AUGMENTATION DU VOLUME DE L'ABDOMEN. TYMPANITE

Elle parait tenir à la paralysie de la membrane musculeuse de Tinlestin.

Qu'un individu ait reçu une contusion de Tabdomen, et qu'il survienne des douleurs, de la tympanite, de la fièvre, on doit craindre une pérKonite plutôt que toute autre affection. SI une femme récemment accouchée est prise de frisson et de fièvre, de quelques coliques et de tympanite, on devra concevoir aussi des craintes de péritonite. Ce phénomène est important alors, car il est quelquefois le seul qui se manifeste au début.

Les péritonites simples ou tuberculeuses, à marche chronique, se traduisent quelquefois par ce seul phénomène pendant un certain temps. Une femme, qui était entrée dans le service de M. Bouillaud, à la Charité, au mois de décembre 1852, ne présentait pour toute maladie qu'une tympanite, qui, par son volume considérable, l'empêchait dé travailler. On demeura plusieurs jours dans l'incertitude sur la nature de Taffection qui existait, mais on ne tarda pas à reconnaître que c'était une vraie péritonite, car il survint de la fièvre, des vomissements et de la diarrhée: Tabdomen devint douloureux; uri épanchemènt ascitique médiocre se déclara. Un traitement abtiphlogistique énergique guérit, en quelques jours, la péritonite et la tympanite. :

Dans le eaneer de l'estomac, siégeant au pylore, les gaz et les liquides s'accumulent dans la cavité de Forgane, et donnent lieu à uqe dilatation quelquefois considérable de ce viscère; la tympanite épigastri^ue, la fluctuation produite par la succuséion, l'existence d'une tumeur, des vomissements noirs ou glaireux, l'âge du malade, les troubles de la digestion, etc., mettent sur la voie du diagnostic.

Éiransiement interne. Une tumeur placée sur le trajet de Tintestin^ un cancer déterminant une diminution du calibre de cet organe, ont pour résultat l'interruption du cours des niatières stercoralés et des gaz. La constipaMon et la tympanite sont les deux phénomènes qui révèlent cette coarctation de Tintestin ; la constipation seule, longtemps prolongée, mais sans tympanite, ne serait pas suffisante pour établir le diagnostic d'une oblitération. Lsi, marche des acci-

454 lHALADIES DE L^ABDOMEN.

dents est aussi caractéristique. Dans les premiers temps la coarctation n'étant pas absolue, les matières et les gaz peuvent s'échapper de temps en temps ; il y a des débâcles de gaz et de liquides et cessation momentanée de la tympanite. Chomel considère ces alternatives de réplétion et d'évacuation de l'intestin, comme caractéristiques de l'étranglement interne; mais il arrive un moment où la distension de l'intestin est permanente, et où la mort par asphyxie en est la conséquence nécessaire. On doit profiter d'un de ces moments de déplétion, pour rechercher s'il n'existe pas de tumeur qui puisse rendre compte de ces accumulations de matières. On a publié (1) un cas très-intéreîsant de coarctation intestinale, qui a présenté les caractères énumérés précédemment, et qui se termina par un arrêt définitif des matières; on pratiqua la ponction de Tintestin, et, après l'évacuation des gaz, au bout de quelques jours^ on reconnut, dans le flanc droit, l'existence d'une tumeur qui avait intercepté Je calibre de rintcstin.

VJII. — DE l'augmentation DU VOLUME DE l' ABDOMEN, PRODUITE PAR DES LIQUIDES. ASClTE.

Le volume de Tabdomen augmente aussi par Faccumulation de liquides dans la cavité du péritoine, ou dans divers organes. Nous n'étudierons ici que les cas de la première espèce, les autres rentrent naturellement dans l'étude des tumeurs.

L'épanchement de liquide dans la cavité péritonéale reçoit le nom d'ascite ou d'hydropisie du péritoine ; on la reconnaît aux caractères suivants : . .

Description, L'asctte donne à l'abdomen une forme ovoïde, qui comprend toute l'étendue de cette région; il y a une symétrie parfaite dans tous les points ; aucune région n'^st plus élevée ni plus déprimée que les autres. Lorsqu'elle est considérable, la base de la poitrine est fortement dilatée et d'une façon égale des<ieux côtés.

(1) Moniteur de» hôpitaux, U mai 18b3.

AUGMENTATION DU VOLUME DE l\4BD0MEN. ASGITE. 455

Le ventre ne pointe jamais en avant, et la région épigastrique n'est pas déprimée.

L'ombilic forme quelquefois une petite tumeur saillante, plus ou moins conique, produite par.de la sérosité qui a franchi Tanneau et distendu la cicatrice> ombilicale ; cette tumeur est fluctuante et transparente comme, une hydrocèle.

La résistance à la pression est partout égale, elle offre de la souplesse, mais moins d'élasticité que la tympanite; dans les cas d'excessive distensiqn, l'abdomen est d'une remarquable dureté. '

La fluctuation est un caractère important de Tascite : on doit la rechercher par différents procédés^ suivant la quantité présumée du liquide. Si elle est abondante, on pratiquera la percussion diamétrale; on se placera pour cela ù la droite du malade, et l'on appliquera la main gauche a plat, et dans toute son étendue, sur le côté gauche de l'abdomen, tandis qu'avec la main droite, on frappera de petits coups ou des chiquenaudes sur le flanc droit, et plus ou moins près du pubis; on produira ainsi un flot plus ou moins marqué. Pour que la percussion puisse ainsi transmettre le choc d'une main à l'autre, il faut que le liquide forme une colonne non interrompue eutre ces deux points ; si Tintestin est interposé, s'il existe une cloison, le flot ne parvient plus ; on doit alors placer les mains dans une autre situation, les rapprocher l'une de l'autre, les appliquer sur le même côté de l'abdomen; mais on évitera de prendre pour de la fluctuation, les mouvements de tremblement qu'on peut communiquera la peau par la percussion; on comparera alors la sensation perçue dans le point où l'on suppose l'existence d'un liquide, avec celle que l'on trouve dans un endroit où il n'y en a certainement pas. Quand le liquide est en petite quantité, il faut faire prendre au malade tme position (décubitus latéral) qui accumule le plus de liquide possible dans UD seul point, et pratiquer la percussion périphérique [TàvraA). Cette exploration se pratique avec une seule main, dont on applique le pouce et le médius à une distance plus ou moins grande, tandis qu'on percute légèrement avec l'indicateur; s'il existe du liquide, les autres doigts éprouvent manifestement la sensation du flot; si l'on s'est habitué à

distinguer les mouvements de la peau des mouvements des liquides, on peut tirer de ce mode d'examen un signe trèsimportant Nous ne devons pas omettre de dire que la fluctuation est aussi très-difficile à percevoir quand Tabdomen est extrêmement tendu, ou quand il existe un œdème épais delà paroi abdominale.

Ce symptôme est malheureusement moin» commun dans Tascite qu'on ne le pense, et/par conséquent^ f absence de ce signe n*est pas une preuve de la non-existence de cette affection. Sur dix-sept cas d'ascite» M. ^ndral a remarqué que la fluctuation n'était manifeste que dans six, qu'elle était obscure dans six autres et qu'elle manquait dans les cinq derniers.

La percussion donne des renseignements très «précieux. Nous avons dit que Morgagni et J. P. Franck (1) s'en servaient déjà pour distinguer Tascite de la Cympanite. Mais il était réservé à M. Rostan d*employer ce moyen de diagnostic pour différencier Tascite de toutes les autres tumeurs liquides de Tabdomen. M. Piorry a ajouté à ce procédé, mais sans changer les faits fondamentaux établis par M. le professeur Rostan. Voici en quoi ils consistent. #

Dans le cas d'épanchement ascitique moyen^ si le malade est couché en supination^ le liquide s'accumule d'abord dans le bassin qu'il remplit^ puis il remonte au-dessus du détroit supérieur de cette cavité^ et s'élève plus ou moins haut suivant sa quantité, mais en obéissant toujours aux lois de la pesanteur; en eiïei, sa limite supérieure devient horizontale et suit une ligne de niveau. Quant à Tintestin, entraîné par la légèreté spécifique du gaz qu'il contient, il surnage audessus du liquide et s'élève dans les parties les plus supérieures Je l'abdomen, c'est-à-dire vers l'ombilic et ï'épigaslre, tandis que le liquide occupe l'hypogastre et les flancs. Tout l'espace occupé par l'intestin donne un son clair ou tympanique, et. tous lés points occupés par le liquide^ un son mat; la limite entre ces deux sons différents correspond précisément à la surface supérieure de Tépanchement^ et comme

(1) Traité de médecin» pratique, Paris, 1842, t. II, p. 69.

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cette surface est horizontale, cette limite l'est également ; elle forme cq qu'on appelle la Ugne de niveau. Au voisinage de cette limite la matité est moins absolue^ à cause de l'épaisseur toujours moins considérable du liquide, et l'on obtient souvent un son htfdro-aérique ; maiis cette nuance particulière de sonorité n'empêche pas la ligne de niveau d'être ordinairement tr^srprononcée. Que si Ton déplace le malade, le liquide et l'intestin se déplacent à leur tour, et, obéissant constamment aux lois de la pesanteur, conservent leurs positions relatives, c'est-à-dire que le liquide s'accu mule dans la partie de Tabdômen devenue en ce moment inférieure^ et le gaz dans la partie momentanément supérieure; et, entre la sonorité et la matité, la ligne de niveau se rétablit comme dans le cas précédent. Ce phénomène est un des signes les plus précieux pour le diagnostic de Tascite, et ses indications sont si pi^écises qu'on a voulu en transporter Tapplication à d'autres régions (épanchements de la plèvre et du péricarde) ; nous avons vu que Fespoir qu'on avait conçu n'a malheureusement pas été réalisé (Voy. p. 402).

Il y a aussi pour l'abdomen quelques circonstances, rares il est vrai, où ces indications ne sont pas aussi précises.

Si quelques anses intestinales adhèrent à un point déclive des parois abdominales, la sonorité peut y persisttir, tandis que la matité se fera entendre dans des points plus élevés; s'il existe des cloisons, des adhérences, si le liquide est visqueux, s'il contient dçs concrétions caséiformes, dans les déplacements du malade, le liquide et le gaz ne se déplaceront pas comme on pourrait s'y attendre, et il restera de l'incertitude dans lés résultats; quelquefois le déplacement se fait seulement au bout de quelques instants; dans d'autres cas il n'a jamais lieu; mais alors quelques circonstances particulières viennent, presque toujours, mettre sur la voie de ces anomalies et aider le diagnostic.

Quand l'ascite devient encore plus abondante, le liquide monte de l'hypogastre jusqu'à l'ombilic et même au delà ; il s'élève "aussi dans les flancs, et l'intestin remonte à l'épigastre; il arrive enfin un moment où, retenu,- par le mésentère, l'intestin ne peut plus suivre la paroi abdominale, et alors le

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liquide ascitiques*étale entre cette paroi et l'intestin ; la matité devient dèslors générale ; cependant elle reste toujours moins forte au niveau de Tintestin.

La percussion, comme on le voit, fournit de précieux renseignements pour le diagnostic.

Ajoutons que si Ton pratique une ponction, soit pour évacuer le liquide, soit comme moyen d'exploration, on retire un liquide qui, le plus souvent, établit définitivement le diagnostic. Le liquide de l'ascite est ordinairement séreux, jaune verdâtre, transparent, fort fluide, très-legèrement filant, et coagulable par la chaleur; on le voit rarement teint en rouge; il contient quelquefois des paillettes de cholestérine, qui ont i'apparence micacée.

Nous rappellerons queTascite peu considérable, compliquée d'œdème de la paroi abdominale, est souvient fort obscure.

Diagnostic différentiel. L'ascite peut être confondue avec V œdème de la paroi abdominale^ les kystes de Tovaire, lés kystes de la paroi abdominale et de divers viscères, ïhydrométrie, la rétention d'urine dans la vessie, etc.

h'œdème de la paroi abdominale ne donne jamais lieu à une saillie globuleuse; la paroi de Tabdomen conserve sa configuration et ses saillies normales, Tombilic reste déprimé; il se forme, sur les flancs, des bourrelets qui débordent les hanches, et qui se prononcent davantage sur le côté où le malade se couche habituelleilient. L'épaisseur de la paroi abdominale devient souvent assez considérable pour qu'il y ait matité partout. U n'y a pas de fluctuation, à moins de collections partielles ; il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une sorte de tremblotement semblable a 'celui de la gélatine, qui se communique, par la percussion, à une distance quelquefois considérable. L'impression du doigt se conserve dans les cas moyens, mais si la disten9ion est très-forte, ce symptôme manque.

Cet œdème est rarement isolé ; le plus ordinairement il accompagne celui des jambes^ de la vulve, du scrotum*

Quand il y a œdème de la paroi abdominale, il est fort difficile de diagnostiquer l'ascite qui l'accompagne quelquefois.

AUGMENTATION DU VOLUME DE L^ABDOMBN. ASCITB. 4 S 9

Les kystes qvariques se montrent fort ordinairement chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Ils forment, au dëbut^ une tumeur qui s^élève du bassin et part d'un côte ou de l'autre de la ligne médiane; quand ils sont volumineux, ils donnent à l'abdomen une saillie qui n'est jamais régulière ni symétrique, ce qui est dû aux bosselures de leur surface, et surtout à ce qu'ils s'inclinent d'un côté ou de l'autre ; ils sont toujours limités en haut par une surface courbe, résistante, plus ou moins accusée , quelquefois la tumeur est mobile en totalité. Quand leur volume est extrême, ils se portent plus en avant que l'ascite, font pointer le ventre, et ne dilatent que fort incomplètement la base du thorax. Ces kystes sont plus tendus, moins fluctuants que Tascite. Ils sont mats dans toute leur étendue; il n'y a jamais de ligne de niveau, et les intestins se trouvant refoulés supérieurement et dans les flancs, donnent de la sonorité dans des points plus inférieurs que ceux où l'on trouve la matité; quelqu,efois, il est vrai,rîhtestin peut être placé entre la paroi abdominale et la tumeur, et la sonorité est alors superficielle ; mais ce rapport reste inamovible quelle que soit la position, et il n'y a pas de ligne de niveau marquée (1). Enfin les kystes de l'ovaire s'accordent avec une santé parfaite, une physionomie naturelle, tandis qu'il n'en est presque jamais ainsi de l'ascite. La ponction fournit un liquide très-épais et visqueux, jaunâtre ou verdâtre, généralement trouble, qui file comme du blanc d'œuf et s'écoule difficilement. Une ponction ne vide presque jamais toute la tumeur, car ces kystes sont souvent multiloculaires. Si l'on fait plusieurs ponctions successives, on retire plusieurs espèces de liquides, les uns transparents, les autres roux, bruns, noirâtres, couleur chocolat^ car les diverses loges contiennent en effet souvent des produits différents.

Quelques détails sur les kystes de la paroi abdominale nous paraissent nécessaires, avant que nous établissions une comparaison entre cette affection et l'ascite.

(i) L. Bauchet^ Anatamie pathologique des kyfles de Vovairef Hém. de l'Académie de médecine. Paris, 1859, t. xxiii, p. 19 et 8ui?.

4«0 MALADIBS DE L^ ABDOMEN.

Sous cette dénomination et celles A'hydropisie enkystée des parois de l'abdomen, d^hydropisie enkystée du péritoine, d'hydropisie du péritoine (Morgagni), on a décrit une affection dont Texistence ne nous paraît pas encore bien, démontrée, au moins en tant que maladie indépendante de toute autre affection.

Cette maladie avait été indiquée d'une manière vague et confuse avant Morgagni ; mais cet anatomiste est le premier qui l'ait décrite avec soin (Lettre XXXVIIl«). Cependant on voit, d'après ses remarques, qu'il n'admet qu'avec réserve la plupart des observations recueillies avant lui, et qu'il en rejette un grand nombre; enfin il semble ne reconnaître cette affection, comme maladie distincte, que pour ne pas être accusé de nier la possibilité d'un semblable fait pathologique.

Celte réserve n'a pas été imitée, et il y a peu de livres où Ton ne fasse la description et le diagnostic de cette maladie, comme d'une chose bien réelle.

Dans ces derniers temps, Dance a de nouveau reproduit des doutes sur cette affection, et nous croyons que c'est avec raison. En effet, plus on avance dans Tobservation, plus on est disposé à croire que les diverses accumulations de liquides ne se font que dans des cavités préexistantes, comme celles des séreuses ; et, comme ja paroi abdominale n'en présente aucune, on peut être porté à douter de la formation des kystes dont il est q^uestion. D'un autre côté, il est certain que les praticiens de nos jours, exercés aux recherches anatomo-pathologiques, n'ont jamais vil rien qui ressemblât à ces kystes. Et enfin, si l'on examine les observations rapportées par Morgagni, on reconnaîtra facilement, et conformément à ses propres remarq^ues et surtout à celles de Dance, qu'on a presque toujours pris pour kystes de la paroi abdotninale, tantôt des kystes de l'ovaire adhérents à la paroi du ventre, et dans lesquels on arrivait sans passer par la cavité péritonéale (et Morgagni commet certainement celte erreur dans ses dernières observations), tantôt des ascites avec formation de cloisons^ qui isolaient la plupart des viscères de la poche séreuse; cela est si vrai que, dans deux cas, on trouva dans la tumeur l'intestin sans aucun vestige du foie, de la rate, des reins. Comment voudrait-on