V. — TROUBLES DES ORGANES DES SENS

▼ne. On peut trouver des modifications dans les' paupières, dans les mouvements du globe de Tœil, dans ceux de la pupille, dans la vision elle-même (Andral)..

Il y a peu d'affections cérébrales qui troublent les mouvements des muscles des paupièresr. L'occlusion complète ou incomplète des yeux dépend le plus ordinairement d'une paralysie du muscle releveur de la paupière supérieure, et celle-ci reconnaît à son tour pour point de départ une lésion du nerf moteur oculaire commun, car il y a presque tou-

jours en même temps strabisme externe. L'état opposé^ qui consiste en une ouverture permanente des paupières, reconnaît ponr cause la paralysie du nerf facial. Quand ces ;deuz afifections.sont locales, elles n'indiquent pas une maladie des centres nerveux. Dans l'hémiplégie il est excessivement rare de voir une paralysie assez marquée h la face pour que les paupières y participent sensiblement. Le clignotement habituel, rapide, est ordinairement un symptôme hystérique. Ce même phénomène s'observe aussi dans le tic non douloureux de la face.

Les globes oculaires ont un mouvement permanent, irrégulier, comme convulsif, chez quelques hystériques, soit dans les attaques proprement dites, soit dans les simples spasmes ou état vaporeux; ils sont quelquefois relevés en haut et entièrement cachés sous les paupières, pendant un certain temps, dans l'espèce d'attaque hystérique que M. Trousseau a comparée au spasme cynique. Ces mouvements ^r réguliers ont aussi lieu dans la période de congestion et d'excitation de beaucoup d'afifections cérébrales aiguës, congestions, deliriumtremens, méningite^ délire aigu, mais cela dure peu.

On a observé aussi dans des cas de tumeurs du cerveau, une mobilité extrême et continuelle des yeUx (nystagmuSy chorée de l'œil ) : les globes oculaires roulent incessamment dans les orbites et exécutent des mouvements de rotation, d'abaissement et surtout d'élévation ; les malades n'ont pas conscience de ces actes irréguliers ; et ils présentent, en même temps, cet air d'hébétude, de concentration intellectuelle, que j'ai signalé dans. Vhabitude du corps, propre aux n^aladies céré* braies. M. le docteur de Beauvais m'a communiqué une observation où ce symptôme avait fait soupçonner une a£fection cérébrale : à Tautopsie, on trouve en effet un epithelioma à la base du cerveau. Cependant il ne faudrait pas accorder trop de valeur à ce synaptôme, ca^r on le remarque quelquefois chez les hystériques et dans l'hydrocéphalie.

Le strabisme est le phénomène le plus commun parmi les troubles du mouvement des globes oculaires. La déviation porte le plus souvent sur les deux yeut, elle a lieu dans diyers sens, mais surtout en haut. Cet accident a lieu dans les

TROUBLES DBS ORGANES DBS SENS. 66

diverses espèces de méningite^ dans les hëmorrhagies^ les épanchements des méninges et des ventricules^ dans le cas de tumeurs occupant le centre, la base du cerveau^ et surtout le voisinage des pédoncules. Nous ne l'avons jamais observé dans Tapoplexie, l'encéphalite, le ramollissement, etc. C'est ce symptôme qqe, dans le langage du monde, on désigne sous le nom de convulsions irUemes.

L'état de la pupille est très-variable : on la voit dilatée ou resserrée, immobile ou présentant des mouYements fréquents, irréguliers^ oscillatoires et qui ne sont pas déterminés par des variation^ dans l'intensité de la lumière. Quelquefois les pu« pilles sont dans le même état Tune que l'autre^ d'autres (bis elles sont inégales entre elles.

Sans parler de Tétat de resserrement extrême et permanent qui résulte de Tingestion de Topium^ de la dilatation qui suit celle de la belladone^ nous devons dire que les modifications de la grandeur des pupilles ont de Timportance. En gâiéral^ la pupille est étroite ddns la céphalalgie simple , dans la méningite simple au début, et dans toutes les affections aiguës et commençantes; on observe dans ces cas des inégalités notables des deux pupilles et des oscillations quelquefois très-rapideSy qui ne sont pas toujours égales à droite et à gauche^ et qui surviennent spontanément et çans qu'il y ait de variations dans l'état de la lumière qui frappe les yeux. Dans les affections avec compression de la pulpe cérébrale, les pupilles commencent à se dilater et restent bientôt en permanence dans cet état ; il est vrai qu'on les. a trouvées resserrées quelquefois^ mais alors elles conservent cette disposition même quand on diminue Tintensité de la lumière. M. Andral attribue peu de valeur à ces variations de l'iris, parce qu'on les observe dans les fièvres graves; mais^, à notre sens, on devrait plutôt tirer de là une conclusion inverse : ces troubles de l'iris ne sont-ils pas alors l'indice d'une corn* plication cérébrale ? La fréquence des congestions cérébrales et méoingiennes dans les fièvres est de nature à ^^orroborer notre opinion. — Selon M. Beau^ la dilatation des pupilles est un sign% de chlorose, lequel s'expliquerait par Tétat d'atonie de l'iris qui participerait de la faiblesse de tout le système musculaire.

La vision présente des altéralions très-variables. Dans quelques cas de simple congestion , de méningite» elle est exaltée^ au point que les nialades fuient la lumière ; d^autres ont des haHucinations, voient des corps de différentes natures flotter dans l'air; quelques-uns voient les objets à travers ud brouillard, un nuage rouge. D'autres malades sont affectés de berlue^ de diplopie^ de la vision de moucbes, de taches noires ; enfin il y a un affaiblissement plus ou moins sensible et quelquefois une amaurose véritable, simple ou double.

Parmi ces phénomènes, tous ceux qui consistent dans une exaltation de la fonction, se remarquent dans les maladies avec excitation cérébrale; et ceux, au contraire, qui consistent en un affaiblissement, se montrent dans les affections avec altération et compression des centres nerveux. Dans les apoplexies moyennes et fortes, dans les épanchements extérieurs et intra-veutriculalres, on peut porter les doigts au-devant des yeux sans que les malades ferment les paupières, parce qu'ils ne voient réellement pas. L'amaurose est moins forte et surtout moins rapide, moins certaine, dans les ramollissements, les tumeurs, etc.

Nous ne décrirons pas les troubles des autres organes des sens, car il nous faudrait répéter ce que nous venons de dire brièvement à propos de la vision.

S tn* — Sytnptômei fonotionneU dépendants det organe* aotifii du mouvement.

Les principales lésions du mouvement sont : la paralysie, la résolution, les convulsions, la contr<icture, le tremblement.

yi. — DE LA PARALtSIE.

On désigne sous ce nom la perte de k coniractilité niusculaire. A la rigueur, on devrait désigner cet accident par Texptession de paralysie musculaire, car le nom de paralysie est également appliqué à l'abolition de la sensibilité générale et de la sensibilité spéciale; mais l'usage a prévalu, et le nom de

PARALTSIB. 67

paralysie employé seul s'applique toujours à la perte des moa- Tements ; tandis qu'on est obligé d'y joindra une épithète^^Uand on veut désigner la perte du toucher, de la vue, etc., et Tondit alors : paralysie de la sensibilité tactile, de la rétine, etc.

La paralysie s'observe dans les muscles volontaires et dans les muscles involontaires; on connaît la paralysie des muscles des bras, de ceux de la face, la paralysie de Toesophage, de la vessie.

La paralysie est très-variable dans son étendue ; qudqaefois elle n'occupe qu^un seul muscle (paralysie du releveur de la paupière supérieure, de Torbiculaire, des paupières, du dia* phragme); d'autres fois elle atteint un certain nombre de muscles congénères (extenseurs des mains et des doigts, muscles respiratoires), ou tous les muscles d'une région (paralysie de la face), ou enfin plusieurs muscles isolés et indépendants les uns des autres; dans tous ces cas on l'appelle paralysie partielle. Enfin, elle peut occuper une grande étendue du corps, comme la moitié inférieure (paraplégie) ou une moitié latérale (hémiplégie). On ne connaît pas de paralysie générale à proprement parler ; il existe, il est vrai, une affection à laquelle on a donné ce nom, mais cette maladie n'est caractérisée que par un simple affaiblissement étendu à un assez grand nombre de muscles de l'économie, et jamais par une perte absolue et complète des mouvements de toutes les parties du corps, état qui serait, on le comprend, incompatible avec la vie.

Dans les muscles frappés de paralysie, le mouvement peut être aboli d'une manière absolue, complète, ou seul^nent diminué ; de là les expressions de paralysie complète et incomplète.

La paralysie survient d'une manière rapide ou lente.

Celle des viscères asymétriques, ou médians et impairs^ occupe généralement la totalité de l'organe (paralysie de l'estomac, de la vessie, de l'œsophage); celle des organes pairs et symétriques n'occupe presque jamais qu'un seul d^entre eux; il est extrêmement rare de voir deux parties opposées du corps être simultanément paralysées dans les affections cérébrales ; dans les maladies de la moelle ou des muscles

es MALADIES DE LA TÊTE,

eux-mêmes (paralysie saturnine)^ il est commun au contraire de trouver les parties symétriques du corps ou des membres frappées d'impuissance.

Caractères, On reconnaît facilement la paralysie complète et étendue à un grand nombre de muscles^ ou occupant un organe important; mais il est facile de méconnaître la paralysie incomplète ou partielle. Dans les cas où Ton pourra en soupçonner Texistence^ on devra se livrer aux recherches suivantes :

S'il s'agit des membres inférieurs affectés de paralysie commençante^ on fera lever le malade et on lui commandera de marcher ; s'il y a affaiblissement des muscles^ le malade s'appuiera plus lourdement et s'inclinera sur le membre malade^ ou bien il n'y portera le poids du corps que pendant très-pèu de temps, exécutant une espèce de sautillement qui aura pour but défaire toujours retomber le corps sur le membre sain. Quelquefois le malade jette la jambe^ d'autres fois il la traîne en faisant glisser la pointe du pied sur le sol. S'il s'agit du membre supérieur^ on fera exécuter au bras des mouvements vifs et rapides ; on fera placer la main sur la tête, et Ton comparera l'énergie et l'activité de ces mouvements à ceux de l'autre bras. Ces mouvements seront toujours plus lents, moins étendus, moins faciles dans le côté paralysé: Ou mettra ses mains dans chacune des mains du malade, et ou l'engagera à serrer graduellement, puis aussi fortement que possible; le membre çain produira une étreinte plus forte que l'autre. On pourra auâsi pincer/ piquer, exciter la peau dans le but de déternîiner des mouvements ; si le malade a conservé la sensibilité et qu'il né puisse pas retirer facilement ou promptement la partie excitée, on pourra en conclure qu'il y a paralysie. Il faudra, pour plus de certitude^ faire cette exploration à finsu du malade, c'est-à-dire en lui fermant les yeux, et l'on comparera toujours le degré de mobilité des parties semblables de chaque côté du corps. Il est bien entendu qu'on se défiera toujours des affections simulées.

Dans l'état de repos, la paralysie de la face^ quand elle est incomplète, est difflcile à reconnaître. On fera alors contrac-^ ter les muscles, en engageant le malade à pliss^er le front, à

PARALTSIB. 69

froncer les sourcils^ à siffler, à souffler de Pair en gonflant les joues, bans le côté paralysé^ Jes mouvements seront incomplets, difflciles ou impossibles; les rides et les plis de la figure ne se prononceront pas comme du côté opposé ; enûn^ les traits seront déviés du côté sain^ de manière à rendre la figure difforme et grimaçante.

La paralysie de la langue se traduit par la déviation de cet organe^ quand il est projeté hors de la bouche. La sortie de la langue s'efiectuant par l'action des muscles génio-glosses^ il est évident que sa pointe se portera du côté du muscle qui sera privé d'action, puisque la langue sera dans ,ce point re« tenue par Timmobilité de celui-ci. La déviation de la pointe a donc lieu du côté paralysé. Il est bien entendu que nous ne parlons pas ici de l'accident que les médecins aliénistes appeUent abusivement paralysie de la langue; accident qui consiste^ non dans le défaut de motilité de cet organe, mais dans la difficulté d'articuler et de coordonner les sons, et qui trouve son point de départ dans l'affaiblissement de l'intelligence et de la mémoire. — La paralysie du voile du palais se caractérise par la flaccidité, la chute en avant, le défaut de concavité de cet organe. Cette paralysie, quand elle est hémiplégique, donne lieu à une déviation de la luette du côté saiii, direction qui SQ montre surtout dans les mouvements de déglutition^ et l'on voit alors toute une moitié de^risthme du gosier immobile, Jandis que l'autre se contracte et se resserre en tirant la base de la langue de son côté. — La paralysie du pharynx se traduit p^r la difficulté d'avaler, surtout d'ingurgiter les liquides, par le rejet de ceux-ci par les fosses nasales, par une sorte de gargouillement au moment où ils pénètrent dans le pharynx, et enfin par des accès de suffocation dépendant de Tintroduction d'une partie du liquide dans le larynx. — Dans la paralysie de l'œsophagCv la difficulté d'ingurgitation des aliments et des liquides ne se manifeste pas sur-le-champ : les malades en prennent une certaine quantité, puis ces matières sont bientôt rejettes sans avoir pénétré dans l'estomac. On voit des aliénés, affectés de pai:alysie de l'œsophage, remplir ce conduit d'aliments solides, qui ne pénètrent pas dans l'estomac, et bientôt ces aliments débordent dans le pharynx, où l'on

peut les sentir avec le doigt; s'ils continuent à manger, les matières pénètrent dans le larynx et la trachée^ et les malades meurent misérablement par asphyxie.

La paralysie de l'estomac ne peut guère être que soupçonnée ; on est porté à en admettre Texistence dans les cas de distension excessive de ce viscère par des gaz et des liquides, dans les cas de cancer du pylore, par exemple. Résultat d'abord mécanique de Tobstruction pylorique^ cette dilatation ne tarde pas à s'accompagner d'une véritable paralysie, qu'on pourrait expliquer, avec M. P. Bérard, en supposant que la limite d'élasticité du viscère a été dépassée, et que ses parois ne sont plus qu'une tunique inerte et sans contractilité; quoi qu'il, en soit, il est très-probable que l'estomac est Jparalysé dans ces distensions extrêmes, car il ne survient plus de vomissements, quoiqu'il y ait toujours dans sa cavité une grande quantité de liquides, et que le cardia ne soit pas altéré.

Ces considérations, qui ne sont pas étrangères à notre sujet, nous permettent de comprendre ce qui arrive à la vessie et au rectum, dans quelques affections de la moelle et du cerveau, et nous dispensent d'insister davantage.

Oq voit assez souvent la paralysie des muscles intercostaux d'un côté, qui se traduit par l'immobilité des côtes et la gêne de la respiration. La paralysie du diaphragme produit l'immobilité de la base de la poitrine, des hypochondres, et l'on n'observe plus le soulèvement rhythmique de l'abdomen, qui se trouve remplacé pat- l'élévation pénible, rapide et orâinairement anxieuse du haut du thorax. .

La paralysie, même complète, de muscles isolés, au tronc et à l'abdomen, est fort difficile à constater et à limiter précisément; on cherchera alors à faire produire les mouvements dans lesquels ces musclès'se contractent, et l'on comparera ces mouvements à ceux du côté opposé; c'est aiqsi que Ton reconnaît les paralysies du deltoïde, du grand dentelé, du rhomboïde, du sterno -mastoïdien, etc.

Au reste, la difficulté n'existe que quand la paralysie est partielle, et elle disparaît quand il y a un grand i^ombre de muscles affectés; il devient alors à peu près inutile de connaître au juste tous ceux qui sont devenus impuissants.

L'électricité galvanique et l'électricité par induction, telles gabelles ont été employées dans ces derniers temps, fournissent un moyen fort précieux de constater l'existence dej la paralysie; malheureusement ce moyen n'est pas à la portée d& tous, et, même dans les hôpitaux, les médecins n'ont à leur disposition aucun appareil électrique, soit pour les recherches diagnostiques, soit pour le traitement. 11 à regretter que Findifference des médecins et des administrateurs laisse aux mains de quelques spécialistes remploi de ce moyen si utile; et nous voudrions que, dans les hôpitaux du moins, il Y eût des appareils à la disposition de tous les médecins.

Quoi qu'il en soit, les recherches récentes de M. Duchenne de Boulogne établissent qu'on peut reconnaître dans les mus* des deux espèces de paralysie : une paralysie dans laquelle le mouvement volontaire est perdu^ mais avec cojiservation de la contractilité galvanique ou irritabilité; et une autre paralysie où le mouvement volontaire et l'irritabilité galvanique ont disparu simultanément; il y a des états intermédiaires où Firritabilité galvanique n'a pas complètement disparu, et^ enfin, il y a des cas où la contractilité galvanique a disparu^ quoique les mouvements volontaires soient conservés en totalité ou en partie. Ces divers états de la faculté contractile se montrent dans des cas différents, et il serait toujours né> cessaire, pour le pronostic et ^e diagnostic, de savoir auquel on a affaire*

Quand la paralysie est plus prononcée oi| complète et asseï étendue, elle se reconnaît au premier abord.

S'il y a paralysie de la face, les traits sont déviés d'un seul côté, même en Tabsence des mouvements. Lorsque le malade parle, la difformité augmente; la commissure des lèvres est abaissée du côté paralysé et immobile, tandis qu^ celle du côté opposé s*élève et se meut plus ou moins facilement ; l'une des narmesést plus ouverte que l'autre, l'œil ne peut se fermer, Farticulation des sons est incertaine, les boissons sont difficilement avalées.

Quand les membres sont complètement paralysés, le malade est dans l'impossibilité de se mouvoir : si l'on élève le bras ou la jambe, et qu'on les abandonne à leur propre poids.

72 IfALADIES DE LA TÉTB.

ils retombent lourdement sur le plan du lit; les saillies musculaires SQnt moins accusées et ne présentent pas la dureté habituelle; les muscles sont^ dans toute leur longueur^ mous et flasques^ les membres se déforment^ prennent une disposition cylindroïde, etc. Malgré la paralysie la plus complète^ le sentiment persiste ordinairement; les malades se plaignent et s'agitent, si on les pique; et quelquefois alors il y a, dans le membre paralysé, un mouvement tout à fait involontaire , dont le malade n*a pas conscience, et qui tient, selon toute probabilité, à une action réflexe de la moelle ; quelquefois^ sous Tinfluence de la piqûre^ il n'y a qu'un simple mouvement fibrillaire localisé.

Il n'est pas plus difficile de constater une paralysie moins étendue, comme celle des mains, de la vessie^ etc.

Dans les parties frappées de paralysie^ la température est sensiblement abaissée; la circulation artérielle et capillaire se fait avec moins d'énergie; quand on pique la peau, le sang en sort moins facilement que dans les endroits sains; la sueur coule en moindre abondance^ il survient de l'œdème; enfin, Tatrophie et la contracture des muscles est le dernier terme de la paralysie de longue durée.

Il n'est pas nécessaire d'établir le diagnostic différentiel de la paralysie. Un muscle est paralysé quand il a perdu la faculté de se mouvoir, sans qu*il existe^ soit dans sa structure^ soit dans celle des parties voisines, de modifications matérielles apprécial^les, suffisantes pour expliquer la gêne ou la suspension de ses fonctions. On ne confondra donc pas la paralysie musculaire avec l'immobilité qui dépend de Vinflammation musculaire, dii phlegmon^ de la gangrène^ de la congélation, de VatrophiCy de la transformdliondu muscle en substance graisseuse, cancéreuse ou de toute autre nature. On ne dira pas non plus qu'il y a paralysie quand le malade souffre d'un rhumatisme articulaire ou de toute autre affection douloureuse , et qu'il ci:aint de se mouvoir pour ne pas réveiller les douleurs. Un membre insensible peut, étant excité, ne pas se mouvoir, mais sans être paralysé pour cela ; le défaut de mouvement s'explique par Yabsence de sensation. Un individu plongé dans le sommeil , Vivresse , le narcotisme , atteint de corn-

pression du cerveau, ne fait pas de mouYements ^ mais il n'est pas paralysé. Nous pourrions étendre cette énumération des cas qu'il faut distinguer de la paralysie proprement dite.

D'après ce que nous venons d'exposer, on voit que la paralysie consiste essentiellement dans une interruption plus ou moins complète de Taction musculaire, sans altération appré^ ciable de sa substance ou des parties environnantes.

Causes de la paralysie. Maladies dans lesquelles elle se rencontre, — Valeur diagnostique.

Les muscles possèdent en eux-mêmes la puissance contractile; mais cette puissance ne peut être mise en jeu que par le système nerveux ; elle se conserve tant que les centres nerveux sont sains et tant que la communication entre ceux-ci elles muscles persiste; quand il y a abolition des fonctions nerveuses^ ou quand les nerfs qui transmettent aux muscles les incitations cérébrales, sont altérés ou détruits, la paralysie se manifeste. Les vivisections montrent que quand on coupe » le nerf d'un muscle, le mouvement volontaire est aboli, quoi- <iue le muscle conserve l'irritabilité galvanique pendant longtemps, et quelquefois même d'une manière permanente. Les observations cliniques établissent , d'une autre part^ que les graves lésions des centres nerveux tarissent en quelque sorte la source de l'influx nerveux destiné aux muscles, et qu'il résulte aussi de là des paralysies. En conséquence^ toutes les fois qu'on voit une paralysie musculairç, on est disposé à remonter^ pour en expliquer l'origine , à la source même de Tincitation musculaire, les centres nerveux^ ou au moins aux nerfs qui la transmettent. On a raison d'agir ainsi; mais, comme nous allons le montrer^ il ne faut pas trop se hâter de chercher loin du muscle lui-même, et de remonter au centre d'action, c'est-à-dire au système cérébro-rachidien. Dans ces derniers temps, en effet, on a montré qu'un assez bon nombre ^e paralysies sont essentielles, en ce sens qu'elles ne se rattachent à aucune lésion du cerveau ou des nerfs. Il est

RACLB. i

donc nécessaire^ dans le diagnostic, de procéder avec méthode et eiv examinant d'abord les phénomènes généraux.

La paralysie dépend d'affections des muscles eux-mêmes , de lésions des vaisseaux et de la circulation, d'affections des nerfs, de névroses, de lésions cérébrales, d'empoisonnement.

Les considérations suivantes seront très-utiles pour arriver à séparer ces diverses espèces.

Quand il n'y a qu'un muscle paralysé, on ne peut guère songer à une affection du cerveau ou des nerfs; il est plus naturel de rechercher dans le muscle lui-même la cause de la perte du mouvement. Il est vrai que quelques affections cérébrales semblent n'agir que sur certains muscles et faire élec« tion d'un ou de quelques-uns d'entre eux pour les paralyser, comme si dans le cerveau les fibres nerveuses correspondantes eussent été seules endommagées ; mais ces cas sont excessivement rares. Quand deux ou plusieurs muscles, qui sont sous la dépendance d'un même nerf, sont paralysés, au lieu de supposer une lésion de chacun d'eux , il est plus naturel et plus simple de supposer une lésion du nerf unique qui commande à ces muscles, et les faits viennent démontrer la justesse de ce raisonnement. De sorte que, par le fait de ces lésions multiples, on peut déjà éloigner l'idée d'affection musculaire pour remonter à une affection des troncs nerveux. Que si un grand nombre des muscles commandés par un ensemble de nerfs, par un plexus, sont paralysés, comme par exemple tous les muscles du bras, on devra supposer que le plexus nerveux est le siège du mal^ mais on ne devra pas encore penser aux centres nerveux eux-mêmes, parce que les altérations de ces centres ne localisent presque jamais leur action d'une façon aussi exacte; cependant le fait n'est pas sans exemple. Enfin, ;si la paralysie est plus générale et occupe deux membres à la fois, on en fera alors remonter la cause à une affection des centres nerveux eux-mêmes , car on comprendrait difficilement que deux Lésions se fussent développées simultanément^ daQs les deux plexus nerveux qui président aux mouvements de chaque membre. Si les deux membres affectés sont le bras et )a jambe du même côté (hémiplégie), on ne pourra penser qu'à une affection du cerveau.

PABALYSIE. 76

pour plusieurs raisons : d'abord les affections de la moelle ne sont jamais assez limitées pour n'affecter qu'un côté de Torgaoe et détruire le mouvement dans une moitié du corps seulement; d'un autre côté, les lésions de la moelle n'ont aucune influence sur la tête et la face ; or, quand il 7 a une hémiplégie^ la face y participe toujours plus ou moins; enfin les faits pathologiques établissent aussi que ce ne sont que les lésions cérébrales qui donnent lieu à l'hémiplégie^ et jamais les affections médullaires. Dans ees cas, nous devons le dire> quoique ce soit un peu en dehors de notre sujets la paralysie occupe toujours le côté opposé à Thémisphère du,cerveau dans lequel siège la lésion. Quand la paralysie occupe les deux membres inférieurs, on a affaire à une maladif de la moelle, par c^tte raison qu'une lésion cérébrale qui léserait le mouvement dans les deux membres inférieurs ne pourrait pas localiser son action sans avoir produit la paralysie des membres supérieurs^ de la tête, etc.; en un mot^ produit une suspension complète des mouvements, et par conséquent la mort. On a vu quelquefois la paralysie absolue des quatre membres : cette lésion se lie à une affection de la partie supérieure de la moelle. On n'a jamais observé la paralysie des deux membres supérieurs isolément. On a vu quelquefois la paralysie que l'on nomme croisée, c'est-à-dire agectant un bras d'un côté et une jambe de l'autre; celte lésion tient , comme l'hémiplégie; à une affection cérébrale^^quelquefois simple, mais le plus ordinairement double; la paralysie de chaque membre est commandée par la lésion de l'hémisphère opposé du cerveau.

D'autres associations de paralysies ont encore une grande valeur diagnostique : la paralysie de la rétme d'un côté^ avec chute de la paupière supérieure et strabisme exterue du côté opposé, indiquent très^nettèment la présence d'une tumeur à la base du cerveau, du côté opposé à l'amaurose ; en effet, une tumeur semblable doit produire une amauro§e croisée et un strabisme direct.

M. le docteur Gubler a récemment étudié et décrit avec beaucoup de soin (1) une forme de paralysie très-vaguemen

(H De l'iiéniiplégie alteroe. Gat, hebd, de méd. Octobre 1856 el oct. 1358.

indiquée avant lui. Il là nomme paralysie ou hémiplégie alterne, parce que, en effet, le mouvement est aboli dans une moitié latérale de la face d'un côté, et dans les membres supérieur et inférieur de l'autre côté du corps. Cette forme de paralysie pourrait, à la rigueur, dépendre d'une double lésion. Tune dans les centres nerveux, l'autre sur le trajet du facial; mais en général elle se rattache à une lésion de la protubérance annulaire, ce qui peut être expliqué avec vraisemblance de la manière suivante : Les nerfs faciaux s'entre-croisent au-dessus de l'isthme (Vulpian, Phiiippeaux) ; les cordons de la moelle nes'entre-croisent que dans le bulbe; en conséquence, une altération quelconque, siégeant dans une moitié latérale de la protubérance, produira les effets suivants : paralysie des membres du côté opposé, puisque les cordons médullaires affectés sont destinés à l'autre côté du corps; et paralysie directe de la face, puisque la lésion porte sur un nerf déjà entre-croisé et qui est destiné au côté de la face correspondant à celui de la lésion.

Que si maintenant la paralysie est moins régulièrement disposée, il faudra de nouveau redescendre, si nous pouvons ainsi dire, aux affections des muscles, des nerfs, ou à toute autre cause. Ainsi, par exemple, si quelques-uns seulement des muscles dominés par un.nerf, et non tous, sont paralysés, on ne pourra en accuser ni le nerf ni les centres nerveux ; ce sera ajors le résultat d'une maladie des muscles, d'une névrose, d'une affection qui n'aura plus de rapport avec le cerveau. Si tous ces muscles, commandés par Textrçmité d'un plexus formé de. plusieurs nerfs, sont paralysés, njais non les muscles situés plus haut, et commandés par le même plexus, ni les nerfs ni les centres nerveux ne doivent encore être mis en cnuse. Or, c'est ce qui a Heu, par eiemple, dans la paralysie saturnine occupant les mains. Enfin, si la paralysie est disséminée, occupe çà et là; quelques muscles; si elle change, varie, se déplace, même remarque: c'est une affection vague et non une lésion perriiauente qui en est la cause.

Étudions maintenant la par^ysie dans la plupart des affections où elle se présente.

Paralysie dont la caiiae réaide dana lea mnaelea. 11 7 a

des cas où la paralyse réside dans les muscles eux-mêmes; la commotion nous en fournit un exemple. Lorsqu'une partie du corps reçoit un coup i^iolent, une secousse, un coup de feu, il arrive souvent que cette partie et les points voisins sont frappés immédiatement de ce que Ton a appelé commotion^ stupeur localCy asphyasie locale ; or, les phénomènes qui se manifestent alors sont : la perte de la sensibilité, Tatuiissement de la température, Tafiaiblissement de la circulation et la paralysie des muscles. Dans les cas de ce genre, il n'y a aucune lésion appréciable, soit dans les muscles, soit dans tout autre point ; l'ébranlement local est la seule cause de la perte des mouvements; la paralysie réside entièrement dans les muscles. La commotion ou stupeur locale se dissipe quelquefois assez promptement; d'autres fois sa marche est très-lente. On remarque la terminaison de la première espèce dans les blessures par armes à feu, et celle de la seconde dans les violentes contusions produites par un corps contondant de gros volume, ou agissant sur une grande étendue. Les auteurs du Compendium de chirurgie ont cité un fait très-intéressant appartenant à cette dernière catégorie. Il s'agit d'un homme qui reçut un coup violent sur Tavant-bras droit , et chez lequel cette partie fut frappée de paralysie, avec tous les autres symptômes rapportés plus haut: hnsensibilité était si grande, qu'on pouvait traverser la main de part en part avec une lancette. Les accidents durèrent dix jours et se terminèrent par le çetour graduel et complet du sentiment, du mouvement et de la circulation.

Dans les cas de ce genre, la paralysie est ordinairement localisée, M sa résolution est très-lente. Un cas de paralysie étant donné, on devra donc toujours rechercher si elle ne résulte pas d'une cause de cette nature.

Quelquefois le froid seul peut paralyser uif ou plusieurs muscles, sans déterminer d'accidents d'autre nature, c'est-àdire sans produire de douleur^ d'inflammation, etc. C'est ainsi qu'on voit quelquefoiâ des paralysies du muscle deltoïde, d'une moitié de la figure, de la vessie, des muscles des membres inférieurs, etc., chez des individus qui ont couché dans

des endroits froids ou sur la terre humide; ces accidents se dissipent en général facilement par l'emploi de la chaleur, des excitants^ etc. La maladie connue sous le nom de béribéri nous paraît n'être rien autre chose qu'une paralysie causée par le froid. En raison de la cause de cette paralysie^ on lui a donné le nom de paralysie rhumatismale^ dénomination assez hasardée^ puisqu'il n'y a pas de douleur.

Enfin^ il y a une dernière espèce de paralysie dont la cause réside aussi dans les muscles, et qui se traduit tout à la fois par la perte de la motiiité et par l'atrophie de la masse charnue. Cette espèce est quelquefois produite par l'intoxication saturnine, mais d'autres fois elle naît indépendamment de cette influence et de toute autre cause connue, et Ton ne peut la désigner que par le nom de paralysie avec atrophie. Ce n'est pas, à proprement parler, une paralysie, puisque la perte du mouvement est en raison de la disparition graduelle des fibres musculaires, et que les mouvements persistent tant qu'il reste une fibre ; mais cet état ressemble de si près à la paralysie ordinaire, que nous n'avons pu nous dispenser d'en parler ici.

Bien que l'on trouve quelques observations éparses de cette maladie, dans les ouvrages de Van Swieten, d'Abercrombie, de Ch. Bell et d'autres auteurs, elle n'a été bien étudiée que depuis quelques années seulement. Désignée, tour à tour, sou$ les noms d* atrophie musculaire progressive y de paralysie musculaire! atrophique, de paralysie atrojphique, à' atrophie musculaire graisseuse progressive ^ de paralysie essentielle des enfants (1), cette maladie est encore peu connue dans sa nature. En effet, la plupart des auteurs n'ont pas cherché à préciser d'une manière, particulière l'état des muscles et des nerfs. M. Cruveilhier croit pouvoir rapporter ce genre d'atrophie musculaire à l'atrophie préexii^tante des racines antérieures des nerfs spinaux; tandis que M. Duchenne, de Boulogne, l'attribue à une transformation graisseuse de la fibre muscu-

(1) Aran Rech. sur une mal. non encore décrite du. système musculaire, (Atrophie musculaire progressive), Arch, gén, de Méd.p sept, et cet. 1850. — Thouvenet, TA^w, Paris, 1851. — Cruveilhier, Bulletin de VAc, de M éd. y t. XVICI, 1852-53. — Duchenne, De VélecCrisalion loùaHsùy p. 552 et 813. Paris, 1855. ~ Ailliet, Bulleiin général deihérap, 1851.

laire. Quoique cette dernière manière de voir ne soit pas généralement adoptée, elle est appuyée par les observations et les planches micrographiques que l'auteur a publiées.

La paralysie atrophique occupe de préférence les mains, les avant-bras, les bras et les jambes. Mais on la Voitaus$i envahir les muscles du tronc^ et jusqu'au diaphragme, et les malades succombent par une véritable asphyxie (Duchenne). Quand cette affection siège aux mains, il est facile de la reconnaître à TefiTacement des éminences thénar et hypothénàr^ à ramaigrissement du métacarpe^ à renfoncement des espaces inter-osseux. Aux avant-bras^ on remarque Tatrophie des muscles antérieurs ou postérieurs, de ceux qui partent de l'épitrochlée ou de Tépicondyle. On constate souvent, dans ces cas^ que l'irritabilité galvanique a disparu en totalité ou en partie. Cette affection occupe à la fois les deux côtés du corps, mais elle est toujours plus prononcée d'un côté que de l'autre, et elle commence le plus ordinairement à droite. Quelques autres symptômes ont été notés ; ce sont : des contractions fibrillaires partielles, des crampes,' des soubresauts des tendons. D'ailleurs, pas de phénomènes généraux. Les autopsiçs ont démontré l'absence de toute lésion des centres nerveux.

On ne confondra pas la paralysie atrophique avec la paralysie générale progressive des aliénés, dont nous parierons plus loin. >

Paralysie par trouble oa arrêt de la eirenlation. Tout le monde connaît la célèbre expérience de M. P. Bérard qui, en liant l'aorte chez un chat, produisit la paralysie des membres postérieurs. H résulte de là que l'interception de la circulation artérielle dans ude partie^ y produit une paralysie plus ou moins forte. Ce fait peut servir à expliquer l'affaiblissement et Tengourdissement des membres chez les individus affectés d'anévrismes des troncs artériels principaux qui se distribuent à ces membres ; la. perte du n^ouvement après la ligature des artères, et un certain nombre d'autres, phénomènes analogues.il y a en ce moment, dans le service de M. le professÎBur Bouillaud (salle Sainte-Madeleine, m 18), à l'hôpital de la Charité, une femme qui est aiffectée d'un anévrisme de la crosse de l'aorte, et qui présente des phénomènes de paralysie commençante

des jambes; nous sommes porté à croire que la gêne de la circulation dans la partie inférieure de Taorte est la principale cause de cet affaiblissement.

En conséquence, dans le cas de paralysie, il sera toujours important de s'assurer de la manière dont se fait la circulation dans les artères qui se distribuent à la partie privée de mouvement.

Paralysie par lésion des tranefl nerreiix. Les diverses lésiops des troncs nerveux qui se rendent à des muscles sont cau^ de paralysie. On en observe autant d'espèces qu'il y a de nerfs moteurs ; leurs symptômes et leur marcbe varient suivapt la nature des lésions.

Les blessures^ la section» la compression, le tiraillement des nerfs, les névralgies prolongées, la névrite, les névromes, les apoplexies des nerfs, les lésions déterminées par le froid, sont autant de causes de paralysie des muscles auxquels les nerfs affectés se distribuent. Dans ces divers cas, la marche, le degré de la paralysie, le mode de début et de terminaison, varient suivant la nature de la lésion. S'il s'agit d'une compression lente et graduelle, la paralysie apparaît lentement et va sans cesse en augmentant, jusqu'à ce que la cause de compression ait été enlevée. Si la maladie consiste en une apoplexie sanguine^es nerfs, comme cela a lieu fréquemment chez les chevaux, la paralysie est rapide, subite même, mais elle jdécroît assez facilement et rapidement, à mesure que la résolution du sang; s'effectue.

Dans ces cas^ la paralysie est bornée aux muscles compris dans la sphère d'action des nerfs, et sa distribution régulière ne permet pas de méconPaitre le point de départ du mal. S'il n'y a qu'un filet affecté, il n'y a qu'uû ou deux muscles paralysés ; si c'est un tronc, tous les muscles sous son influence sont affectés ; si c'est un plexus, tout un membre peut être pris. Si le nerf facial (portion dure de la septième paire) est affecté d'inflammation, comprimé, coupé au-dessous du trou stylo-matiUaire, tous les muscles correspondants de la fade sont rendus immobiles. Si la lésion a lieu dans le trajet de ce nerf dans le rocher, avant la naissance des filets qui se rendent à la langue, au voile du palais, on constate un

certain degré de paralysie du goût (corde du tympan, Cl. Bernard)^ la paralysie du voile du palais, etc. L'absence de toute autre lésion^ de tout phénomène cérébral, ne permet pas de faire remonter la lésion aux centres nerveux.

Si la lésion occupe le nerf radial, cubital, sciatique^ îa paralysie se borne aux muscles influencés par ces nerfs. Tout le monde connaît la paralysie du deltoïde, qui succède aux luxations de répaule^et qui est probablement produite par l'allongement ou la déchirure du nerf circonflexe.

Quand tout un membre est pris^ on peut supposer une lésion du plexus qui s'y distribue. En 1845^ nous avons observé avec M. Baron, à l'Hôtel-Dieu, une femme qui présentait une paralysie incomplète de tous les muscles du bras gauche; cette lésion reconnaissait pour cause une chute, dans laquelle le bras, retenu par une courroie, avait été fortement tiraillé au niveau de l'épaule.

Les névromes (tumeurs fibreuses, fibro-plastiques^^^cancéreuses) siégeant sur le trajet des nerfs, et ayant déterminé la dissociation et l'aplatissement de leurs filets, produisent les mêmes efliets. Il est facile de reconnaître la cause de ces paralysies, parce qu'elles s'accompagnent de douleurs trës-vives dans le trajet du nerf qui se distribue aux muscles afifectés, et par l'existence d'une tumeur plus ou moins ^osse sur ce même nerf (1).

Nous rappelons lecas que nous avons déjà cité à l'occasion de la céphalalgie, et dans lequel existait une paralysie musculaire par affection d'un nerf: Une femine die trente-deux ans avait une chute de la pauj>ière supérieure et un strabisme externe de l'œil gauche, et elle éprouvait de très-viyes douleurs dans l'orbite^ l'œil était porté en avant et frappé d'amaurose; il y avait divers symptômes de syphilis constitutionnelle. Nous pensâmes tïu'il existait une tum.eur syphilitique de l'intérieur de l'orbite, qui repoussait l'œil en avant et déterminait l'allongement du nerf optique et la compression du moteur oculaire commun. L'iodure de potassium fut administré ; le troisième jour, les douleurs avaient cessé ; le quin-

(1) Voy. Boyer, Traité des mal. ckir., nouyelte édition ^ t. Il,- p. 553.

zième^ l'œil était entièrement rentré dans Torbite ; la paralysie de la paupière supérieure et le strabisme eilerne avaient disparu^ mais Tamaurose persista.

Paralysie par affcetlonfl eérébrales* Les maladies des centres nerveux sont, après les affections que nous avons signalées précédemment, les causes les plus communes de la paralysie ; mais on se rappellera qu'on ne peut légitimement les invoquer que quand la paralysie occupe une grande étendue du corps, ou quand elle s'accompagne d'autres symptômes cérébraux bien évidents; car toute paralysie locale peut avoir sa cause dans le muscle lui-même ou à peu de distance. On se rappellera aussi qu'il n'y a pas une affection du cerveau qui ne puisse donner lieu, soit par elle-même, soit par les complications qu'elle amène, à la paralysie; et, que l'on a vu cependant beaucoup d'affections, même fort graves, qui ne s'en accompagnent pas. On a présenté beaucoup d'explications de ce fait singulier ; une des plus dignes de fixer l'attention est celle de M. Serres. Pour ce savant médecin, la paralysie serait le résultat de la déchirure complète des fibres cérébrales, et elle serait irrémédiable, inguérissable ; les affections qui déterminent seulement la séparation, l'écartement des fibres du cerveau oii leur compression, ne donneraient jamais lieu à la paralysie réelle et permanente, mais seulement à une suspension momentanée des facultés motrices. Par cette différence dans les lésions anatomiques s'expliqueraient les deux formes d'hémorrhagie cérébrale, l'une avec paralysie, l'autre sans paralyèie ; par là aussi on expliquerait la conservation de la motilité dans Thémorrhagie mériingée, la compression du cerveau, les épanchements dans les ventricules, et enfin tous ces faits si singuliers, dans lesquels, avec des lésions fort semblables entre elles, on a constaté tour à tour l'absence ou la présence de ce symptôme. .

Cette vue ingénieuse trouve son application dans un trop grand nombre de cas pour qu'on puisse la considérer comme entièrement hypothétique. Cependant il est nécessaire d'ajouter quelques autres indications, pour faire mieux com^ prendre le rôle des lésions du cerveau dans la production des paralysies.

La déchirure des fibres cérébrales n'est pas toujours la cause de la paralysie des muscles^ puisque la simple congestion des hémisphères cérébraux peut amener le même résultat. La rapidité, la brusquerie d'une lésion est une cause pon moins puissante que celie indiquée par M. Serres, quel que soit, d'ailleurs, le degré auquel cette lésion soit portée. Ainsi, qu'une simple congestion, qu'une hémorrhagie faible se déclarent^ qu'il se forme un ramollissement très-rapide^ la paralysie en est la conséquence immédiate; il semble qu'alors les centres nerveux soient surpris et enrayés dans leur action ; il semble que la circulation nerreuse^ qu'on noys pardonne cette expression^ soit interrompue, comme la circulation artérielle peut l'être par l'application d'une ligature, et que les muscles cessent de recevoir l'excitation habituelle et nécessaire à l'accomplissement de leurs fonctions. Dans ce cas la paralysie serait le résultat d'une espèce de sidéràtion, d'épuisement nerveux, mais non l'effet de la destruction ni même de la lésion de l'organe. La preuve qu'il en est ainsi, c'est que, quand Porgane s'est habitué peu à peu à la lésion, la circulation nerveuse se rétablit et lès fonctions musculaires, un instant suspendues, reparaissent. Si la déchirure des fibres du cerveau était la seule cause de la paralysie, pourquoi, dans les hémorrhagies abondantes, avec destruction réelle d'une portion importante d'un hémisphère, verrait-on reparaître, même incomplètement, des mouvements dans le côté opposé du corps? 11 devrait rester une paralysie complète de quelques musclée au moins; or, c'est ce qui n'a pas lieu, tous reprennent leurs fonctions avec plus ou moins d'énergie. Ainsi donc, le retour des mouvements indique bien que la paralysie résultait d'une âimple interruption de l'influx nerveux. Il est vrai cependanjt que les parties déchirées doivent cesser de fonctionner, mais il est probable qu'elles sont suppléées par les parties voisines, par une action que nous ne saurions comparer qu'à la circulatien collatérale qui s'établit dans les artérioles voisines d'un gros tronc oblitéré. Gomme on va le voir, cette comparaison peut être poursuivie plus loin encore, sans cesser d'être vraie.

Lorsqu'une lésion de la pulpe nenreuse s'établit lentement et par des progrès, pour ainsi dire, insensibles, on conçoit que les fibres atteintes doivent cesser de fonctionner, et que des phénomènes de paralysie devraient se manifester, dans les parties éloignées du corps, qui sont en rapport direct avec ces points du cerveau; cependant il n^en est rien, dans la plupart des cas, ce que nous croyons pouvoir expliquer par cette espèce de circulation collatérale que nous avons invoquée, ou par le remplacement des fibres altérées par les faisceaux intacts voisins. Le remplacement que nousadtnettons est d'ailleurs un fait si connu, que nous avons à peine besoin d'y insister : on trouve, dans tous les recueils d'observations, des cas d'absence congénitale d'un hémisphère du cervelet, d'une por* tion du cerveau, et même d'un hémisphère cérébral entier, chez des individus qui avaient joui pendant toute leur vie de facultés musculaires ordinaires et d'un certain degré dMntelligence; les portions restantes avaient donc suffi à l'entretien des fonctions de toute nature, et de celles des muscles en particulier. Pour ^n revenir à notre sujet, nous croyons donc qu'une lésion, même profonde, peut s'établir sans produire de paralysie, si sa marche est lente; de là ces faits singuliers et assez communs de ramollissements étendus, d'encéph^ites chroniques, de cancers, de tubercules des centres nerveux, sans paralysie.

Que>^si maintenant onnous objecte que les mêmes lésions ont produit, dans d'autres cas, des paralysies bien franches^ nous dirons : que cela s'explique, tout à la fois, par la destruction, dans une grande étendue, de faisceaux voisins qui ne peuvent alors se suppléer, et aussi, par la production de ces complications à marche brusque et rapide, que nous avons signalées. Un ramollissement du cerveau marche lentement, sans paralysie appréciable ; puis, tout à coup, le malade tombe frappé d'hémiplégie; il s'est produit une congestion périphérique, une hémorrhagie dans le foyer du ramollissement, une rupture étendue des fibres j usqu'aiors respectées, et il en résulte uneinterrùption, rapide aussi, dans la marche de l'influx nervedx. Nous n'insistons pas davantage sur ces faits faciles à comprendre, et pour lesquels nous rappelons notre compa-

raison avec la circulation collatérale, dans les interruptions des voies artérielles.

On remarquera aussi que la production de la paralysie est d'autant plus facile, que la lésion est plus voisine de la base du cerveau^ des pédoncules et du bulbe; là existe un détroit véritable, par leque) doivent passer les sensations et les volitions; il faut peu de chose pour en intercepter le passage, tandis qu'il n'en est pas de même pour les hémisphères et la partie superficielle extérieure du cerveau. Des désorganisations profondes de la surface ont peu de retentissement sur la musculation, tandis que la moindre lésion des pédoncules et du bulbe peut devenir promptement mortelle^ par l'interruption de la communication des centres nerveux avec la périphérie. — On fait jouer, en physiologie, un grand rôle au bulbe et aux pédoncules, mais peut-être à tort, {li l'on considère ces parties comme formatrices du mouvement et du sentiment: il est vrai que les vivisections semblent donner raison aux expérimentateurs; mais il est bien facile de trouver sur le bulbe ou sur les pédoncules le point qui tient sous^sa dépendance telle ou telle partie du corps, le peu d'étendue de ces parties explique ce résultat : il serait téméraire de conclure de là que Torigine, la source de la fonction n'est pas plus baut; il est très-difficile de la trouver dans Tépaisseur de la masse cérébrale. La moelle allongée n'est, à notre avis, qu'un cordon de transmission, qu'une détroit par lequel passent les impressions extérieures pour aller jusqu'au cerveau^ et par où redescendent les ordres émanés de \a. masse encéphalique. Celle-ci est un épanouissement nerveux au sein duquel s'élaborent les actes volontaires^ qui sont ensuite transmis par telle ou telle voie, ou peut-être par toute l'étendue de la masse; quand un point est altéré, il cesse d'être conducteur, et les parties voisines se chargent plus ou moins complètement de la fonction; mais Tade nerveux doit tpujou'rs passer par la' filière des pédoncules et de la moelle : si celle-ci est altérée, la transnaission est plus certainement compromise que si la lésion siège plus haut; de là la'production plus facile de la paralysie et de bien d'autres accidents par lés lésions de la base du cerveau.

Arrivons maintenant à Tindication des caractères de la paralysie musculaire dans les principales affections cérébrales.

coDgesiioB cérébrale. Nous distinguons deux espèces de congestion de la tête : la congestion 4es centres nerveux et celle des vaisseaux de l'intérieur et de Textérieur du crâne.

Cette dernière, que Ton devrait nommer stase sanguine de la tôte^ se reniarque particulièrement dans les maladies du cœur et des poumons^ dans l'asphyxie, dans Tivresse, à la suite de Tinsolation, de l'emploi deropium;elle est caractérisée par la stagnation du sang dans le système veineux et par son xetour incomplet ou trop lent dans la veine cave supérieure, tandis que le sang artériel continue à être projeté vers le crâne par toutes les artères ascendantes du col. On voit alors une distension générale des veines jugulaires^ des veines de la face, des sinus de la dure-mère et de tout le réseau veineux de la surface du cerveau ; le cerveau «st lui-même gorgé de sang,> et dans toute son étendue; ce liquide n'est pas extravasé, et son séjour dans les veines cérébrales est consécutif à la distension des gros troncs veineux ; cet état ne survient enfin que d'une manière lente et graduelle dans le cerveau. Dans ce cas, on n'observe généralement que de la céphalalgie, Tobtusion des sens, l'affaiblissement des fonctions musculaires^ mais pas de paralysie réelle ni localisée. C'est à cette forme qu'on, doit rapporter les cas nombreux de congestion cérébrale, ol)servés sur des soldats en marche dans des plaines .découvertes^ au soleil^ et par une température trèsélevée. M. Andral en cite différents cas; on en a observé d'au* très récemment en Belgique.

Dans l'autre espèce qui est la congestion vraie^ le système circulatoire extra-crânien n'est pas plus plein ni plus distendu qu'à l'ordinaire, et la lésion siège exclusivement dansée cerveau; on trouve un piqueté, un sablé plus ou moins fin, des arborisations, des traînées vasculaires^ cet état est rarement -jgénéraU le plus ordinairement il n'occupe qu'un point. Ce n'est pas une congestion mécanique comme la précédente, c'est une congestion active qui est bien plus près de la fluxion inflammatoire que de la stase passive. Elle est souvent localisée et développée autour d'un point d'inflammation, de r$-

mollissement préexistant^ autour d*une production quelconque, qui lui sert d'épine en quelque sorte. C'est ce même genre de congestion qu'on trouve aussi autour des foyers apo- • plectiques. Ici les symptômes sont très-différents des précédents; peu ou point de céphalalgie, invasion brusque d'accidents dans le côté du corps opposé au lobe cérébral affecté, troubles de la sensibilité, du mouvement, quelquefois hémi* plégie véritable et complète. Voici un exemple frappant de celte forme de congestion cérébrale.

A lai fin du mois de septembre de Tannée 1853, un homme de trente ans, placé dans le service de M. Bouillaud (salle Saint-Jean de Dieu, n* 9), et affecté d^ phthisie laryngée, est pris brusquement d'hémiplégie droite, sans perle de connaissance ; la paralysie était absolue aux membres et à la face; il n'existait que de très-fa,ibles mouvements* réflexes dans le bras; la parole très-embarrassée, la sensibilité, conservée. Au bout d'une demi-heure, le mouvement est revenu dans le côté du corps paralysé ; le malade ne conserve pas d!embarras dans la parole. Deux jours après, l'hémiplégie se reproduit et persiste, et le malade meurt le troisièmejour de cette rechute. Le fond delà scissure de Sylvius du côté gauche était le siège d'une méningite très-peu étendue ; une masse allongée, formée par du tissu ôl»'o-plastique agglutinant les méninges des deux côtés de la scissure, épaisse de 5 à 6 raillimèlres, dure, grisâtre, paraissant assez ancienne, adhérait fortement au tissu cérébral, sans que celui-ci fût sensiblement altéré ; la partie la plus reculée de cette masse était noirâtre, et cette couleur se prolongeait jusque dans la moitié inférieure du pédoncule cérébral correspondant, dont lu structure était d'ailleurs trèsreconnaissable ; enfin il y avait un piqueté sanguin dec^ pédoncule, de la couche optique et des bords de la scissure de Sylvius; le côté opposé du cerveau était sain. L'examen microscopique fit constater dans le tissu ai^ormal des filaments fusiformes peu nombreux et très-pâles, des globules d'inflammation et des glc^ules de pus ; pas de traces de ihatière tuberculeuse. M. Beau et un grand nombre de personnes ont été témoins de ce fait intéressant.

Dans ce cas, la paralysie ne pouvait pas s'expliquer par la

présence de la tumeur dans la scissure de SyWius^ autrement elle eût été permanente. C!ette tumeur en a bien été, si Ton Teut^ la catise, mais la cause médiate; quant à la cause immédiate qui Ta produite, elle n'a pu consister que dans une cause passagère comme la paralysie elle-même, c'est-à-dire dans une congestion sanguine qui a affecté le pédoncule du cerveau. En se rappelant ce que nous avons dit plus haut de l'importance du pédoncule cérébral comme organe de transmission, on coniprendra pourquoi, dans une affection aussi peu étendue et aussi peu importante d'ailleurs qu'une congestion, il s'est produit une paralysie aussi étendue et .aussi complète.

En général, dans la paralysie par congestion cérébrale, il n'y a pa^s perte de l'intelligence comme dans l'apoplexie à proprement parler ; mais il y a des vertiges, des troubles des sens, etc.. C^tte paralysie est quelquefois graduelle, mais elle se dissipe très-rapidement. Cette affection , avec ses diverses formes, jest très-bien décrite dans la Clinique de M. Andral.

Hémorrhagie eérébrato. Il y a trois degrés ou variétés d'hémorrhagie cérébrale, que M. Rostan nomme : hé^norrhagie moyenne^ hémarrhagie faible^ hémorrhagie forte, L'hémorrhagie moyenne est le type de cette affection et en même temps sa forme la plus commune; la paralysie musculaire en est le phénomène capital. Voici comment ces accidents se manifestent.

L'apoplexie sanguine se fait en général dans 16 centre des lobes cérébraux; elle peut résulter de la rupture de vaisseaux dont les parois sont devenues crétacées et friables par suite d'inflammation chronique (Bouillaud) ou d'un ramollissement antérieur. Elle se montre particulièrement chez les adultes et les vieillards. Elle n'est jamais ou presque jamais précédée de symptômes de congestion, d'épistaxis, de céphalalgie ; on en exceptera cependant le? cas où elle se produit au sein d'un ramollissement inflammatoire.

Les individus, jusque-là bien portants, sont frappés «ubilement (siderati) de perte de TintelUgence, du sentiment et du mouvement, quelquefois avec des mouvements cqnyulsifs qui se dissipent rapidement; ils tombent sur le côté opposé à la

lésion du cerveau; la face s'altère, se distord et prend nne teinte rouge et violacée ou une couleur pâle et cadavéreuse; elle exprime k stupeur la plus profonde; la respiration devient ronflante, stertoreuse ; l'œil est vitré, atone, sans expression; la salive s'écoule en bavant; H y a quelquefofs des évacuations involontaires; les membres sont flasques; quelquefois ils se meuvent un peu quand on' pince la peau^ et la figure exprime la soufirance.

Au bout de quelques instants, de plusieurs heures, de plusieurs jours, les malades reviennent à eux. L'intelligence est d*abord faible, obtuse, la parole gênée; il y a de la lourdeur de tête, pas de céphalalgie réelle; les malades, sont étonnés et semblent sortir d'un long sommeil; ils ne font pas de questions^ sur ce qui leur est arrivé. On constate un^e paralysie franche d^nne moitié du corps, c*est-k-dire de la face et des deux membres. Quand on soulève les membres, ils retombent par leur propre poids, ou n'exécutent que des mouvements faibles et incomplets. Lés malades ne peuvent ni se lever ni se mouvoir dans leur lit ; ils se traînent, se roulent à Taide des membres sains, mais avec beaucoup de difficulté. La sensibilité est généralement conservée; quelquefois elle est afifaiblie, mais jamais réellement absente : aussi, quand oh pince les membres sains, la figure exprime la souffrance, et le malade s'agite pour fuir la douleur ; quelquefois cette excitation produit des mouvements tout à fait involontaires, dont le malade n'a pas conscience, et qui ont la moelle pour point de départ. Paralysie des sphincters et incontinence de l'urine et des matières fécales ; paralysie de la vessie et du rectum, et alors rétention de ces matières. Difficulté de la déglutition; introduction des boissons dans le larynx, toux, etc. Quelquefois gêne de la respiration par paralysie des musclçs respiratoires ; ordinairement conservation de Faction du diaphragme, à moins que l'apoplexie n'occupe lé voisinage du bulbe; dans ce cas, mort rapide par asphyxie.

La paralysie se dissipe graduellement, mais lentement ; la face reprend d*abord ses fonctions, puis le membre inférieur, le bras seulement après ; quelquefois les sphincters ne se raffermissent que très-tard : par conséquent beaucoup de mala-

des CQnserverit longtemps une incontinence d'urine ou de matières fécales. La démarche d'un hémiplégique en convalescence est caractéristique : on voit les malades traîner une jambe, se pencher en avant sur ce côté du corps, et tenir le bras fléchi et ûié sur la poitrine par uneécharpe, la paralysie persistant plus longtemps dans ce membre que dans la jambe.

Quelquefois le retour du mouvement est complet, d'autres fois incomplet.

L'hémorrhagie a surtout pour caractère : la perte de l'intelligence, du sentiment et du mouvement; puis le retour de rintelligence et du sentiment, avec persistance d'une hémiplégie; enfin, la décroissance graduelle de celle*ci et la guérison quelquefois complète.

Mais cette hémorrhagie a;des variétés. Quand elle est forte^ la mort survient avant le retour de Tintelligence. Quand elle e^i faible^ la perte de Tintelligence dure peu, l'hémiplégie est incomplète, la paralysie peu prononcée, n'affectant que quelques^ muscles, et rarement alors ceux de la face ; elle se dissipe assez rapidement.

Il arrive souvent que Thémorrhagie se renouvelle et que les foyers se multiplient ; on voit alors survenir de nouvelles attaques, ordinairement plus faibles que la première, mais toujours avec perte de connaissance; quand l'intelligence revient^ on remarque que' la paralysie est plus étendue ou plus forte, l'intelligence plus altérée.

Dans la convalescence, il survient quelquefois de l'encéphalite autour du foyer apoplectique : ce fait se traduit par de la fièvre, de la céphalalgie, des convulsions, de la contracture, l'accroissement des phénomènes paralytiques, des troubles de la sensibilité^ l'affaiblissement de l'intelligence ; les malades se plaignent, crient, s'attendrissent et pleurent sans motif.

Quelquefois l'apoplexie ne produit que la paralysie d'une partie du corps. Selon quelques médecins, elle serait localisée dans le corps strié si la jambe est paralysée, dans la couche optique si c'est le bras, dans les lobules antérieurs du cerveau si la mémoire et la faculté delà parole sont abolis (Bouillaud), dans la protubérance s'il y a hémiplégie a2fern6(Gubler). Enfin, il parait certain qoe l'hémorrhagie de la protubérance trouble

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la respiration et donne lieu à des phénomènes d'asphyiie. La paralysie est quelquefois croisée : il y a lieu de soupçonner alors une lésion Rouble ] quelquefois cela a lieu quand l'hémorrhagie, après s'être faite dans un hémisphère» se fait jour dans les ventricules latéraux et se met ainsi en commuoication avec les deux hémisphères; le plus ordinairement il y a hémorrhagie d'un côté et congestion de l'autre; quelquefois cependant la paralysie croisée est inexplioable. Dans tous les cas^ il arrive souvent que le mouvement revient beaucoup plus promptementdansun membre que dans un aut^e.

Nous ne saurions rien dire de la paralysie dans les hémorrhagies du cervelet. Pour les uns» cette hémorrhagie donnerait lieu à une paralysie semblable à celle de Tapoplexie cérébrale» paralysie étendue à la moitié du corps opposée à la lésion ; pour d'autres, cette paralysie existerait du même côté; enfin M. Andral cite un cas où une hémorrhagie de ce genre coïncidait avec une hémorrhagie dans le lobe opposé du cerveau» et où il n'y avait de paralysie que d'un seul côté» c'est-à-dire dans les membres opposés à rhémisphère cérébral affecté; il en résulte que» dans ce cas, l'hémisphère cérébelleux n'aurait pas déterminé de paralysie dans le côté du corps qui lui est opposé. Est-ce la règle» est-ce un effet de l'autre hémorrhagie qui existait en même temps? C'est ce qu'il est impossible de dire. Dans tous les cas» ces faits sont rares» et» comme le diagnostic du siège précis de la lésion n'est pas Jusqu'à présent, indispensable» bn attendra des études plus complètes sur ce sujet avant de chercher à reconnaître de pareilles lésions. .

Nous ne pouvons pas quitter ce sujet sans parler de deux espèces particulières d'hémorrhagies: l'hémorrhagie méningée etPhémorrhagie dans les ventricules du cerveau. M. Boudeta montré que» dans la grande majorité des cas» l'hémorrhagie ventriculaire donne lieu à de la contracture. Quant à l'hémorrhagie méningée, il y en a de deux formes : celle des vieillards et celle des jeunes enfants. Parmi les phénomènes de la première» on remarque surtout de la résolution pure et simple, et parmi les accidents de la seconde on trouve surtout des convulsions. (V. ces mots.) EncéphaUie. Bamolliasemeni du ecrvoaa. La désorgani-

satioQ qu*on a nommée ramollissement du cerveau (Rôstan), et qui, diaprés les travaux de MM. Lallemand, Bouillaud^ Durand-Fardel, serait pour le cerveau ce qu'est Tinflammation pour les autres organes ; cette affection , disons-nous^ donne aussi lieu à de la paralysie, et ordinairement à de là paralysie dans le côté opposé du corps; mais cette perte de mouvement est bien différente de celle de Thémorrhagie, et elle survient dans des conditions d'une tout autre espèce.

L'encéphalite s'annonce longtemps à l'avance par des accidents variables. Les malades sont sujets à des étourdissements^ des vertiges^ de la céphalalgie ; le cai*actère devient bizarre, l'intelligence s'affaiblit^ la mémoire se perd; il y a des pleurs involontaires ; la figure prend un air d'ipdifférence et d'hébétude. Il survient des troubles dans, la sensibilité, il y a des fourmillements, la sensation d'eau froide versée sous la peau, des crampes douloureuses^ des éclairs de douleur ; puis on voit la paralysie ou la contracture de quelques muscles d'un membre, sans lésion manifeste de ces muscles; puis, graduellement, d'autres muscles s'affaiblissent, tremblent et se paralysent. Cette paralysie n'est jamais complète^ ni limitée exactement à une moitié du corps ; il y a des jour3 où elle est plus forte ou plus faible; jamais il n'y a d'amendement ni de guérison.

Dans quelques cas^ ces accidents sont traversés p^r des attaques de convulsions épileptiformes^ de contractures passagères^ qui se guérissent sans laisser d'aggravation sensible dans les accidents.

Quelquefois le ramollissement se déclare par attaques comme l'apoplexie: le diagnostic est alors très-difficile; cependant il y a presque toujours eu des accidents cérébraux antécédents et de longue date^ semblables à ceux décrits plus haut. La perte de l'intelligence ne se remarque pas toujours au moment de l'attaque ; la paralysie est incomplète^ peu étendue, et nullement en proportion de l'intensité de l'attaque apoplectique, de sorte qu'on doute^ tout de suite, qu'il y ait eu une hémonhagie; elle s'accompagne de troubles de la sensibilité ; enfin il n'y a pas une décroissance graduelle et régulière de cette paralysie^ comme chez les apoplectiques; tout au contraire même^ la musculation se perd de plus en plus^ soit par

un degré de plus de paralysie, soit par une extension à un plus grand nombre de muscles. D'un autre côté aussi, Tintellfgence s*affaiblit à un point notable ; les malades perdent la mémoire^ rient et pleurent sans motif. ' .

Quelquefois la paralysie du ramollissement semble se gué« rir^ mais ce n'est que passager ; il survient de nouvelles attaques, et, dans Tintervalle, il reste toujours quelque chose de cérébral.

Le ramollissement du cerveau se présente sous trois formes principales : la forme chronique, la forme apoplectique, et la forme (xtaxique ;ceiie dernière promptement mortelle et caractérisée par de l'agitation, du délire et de la fièvre (Durand- Fardel).

Autres affeetUns du eerveaa. Le mode de production, la marche de la paralysie et son enchaînement avec les autres accidents, ont bien moins de fiiité et de régularité dans les autres affections cérébrales que dans celles que nous venons de décrire.

Dans la méningite, il n'y a pas de paralysie des muscles de la vie de relation, mais on en observe au contraire dans ceux delà vie organique, dans le rectum, la vessie, rœsophage,etc.; il peut yen avoir cependant dans les muscles des yeux.

Même remarque pour les suffusions séreuses, séro-sanguines, purulentes, etc. Dans tous ces cas on a parlé de paralysie, mais de paralysie incomplète et double, que nous désignons souis le nom de résolution. (V. ce mot.)

Les pi^Adaito étransers développés à l>xtérieur*des centres nerveux pu dans leur épaisseur, ne produisent quelquefois aucune espèce de symptôme appréciable ; fait qui s'explique soit par la lenteur de leur production, soit par le siège qa% occupent, et dont il est facile de se rendre compte par les principes que nous avons énoncés en étudiant le mécanisme de la paralysie. Et, d'un autre côté, quand ils produisent des accidents, ceux-ci sont tellement variés, qu'il serait téméraire de prétendre arriver d'une manière certaine à en faire le diagnostic.

Voici toutefois ce qu'on peut conclure de l'observation d'un grand nombre de faits. -

On doit distinguer les produits étrangers en plusieurs catégories, au point de i^ue de leur nature, de leur volume et de leur siège. — Ljes espèces qu'on rencontre le plus communément sont : les tubercules, le cancer, les tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques, les hydatides^ les tumeurs syphilitiques.

Les tubercules forment très-ordinairement des tumeurs du volume d'un pois à celui d'une noix ; par opposition à ce qui a lieu dans d'autres régions du corps, ils sont habituellement solitaires, c'est-à-dire uniques. On les rencontre à la surface extérieure des hémisphères, et adhérents avec la pie-mère, de sorte qu'ils suivent le cerveau ; ou bien attachés à la base, du crâne, et alors le plus ordinairement fixés à la dure-inère, ou enfin dans la pulpe cérébrale elle-même ; ils semblent avoir une préférence marquée pour le cervelet et les pédoncules cérébelleux et cérébraux. Ces tumeurs sont toujours à l'état de tubercule cru, jaune, opaque ; nous n'en avons jamais vu à l'état de i;natière grise demi-transparente, ni à l'état de suppuration; elles sont d'un jaune clairon presque blanches, fort semblables pour la touleur à la pulpe cérébrale ellemême, toujours dures et criant sous le scalpel, de sorte qu'on est quelquefois très-embarrassé pour les distinguer de la substance cancéreuse elle-même. Quand elles sont dans la pulpe cérébrale, elles font corps avec elle et l'o;! ne peut pas en voir exactement la surface ; lorsqu'elles sont âans les méninges, on leur trouve une surface chagrinée ou mamelonnée. U est trèsrare qu'on trouve en même temps des granulations méniagiennes, dites tuberculeuses. Les tubercules volumineux comme ceux que nous décrivons, donnent souvent lieu à de la méningite quand ils sont dans les méninges ; ceux de la pulpe cérébrale sont ordinairement plus inoffensifs et ne déterminent que de la congestion; nous ne nous rappelons pas avoir jamais vu d'encéphalite ou de ramollissement autour d'eux.

Les tumeurs cancéreuses ont beaucoup des allures des tumeurs tuberculeuses; elles sont assez ordinairement petites» dures, blanches, et se développant dans les méninges ou dans la pulpe cérébrale; mais elles sont souvent multiples et tendent ordinairement vers les os; beaucoup d'entre elles détruisent même la table interne et se portent vers le diploé et

PARALY81B. 95

à l'extérieur ; elles ont quelquefois une couleur verte trèsinarquée^^^signalée dans ces derniers temps par M. Lebert (1), mais qui avait été remarquée déjà antérieurement. Souvent elles grossissent considérablement et se ramollissent^ des hémorrhagies^ se produisent dans leur intérieur. On les trouve rarement4ogées dans les pédoncules et au voisinage du nœud de l'encéphale.

Les tumeurs fibreuses ou ûbro-plastiques ont très-ordmairement leur point de départ dans les méninges ; elles s'enfoncent^ quand elles augmentent de volume^ dans les anfractuositéS; mais n'y adhèrent pas^ ou que par de très-rminces filaments; nous n'en avons jamais vu dans là pulpe cérébrale.

Les parasites les plus communs chez Thomme sont les hydatides et les cysticerques. Les hydatides contenant des échi- Docoques sont presque toujours solitaires, d*un grand volume, et plongées immédiatement dans la masse cérébrale, sans kyste protecteur et sans adhérences. On les trouve> généralement au centre des hémisphères, quelquefois vers la surface; nous n'en avons jamais vu à Teitérieur du cerveau. Leur volume égale quelquefois celui d'une orange ; alors la pulpe cérébrale est tassée, foulée autour de la tumeur, mais nullement altérée.

On parle beaucoup des tumeurs syphilitiques tlu cerveau, desmâiinges, de la surface intérieure du crâne, mais on en a décrit fort peu. Cela tient-il à ce qu'on a guéri la plupart des malades chez lesquels on en soupçonnait Teiistence? On ne pourrait que se féliciter d'un pareil résultat y mais la conséquence est qu'on ne les connaît pas anatomiqucment, et qu'on est obligé de supposer que ce sont ordinairement des tumeurs gommeuses. .

Dans tous ces cas de tumeurs^ on observe ou Ton n'observe pas de paralysie, et l'on s'eiplique bien ce double résultat.

Si un tubercule siège dans les méninges de la convexité ou dans la pulpe cérébrale, mais vers la surface d^s hémisph'ères et loin de la base; s'il s'est développé lentement: si, enfin, il n'a déterminé aueun travail inQammatoire périphérique, il

(1) Traité pratique des maladiei cancéreusu. PariF, 1851.

n'y a aucune raison pour qu'il y ait des accidents du côté d^ la locomotion, ou même de tout autre côté ; la complaisance avec laquelle le cerveau s'accommode aux corapressions^aux désorganisations lentes^ rend raison de ce fait. Mais si ce produit devient^ comme pourrait l'être une épine, le point de départ de congestion^ d'inflammation^ même aiguê> mais peu étepdue, on conçoit qu'on pourra voir survenir des troubles des fonctions cérébrales, parmi lesquels la . paralysie se produira certainement, comme dans le cas que nous avons cite plui^ hauttp. 87]. Enfin, si ce tubercule siège, non plus vers les parties extérieures, mais à la base du ^ cerveau, près du bulbe, dïins les pédoncules^ il sera impossible qu'il ne donbe pas lieu à des accidents prononcés, persistants, même indépendamment de toute congestion, detoute inflammation; il agira en interceptant la communication entre les hémisphères cérébraux et le reste du corps; et, quelque petit qu'il soit, sa présence sera toujours très-funeste à l'exercice de la sensibilité, du mouvement et des fonctions dont les nerfs occupent la base du cerveau (vue, respiration), On peut conclure de là, que les tubercules agissent moins par leur nature que par leur siège, et par les complications auxquelles ils donnent naissance, ^insi, plus un produit anormal sera rapproché de la base du crâne, plus il se produira facilement des accidents.

Mêmes remarques pour le cancer; mais comme le cancer se développe moins fréquemnient à la base du crâne, et surtout dans la pulpe cérébrale; comme il tend surtout à se porter vers les os, et que son action sur le cerveau est moins marquée que dans le cas précédent, on verra moins souvent cette lésioA produire les phénomènes que nous avons indiqués précédemment.

Les hydatides produisent assez facilement aussi des accidents cérébraux,<mais ce n'est ni à cause de leur siège, ni à cause de leur nature> c'est en raison de leur volume. Développées au centre de^ hémisphères, elles ne tardent pas à agir à la manière ^es épanchements intra-^ventriculaires les plus abondants,; leur action porte sur les deux liémisphères cérébraux,, tandis que dans les cas précédents l'action est partielle, hémiplégique. ,

Les tumeurs fibreuses des méninges^ par leur peu de volume, leur situation dans les méninges ou dans i6s anfractuosités, donnent ordinairement si peu de symptômes^ qu'on ne les recoinnaît ordinairement qu'après la mort.

Les tumeurs syphilitiques se comportent souvent à la manière des épanahements à la surface du cerveau.

Les tumeurs tuberculeuses, types des tumeurs cérébrales, produisent ordinairement les symptômes suivants^ soii qu'elles siègent à la base du cerveau^ soit qu'elles existent dans le cervelet ou dans un pédoncule : troubles de la sensibilité et de la motilité de la moitié opposée du corps ; crampes^ puis affaiblissement des muscles ; troubles de la vision, amaurose incomplète d'îin œil; ^quelquefois paralysie faciale; obtusioQ graduelle de Tintelligence; de temps ^ autre attaques convulsives, épileptiformes, choréiformes; somnolence, coma; troubles de la respiration, quelquefois céphalalgie, mais non constamment. Les affections de cette espèce se terminent par un coup de sang ou une suffusion séreuse rapide dans les méninges et les ventricules, quelquefois par une mé- Dingite.

En 1852, une jeune fille de la campagne, forte et de grande taille, habituellement bien portante, mais mal réglée et présentant du souffle dans les vaisseaux du ^ol, entra dans le service de la Faculté, dirigé alors par M. Beau. Cette jeune fille avait, depuis six mois, du tremblement et de Taffaiblissement delà moitié gauche du corps, de Thémiplégie faciale, du strabisme externe de Toeil gauche et une chute de la paupière supérieure; Tintelligence était obtuse, il y avait des absences; la physionomie était toujours immobile et témoignait Findifférence la plus absolue ; la respiration était très-irrégulière : la malade semblait par instants oublier de respirer. 11 y avait de l'expiration prolongée au sommet d^'un des poumons.^ On soupçonna un produit étranger, peut-être tuberculeux et occupant le côté droit de la base du cerveau. La malade mourut rapidement par suite d'une suffusion séreuse dans les tnénin-" ges et les ventricules. Il y avait quelques granulations miliaires au sommet du poumon, et un tubercule cru, du volume d'un haricot, dans le pédoncule cérébral droit.

En 1845; nous avons vu, mon frère et moi, une hydalide solitaire du cerveau (V. p. 34), du volume d'une orange, qui occupait le centre de Thémisphère gauciie du cerveau, audessus du corps slrié et de la couche optique. Le malade, qui était garçon boucher, et qui, en conséquence, exerçait journellement ses forcer, n'avait renaarqué qu'une faiblesse légère du côté droit du corps; mais, quinze jours avant son entrée à rhôpital, l'hémiplégie s'était prononcée davantage: il y avait des absences, des pertes de connaissance passagères; la physiQnomie exprimait l'étonnement, les pupilles étaient dilatées^ la sensibilité fortement diminuée, pas de fièvre; la nutrition se faisait très-bien. Le malade succomba brusquement dans une syncope.

Paralysie s^nérale |ir«sre«8fve& ParAlyale des alfénéfl. Nous plaçons ici, faute de savoir au juste où la renvoyer, une affection dont la paralysie est le symptôme dominant, et Ton pourrait dire unique, et qui n'est bien étudiée que depuis quelques années; nous voulons parler de la maladie qui a dV bord porté le nom de paralysie des aliénés, et est actuellement connue sous le tiom de paralysie générale progressive (1).

Nous nous rappelons encore Tépoque où cette maladie, inconnue à la plupart des praticiens, comme affection distincte, était considérée comme le résultat d'un ramollissement du cerveau ou d'upe affection de là moelle ; car, pendant un temps, le ramollissement cérébral a servi à expliquer les névroses, les symptômes nerveux anormaux, insolites, et dont on ne se rendait pas compte par les autres lésions plus généralement connues. Plus tard, cette paralysie fut' étudiée surtout chez les aliénés, et l'on, remarqua qu'elle se montrait surtout dans la manie chronique et la démence. Gomme on ne la reconnaissait que quand la manie existait depuis longtemps, on la regarda comme un phénomène consécutif à raliénàtion mentale ; de là le nom de paralysie des ^iliénés qu'elle reçut d'abord ; énûtx on l'expliqua pair les lésions de la méningoencéphalitè chronique diffuse qu'on rencontre ordinairement dans ces circonstances. Mais on ne tarda pas à reconnaître que

(l) Falret, De la folie paralytique. Paris, 18^3.;

ni la méningo-encéphalite, ni i*aliénation mentale ne sont des accidents précurseurs nécessaires de U paralysie générale ; on vit dans tous les hôpitaux ordinaires, chez des individus jouissant de toute leur intelligence^ des symptômes paralytiques de la même nature que ceux que Ton voit ciiez les aliénés; et, quand on eut l'occasion d'examiner anatomiquemént les centres nerveux, on n'y trouva souvent aucune espèce de lésion. On dut en conclure qu'il y a une espèce particulière de maladie, quin'est ni le ramollissement du cerveau, ni une maladie des méninges, ni une affection de la moelle, ni une forme de l'aliénation mentale, et qui se caractérise par ime paralysie musculaire générale ou au moins fort étendue : on l'appela paralysie générale, en y ajoutant Tépithète heureuse de progressive (Requin), pour en indiquer la marche; et Qette maladie devint une espèce de plus, réclamant sa place dans le cadre nosologique. Ce n'est pas que cette affection soit sans rapport avec la démence et Taliénation mentale : souvent, en effet, «lie la précède; mais comme ehe peut exister isolément, il est évident qu'on doit en faire une maladie particulière. On sait maintenant qu'elle n'a aucune espèce de relation avec la paralysie atrophique des muscles, dont nous avons parlé plus haut.

Quoi qu'il en Soit, l'existence d'une paralysie générale progressive, indépendante de la folie et de lésions appi:éciai)les des centres nerveux, est démontrée aujourd'hui.

Elle se caractérise par. la perte graduelle, insensible, du mouvement, dans une étendue plus ou moins considérable du corps; elle n'est pas limitée à un côté ou à un autre, elle occupe soit les deux membres du même côté, supérieur et inférieur, soit deux jnembres croisés, soit la langue, soit enfin les muscles intérieurs et involontaires, et quelquefois tous ces muscles ensemble. Le diaphragme est très-rarement atteint. 11 n'y a d'abord t|u'un affaiblissement des muscles, puis il survient du tremblement, enfin la paralysie plus ou moins cioimr plète. Le sentiment et l'intelligence s'affaiblissent, ; aussi la la langue balbutie. Les sphincters se relâchent; maison ne voit ni attaques convulsives ni perte de connaissance ; on ne constate pas non plus de phénomènes d'excitation ou de compression des centres nerveux. La puissance nerveuse s'affaiblit pu-

renient et simplement, et sans secousses, si nous pouvons ainsi dire. Ck)mroe nous ne nous occupons pas des affections mentales^ nous ne devons pas parler davantage de la paralysie générale chez les aliénés.

Paraixflfe dans iM névroses. Contrairement à une opinion qui a régné longtemps^ on sait maintenant que les simples névroses peuvent donner lieu à des paralysies musculaires. Ainsi, en en observe fréquemment dans la chorée, Thystérie^ répilepsie^ la rage (rage mue), le tétanos, etc.

Chorée. Pinel, après Galien^ considère la chorée comme se rapprochant de la paralysie, et il lui donne même, dans les premières éditions de sa Nosographie, le nom d*a8thénie musculaire. Cette maladie ne serait-elle^ au contraire, qu^une sorte d'ataxie, d'aberration^ de défaut de coordination des mouvements, et la conséquence d'une névrose active des parties de l'encéphale (cervelet) qui semblent présider aux mouvements (Bouillaud)? C'est;ce qui n'est pas encore absolument déterminé. Toutefois, il est certain que la première opinion ferait comprendre pourquoi la chorée offre souvent des phénomènes paralytiques.

Chez beaucoup d'enfants, la chorée commence par une paralysie plus ou moins prononcée d'une partie du corps^ le plus ordinairement du côté gauche; ce cas est très-difficile à diagnostiquer au début, tant qu'il n'existe pas de phénomènes convulsifs, mais on ne reste généralement pas longtemps dans l'incenitude, car les convulsions apparaissent bientôt. La même paralysie persiste pendant tonte la durée de la maladie et se caractérise par la faiblesse du bras, de la jambe, dans rintervalle des attaques. Enfin, quand la maladie est guérie, on voit persister, quelquefois longtemps^ une hémiplégie, sur la nature de laquelle on serait fort embarrassé de se prononcer si l'on n'avait pas connaissance des convulsions antérieures.

$pilep8%e. Dans l'intervalle des convulsions, pas de phénomènes musculaires marqués ; mais aussitôt après les attaques, résolution et quelquefois paralysies localisées, durant quelques heures et se dissipant rapidement. Paralysie générale progressive comme chez les aliénés, quand la maladie se termine par la démence. ,

PAKALTSIE. 101

Bystérie. Au nombre des maladies qui peuvent donner lieu à des accidents paralytiques^ nous retrouvons encore l'hystérie. Affection protéiforme, elle revêt tout àtour le masque symptomatique de toutes les lésions cérébrales, de manière à égarer le praticien et à rendre sa thérapeutique aussi incertaine que dangereuse!

On voit chez les hystériques : Thémiplégie franche^ la paraplégie^ des paralysies partielles des membres ou des organes intérieurs, qui imitent tout à fait les par^ysies résultant d'hémorrhagies cérébrales,^ de maladies! de la meelle ou d'affection des gros troncs nerveux. Cependant, avec un peu d'attenlion, on parviendra à en établir Je diagnostic, soit par les caractères mêmes de la paralysie^ sOit par les symptômes concomitants. '

L'hémiplégie hystérique, qui est^ à notre sens^ une des formes de l'apoplexie nerveuse des auteurs, débute squyent lentement et va en croissant, sans s'accompagner de perte de connaissance comme Tapoplexie ; elle occupe presque exclusi?ement le côté gauche du corps, presque jamais la face. 11 y a^ en même temps, perte prononcée de la sensibilité (anesthésie, analgésie); il est rare que la paralysie soit absolue ; elle persiste des semaines^ des mois, des années^ et .souvent se termine brusquement par le rétablissement complet des fonctions musculaires. Cet accident arrive , chez des jeunes filles ; il n'y a aucun trouble de l'intelligence^ ni de la nutrition ; la figure né change pas d'expressioîi et présente les caractères de la santé. 11 y a d'autres symptômes hystériques ; cette paralysie est précédée ou suivie d'autres paralysies plus localisées.

En 1848, nous avons vu^ dans le service de M. le professeur Andral, une jeune fille chez laquelle, une hémiplégie gauche s'était établie insensiblement au milieu de la santé la plus parfaite; la malade marchait très-difficilement et en boitant, elle ne pouvait se servir de la main^ il 7 avait une anesthésie générale du même côté, des points douloureux au dos, djes dopleurs articulaires; la figure portait les traces de la santé la plus florissante. On employa pendant six mois, et sans succès, les traitements les plus variés. Un jour^ le mouvement se réta-

i02 MALADIES DE LA TÊTE.

Mit brusquement dans les membres^ mais il fallut plusieurs semaines pour que la force reparût complètement. Les mêmes accidents se sont reproduits au bout d'un an.

D'autres fois, rhémiplégie s'établit après une attaque con- 7ulsive ; le diagnostic n'est pas difficile alors.

Mais si elle subvient à la suite d'une attaque apoplettiforme, comateuse, comme cela arrive quelquefois, on-^séra véritablement embarrassé ppnr distinguer ce fait d'une hémorrbagie cérébrale. Si Ton voit la malade pendant l'attaque, on distinguera facilement le coma de celui de Tapoplexie^ à Fexpression de la figure ; nous avons plusieurs fois vérifié l'exactitude du fait établi par M. ftochoux et rappelé par M. Bezatiçon ; dans Tapoplexie par hémorrhagie cérébrale, la figure exprime la stupeur et est plus ou moins décomposée; dans rbystérie, I4 perte de connaissance offre l'image d'un sommeil, paisible; l'expression de la face est quelquefois à demi voluptueiise ou traduit la souffrance, jamais la stupeur. Enfin l'hystérie offre toujours quelque chose d'anormal, d'insolite, qui suffit pour éveiller l'attention (I).

Rappelons, enfin, queies hystériques ont souvent des syncopes qui, survenant avec la paralysie, pourraient faire croire à une apoplexie. Nous avons observé, en 1853, dans le service de M. le professeur Piorry, une jeune fille qui a vu survenir une hémiplégie gauche d'une manière fort brusque, et avec perte de connaissance, disait-elle : toute vérification faite, il se trouva que cette perte de connaissance était une syncope; quanta la paralysie^ elle avait été précédée d'une ré|ention d'urine (symptOme extrêmement commun chez les hystériques ), et elle était accompagnée d'analgésie presque générale, et du clou hystérique au côté droit de la tête.

Comme nous ne traitons pas dés maladies de là moelle, nous ne rappelons que pour mémoire la paraplégie hystérique.

Les détails précédents nous dispensent d'étudier les paralysies loèales dépendantes de la même cause (paralysie des maiqs,'du larynx, de la vessie, du rectum, etc.).

Rage. Dans la deuxième période de la rage confirmée chez

(i) Bezançon, Thèse, Paris, 1849. -' '

^ PAl^ALTSIE. 103

les chiens et les autres animaux carnassiers (rage mue), on observe la paralysie des membres postérieurs où celle des muscles des mâchoires et du pharynx ; il n'y a plus rien à craindre alors des animaux malades, ils ne peuvent plus mordre; la mâchoire inférieure est pendante et sans mouvement; la gueule est largement ouverte, la salive s'écoule en bavant; le larynx est privé de tnouvements, de sorte que la voix ne peut plus être émise : les animaux sotit muets, d'où le nom indiqué plus haut.

Les mêmes accident^ s'observent aussi quelquefois chez l'homme, dans la dernière période de Thydrophobie.

Enfin, dans les^ empoisonnements, dès phénomènes de paralysie se rencontrent assez communément.

. ÉmiioisoiiiieiiieBUi aisa«. Il y a pçu d'exemples de paralysie réelle dans les intoxications aiguës, c'est-àrdire rapides ; nous n'appelons pas de ce nom l'anéantissemept des forces qui survient dans l'emploi de l'^piuiii, de la belladone et des stupéfiants ; Timmobilité des Qiuscles qui résuUe de l'ivresse, de l'emploi de l'alcool, de l'éther, du chloroforme, n'est pas non plus de la paralysie ; nous donnons à cet état le nom de r^lution (V. ce mot). Peut-être fâudrait-il faire une exception pour la paralysie des mufles intérieurs, de la vessie et du rectum qui suivent l'emploi des narcotiques puissants et des narcotiques acres, comme le tabac, la digitale-; mais ces accidents n'ont été observés que chez les animaux qui ont pris des dosés considérables de poison ; c'est alors une para* lysie expérimentale ; n^us ne croyons pas que chez l'homme on ait observé rien de Semblable; nous^ne compterons pas non plus dans la paralysie, les troubles de la vision^ de l'ouïe, de la sensibilité, que l'on observe dans l'empoisonnement par la belladone, le datura et autres plantes analogues.

Mais dans les emp^iaoïmemeiits lèBto, comme ceux que déterminent les préparations de mercure, de plomba l'arsenic à, petites doses souvent répétées,^ le sulfure de carbone , etc., on observe des paralysies variées^ ; malheureusement les observateurs ne disent ni dans quelles parties du corps siègent les paralysies arsenicales, mercurielles et autres, ni à .quels caractères on peut les r^onnaitre ; on ne connaît bien que les

paralysies saturnines ; aussi sooimes-nous forcé de naus borner à décrire principalement cette espèce ; néanmoins^ nous engageons les praticiens à ne pas, perdre de vue que la paralysie peut résulter de plusieurs autres genres d'empoisonnement.

La pafalysie saturnine affecte de préférence les muscles des mains^ des avant-bras et des bras; nous rappelons, pour établir un rapprochement utile, que Ton a considéré la colique saturnine et la constipation qui raccompagna comme un effet de la paralysie de Tintestin. (Y. à l'art. Douleurs de ^abdomen, Topinion contradictoire de M. Briquet.)

Dans la majorité des cas^ ce sont les muscles extenseurs des doigts qu) sont affectés, et .presque toujours les deux mains sont prises à la fois, mais jamais au même degré ; l'attitude des, mains est caractéristique : quand elles ne sont pas appuyées et qu'on fait porter les bras en avant, elles tombent dans le sens de la flexion et de la pronation, dansia position qu'affectent habituellement celles des singes. Quand le malade veut redresser les doigts et les mains, il le fait en portant les avant-bras dans la supination ; les poignets s'étendent alors, mais par leur propre poids. La flexion est conservée, mais toujours affaiblie. Il y a presque toujours un certain degré d^analgésie. Dans les premiers tenàps, aucune lésion sensible des muscles.

M. Duchenne (de Boulogne), dans ses recherches sur la faradisation des muscles, a constaté un fait fort remarquable : c'est la perte de l'irritabilité galvanique des muscles paralysés ;:dans.la plupart des autres genres de paralysie et surtout dans les paralysies cérébrales, rirritabilité persiste; elle diminue et disparaît même dans les paralysies de cause locale (affections des nerfs, des muscles eux-mêmes); déporte qu'il résulterait de là que cette paralysie indiquerait une lésion primitive des muscles sans influence cérébrale, circonstance qui s'accorde parfaitement avec ce que l'on sait de l'intégrité des! centres nerveux, chez le plus grand nombre des malades. affectés de paralysie saturnine. Un point |>lus curieux .eDcore des recherches de M. Duchenne, c'est que l'irritabilité galvanique se perd quelquefois avant le mouvement volontaire^ de sorte qu'avant rétablissement de la paralysie, on peut savoir

PARALYSIE. i05

déjà quels muscles se prendront plus tard. Ces recherches ont eu aussi pour résidtat de monjtrer que ce ne sont pas seulement les extenseurs des doigts qui sont affectés de parodysie saturnine ; cette affection s'étend, quoique à un moindre degré, aux fléchisseurs, aux muscles inter-qsseux, lombricaux, et, d'uo autre côté, aux muscles du bras et même au deltoïde. Enfin, on a constaté aussi la perte de Tirritabilité galvanique dans quelques muscles des jambes, circonstance qui explique l'affaiblissement de ces membres chez q^elques malades, qui tf y présentent pas sensiblement de paralysie. — M. Duchenne ayant trouvé cette perte de Tirritabilité galvanique surtout dans la paralysie saturnine^ voudrait en faire un caractère de cette affection, et considérerait comme d'une autre nature les paralysies avec conservation de cette irritabilité ; ainsi une paralysie des extenseurs des mains avec irritabilité persis^ tante, chez un individu qui a travaillé au plomb et mêùie qui a eu la colique de plomb, ne serait pas pour Iqi vue paralysie saturnine; il donne à ces cas le nom de paralysie rhumatismale; nous ne saurions souscrire à cette manière de voir.

Quand la paralysie saturaiine est ancienne, il se produit un amaigrissement notable des muscles, et même une atrophie réelle; on voit alors une émaciatiou proponcéç du bra&, du deltoïde ; les saillies musculaires des avant-bras sont transformées en gouttières; la conservation' de quelques' musclearend les dépressions encore plus apparentes ; les énainences thénar et bypothénar s'aplatissent et disparaissent; les espaces interosseu]^ se prononcent de plus en plus, et bientôt la main devient décharnée, incapable d'aucune espèce de mouvement et plus embarrassante qu'utile au malade ; la circulation s'y ralentit également. Cet état est d'autant plus grave que les deux mains sont constamment affectées à la fois.

Bien de plus facile à diagnostiquer que cet état paralytique d'après les antécédents, la nature de la maladie, la concomitance d'amaurose saturnine, d'analgésie, etc. Cependant il existe quelques cas de paralysie entièrement semblables à celui que nou» venons de décrire et dans lesquels on ne peut pas trouver de cause saturnine, ni d'accidents antécédents. Nous pensons cependant qu'il sera possible quelque jour de les rat-

tacher à la même eauée, car^ dans ces cas, il n*y a pas plus de lësioQS des centres nerveux que dans la paralysie saturnine elle-même.

Enfin^ on a observé des paralysies de même forme et de même siégë, dans les coliques de Poitou, de Devonshire, des Antilles, nerveuse, végétale, endémique; dans les coliques dites de cuivre, de zinc. Nous ne voyons jusqu*ici, dans toutes ces maladies^ que des formes larvées de la colique de plomb ; nous croyons que ce sont des faits mal observés, qui ont donné lieu à séparer de Tintoxication saturnine un aussi grand nombre d'affections qui y ressemblent cependant par leurs traits principaux.

En 1852, nous avons vu dans le servièe de M. Andral un homme qu'on supposait affecté d'une colique sèche des Antilles. Cet homme avait résidé six mois auparavant sur un bâtiment de guerre de TÉtat, en station aux colonies françaises du golfe du Mexique. Un jour, cinquafite hommes de Téquipage furent pris de symptômes d'empoisonnement, de coliques violentes et de vomissements bilieux abondants ; personne n*eut la diarrhée. L'homme dont nous parlons fut malade trois semaines ou un mois, ainsi que la plupart des aytres hommes affectés ; personne ne mourut. Pour lui, 41 ne se rétablit pas bien, et on dut le renvoyer en France, ou il mena une vie de malheurs et de misère jusqu'à son entrée à Thôpital. Il assure qu'oi) pensa, à répoque de l'empoisonnement, à une colique dé plomb, mais qu'on ne trouva pas moyen de l'expliquer par la nature des aliments, des boissons, ou par toute autre espèce d'influence : on admit donc une colique sèche des Antilles. — Quand noys vîmes ce malade^ il avait une pai;alysie des extenseurs des mains, de l'atrophie de la plupart des muscles des avant-bras et des mains, de l'analgésie, de l'amaurose et une apparence cachectique marquée. Nous avouons que la ressemblance de ces symptômes avec ceux de l'intoxication par le plomb, la rapidité du début, le fait qu'un grand nombre d'hommes ont été affectés le même jour, et non successivement, ne nous permettent pas de croire à une colique produite par les causes que l'on assigne à la colique des Antilles, c'est-à-dire par des vents d'une espèce particulière. Nous ne voyons dans ce cas qu'une colique de plomb dont on n'a pas pu trouver la cause.

Cette opinion sur l'origine saturnine de la colique sèphe clés j4ntillesj a été vivement réfutée par.M. FonssagriVes, chirurgien de première classe de la marine (1). Cependant elle est ap- {iuyée par les recherches de M. Duchenne (dé Boulogne), qui a eu l'occasion d'observer et de traiter plusieurs cas de paralysies consécutives à la colique des Antilles, a Rien ne ressemblé^ dit « cet auteur, à la paralysie saturnine, comme la paralysie dite « végétale, quant aux phénomènes électro-pathologiques qu'on <K observe dans certain^ muscles de la région postérieure de a Tavant'bras (2). » D'ailleurs, le même observateur a constaté^ sur les gencives, le liséré bleu-ardoisé qu'on rencontre aussi dans l'intoxication saturnine.

Des observations intéressantes de M. Delpech (3) établissent que des paralysieis peuvent être produites par Tinhalation de la vapeur de su//ure. de carbone. Les accidents de cette espèce d^intoxication, sont les suivants : troubles de la digestion, hé^ bétude^ perte de la . mémoire, mobilité extrêmie, violences inexpliquées, céphalalgie, verligea, troubles de la vue, de rouïe^ impuissance génitale chez l'homme, anaphrodisie chez la femme; paralysies variées, surtout du mouvement; un peu de sucre dans les urines?

Enfin, M. Lasègûe a signalé quelques cas de paralysies générales dues à l'usage des boissons alcooliques (4).

En définitive, la paralysie musculaire reconnaît pouv cause des affections des muscles, des nerfs^ des affections cérébrales diverses, surtout celles à marche rapide, des n^nroses,xîiverses espèces d'intoxication, enfin il y a des paralysies essentielles. -