AUGMENTATION ET DIMINUTION DE LA POITRINE

croissance non-seulement du mal local, mais encore de Tétat morbide général de Téconomie.

Depuis répoque de ses premières recherches, M. Woiilez a imaginé un instrument propre à faire connaître l'augmentation ou la diminution de la circonférence de la poitrine, et surtout les déformations qu'elle peut subir dans la pleurésie (1).

L'instrument, aussi peu embarrassant qu'un simple ruban gradué, indique: 1° l'étendue du contour circulaire ou périmètrt de la poitrine; 2® ses différents diamètres; 3° la forme (tracée sur le papier) de sa cowhe circulaire. M. Woiilez le nomme cyrtomètre. Nous croyons qu'on peut en donner une bomie idée, en le représentant comme un instrument de mouktge. En effet, c'est unie espèce de ruban métrique, mais composé de pièces de baleine, articulées à double frottement, et qui, en conséquence, conserve l'incuryation que les parois thoraciques lui ont donnée. On peut le porter sur un papier et . y tracer la configuration de la ligne demi-circulaire qu'il a embrassée. Cet instrument doit donner la forme de la poitrine à la fin de Vexpiration. *

Considéré comme simple instrument de mensuration du contour circulaire de la poitrine, le cyrtomètre ne vaut pas mieux que le ruban métrique; mais il a d'autres n^érites : il peut faire apprécier les voussures et les dépressions, et surtout il peut indiquer les changements de diamètres.

Or, cette dernière application est intéressante. En effet, comme la poitrine est ovale, elle peut se remplir de liquide, dans un de ses côtés, sans que sa circonférence s'iiccroisse; mais elle tend alors à devenir cylindrique, et c'est ce que le t cyrtomètre fait découvrir. On voit alors augmenter les dia* mètres les plus courts, tels que les diamètres vertébro-sternal et vertébro-mammaire. L'exagération ou la diminution de ces formes anormales indiquent évidemment les progrès ou la décroissance des épanchements pleurétiques.

Les résultats fournis par ce moulage delà poitrine, justi-

(1) Reeh, cHn, tur V emploi d'wn nauvtàu procédé de meruuration dans la pleuréne, Reo* des trav. de la Soc. méd. d'obs. Jtm, 1857^ p. 1.

RACLE. sa

3 98 MALADIES DES POUHONS.

fient Tassertion que nous avions déjà émise dans notre première édition^ à savoir : que la mensuration est un nioyen insuffisant^ et ^ue la vue la remplace parfaitement ; car M. Woillez convient que très-souvent la poitrine n'est pas dilatée. Mais hous ne condamnons pas de la môme manière Texploration par le cyrtomètre^ car elle donne quelque chose de plus, les diamètres du thorax.

§ ly. — Signet fournil par la peroufiion.

Les signes fournis par la percussion ont une grande importance dans le diagnostic des affections de la poitrine. En faire Texpositiôn serait une chose extrêmement simple, si les travaux récents de M. le professeur Skoda n'étaient venus jeter quelque perturbation dans des résultats que Ton croyait acquis à la science. Nous exposerons donc les faits acceptés jusqu'à ce jour et les indications nouvelles fournies par le médecin de Vienne; seulement nous nous abstiendrons de juger les doctrines nouvelles, le temps ne les ayant pas encore sanctionnées.

A Taide de la percussion on constate les faits suivants : élasticité des parois thoraciques, diminution du son ou matUé^ exagération du son ou son tympanique, bruit dé put fêlé,

VIII. — DES MODinCATlONS DE L'ÉLASTiaTÉ DES PAROIS THORACIQUES.

Dans rétat normal, lorsqu'on pratique la percussion médiate à Taide des doigts, on perçoit^ et par la main qui percute et par le doigt sur lequel on frappe, on perçoit, disons-nous, une résistance élastique des parois thoraciques. Or, cette élasticité augmente ou diminue selon la nature des corps contenus dans le thorax.

S'il y a un épanchement gazeux dans la plèvre, un emphysème, une bronchite sibilante, une très- vaste caverne vide, outre le son clair et tympanique même, oft constatera encore un degré très-prononcé d'élasticité des côtes; et, au contraire.

cette élasticité diminuera et même disparaîtra complètement sll y a pneumonie, ëpanchement pleurétique^ infiltration tuberculeuse d*un poumon, etc«

Ce défaut d'élasticité peut être partiel; souvent nous l'avons constaté sous la clavicule^ en même temps que de la submatité, au commencement de la tuberculisation.

Pour le constater il faut percuter lentement et avec une certaine force ; le doigt sur lequel on frappe éprouve en particulier une sensation pénible, douloureuse même, comme quand on p^cute sur un corps résistant, un mur, etc. ,

Il 'est si facile de se rendre compte des causes et du mode de production de la matité ou de la sonorité, d*en constater lés caractères, que nous ne voulons pas insister sur ces différents points, et que nous indiquerons immédiatement les caractères qu^offrent les principales affections tboraciqties sous ce rapport. Pour bien des faits une indication suffira.

Maladies dc^ns lesquelles on constate de lœ sonorité ou de la matité, — Valeur diagnostique.

Une remarque préliminaire est nécessaire. On ne perçoit que le son des parties les plus superficielles du poumon ;. lés lésions anatomiques qui peuvent exister à la profondeur de 2 à 3 centimètres seulement au-dessous de la surface extérieure du poumon^ n'ont plus ou presque plus d'influence sur la nature du bruit; seulement elles peuvent en altérer le timbre. Cette circonstance trop négligée a une grande importance pour le diagnostic.

Dans la pienrodynie^ sonorité normale.

Dans la toronehito ordinaire, état naturel également. Dans la bronchite sibilante, son exagéré et presque tympanique, ce qui peut se concevoir par Temprisonnement de Tair dans des groupes de vésicules et même dans une grande étendue du

poumon. Nous avons déjà signalé Taugmentation dé Yolame du thorax et sa dilatation dans les fièvres typhoïdes : il n'est donc pas étonnant qu'il y ait aussi alors augmentation de la sonorité. Ce fait est d'ailleurs confirmé parles résultats obtenus par M. Woillez , à Taide dé la mensui^tion (voy. ce mot, p. 392).

La pneamoBie au premier degré offre une diminution de son^ mais appréciable seulement parcomparaison ; au deuxiètne degré, matité marquée^ mais jamais absolue ; quand la surface seule est hépatisée, il n'y a qu'une submatité ; quand une grande épaisseur ou toute l'épaisseur du poumon est prise, la matité est complète comme celle de la cuisse^ mais pourtant il reste un certain degré d'élasticité^ qui manque absolument dans Tépanchement pleurétiqué. Pendant la résolution de la pneumonie le poumon conserve longtemps une sonorité obscure ; cela tient à ce qu'il reste des produits plastiques qui ne sont résorbés que lentement. La persistance de cette, matité ne doit pas engager h, continuer un traitenoeot àctif^ qui serait nuisible au malade; si les symptômes généraux ont disparu ou se sont amendés, on s^abstiendra de tout traitement ; les seuls efforts de la nature suffiront pour produire la résolution du reste de Fengorgement.

L'ieiièiiio du poumon donne une matité assez facilement reconnaissable ; faible à la partie moyenne de la poitrine eu arrière, elle augmente jusqu'à la partie inférieure, où elle est souvent absolue ; l'élasticité des côtes est conservée ; celte matité est double et parfaitement semblable des deux côtés; la respiration est remplacée par des râles muqueux et souscrépitant ; il n'y a pas -de fièvre ; il y a souvent affection du cœur.

L'apopieiio et la gangrène du poumon donnent rarement lieu à de la matité, parce que le plus souvent elles occupent le centre du poumon.

Dans la phthioie il y a un. si grand nombre de variétés qu'il est difficile d'indiquer toutes les particularités que la percussion peut accuser* Voici les principaux cas :

Tqbercules crûs, petits et en petit nombre au sommet du poumon : pas dé modification sensible de la sonorité. Plus nombreux : son obscur, sans matité absolue ; infiltration abon-

dante : matitê complète, résistance très-forte au doigt. Quelquefois il arrive que la matitë est complète^ puis qu'il y a un retour, mais un retour incomplet de sonorité ; on peut soupçonner alors que les tubercules ont été entourés d'une atmosphère de congestion ou d'inflammation.

Quand il se forme une caverne, matité plus ou moins forte. Ce fait peut surprendre^ mais il est incontestable. On conçoit que si la paroi de la caverne est épaisse^ même de Tépaisseur d'un seul doigt, cela suffira pour donner k matité ; la vacuité de la caverne ne saurait rien changer à ce résultat ; Tair est trop loin de la paroi thoracique pour donner des vibrations sonores. Nous engageons le lecteur à remarquer ce fait^ car en général on pense que les cavernes pulmonaires donnent un son clair à la percussion. La sonorité ne se manifeste que si la paroi est très-mince et constituée seulement par la plèvre^ ou bien si la caverne est extrêmement vaste et absolument pleine d'air.

La phthisie granuleuse générale donne une submatité et même une matité assez forte^ à peu près égale partout. Ce caractère^ joint aux phénomènes stéthoscopiques, a une grande valeur quand iln'occupe qu'un côté ; mais quand il occupe les deux côtés il est difficile à apprécier et^ par conséquent, il a moins de valeur.

n y a aussi de grandes variétés de sonorité dans la piearéate» On doit diviser les épanchements en faibles^ moyens et abondants^ en primitifs et secondaires. — Quand le liquide est en petite quantité, tout au début de la maladie^ il parait être disposé sous la forme d'une couche mince ou d'une nappe> entre le poumon et la paroi thpracique, de sorte qu'il y a une submatité dans une hauteur plus ou moins grande. — Lorsque la quantité est plus grande, Tinfluence de la pesanteur se faisant sentir, le liquide s'accumule dans la partie inférieure delà plèvre, tandis qu'une couche mince remonte seule un peu plus haut ; il résulte de là une matité absolue en bas, à laquelle succède une semi-matité qui va sans cesse en diminuant de bas en haut. Dans le cas d'épanchement léger et moyen, c'est toujours en arrière et en bas que la matité est prononcée ; jamais on ne l'observe en avant ; elle ne se prolonge que rarement

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vers le côté du thorax.— Si le liquide est en grande quantité : matité absolue, dure^ sans vibrations du thorax, et existant en arrière^ sur les côtés^ en avant; quelquefois il n*y a aucun point sonore dans toute retendue d'une moitié dé la cavité thoracique.

Quand la pleurésie est' primitive^ Fépanchement commence par les parties inférieures du thorax^ et s'il augmente^ il remonte peu à peu ; la matité qui le traduit suit la même marche. 11 n^en est plus de même quand la pleurésie est secondaire i des adhérences existent souvent alors^ et le Kquide peut s'accumuler à la partie supérieure ou à la partie moyenne de là poitrine ; on trouve de la sonorité dans la partie inférieure^ et alors le diagnostic devient difficile. Dans ces cas, on est guidé parla nature et Tintensité de la douleur^ par la toux sèche^ l'absence d'expectoration^ Tégophonie^ et par la considération qu'il y a eu une ou plusieurs pleurésies antérieures.

Des travaux récents ont jeté de nouvelles lumières sur quelques points relatifs à la matité dans la pleurésie.

On a l'habitude de considérer la matité de la pleurésie comme pouvant se déplacer facilement^ et Ton a même cru pouvoir tirer de là un signe important. En réalité^ on s'est abusé à cet égard. Lorsqu'un malade présente une certaine matité à la partie postérieure inférieure de la poitrine et qu'on le fait coucher sur le ventre^ il peut arriver que la matité fasse place à une sonorité notable ; le liquide s'esta dans ce cas, déplacé en s'accumulant^ par l'effet de la pesanteur^ à la partie antérieure du thorax qui^ dans cette situation^ est en réalité devenue inférieure. Mais ce déplacement de la matité est tout à fait exceptionnel et ne se constate bien que dans rhydrothorax. Les recherches de M. Damoiseau expliquent cette apparente singularité^ en montrant que tous les épanchements inflammatoires s'enkystent études lors, sont fixés d'une manière invariable dans le lieu de leur première formation.

Les recherches du même médecin (1) ont encore appris de curieux détails s^r les limites de l'épanchement pleurétique, sur les lignes que le niveau de la matité trace sur la paroi thoracique et sur la valeur diagnostique qui peut ressortir de

(1) Thèse. Paris, 1845.

ces caractères. Indiquer tous les détails serait trop long; Toiçi le résultat de ces recherches : les pleurétiques sont ordinairement couchés sur le dos quand leur épanchement se forme ; le liquide se met de niveau dans cette position, et, par conséquent, sa face supérieure, plane, coupe obliquement le thorax, selon une ligne dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, relativement à Taxe vertical de cette cavité. Bientôt Tépan* chement s'enkyste dans cette position, et il est dès lors fixé, retenu, sans pouvoir céder désormais à l'action de la pesanteur; de sorte que si l'on fait asseoir le malade, la matité s'élève en arrière du thorax, plus haut qu'eil avant et sur les côtés. Si Ton trace alors sur la peau la limite supérieure de la matité, elle décrit une courbe qui affecte, relativementau thorax, le tracé, des sections ccmiques obliques. Cette forme particulière de courbe serait, selon M. Damoiseau, très-importante pour établir le diagnostic différentiel entre la matité de la pleurésie et celle des pneumonies et autres affections avec induration du poumon. — On tirerait aussi des modifications dans cette disposition de la matité, des signes importants pour distinguer les périodes d'accroissement ou de déclin de L'épanchement. Quand celui-ci est moyen, sa surface est plane et elle forme avec la direction de la colonne vertébrale un angle aigu ou* vert en bas; quand Tépanchement augmente, Paccumulation du liquide se fait à la partie moyenne du kyste, c'est-à-dire sous r^ngle de Tomoplate ; alors l'angle formé avec le rachis est droit ; enfin, si la quantité du liquide s'exagère, l'aogle devient aigu, à ouverture supérieure ; le résultat serait inverse dans le cas de résorption du liquide. Il résulterait aussi ^e là, que les dernières parties sonores de la poitrine se retrouveraient toujours en dedans et en haut du thorax, c'est-à-dire dans la fosse sus-épineuse et dans la partie interne de la région sous-claviculaire.

Jusqu'à ces derniers temps on s'était surtout préoccupé de la matité de la pleurésie, et nullement de la sonorité des points que le poumon touche encore ; on croyait pouvoir dire que, là où le liquide ne touche point les côtes, le son est normal, ou exagéré si le poumon est trop refoulé, trop comprimé contre la paroi de la poitrine* M. Skoda s'est occupé de ce point, et il

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résulte de ses recherches que la nature et le degré de la sonorité .varient. Quand le poumon est refoulé, en partie vide d'air^ le son qu'il fournit est normal ou même exagéré ou tympanique ; mais s'il est comprimé et que le gaz qu'il renferme soit à une pression un peu considérable^ la sonorité diminue graduellement pour faire place presque à de la matité. Ce résultat, contraire aux prévisions, est confirmé par les recherches de M. le docteur Roger. Cet auteur (1) a établi que: tantôt le son est plus clair^ plus haut, plus tympanique; tantôt il a quelque chose de spécial ; il est creux , clair, comme métallique et plus bas que de coutume : c'est ce timbre que les pathologistes distinguent sous le nom d'^umortque, à^aérique, de bruit de pot fêlé. Enfin, il est plus mat que de coutume quand le poumon est trop distendu par l'air qu'il renferme.

Jusqu'à présent on n'a pas encore cherché à vérifier ces assertions, mais en somme nous croyons qu'elles, sont aussi près que possible de la réalité. Seulement nous réclamerons en faveur de M. Bouillaud la découverte du son de pot fêlé comme se rattachant à la pleurésie simple ; il y a de longues années que ce professeur a montré qu'il rie fallait pas toujours faire de ce phénomène un caractère des <;avernes pulmonaires.

Dans remphysème pulmonaire, sonorité générale, exagérée, mais surtout forte au niveau des voussures. Toute la poitrine résonne comme un tambour, soit à la percussion superficielle, soit à la percussion profonde. Ici se produit la remarque de M. Skoda : on peut trouver une diminution de sonorité dans les points où l'air est accumulé eh grande quantité et comprimé dans le poumon.

Les mêmes considérations s'appliquent au Fseame-cii*rax et à l'hyclro-pneaiiia-thoraxy et expliquent des faits jusqu'ici embarrassants qui s'étaient présentés à beaucoup d'observateurs. Dans ces cas on entend tantôt un son exagéré, tympanique à un haut degré, quelquefois une absence près-

(1) H. Uoger y Recherehe* eîiniquei tur quelque* nouveaux signes fourni* par îa percussion et sur le son tympanique dans les épanehements liquides de la plèvre, {Àrch, de nU4„ 185Î.)