XVI. — DU SOUFFLE VASCULAIRE PERÇU PAR L'AUSCULTATION

Quand on explore les artères avec le stéthoscope, et sans les comprimer, on perçoit un son mat, étouffé et bref; lorsqu'on les comprime, on produit un souffle plus ou moins fort, plus ou moins long, dû au rétrécissement de l'artère, ' à la rapidité plus grande du courant et au frottement plus considérable exercé par le sang contre les parois vasculaires. L'auscultation de l'abdomen fait souvent percevoir des bruits de cette nature qui ne sont pas dus à la pression du stéthoscope, mais à une modification apportée aux vaisseaux par quelque lésion intra-abdominale; en sorte que ce phénomène peut devenir l'indice et même le signe des lésions dont il est question.

Les médecins n'ont pas toujours*considéré ce phénomène sous un point de vue aussi général ; ce qui tient à ce que le souffle en question a été étudié, tout d'abord/dans l'état de grossesse, et qu'on l'a cru propre à cet état, et déterminé par des conditions qui ne peuvent se rencontrer que dans ce cas particulier. Nous croyons que l'on doit rattacher ce phénomène à une cause beaucoup plus générale, et le regarder comme un fait qui peut se produire toutes les fois qu'une artère est comprimée par une tumeur solide ou liquide.

Kergaradec, qui le premier, en 1822, a constaté ce phénomène, ne l'avait perçu que chez des femmes enceintes; il en expliquait la production par le passage du sang dans de prétendus vaisseaux utéro-placentaires. — Laënnec croyait qu'il se produisait dans l'artère qui sert principalement à la nutrition du placenta, artère non moins imaginaire que les vaisseaux utéro-placentaires. — M. le professeur Paul Dubois rapproche très-ingénieusement le souffle utérin de celui qui se passe dans les varices anévrysmales ; et comme il constate d'ailleurs une grande analogie de structure entre les vaisseaux de l'utérus, dans l'état de grossesse, et la varice en question, il est porté à croire que le souffle se produit par le même mécanisme dans les deux cas. En effet., le tissu de

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l'utérus est si vasculaire dans l'état de gestation, qu'on peut le considérer comme un tissu érectile; mais ce que l'on y voit de particulier, ce sont des communications faciles, directes, nombreuses, entre les artères et les veines ; d'où Ton peut conclure que la colonne de sang apportée par les artères, va se jeter directement dans les veines, en se mêlant avec les colonnes moins rapides et moins pressées que contiennent ces canaux. Cette sorte d'injection d'un courant sanguin rapide dans un plus lent, serait la cause du souffle utérin. Et l'on comprend qu'il siège particulièrement au niveau de l'insertion du placenta, puisque c'est dans ce point que le système vasculaire utérin est le. plus prononcé. — D'autres observateurs croient que le souffle pourrait bien tenir à la compression des artères utérines elles-mêmes, entre les parois du bassin et le corps du fœtus.

La théorie de M. le professeur Dubois (1) nous parait extrêmement ingénieuse, mais elle donne au phénomène souffle une signification trop exclusive, car elle en fait un signe presque certain de grossesse. Nous ne l'adoptons donc qu'avec réserve. La remarque que nous faisons .est si vraie qu'elle n'a pas échappé à M. Dubois lui-même, car il ajoute, presque immédiatement, que des tumeurs abdominales ont offert ce phénomène plusieurs fois.

• Nous croyons, en conséquence, avec M. Bouillaud, à qui l'on doit des recherches très-intéressantes sur ce sujet, que ce souffle est surtout produit par la compression des artères si nombreuses et si volumineuses qui existent dans l'abdomen, et spécialement dans le bassin.

Aussi, quand on percevra ce phénomène, on devra penser soit à une grossesse, soit à une tumeur comprimant les vaisseaux. La rareté des tumeurs, eu égard à la grossesse, fera incliner le plus ordinairement en faveur de celle-ci; mais enfin il n'y aura aucune certitude, tant qu'à ce phénomène ne viendront pas s'ajouter des caractères plus tranchés.

M. Bouillaud cite (2) un exemple des erreurs qui peuvent ré-

fi) Die t. de médecine, art. Grosskssb.

(2) Traité clinique de» maladies du cœur, 2e édit. Paris, 1841, t. I, p. Î8Î.

sulter de l'importance trop grande accordée à ce phénomène, comme signe de grossesse.

Noos ne croyons pas devoir faire de paragraphe particulier pour décrire la crépitation des calculs biliaires et ie frottement péritonéal, parce qu'il n'est nullement établi que Ton ait réellement observé ces phénomènes.

M. Hérard (4) a entendu, une fois, le tintement métallique dans une tumeur kystique du rein, contenant des gaz et des liquides; placée sur une table, la tumeur faisait encore entendre le même bruit, quand on la percutait. Le même observateur a eu l'occasion de retrouver ce phénomène dans un kyste de l'ovaire. La communication avec l'extérieur n'est donc pas nécessaire pour la production du bruit en question. Nous avons nous-même observé, avec M. le docteur Charcot, un fait de ce genre, dans un cas de pyélite avec dilatation considérable du rein, et urines purulentes.

Art. n. — signes fonctionnels.

Ces signes sont très-nombreux. Pdur le moment, nous croyons devoir passer sous silence tous ceux qui dépendent des organes génito-urinaires, et nous réserverons toute notre attention pour ceux qui dépendent des organes digestifs.

Nous étudierons donc successivement :\àdouleur abdominale, la dyspepsie, le vomissement, la constipation, la diarrhée, etc.

La douleur est du nombre des phénomènes dits subjectifs, c'est-à-dire perçus par le malade, et que le médecin ne peut pas constater par lui-même; on peut, en conséquence, être trompé sur la nature, l'intensité et même la réalité du phénomène, et Ton ne saurait trop se mettre en garde contre la

(1) Bulletin* de la Soc. anal., 1850, p. 98.

mauvaise foi des malades. Le médecin se tiendra donc toujours sûr la réserve, et il cherchera à s'assurer, par tous les moyens possibles, de la sincérité et du degré d'intelligence du malade. Ce que nous disons ne s'applique qu'aux douleurs de moyenne intensité; les douleurs violentes se traduisent par un état d'agitation et une altération des traits, qui ne peuvent être simulés.

Pour se rendre compte de la valeur diagnostique de la douleur, il faut connaître les conditions qui président à son développement.

Une condition anatomique domine toutes les autres : celle de la distribution des nerfs dans les viscères. Tous ceux qui reçoivent des nerfs du système cérébro-rachidien , qu'ils soient sensibles ou insensibles dans l'état normal, peuvent devenir le siège de douleurs, dans l'état pathologique. — Mais il n'en est plus de même des organes qui ne reçoivent que des rameaux nerveux du grand sympathique; ceux-là sont toujours insensibles ; l'état pathologique ne saurait les élever jusqu'à la douleur, ou bien il faudrait que la maladie pût y créer, de toutes pièces, des nerfs sensitifs! Nous adoptons, sous ce point de vue, les idées si remarquables que M. Bouillaud professe depuis longtemps, et dont nous avons pu vérifier la rigoureuse exactitude. — D'après ce que nous venons de dire., on pourra concevoir que la douleur se manifeste dans les maladies de l'estomac, du gros intestin, du foie, des reins , de la vessie, de l'utérus ; et qu'elle manque, au contraire, dans celles de l'intestin grêle et du péritoine viscéral. En effet, ces deux derniers reçoivent, exclusivement, leurs rameaux du grand sympathique, tandis que les .autres organes reçoivent, tout à la fois, du grand sympathique, du pneumogastrique (estomac, foie, rate), des plexus lombaire et sacré (reins, utérus), et enfin des nerfs des parois abdominales (péritoine pariétal).

Une autre condition du développement de la douleur dérive des lésions viscérales ; or, nous croyons que toutes les espèces de lésions ne peuvent pas présider à la production du phénomène ; en effet, nous n'avons constaté la douleur que dans les cas d'inflammation aiguë ou chronique, de lésions orga-

niques, cancers, tubercules, etc., et dans les affections sans lésion, dites névralgies; tandis que nous ne l'avons pas rencontrée dans l'hypertrophie ou l'atrophie, les transformations graisseuses et autres; etc., circonstances qui peuvent être importantes pour le diagnostic :

Caractères. La douleur présente un grand nombre de caractères que Ton doit prendre en considération.

Siège. Elle est générale ou locale, suivant l'étendue de la lésion. — Locale, elle est, au début, bornée à l'organe malade, mais elle se généralise avec une grande facilité et perd beaucoup de sa valeur; quelquefois on est assez heureux pour rencontrer un point plus douloureux que les autres, ce qui est un indice précieux, car il révèle, le plus souvent; le point de départ du mal. — La douleur a quelquefois des irradiations particulières, qui aident à en trouver leçoint de départ : les douleurs de l'estomac s'étendent à la région correspondante du dos et à la paroi antérieure de la poitrine ; celles du rein descendent le long du trajet de l'uretère, et quelquefois jusqu'à l'extrémité de la verge; celles de l'utérus s'étendent aux lombes, aux aines et aux cuisses; celles du foie s'irradient jusqu'à l'épaule droite, dans quelques cas, etc.

La douleur est profonde ou superficielle, suivant l'organe affecté.

Nature. Elle est sourde, aiguë, lancinante, suivant les cas : sourde dans les parenchymes, plus aiguë dans les membranes. Quand elle se manifeste par un sentiment de pincement et de contraction, elle prend le nom de crampe ; si elle revient par accès, et s'accompagne d'une espèce de tortillement, faible d'abord, puis graduellement croissant et qui se déplace, elle reçoit le nom de colique. C'est du ténesme, lorsqu'elle provoque un besoin d'évacuation qui ne peut pas être satisfait, faute de matières à évacuer, et qui se répète à intervalles rapprochés ; le ténesme se remarque particulièrement dans le rectum, la vessie, le vagin et l'utérus. — Souvent la douleur est spontanée ; quelquefois elle ne se révèle que par la pression. — Certaines douleurs sont soulagées par une compression plus ou moins forte et large. — Sensation de brûlure, de chaleur, ou de froid, dans quelques circonstances.

516 MALADIES DE i/ABDOMEN.

Durée. Elle est extrêmement variable. La douleur est permanente dans les affections graves avec lésions profondes et bien définies ; elle est vague et fugace dans les affections légères et nerveuses. Sa cessation indique quelquefois une aggravation dans les accidents (péritonite, perforation, etc.)

Marche. Elle se développe lentement et graduellement dans les affections chroniques et les désorganisations. Elle éclate rapidement dans les maladies nerveuses, dans les affections inflammatoires, aiguës, dans les perforations, les empoisonnements.

État général. Les douleurs qui résultent d'affections chroniques, cancéreuses, tuberculeuses, amènent un état de souffrance générale et d'abattement moral, qui se traduit par une expression particulière de la face, généralement connue : les traits sont tirés en bas, allongés, les ailes du nez et les lèvres s'amincissent, les yeux s'enfoncent dans les orbites. Les douleurs aiguës donnent lieu à une décomposition de la figure, qui diffère de la précédente : les traits sont concentrés, les sillons des joues sont plus profonds et leurs bords plus minces que de coutume ; le teint est pâle. — Quand une douleur est peu prononcée, et qu'on la réveille par la pression, les malades s'agitent, contractent leurs membres, la figure exprime la souffrance, l'anxiété. — Quelquefois ces phénomènes sont simulés.

Lorsqu'un malade se plaindra d'une douleur abdominale, on ne manquera jamais de rapprocher ce fait de l'habitude extérieure du corps; cette comparaison fournit clés renseignements précieux; si le malade a conservé son embonpoint, la fraîcheur de la peau, un teint clair : la maladie est récente; si le corps est décharné, jaunâtre : la maladie est ancienne et ordinairement grave. Quelquefois les malades qui présentent un état cachectique, assurent que leur douleur est récente ; c'est alors, selon toutes probabilités, l'indice d'un travail pathologique aigu, enté sur une affection chronique.

11 ne faut pas oublier que certains individus, sont naturellement très-impressionnables, et seplaignent vivement, pour des douleurs qui seraient à peine remarquées par d'autres; la vivacité, la mobilité du caractère du malade, la disproportion

entre les douleurs exprimées et les autres symptômes, feront distinguer cette sensibilité exagérée delà douleur vraie.— D'un autre côté, quelques malades sont trop peu intelligents pour distinguer une sensation d'une autre : et nous en voyons fréquemment, qui rapportent à l'intérieur de l'abdomen les douleurs déterminées à la peau par des piqûres de sangsues, des mouchetures de ventouses; c'est ce qu'on voit fréquemment dans les fièvres typhoïdes.

Maladies dans lesquelles la douleur abdominale se manifeste*

Valeur diagnostique.

Nous étudierons surtout la douleur dans les affections des parois de l'abdomen, et dans celles des viscères intérieurs.

Douleurs des parois de l'abdomen. Elles se montrent dans rhystérie, les névralgies, le rhumatisme,' les apoplexies musculaires.

Les femmes ehiorotiquea et hystérique* se plaignent presque toutes de douleurs de l'abdomen, qui siègent dans différents points de l'épaisseur des parois abdominales. 11 en est une qui occupe les muscles : elle est vague, obtuse, non lancinante; elle se déplace et disparaît facilement; elle n'est pas tout à fait superficielle. MM. Briquet etBezançon {Thèse 1849) signalent des caractères qui permettent de la distinguer des autres genres de douleurs: il existe toujours des points où la pression réveille une sensibilité plus vive que partout ailleurs ; les attaches supérieures et inférieures des muscles droits de l'abdomen, les digitations du grand oblique, principalement du côté gauche, sont les parties où cette exagération est surtout prononcée. Il existe aussi une douleur au-dessous du sein et un peu en dehors de la pointe du cœur. Il y en a d'autres à l'occiput, dans les gouttières vertébrales; la peau est insensible dans quelques points du corps, et spécialement aussi à gauche; on trouve enfin souvent, au niveau d'une ou de plusieurs apophyses épineuses, une douleur vive, qui, par la pression, augmente quelquefois au point de produire la syncope.

Les accidents douloureux ont toujours suivi une émotion morale plus ou moins vive, un chagrin profond, une vive colère, etc.

D'autres hystériques ont des douleurs beaucoup plus vives, et qui peuvent simuler la péritonite (Bezançon, Thèse, 1849). — M. Piorry (1) pense que leur siège réel est alors dans Futérus. Dans ces cas, le faciès est excellent, le pouls sans altération, les malades exécutent des mouvements qu'elles éviteraient bien certainement de faire si une péritonite existait. Malgré l'évidence de ces symptômes, on a quelquefois appliqué jusqu'à 80 sangsues, et Ton se félicitait d'avoir guéri une péritonite.

Il y a des cas plus trompeurs encore, ceux où la douleur siège, non dans les parties profondes, mais dans la paroi même de l'abdomen, et qui s'accompagnent d'accidents intestinaux. M. le docteur de Bezançon est le premier qui en ait donné une description complète {Thèse, 1 849, p. 47) . Il y a alors ballonnement, vomissement, constipation, difficulté dans rémission des urines; le faciès est altéré, le pouls fréquent; quant à la douleur, elle est excessivement vive, elle augmente par la pression, parle moindre mouvement; elle est tellement su* perficielle que lés malades ne peuvent supporter le poids d'aucun corps, et que la plus légère pression sur la paroi abdominale peut donner lieu à des convulsions. — Dans ces cas, en apparence si graves, malgré la fréquence du pouls, la peau est sans chaleur; la douleur est plus superficielle que celle de la vraie péritonite, car c'est de l'hyperesthésie cutanée ; et, enfin, il existe toujours des points douloureux aux attaches des muscles que nous avons indiqués.

Les névralgie* des parois abdominales ont un siège fixe, donnent lieu à des douleurs quelquefois continues, mais surtout à des élancements qui suivent plus ou moins exactement le trajet d'un nerf bien connu (névralgie iléo-lombaire, iléoscrotale, iléo-vulvaire) ; il y a toujours un ou plusieurs points douloureux, et particulièrement au niveau des trous de conjugaison, delà crête iliaque, du pubis; les accidents sont or-

(i) Traité de diagnostic, t. II, page 515.

dinairement intermittents ; il n'y a pas de phénomène d'hystérie ; le traitement par les révulsifs a plus d'action que dans le cas précédent.

Le raumatlane de» parti* abdominale* produit aussi des

douleurs superficielles, apyréliques , accompagnées d'autres douleurs musculaires des bras, du tronc, qui sont caractéristiques.

Les apoplexies musculaire* des parois de l'abdomen donnent aussi lieu à des douleurs. — «M. Cruveilhier a vu la gaine des deux muscles droits de l'abdomen être distendue par des caillots sanguins qui avaient lacéré, détruit les fibres musculaires, altération qui s'était accompagnée, pendant la vie, de douleurs si vives qu'elles avaient fait supposer l'existence d'une péritonite. Ces apoplexies musculaires se remarquent spécialement dans le scorbut et dans les résorptions purulentes (Grisolle) ; » et nous ajoutons, d'après M. Àndral et M. Bartb, dans la fièvre typhoïde.

Douleurs ayant leur siège dans V estomac. — Caotraigie. Elle se montre surtout chez les femmes. Sur dix cas de gastralgie, il y en a neuf chez les femmes, un seulement chez l'homme. Cette maladie se caractérise par une douleur sous forme de tiraillements, de crampes ; les malades se plaignent d'un sentiment de faiblesse à l'épigastre; il leur semble que la paroi de l'abdomen soit affaiblie, ou même manque complètement dans cette région ; la partie correspondante du dos est aussi douloureuse; quelquefois les malades "disent que l'épigastre est appliqué sur la colonne vertébrale; souvent il y a sensation d'un pressant besoin d'aliments , mais sans appétit, car tous les aliments répugnent, provoquent du dégoût, des envies de vomir. Les douleurs s'irradient à la partie antérieure du thorax, quelquefois jusque dans les bras et au col. — La pression à l'épigastre, Faction de tendre les bras en avant, de porter un poids plus ou moins lourd, une émotion même les réveillent avec beaucoup de vivacité. — Soulagées quelquefois par l'ingestion des aliments, elles se reproduisent pendant la digestion. — Il y a ordinairement tension, tympanite épigastrique, sonorité exagérée de cette ré-

520 MALADIES DE i/ ABDOMEN.

gion, et les malades ne peuvent endurer de vêtements serrés. — Pendant les digestions et même à jeun, il y a souvent d'abondantes éructations de gaz inodores, qui soulagent les . malades. L'ingestion des substances aqueuses, émollientes, l'eau, les tisanes, le thé, le café, augmentent ou même produisent des accès de douleur; les excitants, les toniques, le vin, le quinquina, les amers les calment quelquefois très-rapidement; mais il ne faudrait pas en conclure que ces agents soient utiles pour le traitement de l'affection. — Pendant les digestions qui sont laborieuses, les malades rendent quelquefois des liquides filants, muqueux, sans goût ou d'une acidité prononcée.

La gastralgie se manifeste par accès plus ou moins longs, revenant sous l'influence des causes signalées, ou spontanément ; ces accès ne sont jamais accompagnés de fièvre. Il est rare que les femmes qui en sont affectées ne soient pas, en même temps, tourmentées par de la leucorrhée et par tous les accidents de la chlorose, et quelquefois de l'hystérie. Mais ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'après des douleurs longtemps prolongées, qui se renouvellent souvent, et qui durent des années entières, la santé ne souffre pas d'une manière sensible; l'embonpoint persiste, quelquefois aussi la fraîcheur des couleurs, et le moral n'est ordinairement pas abattu et languisant, comme dans les affections chroniques organiques de l'estomac. Quelques femmes cependant sont languissantes; la peau a une teinte jaunâtre, les chairs sont molles; il y a de légers frissons, un peu de fièvre le soir; ce sont surtout les chloro tiques qui présentent ces phénomènes. D'un autre côté, les gastralgies sont l'apanage de la jeunesse et de l'âge adulte; avec les années, les douleurs de cette nature s'apaisent, et, chez le^ femmes, elles disparaissent souvent à l'époque delà cessation des règles.

La gastralgie présente quelques variétés. On appelle pyrosis, soda, fer rouge, celle dans laquelle il y a un sentiment de chaleur, de tension, qui remonte le long de l'œsophage, et qui s'accompagne de renvois, de rejet d'un liquide aigre, acide. On désigne sous le nom de cardialgie, celle où la douleur amène une tendance à la syncope. Il s'y joint quelque-

fofe de la boulimie ou faim exagérée; du malacia, appétence pour une seule substance (vinaigre, salade), à l'exclusion des autres aliments; ou du pica, désir de manger des substances non alimentaires , comme de la craie, du charbon, du café en grains, de la terre, du plâtre, du savon; sortes de perversions du goût très-communes chez les jeunes filles.

Les autopsies n'ont, jusqu'à présent, fourni aucune notion sur les lésions qui produisent la gastralgie ; de sorte qu'on en est réduit à considérer, même aujourd'hui, l'affection comme étant de nature nerveuse.

CMutrito. Avant d'indiquer les caractères de la douleur dans la gastrite, il faudrait d'abord établir la réalité ou au moin s la fréquence de cette affection. Nous croyons que la gastrite chronique existe véritablement, mais qu'elle est rare cependant; nous avons vu quelques cas où des colorations bleu ardoisé de la muqueuse de l'estomac, unépaississement notable et un certain degré d'induration des tuniques sous-jacentes, permettaient de croire à l'existence d'une inflammation chronique de ce viscère; mais, avions'-nous affaire à des gastrites vraies ou à des suites de ramollissements ,[d'ulcères simples chroniques de l'organe, c'est ce que nous ne saurions dire. Dans la plupart des cas, pendant la vie, l'affection ne s'était jamais traduite par des phénomènes prédominants du côté de l'estomac, et les malades avaient souvent succombé à des maladies étrangères. Quelquefois cependant il y avait eu des vomissements opiniâtres et des douleurs modérées (1).

M.Andral(2) fait observer que l'extrême acuité des douleurs épigastriques, si souvent invoquée comme signe de gastrite, lui a paru être bien plus souvent le produit d'une névralgie que d'une véritable inflammation de l'estomac.

Quant à la gastrite aiguë, elle"est infiniment rare. Nous n'en connaissons que quelques cas authentiques : ce sont particulièrement les cinq premières observations de la Clinique de M. le professeur Andral (3). Dans tous ces cas, une douleur

(1) Bull. Soc. anal. 1847, p. 269.

(2) Clinique, 4e édit., t. II, p. 137.

(3) Id., t. II, p. 4 à 23. Voir Bouillaud, Clinique et Notograpkie médicale.

522 MALADIES DE i/ABDOHEN.

épigastrique plus ou moins vive et persistante a été observée, elle s'est toujours accompagnée de vomissements, d'inappétence, d'une rougeur pointillée de la langue, quelquefois de muguet, et d'un état de fièvre prononcé, au moins au début de la maladie.

icment. La cautérisation de la surface interne de l'estomac parles poisons corrosifs, tels que l'acide nitrique, l'acide sulfurique, le sulfate d'indigo en liqueur, si fréquemment employé par les blanchisseuses et les teinturiers, comme moyen de suicide, donne lieu à des douleurs, dont il faut d'autant mieux savoir reconnaître le siège et la nature, que, la plupart du temps, les malades cherchent à cacher la cause de leurs souffrances, pour dissimuler l'intention de mort volontaire. On reconnaîtra donc cette douleur gastrique aux caractères suivants :

Douleur épigastrique excessive, les malades portent constamment les mains au creux de l'estomac , comme pour le comprimer ou pour arracher ce qui s'y trouve; ils se courbent, se plient en deux, se tordent dans différents sens; la face est altérée, décomposée, exprime une souffrance extrême. Les lèvres quelquefois sont cautérisées ou couvertes d'ampoules, et colorées de diverses manières : l'acide sulfurique donne une teinte blanche aux lèvres, à la langue, à la muqueuse des joues; l'acide nitrique une couleur jaune, le sulfate d'indigo une teinte bleue, l'acide arsénieux ne laisse pas de traces appréciables; ces marques du passage des caustiques existent quelquefois sur la lèvre inférieure, sur les doigts, sur les habits qui présentent des taches rouges, acides au goût, où l'étoffe est ramollie et friable; les malades sont pris de vomissements qui font effervescence sur le carreau, les liquides rendus sont acides, mais seulement au début; plus tard, ce sont des boissons, des matières glaireuses, bilieuses ; les vomissements reviennent à intervalles plus ou moins rapprochés ; la surface du corps est couverte d'une sueur froide, le pouls est misérable, insensible ; suppression d'urine. Tous ces phénomènes ont débuté rapidement au milieu d'une santé ordinairement parfaite. Quelques recherches chimiques, faciles à faire, mais

DOULBCIB ABDOMINALE. 51 S

que nous ne pouvons indiquer, décèlent la nature des matières ingérées; des fioles, des paquets seront restés auprès du malade; on éprouvera des difficultés si ces matières ou la substance des vomissements ont été jetées; néanmoins, les symptômes consécutifs, parmi lesquels domine une stomatite très-intense, mettront ordinairement sur la voie. L'empoisonnement par l'acide arsénieux est un des plus difficiles à diagnostiquer, à cause du peu de traces qui restent dans la cavité buccale ; mais cette absence de lésions, avec les symptômes d'un empoisonnement, seront précisément des indices de ce genre d'empoisonnement.

L'empoisonnement «par la belladone produit rarement des douleurs ; mais c'est un de ceux que les malades ont ordinairement le moins d'intérêt à cacher, car il n'est pas habituellement volontaire; c'est presque toujours le résultat d'un accident, d'une méprise; il survient chez des individus qui ont pris par mégarde des préparations (extrait, teinture) belladonées, qui devaient être employées à l'extérieur, ou chez des individus, et surtout chez des enfants, séduits parla belle apparence et la douceur des fruits delà belladone. On retrouve dans la matière des vomissements, des fragments de ces fruits, sous forme de pulpe, et dans lesquels on reconnaît souvent des débris du calice vert à cinq diyisions, qui persiste et accompagne le fruit; d'un autre côté, on observe d'abord un délire gai, quelquefois furieux, puis une somnolence, un engourdissement progressif, une dilatation extrême des pupilles, etc.

L'empoisonnement par Y opium produit peu de douleurs; cependant nous en avons vu quelques exemples ; les malades portent la main à l'épigastre, comme s'ils y souffraient beaucoup; ils se tordent et s'agitent; la bouche, la langue, les ^ doigts, sont tachés en jaune et exhalent une odeur vireuse (sur» tout si c'est du laudanum qui a été employé) ; les vomissements sont jaunes également, ne font pas effervescence sur le carreau ; enfin, il y a deux symptômes d'une grande valeur : le resserrement extrême de la pupille, et une démangeaison générale de la peau, et surtout de celle du visage, démangeaison qui porte les malades à se frotter continuellement, et à gratter autour du nez, de la bouche, des yeux et sur le front.

514 MALADIES DE l/ ABDOMEN. v

Nous ne pousserons pas plus loin cette analyse; d'après ce que nous venons de dire, on peut voir comment la douleur épigastrique plus ou moins vive, subite, peut amener à rechercher s'il n'y a pas eu empoisonnement.

Douleurs ayant leur siège dans l'intestin» Entérite. L'inflammation bornée à l'intestin grêle est, sinon toujours, du moins très-fréquemment indolente.

Tout le monde sait que Y indigestion intestinale est absolument indolente ; que les malades ne sont arrêtés que par un sentiment de pesanteur, de gêne» de chaleur dans l'abdomen ; et qu'elle ne s'accompagne de douleurs que quand les matières non digérées arrivent dans le gros intestin; il se produit alors des coliques et de la diarrhée, par suite de l'irritation que le côlon éprouve à son tour. Ainsi, quand on a pris, le soir, des aliments indigestes, on est tourmenté toute la nuit de borborygmes, d'un malaise indéfinissable, mais peu douloureux; et ce n'est que le lendemain matin, quand les matières sont arrivées au gros intestin, que les coliques se déclarent.

V entérite des tuberculeux, si souvent accompagnée de lésions graves et étendues, d'ulcérations confluentes, et qui détruisent quelquefois toute la circonférence de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, est absolument indolente; et cela est si vrai, que les malades n'appellent jamais l'attention du côté de l'abdomen; aussi, est-on journellement obligé de leur demander s'ils ont de la diarrhée, pour savoir s'il y a quelque complication du côté du tube digestif. Ce fait n'a pas échappé à M. Andral (i). « Les ulcérations, qui se produisent si fréquemment dans les intestins des phthisiques, se développent bien souvent sans donner lieu à aucune douleur. » Aussi, la douleur abdominale, chez les tuberculeux, éveille presque toujours l'attention sur une complication autre que l'entérite, comme la péritonite, par exemple. v

Ventérite typhoïde, étudiée au point de vue de la douleur, présente les résultats les plus remarquables, et que nous empruntons presque tous à M. le professeur Bouillaud.

(1) Clinique, 4e édit., t. I, p. 538.

Nous reconnaissons, avec ce savant observateur, que la douleur est nulle ou à peine prononcée dans les cas où l'inflammation est simple, bornée à la partie inférieure de l'intestin, et sans complication. Dans ce cas, quel que soit le degré de la lésion, sa profondeur, son étendue, il n'y a ni douleur spontanée, ni douleur à la pression. Ce fait peut être démontré par des preuves de plusieurs ordres. D'abord, par l'examen direct : en effet, on peut palper toute la région abdominale, la presser, la percuter dans tous les sens, sans que les malades se plaignent; ils peuvent bien ressentir une légère douleur, mais elle ne dépasse pas les limites de celle qu'on peut produire chez un homme sain, par la pression de la paroi abdominale ; cette légère douleur, si elle existe, n'est pas plus prononcée dans la fosse iliaque droite que dans la gauche; il est bien entendu qu'on se rappellera que certains individus sont plus impressionnables que d'autres, et accusent une douleur au moindre contact; la vivacité même de cette douleur, les' mouvements brusques que font les malades, sont les meilleures preuves que cette irritabilité est naturelle et nullement l'effet de la maladie; d'ailleurs, les malades savent fort bien déelarer eux-mêmes qu'ils sont très-sensibles naturellement, et que c'est sur la peau surtout qu'ils ressentent l'impression pénible dont il est question. Nous n'avons pas besoin de faire remarquer qu'on ne devra pas prendre non plus pour douleur intestinale, celle qui pourrait résulter de piqûres récentes de sangsues ou de mouchetures de ventouses ; on y est quelquefois trompé.

D'autres faits déposent encore en faveur de l'absence de douleurs abdominales dans la fièvre typhoïde. Quand on interroge les malades, ils se plaignent tous de mal de tête et jamais de mal de ventre, même quand ils ont la diarrhée. Us n'entrent guère à l'hôpital que le huitième, le dixième, le douzième, et même le quinzième jour de leur maladie, parce qu'ils n'ont pas souffert d'autre part que de la tête, et que la céphalalgie n'est généralement pas considérée comme une maladie; or, on sait que toutes les affections réellement douloureuses, pleurésie aiguë, rhumatisme articulaire, amènent les malades de bien meilleure heure à l'hôpital, du troisième au cinquième

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jour, et très-rarement plus tard. A quoi tient cette différence? à l'absence de douleur dans la fièvre typhoïde.

D'un autre côté, nous rappellerons les cas assez nombreux de fièvres typhoïdes, dites latentes; quelques individus arrivent au vingtième ou au trentième jour d'une fièvre de cette espèce, sans s'être alités, sans avoir réclamé de soins; ils ont été languissants, ils ont eu de la diarrhée et n'ont pas travaillé, mais ils ne se sont pas fait soigner, parce qu'ils n'avaient pas souffert. Mais tout d'un coup alors, ils font appeler un médecin, ou ils entrent à l'hôpital, parce qu'ils sont pris d'une douleur vive, subite; une perforation intestinale s'est faite, une péritonite suraiguë est survenue.

Enfin, est-il nécessaire de rappeler que la fièvre typhoïde n'est connue, comme maladie spéciale et distincte, que depuis un petit nombre d'années, que c'est elle qui a fourni les éléments de cette multitude de fièvres, qui embarrassent tous les écrits des médecins des âges précédents, et dont on avait arbitrairement fixé le siège dans le cerveau, les nerfs, les muscles, le sang, la pituite, les flux muqueux, la bile, etc. On la localisa seulement à l'époque où l'anatomie pathologique démontra que, pour toutes les fièvres précédentes, il n'y avait qu'une seule et même lésion, celle de l'intestin grêle ; et alors aussi, on lui donna le nom de fièvre entéro-mésentérique. Pourquoi, avant cette époque, ne lui avait-on pas donné ce nom ? parce qu'on ne savait pas que l'intestin fût pris : et pourquoi ne le savait-on pas, quand on ne faisait pas d'anatomie pathologique? parce que rien, pendant la vie, n'indiquait que l'intestin fût malade, parce que la douleur manquait. Eu effet, avant qu'on connût la lésion, disait-on un seul mot de l'état du ventre, du gargouillement, de la tympanite légère? Ces caractères n'ont été trouvés qu'après coup, parce qu'on a cherché, si, pendant la vie, il n'y avait pas de symptômes du côté de l'organe où l'on savait que se passaient les principaux phénomènes anatomiques.

Et, d'un autre côté, dès l'antiquité, a-t-on eu besoin de l'anatomie pathologique pour localiser la pneumonie dans le poumon, la pleurésie dans la plèvre, l'hépatite dans le foie, la méningite dans le crâne, etc. ? non assurément. Et qui a fait

les frais de cette localisation ? la douleur I Toutes ces affections étaient parfaitement rapportées à leurs organes respectifs, sans le secours du scalpel de l'anatomiste. Qu'est-il résulté de là? c'est qu'aucune de ces maladies n'a pris le nom de fièvre, ou qu'on a ajouté à ce nom commun, une épithète indiquant le point de départ de la maladie; et Ton a dit : fièvre péripneumonique, fièvre pleurétique, fièvre cérébrale. Mais, quant à la lièvre typhoïde, elle n'a jamais eu d'épithète de localisation, parce qu'elle ne présentait, pendant la vie, aucun caractère indiquant l'affection d'un organe. A quelle époque a-t-elle pris un nom? quand on a reconnu les lésions intestinales; et quel est le premier nom qu'elle a pris? encore une fois, celui de fièvre entéro-mésentérique.

En conséquence, la douleur n'est pas un symptôme de la lésion intestinale de la fièvre typhoïde ; c'est seulement un phénomène appartenant aux complications qui l'accompagnent ; circonstance très-importante à prendre en considération, pour établir le degré de simplicité ou de complication de la maladie, et, par conséquent, pour instituer le pronostic et le traitement.

Aiqsi, l'absence de douleur abdominale ne doit pas faire méconnaître une fièvre typhoïde ; ce serait peut-être même une raison pour diagnostiquer cette maladie. En effet, si Ton a affaire à une fièvre continue, qui dure depuis un certain temps, qui s'accompagne d'un peu de diarrhée, de tympanite légère de la région sous-ombilicale, d'un gargouillement permanent dans la région iléo-coecale, et sans douleur notable, on peut diagnostiquer une fièvre typhoïde; seulement on diagnostiquera une entérite simple, bornée à l'intestin grêle.

Mais il n'en sera plus de même, si l'entérite typhoïde est plus étendue et occupe le gros intestin, soit qu'il y ait des ulcérations dans cet intestin, soit qu'il te s'y trouve que de la rougeur inflammatoire. Il y a alors une douleur plus ou moins vive ; et l'on reconnaît que cette douleur a véritablement son siège dans le gros intestin, car elle en suit le trajet, se présente sous forme de colique, et s'accompagne d'une tympaniteet d'une diarrhée plus fortes que dans les cas précédents.

52 S MALADIES DE I/aBDOMBN.

Enfin, la douleur abdominale dans la fièvre typhoïde est aussi le caractère d'une complication de péritonite. Il y a peu de temps, une femme entre dans notre service, au quinzième jour d'une fièvre de cette nature ; la figure était fort altérée, il y avait dans la fosse iliaque droite une douleur spontanée, et qui augmentait considérablement par une pression même superficielle ; enfin, des vomissements. Nous diagnostiquâmes une péritonite circonscrite, liée probablement à une perforation ; la mort eut lieu le lendemain,» et Je diagnostic fut véri* fié à l'ouverture.

M. Andral (i) signale encore une autre cause de douleur dans la fièvre typhoïde : « la douleur paraissait due à un épanchement de sang dans les faisceaux musculaires des parois abdominales, et spécialement dans les musclest droits. En pareil cas, la douleur est parfois très-vive, la moindre pression lui donne une grande intensité, et elle pourrait faire croire à l'existence d'une péritonite. » M. Barth (2) a aussi fixé son attention sur ce fait singulier, et il est arrivé aux mêmes résultats que ceux que nous venons de rappeler. (Voy. Douleur siégeant dans les parois abdominales, p. 519.) .

En résumé, la douleur abdominale n'est point un symptôme de fièvre typhoïde; son absence est la règle, et sa présence indique une complication de colite, de péritonite, d'hémorrbagie des parois abdominales. C'est à Broussais et surtout à M. Bouillaud qu'on doit d'avoir développé cette remarque si importante; et M. Andral écrivait déjà en 1823 : ce qu'on serait exposé à méconnaître continuellement les entérites les plus intenses, si l'on ne voulait en admettre l'existence que là où l'on trouve de la douleur. »

Les auteurs qui ont écrit sur le typhus ont à peine parlé delà douleur abdominale; d'autres ne s'en sont occupés que pour dire qu'elle manque. M. Dalmas (3) donne l'absence de la douleur dans l'hypochondre droit, comme un caractère différentiel entre le typhus et la fièvre typhoïde. D'après ce que nous venons de dire, ce caractère doit avoir peu de valeur;

(i) Clinique, 4e édit., t. I, p. 534.

(S) Union médicale, 23 octobre 1847. J*

(3) Die t. de médecin* en 30 vol.

mais il résulte au moins de.cette remarque que la douleur abdominale manque aussi dans le typhus.

Dans la fièvre jaune, les malades ont, à l'épigastre. une sensation plus incommode que douloureuse.

Colite, Dysenterie. C'est dans l'inflammation du gros intestin qu'où observe particulièrement le genre de douleur appelé colique ; elle consiste dans des douleurs exacerbantes, accompagnées d'un sentiment de pincement, de tortillement, deborborygmes, de déplacement de gaz et de liquides dans l'abdomen, et d'un besoin plus ou moins pressant d'évacuation. Ces douleurs sont quelquefois générales ; elles suivent aussi fort habituellement le trajet du côlon* et peuvent être égales partout, ou plus prononcées dans un point, dans le côlon transyerse, dans l'S iliaque, etc. Elles se terminent ordinairement dans le bassin, el cessent, après une évacuation plus ou moinSi copieuse, pour revenir à une époque plus ou moins rapprochée; dans les premiers moments de la colite simple, les évacuations sont abondantes ; plus tard, elles le sont moins, et l'expulsion est accompagnée de ténesme, de chaleur, de brûlure à l'anus, etc. Les douleurs reviennent presque aussitôt après l'ingestion des aliments, des boissons; quand l'affeotion est simple, il n'y a pas de fièvre; l'appétit est conservé, la digestion stomacale est peu troublée.

La douleur de la dysenterie aiguë, bénigne ou sporadique, est plus sourde ; elle commence par une sorte de commotion dans l'abdomen, et donne lieu rapidement k un besoin d'évacuation ; l'expulsion est accompagnée de douleurs et de brûlure; des efforts, quelquefois considérables, sont faits, pour évacuer une très-petite quantité de matières, et presque aussitôt après, il se manifeste du ténesme, des épreintes et un nouveau besoin.' Les matières rendues sont en très-petite quantité ; quelquefois, moins d'une cuillerée de matières muqueuses, glaireuses, semblables à du blanc d'oeuf, à du frai de grenouille, avec plus ou moins de sang pur. Il y a aussi du ténesme vésical, quelquefois procidence du rectum, surtout chez les enfants; de la leucorrhée, chez les femmes. Dépression des forces, qui ne s'explique ni par l'intensité des douleurs ni par la quantité des matières rendues.

baclb. 80

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La forme grave ou épidémique donne lieu à des douleurs quelquefois atroces, à des évacuations très-fréquentes, mais toujours peu abondantes. Les matières sont muqueuses, sanglantes, brunâtres, d'une horrible fétidité ; elles entraînent des fragments de fausses membranes, des débris muqueux ; il existe souvent une douleur fixe dans un point déterminé de l'abdomen ; cet endroit correspond aux ulcérations principales de l'intestin ; dans les Indes orientales, cette douleur se trouve communément dans la région cœcale, tandis qu'en Algérie, c'est dans la fosse iliaque gauche qu'elle se fait le plus ordinairement sentir, d'après M. Cambay (Grisolle) ; aussi, en Afrique, les lésions sont-elles plus profondes dans le rectum et dans l'S iliaque que partout ailleurs.

Dans la dysenterie chronique, elles sont plus modérées, mais se révèlent aussi par la pression, et s'accompagnent d'une diarrhée séreuse ou muqueuse. Quand l'affection est guérie, la diarrhée se reproduit, ainsi que les douleurs, avec une grande facilité et sous l'influence des causes les plus légères, comme le refroidissement, un simple écart de régime. Beaucoup de personnes, qui ont eu, en Algérie, des dysenteries graves, et qui sont guéries depuis longtemps, ne peuvent cependant éprouver le plus léger refroidissement, soit aux jambes, soit à l'abdomen, sans éprouver un retour des douleurs et de la diarrhée.

C'est dans la péritonite surtout qu'on trouve le type de la douleur abdominale ; elle est excessivement vive, continue, avec exacerbaiions plus ou moins fréquentes; elle est trèssuperficielle, à ce point que les malades poussent des cris à la plus simple pression, ou même quand ils voient approcher les mains ; ils ne peuvent supporter aucun 'poids, pas même celui des couvertures ou des cataplasmes ; ils se couchent volontiers sur le côté, et plies en deux ; il y a des vomissements fréquents, rappelés par l'ingestion des boissons, de la tympanite ; ordinairement de la constipation. Les traits sont fortement altérés, le pouls petit, misérable, insensible quelquefois.

11 y a cependant quelques modifications dans cette douleur, selon les variétés de la péritonite.

Elle n'est jamais plus prononcée, plus aiguë, plus violente que dans la péritonite sur-aiguë, traumatique, ou par perforation.

Dans la péritonite puerpérale, elle manque souvent, surtout au début.

Dans la péritonite sub-aigu'é,et dans les formes chronique simple et tuberculeuse, elle manque si ordinairement, qu'on méconnaît souvent ces deux affections. La tympamte et la diarrhée, qui existent presque toujours alors, sont quelquefois les seuls symptômes de quelque valeur qui puissent faire soupçonner, sinon reconnaître la maladie. Les ascites abandonnées à ellesmêmes, ou pour lesquelles on a pratiqué une ou plusieurs ponctions, la cirrhose, donnent fréquemment lieu à une péritonite sub-aiguë qui reste souvent latente, par suite de l'absence de douleurs ; mais on peut cependant soupçonner cette complication, en voyant s'établir des vomissements et de la diarrhée, et le malade tomber dans la prostration, perdre ses forces, avoir une fièvre continue, avec sécheresse de la peau et exacerbation le soir ; on peut faire les mêmes remarques chez les tuberculeux.

La péritonite peut être locale, dans les cas de perforation typhoïde, d'ictère avec hépatite, de pleurésie diaphragmatique, de kystes du foie, des ovaires, de métrite ; l'augmentation subite de la douleur, sa localisation dans les points occupés par l'organe malade, le caractère superficiel qu'elle présente, l'impossibilité qu'il y a pour les malades à endurer la pression, quelques vomissements, l'altération des traits, les modifications dans le pouls, la prostration rapide des forces, annonceront cette grave complication.

La douleur est encore un symptôme important des hémorrhagies péritonéales, désignées sous le nom d'hématocèles u rétro-utérines. (V. à l'art. Tumeurs y p. 495.)

Colique de plonib. L'entéralgie saturnine est ordinairement facile à diagnostiquer, cette affection se développant, le plus ordinairement, chez des individus qui sont, par leur profession, exposés à manier du plomb ou des préparations de plomb, qui savent être exposés aux accidents de cettenature, et qui sont les premiers à prévenir le médecin que

leur maladie est de nature saturnine ; mais il arrive aussi très-souvent que des individus ont été soumis, à leur insu, à l'action de préparations plombiques, et qu'ils ne peuvent donner aucun renseignement sur l'origine des douleurs qu'ils éprouvent. Cette intoxication est souvent produite par l'usage de vin sophistiqué avec le plomb, de cidre qui a séjourné dans des vases de ce métal, par des pilules d'acétate de plomb administrées contre les sueurs nocturnes ; par l'usage de bandelettes dediachylon, employées contre les ulcères des jambes. Une femme, observée dans le service de M. Bouillaud, avait une colique déterminée par l'application d'un fard à base de plomb.

Un fabricant de chaussons, que j'ai vu à l'Hôtel-Dieu, en 1846, avait de vives coliques dont il ignorait la nature : en le pressant de questions, j'appris qu'il blanchissait avec une poudre blanche la semelle des chaussures qu'il fabriquait : c'était du blanc de céruse. Plusieurs personnes ont été empoisonnées., pour avoir mangé du pain cuit dans un four chauffé au moyen de bois peint avec des couleurs à base de plomb. Mon frère a donné des soins à une dame qui s'occupait de peinture, et qui, employant la couleur appelée blanc d'argent, dans laquelle il entre de la céruse, avait contracté une colique de plomb. Nous pourrions multiplier ces exemples à l'infini; nous avons tenu k en citer quelques-uns, pour montrer dans combien de circonstances il peut arriver que la cause de la colique échappe ; et pour montrer, en conséquence, combien il est possible de se tromper, si Ton ne connaît au juste les caractères de cette douleur.

La colique de plomb débute d'une manière lente et graduelle, il y a d'abord des douleurs passagères et une légère constipation; quand elle est confirmée, la douleur devient excessivement vive ; elle se manifeste par accès; elle est ordinairement générale, quelquefois concentrée à la région ombilicale ; la pression la soulage, mais la pression exercée sur une large surface; les malades se couchent volontiers sur l'abdomen et en travers de leur lit, pour comprimer l'intestin; cependant il arrive souvent que la palpation, même étendue, l'exaspère notablement, et que les malades ne peuvent pas

endurer même le poids d'un cataplasme. L'abdomen est presque toujours rétracté, plat et dur comme une planche, quelquefois déprimé ; névralgie des testicules, augmentée par la pression, dans les trois quarts des cas (Grisolle).

Des vomissements ou plutôt des vomituritions surviennent ; il y a une constipation opiniâtre ; de temps à autre, des matières sèches, ovillées, sont rendues en petite quantité, et avec beaucoup d'efforts. Il y a des rémissions plus ou moins longues, mais suivies du retour des douleurs. On observe quelquefois une teinte jaune de la peau, presque toujours un liséré gris ou bleuâtre au bord libre des gencives, des crampes. Tous ces accidents, même à un haut degré d'intensité, sont apyrétiques ; ils durent quelquefois fort longtemps sans beaucoup altérer la santé des malades. Le doute sur la nature des douleurs ne peut subsister un instant, si l'on voit survenir de l'arthralgié, de l'amaurose, des symptômes épileptiques, de la paralysie des extenseurs des mains. Souvent l'administration de bains sulfureux., en colorant en noir la surface de la peau, les ongles, aide puissamment au diagnostic. Les purgatifs, en amenant la guérison, confirment aussi cette manière de voir.

La colique saturnine donne quelquefois lieu à des douleurs qui augmentent considérablement par la pression, et qui s'accompagnent de fièvre ; dans ces cas , les purgatifs, loin de réqssir, aggravent le mal : il est probable qu'il y a alors corn* plication d'inflammation intestinale. Nous avons vu, dans un cas, dans le service de M. Andral, cette colique donner lieu à tous les phénomènes de la péritonite, et la guérison survenir facilement sous l'influence des an tiphlogîstiques. On n'oubliera pas ces cas, où la maladie se cache sous les apparences d'une autre affection.

Nous devons mentionner ici l'opinion' émise récemment par M. Briquet (1) sur le siège de la colique de plomb. Selon cet auteur, les douleurs auraient leur point de départ dans les muscles de la paroi abdominale, et non dans l'intestin; et elles guériraient très-facilement par Yélectrisation faradique. Nous

(1) Archives générale» de médecine, b« série, t. XI, 1858, p. 129 et suiv.

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n'insistons pas sur ce point, parce qu'il n'a aucun intérêt au point de vue du diagnostic.

Colique do Poitou, Tégétale, de Devonshlre, de Madrid, des Antilles.

Citois a décrit, en 1639, une épidémie de colique qu'il observa dans le Poitou, et qui était caractérisée par des coliques violentes, accompagnées de vomissement, de hoquet, de diarrhée, etc.; suivies de paralysie des extenseurs des mains, d'amaurose, quelquefois d'épilepsie; cette affection se manifestait particulièrement chez les personnes qui faisaient usage de vin blanc. Htkxham a décrit une colique de Devonshire, semblable à la précédente par les symptômes, et causée, dit-il, par l'abondance incroyable de pommes et l'usage abusif du cidre. Bonté, Lepecqde la Clôture, ont observé une affection semblable, en Normandie ; on en vit une pareille à Madrid. Dans les Antilles, à la Guyane, au Sénégal, on a observé des épidémies du même genre, suivies d'accidents de la même nature, et qu'on a attribuées à l'influence de certains vents; seulement cette variété diffère de la précédente, par la constipation : aussi l'appelle-t-on colique sèche des Antilles. NousdiYouons que nous ne sommes pas disposé . à considérer ces affections comme distinctes de la colique de plomb ; nous ne comprenons pas, en effet, qu'une maladie qui serait différente, par son origine, de la colique de plomb, puisse offrir avec celle-ci une aussi grande ressemblance de symptômes, et soit, comme elle, suivie de paralysie des extenseurs des mains, d'amaurose, d'épilepsie. On répondra qu'il y a un symptôme qui établit une grande différence, la diarrhée; mais d'abord, elle n'existe pas toujours, et ensuite, nous savons qu'elle se voit quelquefois dans des cas de colique de plomb, compliqués d'entérite. Tout le monde a vu des faits de ce genre; et, dans les cas qui nous occupent, ne voit-on pas qu'il y avait précisément une condition capable de produire la diarrhée ? nous voulons parler de l'usage immodéré de fruits et de boissons récentes et à peine fermentées (cidre, etc.). D'un autre côté, si Ton nous objectait qu'on n'a jamais saisi de cause saturnine, nous répondrions que cela ne peut nullement prouver que cette cause n'a pas existé. Enfin, des médecins con-

temporains ont déjà attaqué, comme nous, la nature indépendante des coliques dites végétales, et en ont fait, comme nous le faisons en ce moment, des coliques de plomb. Il n'y a donc pas de diagnostic à établir pour des maladies qui probablement n'existent pas. Nous renvoyons, pour compléter ce sujet, à ce que nous avons dit de la paralysie dans la colique sèche. (Voy. Paralysie, p, 106.)

On a aussi parlé de coliques de sine et de enivre, qui nous semblent problématiques comme les précédentes. Les coliques observées dans les ateliers où Ton travaille ces métaux, ne peuvent-çlles pas tenir à ce que les alliages contenaient du plomb? Et, quelquefois aussi, la colique a pu n'être autre chose qu'un empoisonnement par un de ces sels de cuivre ou de zinc, qui se forment si facilement, soit à l'air, soit par le contact des acides légers. Nous croyons enfin, par un exemple que nous avons eu sous les yeux, qu'on a souvent pris pour coliques de cuivre, de simples fièvres typhoïdes.

Lorsqu'il se fait une perforation de l'intestin, les malades éprouvent ordinairement une douleur vive, et ont la sensation de l'épanchement d'un liquide plus ou moins chaud, dans l'abdomen. Beaucoup sont pris, à ce moment, de sueurs froides et de syncopes, On observe ces accidents dans les perforations spontanées, dans celles qui succèdent à la fièvre typhoïde, à des ulcérations, à des cancers de l'intestin, dans les maladies du cœcum et de son appendice ; on a assuré, mais sans preuves suffisantes, que les vers, et particulièrement les lombrics, peuvent perforer l'intestin. Un fait plus certain, c'est que les contusions de l'abdomen sont fréquemment l'origine des perforations; nous en avons vu deux exemples : l'un chez un homme, qui avait reçu un coup de pied de cheval; l'autre chez une femme enceinte de cinq mois, qui avait éprouvé une contusion par le choc d'un panier.

Les circonstances que nous venons de mentionner, jointes à la nature de la douleur, à son mode d'invasion, sont presque caractéristiques. Ainsi, par exemple, un individu est convalescent de fièvre typhoïde, il est même voisin de la. guérison; il éprouve tout à coup, sans cause connue, ou à la suite d'un excès d'aliments, une douleur vive, dans un des côtés du

ventre, et une sensation de chaleur douce; il tombe en syncope; puis, des douleurs permanentes s'établissent, des vomissements surviennent : il n'y a point de doute qu'une perforation a eu Heu. On portera le même jugement, si des accidents de cette nature se montrent chez une personne qui a un phlegmon de la fosse iliaque, par suite d'une maladie du cœcum; ou bien, s'il y a eu contusion de l'abdomen, çtc.

La présence de calculs dans les voies urinaires, ou dans les canaux biliaires, donne lieu à des accès de douleur qu'on nomme colique néphrétique et colique hépatique.

La colique néphrétique ne se remarque guère que chez les goutteux; elle se manifeste par accès, dans l'intervalle desquels la santé est assez bonne, sauf quelques accidents légers du côté de la sécrétion urinaire. L'accès débute très-brusquement, soit spontanément, soit surtout à la suite d'un exercice violent, d'une course, du mouvement du cheval ou de la voiture, soit seulement par le simple changement de position du corps. Les malades ressentent, dans un côté de la région lombaire, une douleur aiguë, qu'ils comparent à un déchirement, à un tiraillement, à un pincement. Cette douleur s'irradie dans une grande étendue de l'abdomen, et particulièrement le long du trajet de l'uretère, dans Thypogastre, et quelquefois jusqu'à l'extrémité de la verge. Ce dernier caractère est cependant plus commun dans les calculs vésicaux. La pression sur les lombes ou sur la paroi abdominale, diminue ou apaise la douleur; aussi, la plupart des malades se couchent sur le ventre, pour obtenir quelque soulagement. La rétraction du ventre, 'des vomissements bilieux, ' quelquefois très-répétés ; la rétraction des testicules, quelquefois la suppression de la sécrétion urinaire, sont des phénomènes qui accompagnent presque constamment ceux que nous venons de décrire. Au milieu de ces accidents, quelquefois fort graves, apyrexie complète; rémissions et exacerbations souvent nombreuses ; la durée des accidents dépasse rarement douze ou vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, les malades sont, en général, avertis de la fin de l'accès par le rétablissement du cours de l'urine ou par les changements que présente ce liquide. Pen-

dan{ le cours de l'accès, l'urine est peu abondante et nerveuse, c'est-à-dire limpide, incolore ; l'accès passé, elle redevient plus ou moins abondante, rouge, colorée comme par du sang, et elle dépose un sédiment épais d'acide urique. Quelquefois on rencontre, dans les urines, le gravier ou les graviers qui ont été la cause de la colique néphrétique ; mais, le plus souveut, on ne les voit pas, parce qu'ils sont restés au sein de l'organe malade. La cessation de la douleur a lieu par le mécanisme suivant : la présence d'un calcul volumineux dans une partie étroite des voies urinaires, forme un obstacle complet à l'écoulement de l'urine, et en détermine l'accumulation ; de plus, le corps étranger, par suite de l'irritation qu'il cause, détermine autour de lui une sécrétion de mucosités ; celles-ci permettent au calcul de s'éloigner des parois du canal de l'uretère ; l'urine s'interpose, le soulève et le fait monter vers le bassinet, pendant qu'elle-même, libre de tout obstacle, reprend son cours ordinaire et fait cesser tous les accidents! Il est bien entendu que, dans le cas de pyélite, l'urine présente, même pendant l'accès douloureux, une proportion plus ou moins forte de sang ou de pus.

Des accidents analogues signalent la présence des eaieui* MliAire* dans les canaux excréteurs du foie : les malades sont pris aussi d'une douleur vive qu'ils rapportent à la région hépatique, de vomissements, de rétraction de l'abdomen. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, et après la disparition des accidents, on trouve, dans les matières excrétées, des calculs biliaires plus ou moins gros ou de la gravelle biliaire. Quelquefois cependant on ne rencontre pas ces corps étrangers, qui sont remontés dans une partie plus large des voies biliaires, par un mécanisme analogue à celui que nous avons signalé plus haut pour les calculs urinaires. Dans la plupart des cas, un ictère léger et fugace suit les attaques de colique hépatique. Chez quelques malades, cet ictère persiste dans l'intervalle des accès, et prend les caractères de l'ictère le plus intense ou ictère noir.