XII. — DES TUMEURS DE L'ABDOMEN

La palpationfait quelquefois percevoir des tumeurs dans la cavité abdominale.

Caractères. Ces tumeurs sont extrêmement variables sous le rapport de leurs caractères physiques. Leur volume, leur nombre différent considérablement. Elles ont une consistance tantôt extrêmement dure, tantôt molle et comme pâteuse , tantôt liquide. Elles sont quelquefois mobiles, et alors le plus souvent parfaitement circonscrites, ou bien adhérentes, et dans ce cas souvent diffuses et comme entourées d'une atmosphère d'engorgement. Elles sont accompagnées ou non 4e douleur et d'inflammation. Quelquefois la paroj abdominale participe au travail pathologique c(ui se fait dàns'la tumeur elle-même ou à son pourtour. Quelques tunïeurs sont sujette?

à se déplacer. Il y en a quelquefois deux ou plusieurs, de nature différente.

La recherche des tumeurs abdominales est ordinairement facile. On ne prendra pas cependant pour des tumeurs de l'abdomen, comme le font quelques malades et quelques médecins, la saillie de l'appendice xyphoïde et celle du foie à l'épigastre, la convexité de la colonne vertébrale chez les individus très-maigres. Quelques tumeurs pourront échapper à cause de leur petit volume, de leur mobilité et surtout de la présence d'un épanchement ascitique. Dans ce dernier cas, le liquide passe souvent au-devant de la tumeur et la dérobe ainsi à l'exploration. Si Ton soupçonne une complication de ce genre, on devra déprimer brusquement, avec l'extrémité des doigts, la paroi abdominale, et Ton sera averti de la présence de la tumeur par une résistance assez forte, qui contraste avec le peu de résistance des parties que Ton vient de déplacer. Cette double sensation n'existe pas dans Tascite simple.

Diagnostic différentiel. On ne doit pas confondre les tumeurs de l'abdomen avec la résistance, la tension des muscles abdominaux, avec les hernies, les tumeurs graisseuses et les phlegmons de cette même paroi.

Chez les individus maigres, d'un caractère impressionnable et mobile, et qu'on caractérise du nom d'individus nerveux, on sent la paroi abdominale se tendre, résister comme une planche et opposer un obstacle invincible aux explorations profondes. On a conscience de la tension brusque, rapide, des muscles, et l'on ne se méprend pas sur ce genre de résistance ; mais quand la tension est partielle, comme cela arrive surtout et très-fréquemment à l'extrémité supérieure des muscles droits de l'abdomen, on peut être induit en erreur et croire à l'existence d'une tumeur.- L'écueil signalé, c'est en quelque sorte apprendre à l'éviter. D'ailleurs on reconnaîtra la cause de la résistance qu'on éprouve, en faisant mettre les muscles dans le relâchemeut, en engageant le malade à ne pas faire d'efforts, et en continuant à exercer la pression sur les muscles contractés, mais en l'exerçant pendant longtemps, d'une manière douce,et sur une grande surface.

TUMEURS DE l' ABDOMEN. 481

Cette tension se remarque particulièrement chez les individus doués d'une sensibilité exagérée, impressionnables au chatouillement, lorsqu'il existe une affection douloureuse des organes intra-abdominaux. .Enfin, nous avtms observé chez un hémiplégique une disposition qui pouvait simuler, tout à la fois, ou une tumeur ou cette tension abdominale que nous signalons. Du côté de l'hémiplégie, la paroi du ventre était complètement relâchée; du côté sain, elle avait Bon degré naturel de fermeté et de résistance, de sorte que diverses portions du muscle droit, du côté non paralysé, donnaient au premier abord ridée de tumeurs.

La distinction entre les hernies intra- pariétales , les tumeurs graisseuses, les phlegmons des parois abdominales et les tumeurs de l'intérieur de l'abdomen , n'est pas toujours facile. Cependant, il suffit de signaler ces causes d'erreur pour qu'on parvienne, après quelques recherches, à les éviter.

Des diverses espèces de tumeurs abdominales. — Caractères

diagnostiques.

Ces tumeurs varient sous le rapport de la lésion anatomique qui les constitue, et de l'organe qu'elles occupent. En effet, ce sont tantôt dés hypertrophies, des phlegmons, des cancers; tantôt des liquides ou des solides retenus dans des organes creux; tantôt des produits fibreux, etc., etc. Et, d'un autre côté, ces diverses lésions peuvent exister , soit dans le tube digestif, soit dans les voies urinaires, les organes génitaux , le péritoine , les vaisseaux abdominaux , etc., etc.

Avant d'étudier avec détail les principales tumeurs de l'abdomen, donnons d'une manière succincte les caractères fondamentaux qui serviront à en faire reconnaître le siège et la nature.

Ces caractères se tirent principalement du siège de la tumeur et des phénomènes fonctionnels dont elle s'accompagne. On recherchera ensuite si la tumeur est aiguë ou chro-

482 MALADIES DE i/ ABDOMEN.

nique, si elle est unique ou multiple, si elle est liquide ou solide, quelle est sa forme, quel est son Volume. On tirera encore de grandes lumières des phénomènes de voisinage qu'elle détermine, des maladies concomitantes, des causes qui l'ont amenée; et enfin des circonstances d'âge, de profession, d'habitudes des malades.

Le lieu de l'abdomen où se trouve une tumeur indique en général quel est l'organe affecté : une tumeur de l'estomac occupera l'épigastre; une tumeur, un kyste du foie apparaîtront à l'hypocondre droit; les tumeurs de la rate dans l'hypochondre gauche, et jusqu'à l'ombilic ou dans la fosse iliaque gauche, mais en remontant toujours dans le flanc du même côté. Les tumeurs de la vessie, c|e l'utérus, montent de l'intérieur du bassin ; celles des reins occupent les parties postérieures et latérales de l'abdomen.

On n'oubliera pas de remarquer s'il y a un point où la tumeur adhère, ou paraît se perdre en s'unissant aux autres parties ; là est le point de départ, la racine du mal, et quel que soit le déplacement de la tumeur, il faut toujours, ou presque toujours en rapporter le point d'origine à cette région du ventre. Un kyste de l'ovaire peut flotter plus ou moins librement dans l'abdomen, mais il a toujours un pédicule qui descend dans un des côtés du bassin ; c'est de là que provient la tumeur.

Ce caractère est important à prendre en considération, car souvent les tumeurs se déplacent, soit par suite de leur poids, soit par suite d'adhérences, de déformations de l'organe où elles ont pris naissance. Souvent les reins calculeux deviennent mobiles. L'extrémité pylorique de l'estomac affecté de cancer, a été trouvée dans la fosse iliaque droite, et même dans celle du côté gauche (Rostan) ; Je poids de la tumeur et l'ampliation de l'organe avaient simultanément agi pour produire le déplacement.

C'est alors que les symptômes fonctionnels viennent en aide à l'observateur pour lui faire reconnaître que la tumeur, malgré le déplacement qu'elle a subi, a son point de départ dans tel organe plutôt que dans tel autre. C'est ainsi que, dans le cas

précédent, on a reconnu dans la tumeur de la fosse iliaque gauche un cancer du pylore, par l'existence de vomissements se reproduisant deux ou trois heures après le repas, et par une fluctuation particulière dont nous parlerons plus bas. Il est bien certain aussi que les tumeurs des voies urinaires s'accompagnent de troubles dans la sécrétion de l'urine, celles de l'utérus, de troubles dans la menstruation, etc. Cependant, ces caractères ne sont pas absolus, car des tumeurs étrangères aux organes peuvent déterminer, par leur voisinage, des symptômes que ceux-ci produiraient s'ils étaient réellement malades. — Mais enfin ces premières observations sur le siège et les troubles fonctionnels, ont pour résultat d'éliminer un certain nombre d'affections et de fixer l'attention sur un petit nombre seulement; et il faut alors avoir recours aux autres phénomènes pour fixer la nature de la maladie ; d'ailleurs, la prise en considération de ces autres éléments vient confirmer ou infirmer l'idée première qu'on s'était faite sur le siège du mal.

D'un autre côté, on recherchera éi la tumeur est aiguë ou chronique. Tout d'abord, une tumeur indolente, existant depuis des années, ne peut être de la nature des phlegmasies ; et, au contraire , une affection survenue depuis peu de jours ou de semaines, douloureuse» qui augmente rapidement et s'accompagne de fièvre, d'accidents aigus, est de la classe des phlegmasies, et éloigne l'idée d'affection chronique ; cependant, il ne faut pas oublier qu'un phlegmon aigu peut survenir autour d'une tumeur chronique.

Forme et volume. Les tumeurs squirrheuses, tuberculeuses, n'acquièrent pas, même, après une longue durée, un volume bien considérable; les premières sont généralement de la grosseur d'une noix, d'une pomme, du poing ; ce n'est que très-exceptionnellement qu'elles deviennent aussi grosses que la tête d'un adulte; les secondes sont toujours fort petites; les encéphaloïdes. et les kystes, au contraire, s'accroissent rapidement et sans cesse, jusqu'au point de remplir l'abdomen. Quelques-unes ont une forme caractéristique : les tumeurs cancéreuses disséminées dans le foie sont, à leur surface, creusées d'une dépression en cupule, facile à reconnaître à

travers la paroi abdominale. La surface du foie est plane et polie, l'intestin bosselé, l'épiploon induré" forme souvent une bride transversale à, l'épigastre.

La nature solide, liquide, gazeuse, du contenu d'une tumeur est d'une haute importance pour le diagnostic.

Le nombre des tumeurs varie. Celles qui proviennent d'une cause diatbésique, cancer, tubercule, mélanose, matière colloïde, etc., sont presque toujours multiples. Dans le cancer en particulier, on trouve fréquemment plusieurs tumeurs, dont Tune est plus volumineuse que les autres. Celle-ci est la première développée, et la principale localisation du mal ; les autres sont souvent des ganglions, engorgés par suite de résorption de la matière cancéreuse, ou par propagation d'inflammation.

Causes. Maladies concomitantes. Un malade présente, dans Thypochondre droit, une tumeur formée par un développement anormal du foie; la tumeur est lisse et polie, à bord mousse et arrondi, non douloureuse; elle s'est développée lentement; elle est évidemment produite, par le foie; mais aucun de ces caractères ne suffit pour qu'on puisse en pré- ' ciser la nature, car ils appartiennent indistinctement à l'hypertrophie, à la congestion sanguine, à l'état gras du foie. La considération des affections concomitantes lèvera tous les doutes. Le malade est-il tuberculeux, c'est à un état gras du foie qu'on a affaire ; a-l-il une maladie ,du cœur, c'est à une congestion sanguine ; a-t-il eu des fièvres intermittentes, c'est à une hypertrophie simple ? Il y a bien peu de chances d'erreur dans une semblable détermination.

Tels sont, en général, les principaux éléments du diagnostic des tumeurs de l'abdomen. Il convient maintenant d'en étudier quelques-unes en particulier.

Nous passerons en revue les tumeurs qui prennent naissance dans le tube digestif et ses annexes, dans les voies urinaires, dans l'utérus, etc.

Le tube digestif est le siège de tumeurs de diverses espèces, telles que des cancers, des étranglements, etc. Le cancer de l'estomac forme une tumeur qui siège à

TUMEURS DE l/ ABDOMEN. 485

Tépigastre ou au voisinage de l'hypochondre droit ; sa consistance est très-ferme ; la masse est très-bien circonscrite, du volume d'une noix à celui du poing ; elle est quelquefois douloureuse ; dans ce cas, les muscles se contractent au-devant de la tumeur, et Ton peut éprouver de la difficulté à reconnaître qu'il s'agit réellement d'une tumeur. On se trouve bien alors de faire reposer les malades, de leur donner des bains et d'appliquer à Tépigastre un emplâtre de thériaque ou de ciguë; au bout de quelques jours, la contraction des muscles a cessé et la tumeur est bien appréciable. Cette tumeur est quelquefois mobile ; sa nature n'est pas douteuse lorsque les malades ont des vomissements noirs, revenant quelques heures après le repas/etc. En général, on ne perçoit que les tumeurs de la région pylorique, de la grande courbure et de la face antérieure de l'estomac; celles du cardia sont inaccessibles au toucher. Quand l'estomac se dilate, la tumeur de l'orifice pylorique se déplace, s'abaisse ; dans un cas, elle s'était portée dans la fosse iliaque gauche ; néanmoins, des vomissements noirs permirent d'en reconnaître la nature et le siège.

Le cancer de l'Intestin forme également une tumeur de moyen volume, qui siège tantôt vers le milieu de l'abdomen, tantôt sur le trajet des diverses portions du gros intestin. Les caractères locaux et généraux qu'il présente ne diffèrent pas notablement des précédents* ; seulement on voit plus souvent alors des évacuations alvines chargées de sang ;ce liquide est plus ou moins altéré, suivant que la lésion occupe un point plus ou moins élevé de la longueur de l'intestin.

Dans le cas d'étranglement interne (vol vulus; brides péri tonéales, invagination, etc.) on trouve quelquefois, mais pas toujours, une tumeur abdominale. Quand la lésion s'est produite rapidement,*! on voit survenir brusquement des accidents semblables à ceux de la péritonite. Quand elle marche lentement, ce qui est le cas le plus ordinaire, les malades éprouvent pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, des dérangements dans les fonctions de l'intestin ; il y a des douleurs, des vomissements, de la constipation et de la diarrhée qui alternent ; ces accidents augmentent, les malades continuent à aller à la garde-robe, mais en petite quantité; ils

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rendent plus de gaz que de matières solides; bientôt l'abdomen se météorise, des vomissements de matières à odeur fécale se produisent; enfin, on sent dans un point de l'abdomen, le plus spuvent sur le trajet du côlon descendant, une tumeur plus ou moins résistante., mate, douloureuse. Dance avait remarqué que le flanc droit s'aplatit par suite de la disparition du côlon ascendant ; ce signe, serait utile dans le cas où il n'y aurait pas de ballonnement de l'abdomen. Des accidents de péritonite se jettent souvent à la traverse, dans le cours de la maladie.

Pour compléter la description de l'étranglement interne,

nous croyons devoir donner les renseignements suivants :

Selon M.Bucquoy (1), il y aurait des différences notables dans les invaginations intestinales, selon qu'elles occupent la partie supérieure de l'intestin grêle ou le gros intestin. Dans le premier cas , on n'observerait que des vomissements bilieux, et l'absence de météorisme ; dans le second : vomissements de matières à odeur fécale, tympanite, quelques déjections sanguinolentes, grande tendance à la. péritonite. Cette distinction est importante au point de vue de la pratique : dans l'étranglement de la partie supérieure de J'intjestin grêle, peutêtre pourrait-on pratiquer lagastrotomie; mais dans l'invagination du gros intestin, il faut, bien certainement, établir un anus artificiel. Il faut, ainsi que le dit M. Denpnvilliers, parer au plus pressé (2), et pratiquer une opération que M. Nélaton a bien simplifiée (3). ,

Ce chirurgien incise la paroi abdominale au-dessus de Faine, fixe la portion d'intestin distendu qui se présente, l'incise, et rien de plus : on laisse à la nature le soin de faire le reste, c'est-à-dire de rétablir le cours des matières.

Bien que nous ne fassions pas ici de thérapeutique, nous devons dire qu'avant d'arriver à l'emploi de ces dangereuses opérations, on fera bien d'essayer, selon la méthode de Chomel,

(1) Rech. sur les invagination» morbides de l'intestin grêle. Recueil des travaux de la Soc. méd. d'obs., fascic. 2, 1857, p. 181. (I) Gag. hebd. de méd. et de ohir. 30 janv. 1857. (3) Gaz. hebd. Même numéro.

TUMBUR& DE l/ABDOtfl*. 487

les purgatifs répétés et les douches ascendantes* De nom*, breux succès ont suivi l'emploi de ces moyens de traitement.

Nous pe croyons pqs devoir tenir compte des observations de M. Gossy (1 ),dont les recherches statistiques ont produit des résultats absolument opposés à ceux présentés par M. Bucquoy. Nous ne comprenons nullement comment les vomissements stercoraux seraient constants, lorsque m l'obstacle a son siège dans le haut de l'intestin grêle; c'est pourtant ce qu'avance M. Gossy.

Des matières fécales endurcies et siégeant dans le côlon, forment souvent des tumeurs. On les rencontre particulièrement chez les vieillards; elles sont ordinairement multiples, trèsdures, mobiles, indolentes ; il n'y a aucun accident local ou général. Les purgatifs les déplacent ouïes font disparaître. On les désigne sous le nom de •eyfcaie».

Le tube digestif présente rarement des tumeurs différentes de celles que nous venons d'énumérer.

Un dès principaux organes annexés au tube digestif, le foie, est souvent le siège de lésions qui se traduisent, pendant la vie, sous la forme de tumeurs. Le diagnostic est loin d'en être facile. En effet, ces tumeurs sont nombreuses, car on observe tour à tour des déplacements, des hypertrophies, des congestions actives ou passives du foie, des kystes simples ou acéphalocystiques, des tumeurs de mauvaise nature, des dilatations de la vésicule biliaire, etc.

En général, il n'est pas difficile de reconnaître qu'on a affaire à une maladie du foie ; le siège de la tumeur dans Fhypochondre droit et son grand volume sont des indices très- importants ; mais il est difficile d'en préciser la nature.

Les déplacement* de l'organe sont, de toutes, les plus faciles à reconnaître : on n'oubliera pas que le foie se déplace en s'abaissant, dans le cas de pleurésie du côté droit, chez les femmes qui ont la base de la poitrine rétrécie par la pression du corset, et dans le cas de simple amaigrissement.

(i) Mém. sur une eauee encore peu connue d'engouement interne de Vinteetin, Mém. de la Soc. méd. d'obs., t. III. 1856. p. 110, en note.

488 MALADIES DE l/ABDOMEN.

Dans tous ces cas, le foie éprouve un mouvement de bascule ou de rotation sur son axe transversal ; sa face supérieure devient antérieure, et son bord tranchant inférieur. On sent alors, au-dessous du rebord des côtes droites, une surface résistante, dure quelquefois, plane/lisse, non douloureuse, qui descend plus ou moins bas, et qui se termine inférieurement par un bord tranchant ; ce bord est quelquefois, du côté droit, abaissé jusqu'à la crête iliaque, mais il remonté rapidement vers Tépigastre ; il dépasse cette région en se portant du côté gauche et se perd insensiblement vers l'hypochondre de ce côté ; ce bord offre les sinuosités ou échancrures que l'on connaît au foie. Cette tumeur est mate, mais pas cependant jusqu'à son bord inférieur ; là, en effet, l'organe est si mince, qu'on entend, à travers sa faible épaisseur, la sonorité de l'intestin. La présence d'une tumeur semblable chez des individus très-maigres, chez les femmes qui se sont fortement serré la taille, et qui d'ailleurs ne souffrent pas de cette région, doit faire soupçonner un simple abaissement du foie. Quant à la limite supérieure de la matité de l'organe elle est rarement abaissée.

Lorsque le foie est hypertrophié, on observe des caractères analogues, seulement le bord inférieur de l'organe est moins tranchant, plus mousse, plus irrégulier et plus dur. Cette hypertrophie se remarque surtout dans la cachexie paludéenne, dans les maladies du cœur, dans la phthisie (foie gras), dans la cirrhose à sa première période (Requin).

L'hypertrophie d'origine paludéenne ne se manifeste que quand il y a déjà un état cachectique prononcé, et est par conséquent facile à reconnaître. Elle succède surtout aux fièvres intermittentes nées dans les pays marécageux, et rarement aux fièvres intermittentes bénignes des grandes villes ; elle se montre particulièrement après les fièvres quartes d'emblée ou quartes consécutives à la fièvre tierce ; il y a en même temps un engorgement, plus prononcé encore, de la rate; épanchement ascitique plus ou moins considérable, œdème des jambes et teinte jaune de la peau ; quelquefois ictère. — Les fièvres intermittentes de type anormal peuvent produire aussi le même résultat ; ainsi, nous avons observé, au mois

TUMEURS DE i/aBDOMEK. 489

de mai 1854, à l'hôpital Baujon, un cas de ce genre : le foie débordait les côtes de deux travers de doigt, la rate s'avançait jusqu'à l'ombilic; il y avait ictère, ascite, œdème des jambes ; et le malade, très-intelligent d'ailleurs, assurait n'avoir eu que des accès de fièvre mal réglés ; les toniques, le quinquina sous diverses formes, les bains sulfureux, produisirent un amendement considérable et rapide ; le malade quitta l'hôpital avant d'être complètement guéri.

Lorsqu'un individu est affecté d'une maladie du cœur et particulièrement d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire, d'une dilatation dçs cavités droites, d'un état de ramollissement ou d'amincissement des parois ventriculaires, on observe, à une certaine période, de l'œdème des membres inférieurs, et de l'ascite. Quand les accidents sont arrivés à ce point, il est rare que le foie n'ait pas augmenté de volume ; ce n'est pas alors de l'hypertrophie proprement dite, c'est un état de turgescence, déterminé par la stase passive ou mécanique du sang dans le tissu de l'organe ; ce qui le démontre', c'est que si Ton fait des incisions à l'organe et qu'on le suspende quelque temps en l'air, on voit ruisseler du sang noir, et le poids du viscère peut, en quelques heures, diminuer de plusieurs centaines de grammes. Dans ces cas aussi, comme il n'y a point eu hyper-nutrition, la capsule fibreuse ne s'est point agrandie, et l'augmentation de volume a dû se faire dans les limites étroites de son extensibilité ; il en résulte que le foie prend une forme globuleuse et que son bord s'arrondit. Le palper, à travers la paroi abdominale, fait trèsbien reconnaître cette disposition. Dans ce cas encore, il y a toujours un peu de douleur. Les saignées, le repos, diminuent sensiblement cette hypertrophie par congestion.

Quand on trouve, chez un individu décidément phthisique, une augmentation du volume du foie, on ne peut guère penser qu'à un état graisseux. Dans ce cas d'ailleurs, la tumeur est régulière, indolente, à bord un peu mousse ; il est rare qu'elle descende beaucoup au-dessous des côtes ; cette lésion est plus commune chez la femme que chez l'homme.

Lorsque, en l'absence de toutes les circonstances précédentes, on trouve le foie développé et qu'il existe un léger

490 MALADIES DE i/ ABDOMEN.

degré d?aseite, on doit croire à une cirrhose commençante.

L'hépatite simple aiguë que Ton observe dans nos climats, Yhépatite aiguë grave et l'hépatite chronique des pays chauds, produisent aussi une augmentation de volume du foie. Celleci, outre les caractères physiques que no&s avons signalés, présente des phénomènes de douleur et de fièvre que l'on n'obserVe pas dans les cas précédents ; il y a douleur plus ou moins vive, ictère intense, quelquefois permanent; et souvent formation d'abcès. Ici, les phénomènes locaux et généraux démontrent très-clairement que toute la maladie siège dans l'organe hépatique et qu'elle n'a pas son point de départ dans des organes éloignés, comme dans les cas cités plus haut. , Pour rendre cette énumération aussi complète que possible, n'oublions pas que le foie peut être abaissé par suite d'une péritonite sus -hépatique, qui aurait donné lieu' à un abcès, ou plutôt à un kyste purulent, situé entre la face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme.

Le «aneer du foie, qui est fort ordinairement de nature encéphaloïde, forme' souvent tumeur dans l'hypochondrë et dans le flanc droit. Ces régions sont plus soulevées que dans les cas précédents ; on sent aussi que l'organe est plus dur, plus pesant, plus mat ; il y a douleur, irrégularité, bosselures de l'organe: Quand le cancer est en masses disséminées, il forme des tumeurs distinctes., déprimées en cupule à leur centre ; nous avons entendu souvent M. Barth insister sur ce caractère qui est véritablement pathognomonique. Ascite, ictère intense, permanent. Tous ces caractères, en l'absence de la catise paludéenne, d'une maladie du cœur, etc., ne peuvent guère laisser de doute sur un cancer du laie. Il faut ajouter les caractères rationnels, tirés de l'état cachectique et de l'apparence de maladie organique, .'présentés par le malade.

Les ky»te» acéphaloeysttqiies du foie se diagnostiquent par exclusion, et seulement quand ils ont uo développement moyen. Un kyste du volume du poing, par exemple, ne peut guère être reconnu, même lorsqu'il forme une tumeur appréciable à la main ; en effet, cette tumeur est souvent irrégulière, très-dure et sans frémissement ; on peut la prendre pour une masse cancéreuse, un abcès, une tumeur étrangère

au foie. Trop volumineuse, elle remplit l'abdomen et forme une masse fluctuante, qui en impose pour une ascite ou un kyste de l'ovaire. On ne peut donc soupçonner ce genre de lésion, que quand la masse est d'un volume moyen, de la grosseur de la tête d'un enfant à terme, par exemple. Alors on sent une masse plus ou moins irrégulîère, mais assez décidément sphérique, plus ou moins manifestement fluctuante; cette masse s'est développée lentement, elle s'est accrue de haut en bas, elle tient fortement au foie ; et quant à celui-ci, il n'est pas sensiblement hypertrophié, du moins son bord est peu ou point descendu1 ; la tumeur n'est pas douloureuse ; elle donne quelquefois, mais très-rarement, le frémissement hydatique. 11 n'y a d'ailleurs, pendant longtemps, aucun trouble notable de la santé ; il n'y a pas d'antécédents de fièvres intermittentes, d'hépatite, etc. Enfin, absence d'accidents du côté des reins, de l'intestin. Aucun âge n'est exempt de cette affection. Souvent ces tumeurs s'ouvrent à travers la paroi abdominale, dans le poumon, l'intestin ; et les malades indiquent qu'ils ont rendu une grande quantité de liquide séreux ou purulent, avec des fragments membraneux, etc. Souvent il reste à la paroi abdominale des fistules, qui donnent quelquefois passage à dés membranes d'hydatides dans lesquelles on retrouve des crochète d'écbinocoques, etc., etc.

La dilatation de là véftieule biliaire forme aussi, diton, des tumeurs dans l'hypochondre droit. Nous ne savons pas si l'on a jamais senti et diagnostiqué ces tumeurs ; cela nous parait au moins fort difficile. Nous nous abstiendrons, jusqu'à plus ample informé, d'indiquer les caractères qui ont été donnés et qui sont plus théoriques que pratiques. Si elle contenait des calcul» biliaire», pourrait-on en sentir la collision, à l'aide de la percussion, ainsi que l'a dit M. Martin Solon ? •

La rate n'offre qu'une seule espèce de tumeur vraiment importante, c'est celle qui est formée par l'hypertrophie de son parenchyme.

Rien de plus facile que d'établir le diagnostic de ce genre

492 MALADIES DE i/ABDOMEN.

de tumeur, d'après son siège, son volume, sa mobilité et les circonstances au milieu desquelles elle se développe (fièvres intermittentes). Aussi, ne nous arrêtons-nous pas sur ce sujet.

Le péritoine a aussi des tumeurs qui lui sont propres. Telles sontles cancers, les tubercules et les brides formées par Tépiploon; en outre, la péritonite donne lieu à la formation de tumeurs plus ou moins volumineuses, résultant de l'agglutination des intestins; enfin on y observe des hématocèles.

Dans la péritonite chronique le grand épiploon se raccourcit fréquemment,se roule sur lui-même et forme une bride, assez ordinairement transversale, qui occupe la région susombilicale. Lorsqu'on constate ce phénomène, en même temps que du météorisme et un peu d'ascite, en même temps que de la diarrhée, des douleurs et une fièvre continue avec exacerbation le soir, on doit penser à une péritonite chronique.

Cette même maladie donne aussi lieu à l'agglutination des intestins, et Ton constate alors, avec,les accidents précédents : une induration irrégulière de l'abdomen, particulièrement au niveau de l'ombilic ; des bosselures, des dépressions se manifestent ; il n'y a pas de limites bien arrêtées autour de la partie où siège l'induration ; enfin, malgré leur apparence de corps solides, ces parties donnent une sonorité qui exclut l'idée d'une masse véritablement pleine. Cette affection est commune chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, surtout vers l'âge de quinze à trente ans. La marche de l'affection est lente ; l'agglutination des intestins se faisant progressivement, et les dépôts plastiques augmentant sans cesse, l'abdomen grossit peu à peu ; quand cela a lieu chez des femmes, elles croient être enceintes ; des vomissements fréquents, un malaise continuel, la suppression habituelle des règles, concourent encore à l'illusion. '

Les tubercule» du mésentère donnent aussi lieu à la formation de tumeurs de l'abdomen ; c'est surtout chez les enfants que cette lésion se développe ; mais il est rare qu'on puisse les constater, car il y a presque toujours simultanément une tympanite ou une ascite, qui s'opposent à toute

TUHEURS DE L'ABDOMEN* 498

exploration. Dans le cas où l'examen est possible, on trouve des tumeurs multiples, rarement volumineuses, indolentes, occupant la partie moyenne de l'abdomen. Accidents généraux indiquant une atteinte profonde à la nutrition ; colliquation, marasme, tumeurs au col et dans tous les ganglions superficiels.

Nous ne savons pas si l'on a jamais .rencontré des tumeurs squirrheuses dans le péritoine, mais on y voit fréquemment des masses encéphaloïdes et du cancer colloïde. Les masses colloïdes sont ordinairement petites, disséminées dans tout le péritoine., sur l'épiploon et les intestins, et jamais en masses assez considérables pour former des tumeurs appréciables à la palpation. Mais il n'en est pas de même de l'eiicéphaloYde du péritoine. Il forme des masses multiples, dures, inégales, bosselées ; libres d'abord, elles ne tardent i pas à adhérer et à se fixer dans quelque point. Un caractère i t qui aide beaucoup au diagnostic, c'est la multiciplité des tumeurs ; quelques-unes sont des cancers, d'autres des gan- I glions, engorgés consécutivement; souvent ascite, résultant i d'une sub-inflammation. Tant que les tumeurs sont petites i il y a difûculté de diagnostic. Mais elles deviennent quelquei fois volumineuses comme la tête d'un enfant à terme, et dors il n'y a presque plus d'erreur possible. La, concomitance de lét sions du même genre, placées à l'extérieur, lève tous les dou tes. Uu malade de vingt-cinq ans, couché dans notre service, à l'hôpital Baujon, portait dans l'abdomen, qui était extrêmement développé, plusieurs tumeurs dures, mates, irrégulières, dont Tune était du volume de la tête d'un enfant au moment de la naissance ; il y avait un peu d'ascite, de l'œdème des membres inférieurs, une maigreur extrême. Ce malade avait subi, il y a quelques années, l'extirpation d'un œil affecté i d'encéphaloïde. Nous croyons qu'on pouvait légitimement considérer les tumeurs de l'abdomen comme de nature encéphaloïde aussi. A ces tumeurs, en effet, conviennent les caractères qu'on observait : jeunesse (l'encéphaloïde est trèscommun chez les enfants et les jeunes gens), volume énorme des tumeurs, accroissement rapide, multiplicité, lésion encéphaloïde ayant frappé un autre organe.

494 MALADIES DE L'àBDOMEN.

Les reins sont le point de départ de quelques tumeurs ; on y observe, en particulier, l'hydronéphrose et la pyélite calculeuse ; enfin le rein peut être mobile, soit à Tétai sain, soit à Pétat pathologique. La présence de la tumeur dans la région lombaire et au-dessous du foie ou de la rate, les troubles dans la sécrétion urinaire, et l'absence d'accidents du côté des autres viscères abdominaux, sont les principaux caractères qui établissent qu'on a affaire à une lésion des reins.

L'hydronéphrose ou dilatation des reins par accumulation d'un liquide séreux, qui n'est pas le produit d'une inflammation, forme une tumeur qui se développe lentement et sans douleur, ou à peu près sans douleur. Elle occupe la région rénale et fait saillir la paroi abdominale postérieure ; en avdnt, on la sent quand elle a un volume un peu fort ; elle est arrondie, régulière, dure, indolente. Elle prend quelquefois un tel volume, qu'elle simule1 un kyste de l'ovaire ou une grossesse. Pas de dérangement dans la sécrétion urinaire.

La pyélit© donne lieu à une tumeur qui, outre les symptômes qui lui sont communs avec l'affection précédente, offre comme caractères distinctifs les phénomènes suivants : des douleurs lombaires et abdominales plus ou moins vives, des accès de colique néphrétique et des urines purulentes. Quoique la tumeur dépende d'une oblitération, de l' uretère, on ne s'étonnera pas de la présence du pus dans l'urine ; l'oblitération n'est pas absolue et permanente ; elle est déterminée par des calculs qui tombent sur l'embouchure du bassinet, mais qui peuvent être momentanément déplacés ; des quantités plus ou moins considérables de pus ou d'urine purulente peuvent donc descendre dans la vessie. On perçoit aussi, dans ces cas, du gargouillement et du (internent métallique, lorsque des gaz se mêlent au liquide contenu dans la tumeur. Notons encore que la pyélite, comme la néphrite, s'accompagne d'accidents du côté de la moelle, et d'un affaiblissement des membres, qui simule la paraplégie. Chez les vieillards elle détermine fréquemment de la fièvre et des accidents typhoïdes ou adynàmiques.

Les reius peuvent devenir mobile*. Enveloppés par le péritoine et fixés seulement par un pédicule vasculaire, ils pren-

TDMBUtS DE i/ ABDOMEN. 49S

nent,dans l'abdomen, des positions variables. On voitdes reins mobiles parfaitement sains ; d'autres, au contraire, contiennent des calculs, qui sont peut-être un résultat de la mobilité de l'organe. En général, il n'y a qu'un rein déplacé, l'autre demeurant dans sa situation naturelle; très-ordinairement c'est le rein droit qui a quitté sa position habituelle. La tumeur est indépendante du foie ; elle est d'un volume peu considérable, et allongée verticalement ; l'intestin est situé au-devant d'elle; elle est trè^mobile et parait privée d'adhérences. Phénomènes physiologiques en rapport avec les fonctions urinaires, et étrangers à l'intestin, au foie, etc.

Les tumeurs dont l'utérus est le siège sont : le cancer, les corps fibreux, l'hydrométrie et la physomltrie. Les douleurs lombaires, inguinales et fémorales, l'existence de sécrétions anormales, qui s'écoulent par le vagin, les dérangements delà menstruation, les modifications dans le volume, la forme, la situation de l'utérus, appréciables par le toucher, enfin les accidents du côté de la vessie et du rectum, sont les sources du diagnostic.

Nous avons, en énumérant les caractères précédents, indiqué les éléments à l'aide desquels on peut arriver au diagnostic ; insister sur l'étude de chacune de ces tumeurs serait empiéter sur le domaine de la pathologie descriptive.

Mais nous croyons devoir donner quelques détails sur une affection qui, depuis quelques années, fixe, avec juste raison, l'attention des praticiens; nous voulons parler de Yhematocèîe rétro-utérine.

C'est à M. le professeur Nélaton que l'on doit les premières observations complètes de cette maladie.

L'hémorrhagie rétro-utérine se manifeste principalement chez les femmes de vingt-cinq à trente ans. Elle reconnaît pour cause immédiate, la fluxion sanguine qui se manifeste dans les organes génitaux profonds, au moment des règles, (Hémorrhagie rétro-utérine cataméniale Trousseau), ou seulement au moment de l'excitation sexuelle (A Voisin). Le sang s'épanche dans la partie inférieure de la cavité du péritoine ,

496 MALADIES DE i/ABDOMEN.

dans le cul-de-sac situé entre l'utérus et le rectum, en arrière des ligaments larges. Par exception, ce liquide peut s'accumuler entre l'utérus et la vessie ; mais il n'est pas encore démontré gué Thémorrhagie puisse être sous-péritonéale. Les auteurs ne sont pas d'accord sur le point d'origine de Thémorrhagie. Ainsi, on l'attribue à une exhalation sanguine du péritoine (Tardieu), à la rupture d'une vésicule de Graaf (Nélaton, Laugier), à une hémorrhagie de la trompe utérine (Trousseau), à la rupture des veines ovariques (Richet), au reflux, par les trompes, du sang exhalé par la surface interne de l'utérus (Bernutz), etc. Enfin on a noté, comme causes occasionnelles, les coups, les chûtes, les violences extérieures, le coït pendant les règles ; et même toute excitation génitale, en dehors de la menstruation (A. Voisin).

Quoi qu'il en soit, les symptômes sont les suivants : Début lent ou brusque; douleur sourde, ou vive et subite, dans Fhypogastre, s'étendant aux lombes, aux aines, aux cuisses; frissons, syncopes, vomissements, faiblesse et accélération du pouls; décoloration de la peau; ces derniers symptômes sont permanents, ou bien ils se représentent, à plusieurs reprises, dans le cours de l'affection. Pesanteur dans le bassin; difficulté delà miction ou delà défécation; pneumatose intestinale(Voisin). Quelquefois phénomènes dysentériques ; troubles de la menstruation, comme dysménorrhée ou ménorrhagie, soit au moment où se forme l'hématocèle, soit aux époques menstruelles antérieures. Le plus souvent, hémorrhagies utérines et évacuations de caillots, lorsque l'hématocèle se produit. Formation lente ou rapide d'une tumeur hypogastrique, remontant jusqu'à l'ombilic, et quelquefois plus haut, située le plus ordinairement du côté droit, et présentant son plus grand développement au début de la maladie ; ce n'est que par exception (Voisin', Gallard), qu'elle s'accroît aux époques menstruelles suivantes. Suivant le siège de la tumeur hématique, l'utérus est élevé, abaissé, dévié latéralement ou dans le sens antéro-postérieur ; et la position du col utérin indique, presque toujours, une situation inverse du corps de l'organe. Par le toucher vaginal ou rectal, on constate le déplacement de l'utérus et la présence d'une tumeur, soit sur les parties latérales du vagin,

TCMEDRS DE l/ABDOMEN. 497

soit entre cet organe et le rectum. Cette tumeur n'a pas une marché progressive, comme on pourrait le croire : ayant acquis, à son début, le plus grand développement possible, elle tend ensuite à disparaître; et M. le doclenr A. Voisin a signalé, d'une manière toute particulière, le retrait rapide qu'elle éprouve à chaque période menstruelle. On devra remarquer surtout un .fait important, et bien propre à éclairer le diagnostic, dans les hématocèles rétro-utérines : c'est qu'elles sont fluctuantes à leur début (tumeurs fluctuantes du petit bassin, Récamier, Bourdon); et cette fluctuation peut être perçue, non seulement dans la tumeur vaginale, mais encore de cejle-ci à

1 la tumeur hypogastrique (Voisin). Enfin, et comme s'il ne

devait rien manquer à la physiologie pathologique de ces tumeurs, on a constaté qu'elles s'indurent, qu'elles deviennent solides, qu'elles présentent des bosselures, à mesure que le sang dont elles sont formées se coagule dans la cavité péritonéale. Elles tendent donc à une résorption spontanée ; mais

1 cependant on en a vu s'ouvrir dans le rectum, le vagin, le

' péritoine même, ou donner lieu à la formation de phleg-

i mons.

' La durée de ces tumeurs est de un à huit mois.

' Nous avons dit qu'on observait, au début, des accidents

: généraux, tels que : frisson, fièvre, pouls petit, fréquent, à 120,

vomissements; en un mot, des accidents abdominaux; ces

i symptômes se représentent, à plusieurs reprises, dans le cours

de la maladie. On les a considérés comme les effets d'une péritonite hémorrhagique.

De toutes les conclusions intéressantes, contenues dans la thèse de M. Voisin, c'est la seule que nous ne puissions pas adopter. Ces accidents nous paraissent être simplement des phénomènes à'hémorrhagie, et non des phénomènes de péritonite. Chez quatre malades que nous avons observées, il ne s'est jamais manifesté le moindre accident qui ait pu nous faire penser un seul instant à une péritonite. Ne sait-on pas d'ailleurs , depuis J. L. Petit, que les épanchements de sang dans l'abdomen, n'ont pas les mêmes effets irritants que les épanchements des liquides intestinaux, de la bile, de l'urine, du pus, etc. Comme nous ne nous occupons pas ici des maladies des

498 MALADIES DE i/ ABDOMEN.

organes génitaux, nons renvoyons, pour le diagnostic différentiel, à l'excellente thèse de M. le docteur A. Voisin, dont nous avons extrait tons les détails qui précèdent (1).

Les affections des ligaments larges et de V ovaire donnent aussi lien à des tumeurs.

Si une femme, peu de. temps après l'accouchement, présente une tumeur aiguë, douloureuse, dans un des côtés de l'hypogastre, on songera de suite à un pUetpaoa *a ll#j«- ■seat large ou à une ovarlte. Ces tumeurs sont d'une consistance moyenne, mates, douloureuses, à contours peu arrêtés, pâteux ; elles sont peu mobiles, elles remontent de bas en haut en se développant. Par le toucher vaginal, on sent qu'elles descendent sur le côté de l'utérus et du vagin.

Rappelons pour mémoire, la grossesse extra-atériae.

Le tissu cellulaire de l'abdomen est souvent aussi le point de départ de lésions qui forment tumeur; des kystes aydatlejaes, des eorps.a'breax ou aaro-plastloaes, des phtofaioas sont les affections les plus ordinaires de ce tissu. Les premières sont rares et exceptionnelles,, le phlegmon seul est commun; aussi ne nous occuperons-nous que de cette affection.

On voit naître les phlegmons du tissu cellulaire, dans les fosses iliaques, dans les ligaments larges et dans l'excavation du petit bassin.

Les palegawas de la fosse illatjae sont bien plus communs à1 droite qu'à gauche; rarement primitifs, ils reconnaissent presque toujours pour cause une affection du cœcum ou de son appendice (pérityphlite); des lésions analogues du côlon descendant produisent aussi, mais bien plus rarement, un phlegmon dans la fosse iliaque gauche.

Dans ces deux cas le phlegmon est sous-péritonéal et pré-

(!) Auguste Voisin, de VEémaloeèle rétro-utérine. Thèse. Paris, îl janvier 1858.

Consulter aussi : Tardieu, Annales d? hygiène, Parts, 1854, t/ll, p. 157.— Vignes Thèse. Paris 18. .. — Prost, Thèse. Paris 1854. — Fenerly, Cestan, Thèses. Paris 1855. — Eogeîbardt, Thèse. Strasbourg 1856. — Gallardo, Thèse. Paris 1856.

TUMEURS DE L'àBDOMEN. 499

sente les caractères suivants : tumeur pâteuse, molle, mal limitée, douloureuse, sourde à la percussion ; la masse ne paraît pas descendre dans le bassin, souvent, au contraire, elle remonte sur le trajet du côlon ascendant. Cette tumeur est bien arrondie, superficielle, et quelquefois la paroi abdominale semble faire corps avec elle. Il y a toujours des troubles plus ou moins considérables du côté des fonctions intestinales, tels que diarrhée et constipation, vomissements; et, si l'on remonte à il'étiologie, on reconnaît que l'affection a, presque toujours, été précédée de symptômes de la même nature. Nous avons vu une fois cette affection compliquée d'un ictère, dont l'origine s'expliquerait peut-être par la propagation de l'inflammation le long du côlon, ou du tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi postérieure de l'abdomen.

Quand le phlegmon est sous-aponévrotique, la tumeur est plate, étalée, profonde, elle se perd en haut vers la colonne vertébrale, en bas au-dessous du ligament de FaUope; il y a presque toujours rétraction de la cuisse; on ne tarde pas à voir de la fluctuation se manifester à la partie externe de la région inguinale.

Le psoïtis, les abcès par congestion de la colonne lombaire ne sont que des cas particuliers du phlegmon que nous décrivons.

La marche de ces tumeurs fournit d'excellents signes diagnostiques. Dans le premier cas, les accidents marchent rapidement, s'accompagnent de fièvre, la tumeur est très-douloureuse; petite d'abord, elle grossit rapidement et provoque de la tuméfaction, de l'empâtement, de Térythème même de la paroi abdominale ; tous les mouvements sont gênés et douloureux; puis des battements dans la tumeur, des frissons, annoncent la suppuration; bientôt la tumeur s'approche de la peau» et l'on sent de la fluctuation ; ou bien elle diminue rapidement en s'ouvrant dans l'intestin/dans le vagin, la vessie, etc. Quelquefois les malades ne s'aperçoivent pas de l'évacuation du pus par ces voies; il faut donc toujours surveiller les excrétions, quand on peut craindre l'existence d'un phlegmon de cette espèce. Si l'affection est chronique, elle marche d'une manière progressive et s'accroît comme les abcè§ froids.

Les phlegmons des ligaments larges naissent dans les

mêmes circonstances que l'ovarite et en présentent les caractères. Accouchement récent, douleurs dans l'hypogastre, tumeur irrégulière, ordinairement assez volumineuse, plongeant dans le bassin, occupant un des côtés de la ligne médiane ; marche rapide; suppuration, terminaison comme dans les cas précédents.

Bien plus redoutable que les précédents, le phlegmon di tison cellulaire du bassin reste cependant bien plus longtemps caché à l'observateur ; en effet, il ne forme une tumeur que quand il s'accompagne d'inflammation des ligaments larges ou du tissu cellulaire des fosses iliaques. IL survient à la suite des couches, dans les maladies du rectum, de la vessie, de la prostate, dans les cas de déchirure de l'urètre, d'infiltration urineuse, dans les opérations pratiquées sur le rectum et le bas-fond de la vessie; on se tiendra donc, dans ces circonstances , toujours en garde contre le développement d'une semblable complication. Le toucher rectal ou vaginal sera le meilleur moyen de faire reconnaître l'existence de I» tumeur, son siège et son étendue. On sent alors dans un point du pourtour du bassin, autour du rectum, de l'utérus ou do «vagin, une tumeur dure, chaude, douloureuse à la pression; la miction et la défécation sont plus ou moins compromises. Quand la tumeur remonte jusqu'au détroit supérieur du bassin, on en sent l'extrémité supérieure, et l'on s'aperçoit facilement, par son siège, par les mouvements qui se communiquent facilement de ce point à celui qu'on a senti par le vagin ou le rectum, qu'on n'a affaire qu'à une seule et même, masse.— La marche est celle des phlegmons ordinaires.

M. Gosselin a étudié avec soin une forme particulière d'inflammation du tissu cellulaire du bassin, le phlegmon péri» , utérin; et l'un de ses élèves, M. le docteur Gai lard, en a tracé la description (1).

Tous les phlegmons des annexes de l'utérus, dit M. Gosselin, ne reconnaissent pas nécessairement l'accouchement pour cause. Quelques-uns naissent en dehors de l'état puerpéral, et

(1) Thèse Paris. 1855.

TUMEURS DE i/ ABDOMEN. 501

c'est à ceux-làque convient le nom de phlegmons péri-utérins. Les inflammations de cette nature sont toujours aiguës, selon M. Gallard; elles ne se terminent presque jamais par suppuration, mais la résolution en est souvent incomplète; aussi tendent-elles, soit à récidiver, soit à se perpétuer à l'état chronique. La masse de la tumeur est accolée à l'un des côtés de l'utérus, et bien des auteurs l'ont prise pour des engorgements partiels de cet organe. Nous renvoyons à la thèse de M. Gallard pour le diagnostic assez facile de ce genre de tumeur.

Des anévrjMnea peuvent se développer dans l'abdomen et former tumeur. Le diagnostic est très-facile, en raison des battements et des mouvements d'expansion de la tumeur. Cependant on ne s'en laissera pas imposer par les battements nerveux et, par les mouvements que des artères saines peuvent communiquer au foie, à divers organes plus ou moins sains, * ou à des tumeurs anormales. Nous insisterons sur ces points en traitant des mouvements perçus dans l'abdomen (Voy. page suivante).

Nous sommes loin d'avoir épuisé la liste des tumeurs de l'abdomen ; nous pourrions en citer encore un grand nombre, mais nous avons Voulu indiquer les plus communes, celles dont la clinique offre le plus d'exemples. Il nous paraît inutile de décrire maintenant celles qui sont très-rares et par conséquent exceptionnelles ; d'abord parce qu'on n'aura que très-peu d'occasions de les observer, ensuite parce que les signes en sont très-incertains, considérés d'une manière générale ; et qu'enfin, dans les cas particuliers, le diagnostic ressortira surtout des conditions tout à fait spéciales dans lesquelles le mal se sera développé.

A quoi bon, en effet, exposer les prétendus signes des tumeurs gazeuses qui se sont montrées, à de rares intervalles, dans le foie; ceux des abcès de la vésicule biliaire, des hémorrhagies ou tumeurs hématiques du foie, des corps étrangers de l'estomac y des tumeurs du pancréas, des calculs intestinaux ({)?

(1) Consulter comme source et comme travail intéressant sur les tumeurs de l'abdomen, la Thèse de M. le docteur Pénard. Paris. 1848.

XIII.— DES MOUVEMENTS DANS l' ABDOMEN. PULSATIONS ABDOMINALES.

La palpation fait encore percevoir des mouvements dans l'abdomen. Lies principaui sont las pulsations abdominales et les mouvements actifs et passifs du foatus* L'étude de ces derniers appartient spécialement à Fart des accouchements, nous les laisserons donc de côté.

En appliquant te main sur la paroi abdominale, on peut sentir des battements Analogues à ceux des anévrysmes. Ces battements sont dus à trois causes différentes:, 1° à des anévrysraes véritables^ 2° à la transmission des battements de l'aorte ou de ses grosses branches, par des tumeurs ou des parties solides; 3° à des battements.' spastnodiques ou nerveux des artères. Ce dernier accident, en raison de sa singularité, mérite de fixer notre attention.

Pulsations abdominales. Battements épigastriques. —Cet accident s'observe à peu près exclusivement cher les femmes, et particulièrement che& celles d'un tempérament nerveux, c'est-à-dire vif, impressionnable, mobile; on le voit communément chez les hystériques, et quelquefois chez les hypochondriaques, cbez les gastralgiques, au commencement de la grossesse.

Ces battements se manifestent surtout au creux épigastrique, où ils occasionnent 'un soulèvement Visible qui, au premier abord, pourrait en imposer pour un anévrysme cœliaque. Souvent ils s'étendent jusqu'à la fin de l'aorte et aux iliaques primitives. Ils naissent quelquefois d'une manière rapide et sont promptement portés' au plus haut degré d'intensité; on remarque alors que les battements sont irréguliers, et ne correspondent ni à la diastole artérielle ni aux battements du cœur; ils sont tantôt plus lents, et tantôt plus fréquents; souvent aussi, plus énergiques que les battements du cœur. Ces pulsations varient de moment à autre pour la force ; quelquefois à peine Sensibles, d'autres fois si prononcées, qu'elles sont extrêmement pénibles pour les malades. Enfin, on sent quelquefois à i'épigastre comme une tumeur plus ou moins volumineuse, qui en impose encore davantage pour un anévrysme. Laënnec considérait cette tumeur comme formée, le