AUGMENTATION DU VOLUME DE L 'ABDOMEN. ASCITE

tus, et aussi l'absence de portions de placenta, de membranes, etc. ; l'absence de débris de fœtus est réelle, mais il n'en est pas de même des autres corps solides ; seulement il arrive rarement qu'on les présente au médecin, ou même qu'on y fasse attention, lorsqu'on voit sortir une grande quantité de liquide et pas de fœtus.

Les journaux publient fréquemment de nouvelles observations dans lesquelles on s'efforce de démontrer l'indépendance de l'hydrométrie et de la grossesse; mais aucune d'elles n'est entourée de détails assez précis pour établir incontestablement ce fait. Ces réflexions s'appliquent à une observation assez récente, publiée par M. Dard, et recueillie dans le service de M. Tessier, médecin de l'hôtel-Dieu de Lyon (1).

Cette affection se caractérise par la formation d'une tumeur bien circonscrite et arrondie supérieurement, qui remonte de bas en baut et gagne l'ombilic, et qui est plus fluctuante et plus molle que l'utérus contenant un fœtus. Il y a suspension des règles ; pas de ballottement ni de bruits comme ceux du cœur du fœtus; mais on peut percevoir le souffle utérin.

En somme, c'est une affection qui se confond plutôt avec la grossesse qu'avec l'ascite.

Los kystes séreux ou hydatiques du foie, de la rate, etc., ne se confondent pas facilement avec l'ascite. Ils forment des tumeurs bien circonscrites, petites au début, qui donnent à l'abdomen une forme irrégulière; on reconnaît facilement qu'elles adhèrent par un point à un viscère ; si elles proviennent du foie ou de la rate, elles descendent. Pas de son tympanique, frémissement vibratoire s'il s'y trouve des hydatides. Absence des phénomènes propres à l'ascite, aux kystes ovariques, etc. Fluctuation obscure.

Nous ne citerions pas la rétention d'urine dans la vessie, si cette affection n'avait donné lieu à une erreur de diagnostic. Plusieurs médecins avaient reconnu une ascite chez un malade ; le professeur Boyer, qui n'avait pas vu le patient, de-

(1) Moniteur des hôpitaux, 8 avril 1854.

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vait assister à la ponction ; après examen, il fut d'avis que Ton pratiquât d'abord le cathétérisme; il sortit une énorme quantité d'urine, l'abdomen se détuméfia complètement; il n'y avait jamais eu d'ascite.

Nous venons de présenter les caractères différentiels de Fascite et des collections liquides de l'abdomen qui peuvent la simuler. Nous avons maintenant une autre série de faits à parcourir.

En effet, quand on a reconnu qu'on a affaire à une ascite, on n'a résolu que la moitié du problème ; pour le compléter, il faut faire le diagnostic des affections auxquelles elle se lie.

Or, l'ascite se rencontre dans les maladies du péritoine, dans celles du foie, du cœur, dans la maladie de Bright, et dans diverses affections générales. Et enfin, comme c'est tout à la fois un symptôme et une maladie, elle peut se montrer isolément; elle constitue alors l'hydropisie essentielle du péritoine, l'ascite idiopathique. Étudions ces différents cas.

Maladies dam lesquelles on rencontre Vascite. — Valeur

diagnostique.

Ce symptôme se montre dans les diverses espèces des péritonites, et dans le cas de tumeurs colloïdes, cancéreuses ou autres du péritoine.

L'ascite est rare dans la péritonite simple, et surtout dans la forme suraiguë. Lorsque la marche est un peu moips rapide, on voit quelquefois ce symptôme se développer, et il est très-facile alors de reconnaître que cette ascite se rattache à une inflammation du péritoine ; elle ne survient en effet que quelque temps après le début de la maladie; elle a été précédée et accompagnée de douleurs vives, augmentant par la moindre pression; les malades ne peuvent supporter même le poids des couvertures; il y a des vomissements peu abondants, mais fréquents et incoercibles; constipation, fièvre, pouls petit, misérable, filiforme, face profondément altérée.

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Enfin, cette ascite est survenue sans avoir été précédée de lésion viscérale.

La péritonite chronique donne pi us communément lieu à l'ascite. Celle qui reconnaît une cause tuberculeuse a une marche lente et insidieuse ; l'abdomen se tuméfie insensiblement, et les malades n'y font attention que quand son volume est porté déjà assez loin. Il y a de la diarrhée, de l'amaigrissement, et de la fièvre le soir; la forme de l'abdomen est assez régulière, mais on y sent de l'empâtement ou des tumeurs larges, molles, plates, dues aux anses intestinales agglutinées ou àl'épiploon chargé de tubercules; ces pelotons sont, le plus ordinairement, rassemblés autour de l'ombilic ; l'abdomen ne se porte pas en avant. Le son est obscur et se déplace difficilement; le liquide n'obéit pas à l'action de la pesanteur, dans les changements de position du corps; la maladie est lente dans sa marche; chronique pendant longtemps, elle finit par des symptômes aigus, fièvre, vomissements, qui deviennent très-utiles pour le diagnostic; quelquefois il y a des signes de tuberculisation dans d'autres organes, mais souvent il n'y en a nullement, et l'on est fort embarrassé. Dans cette dernière circonstance la difficulté redouble si Ton a affaire à une femme. En 1852, une jeune femme, fraîche, d'un embonpoint prononcé, entra dans le service de M. le professeur Bouillaud ; elle avait l'abdomen assez volumineux, et elle vomissait depuis quelques jours ; elle avait aussi de Ja fièvre. Elle assurait être enceinte de cinq mois. Tout l'abdomen était pâteux, assez résistant ; une tumeur mate, qui remontait jusqu'à l'ombilic et plongeait dans le bassin, simulait assez bien l'utérus ; par le toucher, on constate que le col est assez élevé, petit, à orifice circulaire, que l'utérus semble peu volumineux, mais très-solidement fixé; pas de bruit du cœur d'un fœtus, pas de souffle utérin. On rejette l'idée d'une grossesse; mais de quelle nature est la tumeur? Au bout de quelques jours une ascite se manifeste, il y avait de la diarrhée; on diagnostiqua une péritonite tuberculeuse. L'existence de cette affection fut, peu après, confirmée anatomiquement : la tumeur était formée parl'épiploon très-fortement chargé de tubercules et par les intestins agglutinés.

On n'observe pas, à notre connaissance , d'ascite dans la

péritonite suite de couche*.

Mais elle est commune dans le cas de cancer do péritoine, et ce cas est fort difficile à diagnostiquer; nous avons vu l'ascite se lier à la présence de nombreuses tumeurs colloïdes dans Tépiploon, à l'existence devinasses encéphaloïdes, de mélanose, dans ce même organe ou dans tout autre point du péritoine ; le diagnostic est à peu près impossible quand on ne parvient pas à circonscrire, par la palpation, une ou plusieurs tumeurs. La concomitance d'autres cancers éclaire alors beaucoup le praticien. Nous avons ebservé, dans notre service à l'hôpital Beâujon, un jeune homme affecté d'ascite et qui portait, en même temps, des tumeurs nombreuses dans l'abdomen ; il y a quelques années, on lui avait enlevé l'œil gauche affecté de cancer ; ce renseignement nous parut suffisant pour faire reconnaître comme cancéreuses les tumeurs de l'abdomen, et pour rapporter l'ascite à cette cause.

L'ascite se montre aussi comme symptôme de diverses maladies du foie*

La cirrhose, l'hypertrophie du foie, la congestion sanguine, consécutive aux maladies du cœur, en sont les principales causes. C'est en gênant ou retardant la circulation du foie, et en empêchant, en outre, le retour du sang dans la veine cave inférieure, que ces affections donnent naissance à l'ascite ; en effet , on trouve alors, dans l'organe hépatique, des rameaux de la veine porte rétrécis, oblitérés, des radicules complètement obstruées.

La cirrhose est rare chez la femme ; ses commencements sont obscurs; elle ne détermine jamais de douleur ; l'abdomen grossit insensiblement, les malades ne s'en aperçoivent que quand leurs vêtements leur paraissent devenir trop étroits ; il n'y a aucun trouble du côté du tube digestif, mais il se manifeste de l'amaigrissement quand l'ascite est développée. On est alors frappé du contraste qui existe entre le volume de l'abdomen et la maigreur de toutes les parties du corps. Tl n'y a pas d'œdème des jambes , ou , s'il

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s'en développe, ce n'est que consécutivement, et Ton en conçoit la raison. Au début, il n'y a aucune gêne de la circulation dans la veine cave inférieure; par conséquent pas de motif pour une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire des membres inférieurs, où sont les radicules de celte veine. L'hydropisie se développe donc tout entière dans l'abdomen, puisque là seulement se trouvent les origines des veines obstruées ; mais lorsque Tascite est portée à un point extrême, et que le liquide comprime la veine cave inférieure, de l'œdème se produit aux jambes ; donc cet œdème est consécutif à l'ascite.

Le foie est d'un très-petit volume, il ne descend plus jusqu'au bord inférieur des fausses côtes. Il n'y a aucun symptôme qui puisse faire penser à une péritonite, à une maladie du cœur, de la rate, etc. Enfin, les affections de cette espèce naissent presque toujours chez les buveurs d'eau-devie ; l'abus de ce genre de boisson n'est peut-être pas la cause immédiate de la cirrhose, mais c'est une circonstance qui paraît contribuer à son développement. Cependant, nous avons vu des cas de cirrhose chez des femmes, dont quelquesunes jeunes, n'avaient certainement pas l'habitude de ce genre de boisson.

L'engorgement sanguin du foie, consécutif aux maladies organiques du cœur, et particulièrement aux rétrécissements des orifices , donne aussi lieu à une ascite plus ou moins prononcée , par le même mécanisme que la cirrhose, c'est-à-dire par la diminution du calibre des. branches de la veine porte.

Cette ascite n'est jamais extrêmement considérable; elle se forme lentement, à l'insu du malade, c'est-à-dire sans douleur ; elle, s'accompagne fort souvent d'œdèrae de la paroi abdominale et du poumon ; le foie est volumineux et descend de trois, quatre, six travers de doigt au-dessous des côtes; nous l'avons vu descendre jusqu'à la crête iliaque ; son bord tranchant est mousse, arrondi ; quelquefois le liquide passe entre le foie et la paroi abdominale, et l'on ne sent plus l'organe par le palper; il faut alors presser un peu brusquement* de façon à enfoncer les doigts profondément; on est alors ar-

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rêté par une surface lisse, polie, plane, non douloureuse : c'est le foie ; par le même procédé on reconnaîtra le bord de l'organe. Le foie s'étend aussi à l'épigastre; à cause du poids de l'organe, les malades préfèrent se coucher à droite ou sur le dos. Il y a des accidents du côté du cœur. L'embonpoint est conservé. Cette ascite diminue par le repos, mais ne disparaît pas complètement. Elle précède souvent l'œdème des pieds.

L'hypertrophie do foie donne lieu aux mêmes accidents, de même que le cancer de cet orgaue , et quelquefois les. tumeura hydatiques; cela dépend de Faction qui peut être exercée sur la veine porte.

Nous n'avons jamais vu le foiegra» donner lieu à l'ascite. •

Les engorgement* de la rate agissent CQiume ceux du foie.

Il arrive quelquefois que les maladie» du cœur donnent lieu à l'ascite, sans produire préalablement l'engorgement sanguin du foie. L'hydropisie est alors le résultat de la gêne de la circulation en retour dans la veine cave inférieure; elle commence par les membres inférieurs, etTépanchementdans le péritoine ne survient que quand l'œdème a envahi la partie inférieure du tronc. Celte forme d'ascite, née sous l'influence directe et immédiate du cœur, est donc toujours précédée d'oedème dès membres inférieurs, ce qui la différencie de l'ascite par compression de la veine porte.

La maladie de Brlght, néphrite albumlneuae, ne donne

lieu à l'ascite que quand elle a atteint un degré avancé ; l'hydropisie abdominale n'en est jamais la première manifestation ; elle est toujours précédée d'oedèmes passagers , variables dans leur siège , et qui ont généralement commencé par la face. Cette ascite n'est jamais considérable. Urine albumineuse, marche lente. C'est presque toujours un symptôme ultime, et qui, avec la diarrhée et les vomissements, indique une cachexie avancée. Cependant chez un jeune homme que nous avons observé, elle a paru avoir une certaine acuité : toutes les grandes membranes séreuses