans la pratique, on rencontre vingt cas de ce genre contre une des^ autres afi'ections indiquées. Il est bien entendu, cependant, que Ton ne se bornera pas à consulter ces symptômes, et qu'on devra recourir à un examen local et à celui du pouls; quand ces phénomènes existent, le pouls est généralement étroit, irrégulier, intermittent.

Nous ajoutons que ces symptômes sont précieux dans une autre circonstance. Nous avons dit que le rétrécissement et riasuffisance auriculo-yenlriculaire produisent, tous deux, un bruit de souffie au premier temps à la pointe du cœur, et que, par conséquent, l'auscultation ne sert en aucune Taçon à établir une distinction entre ces deux états. La présence ou l'absence de ces phénomènes généraux peut seule trancher la difficulté : phénomènes généraux dans le rétrécissement ; absence de ces phénomènes s'il n'y a qu'une insuffisance, mais une insuffisance franche, c'est-à-dire sans rétrécissement.

Beau (i) étudie tous les phénomènes dont nous venons de nous occuper longuement; il les rapproche, les réunit en faisceau, et en forme un groupe morbide naturel, qu'il nomme d'abord symptômes rationnels des maladies organiques du cœur; et, enfin, il cherche à les rattacher à quelque pn'nci/?^ palhogénique qui en rende compte d'une manière satisfaisante.

(l)Beaii, Traité expérimental et clinique d'auscultation, appliquée à Vétude des nuiladieê des poumons et du cesur, FariB, 1856, p. 318 et suit.

ils sont entièrement mécaniques. Le début a lieu d'une manière lente, par de la dyspnée, des palpitations, de la toux, des hémoptysies ; puis on voit survenir an œdème de la face, qui sVHend ensuite aux bras et à toute la partie supérieure du corps ; la partie inférieure en est exempte^ puisque la circulation en retour, par la veine cave inférieure, n'éprouve aucun obstacle. On observe ensuite de la cyanose de la face, et la dilatation de quelques veines superficielles, quelques hémorrhagies par le poumon et par les fosses nasales; mais surtout des (roubles cérébraux.

Lorsque la circulation collatérale s*est rétablie, on peut voir diminuer ou disparaître l'œdème, mais la cyanose peniste.

L'œdème limité à la tôte, aux bras et à la partie supérieure du tronc, est le caractère pathognomonique de la maladie. Cependant on pourrait confondre ce cas avec le début delà maladie de Brighty qui, en effet, commence souvent par oo œdème de la face. Mais, dans ce dernier cas, il n*y apasde cyanose, Tœdème se généralise et s'accompagne d'épanchements dans les cavités séreuses; l'urine contient une gna^ quantité d'albumine. Si Tœdème avait disparu, on pourrait penser à une communication des cavités droites et gauches du cœur, maladie nommée improprement q/anose. Le diagnosticsorait impossible, s'il n'existait pas une dilalation marquée des veines sous-culanées, comme témoignage de l'obstruction de la veine cave supérieure.

L'œdème de la partie supérieure du corps, et tous les autres symptômes énumérés plus haut, appartiennent encore à une autre affection des gros vaisseaux, anéTrysme TariqaeaiOQ artérioso-veinenx de l'aorfe et de la veine cave wftrlenre. L'obstacle à la circulation en retour du sang veioeoi explique l'identité des symptômes. Le diagnostic se tirera des considérations suivantes : l'anévrysme variqueux débct^ brusquement, les accidents arrîvent à leur summum d'acoîlo en quelques jours; la marche de la maladie est si rapide que la mort survient du troisième au dixième jour ; enfin on constate, par l'auscultation, l'existence d'un bruit desoufO' et d'un frémissement vibratoire très-inlense, à la partie droite et.supérieure du sternum.

PHÉNOM. PRÉSENTÉS PAB LES MEMBRANES SÉREUSES. 85 l