BRUITS ANORMAUX DU GOBUR

mais ceux qui, ayant moins d'occasions d'observer, se livrent avec trop de confiance aux résultats d'une instruction incomplète en fait d'auscultation.

Les méprises dont nous parlons se commettent aussi bien cbez rhomme que chez la femme. Chez ces dernières/ elles sont extrêmement communes, à cause de la fréquence de Té* tat chlorotique ; et sous ce rapport nous pourrions établir une comparaison très-exacte entre les affections du cœur et celles de l'utérus : il y a peu de femmes, en effet, ^ui ne soient soupçonnées d'une affection utérine, d'un prétendu engorgement^ d'une maladie du col, d'une déviation, quand elles ont présenté des douleurs épigastriques et lombaires, une leucorrhée plus ou moins abondante, de la sensibilité du col et quelques granulations; mais toi^s ces phénomènes sont bien plus souvent le résultat de névralgies chloroiiques de l'utérus, que celui d'engorgements, de rétroversion, d'antéversion ou de toute autre déviation.

Chez les homi^es la méprise est moins commune, absolu* ment parlant, parce que la chlorose est plus rare chez eux; mais relativement elle a lieu dans une proportion encore plus considérable que chez la femme, parce qu'on est chez eux moins disposé à reconnaître la chlorose et à en admettre même la possibilité. G'^st encore à M. Bouiila^, qu'on doit d*avoir établi péremptoirement que la chlorose est aussi bien une affection dé Thomme que de la femme. Il y a constamment, dans le service de l'éminent professeur, plusieurs jeunes.gens qui, présentant le phénomène ^au//le, ont été envoyés à l'hô* pital pom* y être traités dWections du cœur, et qui n'ont, en définitive, qu'un état chlorotique plus ou moins prononces ; les preuves du diagnostic d'une lésion organique sont^ chez beaucoup, inscrites d'une manière indélébile sur la poitrine, sous forme de cicatrices de sangsues, de ventouses et même de cautères. Par un examen bien fait on arrive à reconnaître, que la seule maladie est la chlorose ; que cette affection n'est, le plus Qrdinairemenl alors, que le résultat d'excès de différente «nature (excès vénériens', de masturbation , et plus^ rarement excès de travail), de pertes séminales, d'une alimentation insuffisante, ou la suite dequelques maladies graves

et prolongées; et Ton voit* aussi tous les accidents cesser ou diminuer sous Fintluence d'un régime tonique et]d*un traitement ferrugineux.

Ces remarques n*ont pas pour but de diminuer la valeur qu'on doit attribuer à l'auscultation^ mais seulement de montrer que les phénomènes qu'elle fournit ne sont pas toujours univoques.

Après ces remarques nécessaires, étudions les altérations des bruits du cœur produites par des bruits anormaux.

Des bruits nouveaui peuvent couvrir ou remplacer les bruits naturels du cûèur; on en reconnaît deux espèces, ceux qui se passent dans le péricarde et ceux qui se produisent dans les cavités mêmes du cœur. Les premiers prennent le nom de bruit de frottement, les seconds celui de bruit (le souffle ; il y en a une autre espèce encore, que nous devons décrire à part, c'est le bruit de piaulement ; en effet, ce bruit diffère du souffle par son caractère musical, et par la propriété de se faire entendre à distance de la paroi tboracique.

Bruit de soufflet, souffle^ souffle intra-cardiaque, murmure du cœur, susurtus.

On désigne, sous ces noms différents, un bruit qui se produit pendant les mouvements du cœur, et qui ressemble au murmure du vent sortant d'un soufflet.

Découvert et déèrit pour la première fois par Laènnee, le souffle a été, depuiSj^ Tobjet de nombreux travaux, qui ont heureusement modifié beaucoup de faits et d'assertions peu fondés de l'auteur de l'auscultation.

Caractères du souffle. Le souffle ressemble au bruit du vent qui sort d'un Soufflet. Cette comparaison, qui donne une bonne idée de la nature du phénomène, lui avait valu^ à Forigine de l'auscultation, le nom de bruit de soufflet; mais cette dénomination est tombée en désuétude et «lie est remplacée actuellement par celle de bruit de souffle et même simplement de souffle. ^

Oa ]'imite jusqu'à un certain point en soufflant dans le tube d'un stéthoscope^ dont on obture en partie le pavillon; ou simplement avec la bouche, en allongeant les lèvres comme pour siffler et faisant une expiration modérée et lente.

Il a plusieurs degrés de force et d'intensité; le plus léger consiste seulement en un prolongement d'un des bruits du cœur. On dit alors que le bruit est prolongé ou légèrement soufflant; d'autres fois il est plus long, et Tun des bruits est décidémen^ couvert et remplacé par un souffle doux; il peut devenir fort, rude, râpeux même; quelquefois il est musical, et Ton- entend une ou plusieurs flotes, mais toujours d'une modulation fort simple et monotone; ce timbre musical peut être intermittent; nous le décrirons à propos du bruit de piaulement. Quelquefois il ressemble à une aspiration, ce qui a presque toujours lieu dans la diastole ; quelquefois ce bruit est tout à fait semblable à un jet de vapeur. *

Il est généralement borné à une petite étendue qu^on peut quelquefois recouvrir avec le pavillon du stéthoscope, et alors il est limité à la pointe, à la base, à la partie moyenne, quelquefois en dehors du cœur (anévrysme de Taorte). D'autres fois il est plus étendu, mais alors encore il y a un endroit où on Tentend mieux, et où existe son maximum d'intensité. Chez quelques malades, on Tentend dans presque toute la poitrinç, même en arrière, et le long de la colonne vertébrale.

Dans quelques cas, le souffle se prolonge dans les vaisseaux des membres. Nous rappellerons plus loin quelques cas où on . Ta entendu le long du rachis.

Il coïncide tantôt avec le premier, tantôt avec le second des bruits du cœur; le souffle au premier temps est infiniment plus commun que l'autre; quelquefois il y a deux souffles, l'un à chaque temps, ce qui donne lieu à une ^orte de va-etvient qui rappelle le bruit produit par les scieurs de long (Bouillaud); on ne confondra pas ce double bruit avec le bruit strident, aigre, qui mérite seul lenom de bruit de scie. Le souffle double peut se composer de deux sons égaux ou inégaux.

La coïncidence d'un souffle avec un temps, peut n'être pas très-exacte ; ainsi il arrive qu'un souffle précède ou suive un peu le* temps auquel il correspond ; M. Gendrin donne à ces ,

RACLV. 1 c

i7 8 MALADIES DU CGBUR.

bruits avancés ou retardés^ les noms de bruits présystoUque et périsystolique pQur le bruit du premier temps ou de la sysr tôle, et ceux de prédiastolique et de péridiastolique pour ceux du second temps ou de la diastole. Nous^ y insisterons peu, parte que ces légères différences de temps ne nous ont pas paru avoir une grande importance pour le diagnostic.

La force du souille est variable : .quelquefois elle est égale pendant toute sa durée ; quelquefois jslie va en augmentant ou en diminuant*.

Enfin le souffle peut être permanent ou interniittent.

Caractères différentiels. Le souffle intra-cardiaque peut être confondu avec le murmure rotatoire des muscles de la poitrine, avec la respiration, les frottements de la plèvre et surtout celui du péricarde.

Le murmure rotatoire se prpduit quand on ausculte les malades qui, étant assis ou couchés, n'ont pas la poitrine suffisamment soutenue ; ce bruit est permanent, très-superficiel ; il a quelquefois des intermittences qui ne sont pas isochrones aux battements du cœur; on évitera toujours sa production «n ayant égard aux règles que nous avons données pour Texamen du cœur.

Le murmure vésiculaire, quand le poumon passe au-devant du cœur, et quelquefois les frottements de la plèvre peuvent faire naître l'idée d'un souffle cardiaque. Nous rejetons cependant promptement celte supposition, en faisant remarquer que ces deux phénomènes sont isochrones à la respiration et non au pouls.

J^a confusion a,vec les frottements du péricarde est bien plus facile et bien plus commune. En effet, quand il n'y à que des fausses membranes moUes, et même un simple état de dépoli ^e la surface du péricarde, ou des taches laiteuses plus ou . moins saillantes, pu entend un frottement qui ressemble d'une manière surprenante à un souffle ; cependant on l'en distinguera, parce que le souffle est toujours plus oq moins profond, bien circonscrit, ou ayant un maximum dans un point de la région précordiale; parce qu'il donne la sensation du passage 4'un fluide dans un orifice ou un canal cylindrique, et qu'il présente en conséquence le caractère filé (Bouillaud). Le frot-

temenl est, au contraire, toujours superficiel, à peu près égal dans une grande étendue, sans maximum pronpncé^comme éparpillé et non filé ; nous avons eu maintes fois l'occasion de constater l'exactitude de ces Caractères indiqués par M. Bouillaud.

Causes du souffle. A peine le souffle fut-il découvert, que Laënhec songea à l'expliquer par le passage difficile du sang dans les cavités ou les orifices du cœur, et par conséquent par le frottement de ce liquide contre des parois formant obstacle; mais aussi, dès les premières Recherches anatomiques, il lui fut facile de voir que si le souffle coïncidait souvent avec des lésioné organiques, souvent aussi il arrivait qu'il ne s^accompagait d'aucune lésion matérielle, appréciable, du cœur. Laênbec établit donc deux espèces de souffles, souffles .par obstacle mécanique, et souffles sans lésion. 11 ne put trouver l'explication de ceux-ci que dans Vhypothèse gratuite d'un état «pasmodique, d'une névrose du cœur*. Mais malheureusement, à mesure qu'il étudia ce phénomène, son esprit s'attacha si particulièrement à cette dernière explication qu'il finit par n'en plus admettre d'autre^ même pour les cas où il existait des lésions organiques; de sorte que dans la dernière édition de son Traité de Vauscultcttion m^diate^ ne tenant plus compte des lésions du cœur, il rapporta tous les souffles à la contraction musculaire spasmodique du cœur; cette contraction, étant sonore normalement, dît-il, puisqu'elle -produit le bruit rotatoire, doit l'être encore davantage dans l'état de spasme de l'organe; de là les souffles, qu'il y ait ou non lésion du cœur et de ses orifices. L'explication de tous les bruits de souffle par le spasme du cœur est donc celle à laquelle Laënnec s'est arrêté en dernier lieu ; mais on peut dire que c'est une dé ses entreprises les moins heureuses. Le chapitre, beaucoup trop long, qui est consacré à ce sujet n'est pas au niveau des autres parties du magnifique Traité de l'auscultation.

M. Andral, reprenant la première idée de Laënnec; attribue à des obstacles^ des rétrécissements, le souffle que présentent quelques malades, mais il admet de plus deux aulres^catégories : dans l'une, le souffle coïncide avec des altérations du sang; dans l'autre, avec diverses névroses, telles que l'épilepsie, l'hystérie, Thypochondrie.

280 MALADIES DU GCEDR.

M. Bouillaud^ qui a étudié les mêmes faits avec le plus grand soin, n'admet que deux catégories de bruits de soufûe, ceux des lésions organiques, ceux de la chlorose ou de Tanémie; pour ceux qu'on rencontre dans les névroses, ils sont fort rares, de l'aveu même de M. Andral, et peut-être se rattachent-ils soit à des aftections du cœur légères et commençantes, soit à un état chlorotique plus ou moins prononcé. Dès l'époque dont nous parlons, M. Bouillaud, faisant un pas de plus que les autres médecins, montrait que la diminution de densité du sang était la circonstance à laquelle se liait plus particulièrement ce souffle. Tous les efforts qu'on a pu faire depuis, n'ont pas ébranlé cette doctrine définitivement acquise h la science.

Nous revenons maintenant sur les divers cas contenus dans ces catégories, afin de faire voir comment le bruit de souffle peut s'y produire.

{^Mécanisme du bruit de souffle organique. On constate le souffle dans les rétrécissements des orifices, les insuffisances des valvules, les endocardites et leurs suites, dans le cas de concrétions sanguines, pseudo-membraneuses ou autres ; dans les perfoi-ations des valvules, les communications anormales des cavités du cœur entre elles ; dans Thyperlrophie simple, la péricardite, les anévrysmes de l'aorte, la cyanose, etc.

On cQjutprend parfaitement comment un rétrécissement d'orifice donne lieu au bruit de souffle ; si Torifice de l'aorte est plus étroit que normalement, le sang, en y pénétrant pendant la systole du ventricule gauche, frottera péniblement contre les parois et déterminera des vibrations, d'où le bruit de souffle.

On comprend moins facilement, au premier abord, la production d'un souffle dans une insuffisance ; mais cependant, en y faisant bien attention, on le comprendra encore ; si l'une des valvules manqué, par destruction ou accolement aux parois artérielles, le sang en rétrogradant pendant la systole de l'artère et la diastole du cœur, fermera deux valvules^ mais passera dans le lieu occupé primitivement par la troisième; cet orifice sera fort étroit, n'ayant que le tiers du calibre de l'artère, et relativement au calibre total de l'orifice ce sera un rétrécissement, Uhe insuffisance, ainsi que le fait remarquer

M. Littré, n'est donc qu'un rétrécissement placé en sens( in-* verse du cours normal du sang. Ainsi pas de difficulté dans ces cas pour expliquer le souffle.

Dans l'endocardite, il se produit du souffle quand le sang passe sur une membrane dq)olie, boursouflée, couverte de fausses membranes ou de produits d'exsudation; et alors le souffle se forme aussi bien au milieu des cavités du coeur que dans les orifices ; à plus forte raison si l'endocardite a laissé des plaques osseuses, des indurations fibreuses, fibrocartilagineuses, crétacées, s'il s'est formé des caillots sanguins sur le bord des valvules.

Dans les communications anormales des ventricules on en entendra ^i l'orifice est étroit, irrégulier, frangé, mais disposé cepenxiant de façon que le sang puisse y pénétrer.

Enfin on entend encore du souffle dans les anévrysmes de l'aorte, quand Forifice de communication entre Tanévrysme et l'aorte est un peu étroit et irrégulier.

Mais il semble plus difficile d'expliquer le souffle dans la péricardite et dans l'hypertrophie simple du cœur.

Dans l'hypertrophie simple, si les orifices ne se sont pas agrandis avec la cavité de l'organe, ils se trouvent avoir une aire relativement trop petite pour la quantité de sang qui doit y être projetée, et pour la force avec laquelle le mouvement est imprimé au. liquide ; en sorte que dans ce cas on aura encore un rétrécissement/ mjiis un rétrécissement relatif.

Le souffle se rencontre souvent dans la péricardite ; on en a expliqué la production de diverses manières, mais surtout en supposant que le liquide de répanchemenl , quand il existe, comprime les gros vaisseaux qui partent de la base de l'organe, et l'on a même assuré qu'on le faisait disparaître en faisant asseoir le malade. et en forçant ainsi le liquide à se reporter en bas. Cette explication nous paraît peu satisfaisante. Ce souffle, en effet, dépend ou d'une endocardite concomitante de la péricardite, ou d'une endocardite née après coup et transmise à l'orifice des gros vaisseaux à travers leurs parois, ou enfin à ce qu'on a pris pour du souffle le frottement péricarditique dont nous avons parlé plus haut.

En définitive, et comme on le voit, le souffle peut s'éxpU-

quer dans toutes les ïnaladies orgapiqdes du cœur. La cause qui le produit^ c'est la vibration du sang dans son passage sur des surfaces rugueuses, irrégulières, ou sur des produits anormaux, qui par leur position en ^nent lé cours. Seulement nous tenons à faire remarquer que le souffle n^est pas toujours un indice d'un rétrécissement d'orifice comme on le dit Irop^ souvent. Il appartient souvent, il est vrai, à cette lésion, mais quelquefois aussi à des lésions toutes différentes.

2o Mécanisme du bruit de sou f fie inorganique ou chlorotique.

Ici les opinions sont très-partagées.

Laênnec, comme nous Pavons vu, attribue ces souffles à la contraction spasmodique du coeur, et le bruit serait produit par la fibre charnue elle-même. M. Andral se demande si le sang, lancé dans les artères, n'y est pas poussé avec trop peu d'énergie pour les dilater, et si dès lors on ne retrouve pas les conditions de rétrécissement indiquées plus haut ; d'autres ont pensé que le sang chlorotique, moins albumineux qu'à rétataormal, glisse plus difficilement sur les parois artérielles; d'autres ont supposé (Max. Vernois)la formation de plicatures à Tintérieur dés orifices artériels et des artères, par suite du spasme invoqué par Laënnec. M. Bouillaud, sans chercher d*explications si éloignées et si difficiles à vérifier, constate seulement que le souffle se manifeste à Torifice aortique et dans les artères, toutes les fois que la densité du sang descend au-dessous de 6* 1/4 de l'aréomètre de Baume. Dans quelques cas seulement le soufQe a paru tenir à la vivacité convulsive avec laquelle le sang était lancé dans les vaisseaux. .

Maladies dans lesquelles on rencontre le bruit de souffle. — Valeur diagnostique.

Lorsqu'on rencontre un bruit de souffle chez un malade,. on doit se demander d'abord si ce bruit est organique ou chlorotique, c'est-à-dire de la première ou de la seconde espèce. ''

Le temps auquel le bruit a lieu, son siège, son timbre, sa persistance, les phénomènes concomitants sont les éléments du diagnostic différentiel.

BRUIT DE SOUFFLE GAItDIAQUE. 2 83

Lesbruitschlorotiques n'ont jamais été entendus qu'au premier temps du cœur, jamais au second. D'après cette seule remarque^ la moitié du problème est déjà résolue: si, eh efiTel, on entend un bruit de souffle au second temps, on peut être certain qu^n a affaire à une affection organique ; s'il est au premier temps, on hésitera entre une affection chlorotique et une affection organique, ^n consultera aibrs le siège du bruit; s'il a, lieu à la pointe, il ne peut être qu'un souffle organique, les autres ne se produisant qu'à la base. Les autres caractères du souffle seront d'ailleurs consultés. Les souffles chlorotiques sont doux, quelquefois d'un timbre musical ; ils sont variables, passagers : ils ne s'accompagnent d'aucun autre phénomène propre aux malsfdies du cœur (abaissement de la pointe, voussure, matité, frémissement vibratoire, etc.), tii de phénomènes généraux (cyanose^ œdème, etc.).

Ce point réglé, quand on a reconnu que le souffle n'est pas chlorotique, on se demande quelle est la lésion qui existe, et^ comme dans Fimmensemajorité des cas, on- a affaire à des rétrécissements ou à des insuffisances, on cherche d'abord à établir ce point ; c'est par là que nous commencerons. 11 faut alors résoudre successivement ces trois questions : Quel est l'orifice atteint, quel est le genre de léi^ion qui existe, et quel est le cdté du cœur affecté ?

i^ Détermination de V orifice malade et de la nature de sa lésion. Ces deux problèmes sont liés d'une manière si intime qu'il B'est pas possible de résoudre l'un sans l'autre. Nous pourrions nous borner à faire connaître les résultats de l'expérience et ceux qui découlent des autopsies cadavériques, mais on ne retient que difficilement les faits exposés de la sorte. Mous les rattacherons donc aux explications tirées des théories dés bruits du cœur, certain de donner ainsi plus dMntérêt aux faits exposés et d'en, faciliter l'intelligence. Seulement nous ferons remarquer que rien n'est absolument démontré dans les explications que nous allons présenter, et qu'il n'y a de réel que les faits. Mais la théorie aide la mémoire.

Si l'on a un bruit de souffle au premier temps, ce bruit tiendra à un rétrécissement aortique ou à une insuffisance auriculo-vencriculaire. Voici comment on peut se rendre

compte du fait. On se rappelle que le premier bruit a lieu pendant la systole du cœur, et que, pendant ce mouvement, le san^' doit passer dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire ; s'il y a rétrécissement à l'orifice de ces]vaisseaux, U se produira nécessairement un souffle qui coïncidera avec le choc de la pointe du cœur et avec le pouls artériel : c'est ce qui a Heu en effet d*une manière absolument . constante. Mais si les valvules auriculo-vçntriculaires sont insuffisantes, le sang repassera dans Toreillette, et, (rencontrant le rétrécissement de rinsuffisance, produira un f)ruit de souffle, toujours dans le même temps. Ainsi, en résumé, un souffle au l[)remier temps appartient aussi bien à un rétrécissement aortique ou pulmonaire qu'à une insuffisance auriculo-venlriculaire. -j

Si le bruit a lieu au second temps, il donnera lieu à des conclusions inverses ; que se passe-t-il en effet dans ce temps ? Le cœur entre en diastole, le sang y afflue de l'intérieur de l'oreillette^ et celui qui a été lancé danç Taorte tend à rentrer dans le vei^tricule ; en conséquence, si l'orifice 'auriculo-ventriculaire est rétréci, il y aura souffle; si Torifice aortique est insuffisant, il y aura souffle également. Un souffle au second temps indique donc ou une insuffisance aortique ou un rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Jusqu'à présent nous n'avons encore rien déterminé, puisque nous hésitons entre deux hypothèses; les idées se fixeront par la recherche 4u lieu où se produit le bruit anormal. Nous avons dit que les bruits des orifices ventriculo-artériel» s'entendent particulièrement à la base du cœur, ceux des orifices auriculo-ventriculaires à la pointe (Barth) : ce qui est vrai pour l'état normal est encore plus vrai pour l'état pathologique, car les bruits de la seconde espèce se déplacent et s'abaissent quand le cœur s'allonge.

11 résulte /le là que si nous entendons un bruit anormal à la pointe, ce sera un bruit auriculo-ventriculaire; s'il a lieu au premier temps, ce sera nécessairement une insuffisance ; s'il a lieu aU second temps, ce sera un rétrécissement. Même chose, mais en sens inverse pour l'aorte.

Ainsi, en résumé : Un bruit de souffle au premier temps, à la base, indiquera un rétrécissement de l'aorte ou de l'artère

pulmonaire; im bruit de souffle au second temps, à la base, indiquera une insuffisance artérielle ; un bruit de souffle au premier temps, à la pointe, une insuffisance auriculo-Tentriculâire; un bruit de souffle au second temps, à la pointe, un rétrécissement auriculo-yentriculaire.

Mais il peut exister un double bruit, c'est-à-dire un souffle au premier temps et un au siecond; s'ils ont tous deux leur maiimùm à la base, c'est l'indice d'un rétrécissement avec insuffisance aortique. S'ils «xistent, au contraire, à la pointe, ils indiquent une insuffisance avec rétrécissement auriculo-ventriculaire».

On observe quelquefois des combinaisons dififérentes quand il y a un double bruit. L'un peut être à la base, l'autre à la pointe. Si c'est le premier qui est à la base et que le second soit à la pointe, il y aura un double rétrécissement ; si le premier est à la pointe et le second à la base, ce sera uiie double insuffisance.

Mais nous avons à faire remarquer que les souffles présentent quelques modifications.

Quelquefois un souffle, au lieu d'être extrêmement limité, pleut être très-étendu. Gela tient quelquefois à son intensité; d'autres fois, à ce que l'orifice où fl se forme est très-près du thorax : ainsi le souffle des rétrécissements et insuffisances aortiques est quelquefois fort étendu. Mais aussi cela peut tenir à l'étendue des lésions. Nous avons observé récemment un homme qui avait, à la base du cœur, un double souffle indicateur d'un rétrécissement avec insuffisance aortique; le premier bruit s'étendait de la base du sternum jusqu'au voisinage du mamelon, sans descendre cependant absolument jusqu'à la pointe. A l'autopsie, on trouva un rélrécissemeni de l'aorte, avec altération des valvules, et de plus un état crétacé de toute la face ventriculaire de la lame antérieure de la valvule bicuspide, circonstance bien propre à rendre compte de l'étendue dans laquelle le bruit anormal se faisait entendre.

^D'autres fois, avec des lésions bien prononcées des orifices et des valvules, le souffle manque; ainsi un rétrécissement auriculo- ventriculaire, une insuffisance aortique n'ont quel-

quefois pas de bruit. En voici le motif : ces deux souffles doivent s'accomplir pendant la diastole ventriculaire ; mais çetle diastole est un mouvement passif, le sang* n'est pas poussé, çiais attiré dans le cœur, aspiré pour mieux dire. S'il y a un rétrécissement auriculo- ventriculaire ^ il n'entre dans le ventricule que la quantité de sang que l'orifice peut admettre, et pas davantage; d'un autre côté, le sang n'est pas i^oussé à tergo d'une manière énergique; qu'est-ce en effet que la force de contraction auriculaire? peu de chose; l'orifice n'est donc pas violenté, distendu outre tioesure, le sang glisse donc facilement sans produire de souffle. Même remarque pour l'insuffisatice aortique; le sang, en rentrant dans le ventricule sous l'influence de la diastole peu énergique de celui-ci et de la systole artérielle peu énergique également, ne frotte pas avec excès et peut ne pas produire de bruit de souffle. M. Beau attribue à Tasystolie cette absence de bruit; mais nous ne pouvons pas admettre que cette explication convienne à toiis les cas.

Mais il n'en est pas de même des souffles qui se manifestent pendant la systole; ceux-ci se produisent de toute nécessité et ne manquent jamais ou presque jamais ; en effet, ils ont lieu pendant la contraction du ventricule, contraction énergique, aclivfe, et dans laquelle le cœur tend à se vider absolument du sang qu'il contient; alors quel que soit Tobstacle, léger ou fort, cet obstacle est surmonté, violenté, le sang le franchit de force, rapidement et produit un souffle. Si l'orifice aortique est rétréci, le sang ventriculaire passe tout entier dans l'aorte; s'il y a insuffisance auriculo-ventriculaire , Fondée sanguine rentre aussi de force dans l'oreillette et avçc rapidité : en conséquence, les souffles, pendant la contraction du cœur, se produisent à peu près nécessairement.

On peut résumer ces remarques en disant que les souffles systoliques se produisent facilement et habituellement, même pour des lésions faibles, tandis ^ue ceux de la diastole se produisent difficilement, même quand il y a des lésions prononcées. On ne s'étonnera donc plus de Ja fréquence des bruits du premier temps, et de la rareté comparative de ceux du second temps. On s'étonnera moins encore^de voir que des af-

BaCIT DE SOUFFLE CARDIAQUE. Î87

fections des valvules et orifices puissent exister sans bruit de «ouffle. .

Diaprés ce que nous venons de dire, on doit comprendre que le soufQe s'entendra toujours dans le rétiécissement aortique et Tinsuffisance auriculo-ventriculaire, tandis qu'il manquera couvent dans rinsuffisance aortique et dans le rétrécissement auriculo-ventriculaire. Si donc on a un malade présentant tous les signes généraux d'une maladie du cœur^ sans bruits anormaux^ on peut^ à peu près sûrement, diagnostiquer une de ces deux maladies.

Mais voici une autre modilication dans la production des bruits de souffle^-qui est très-importante, embarrassante au premier abord, et qui a servi de point de départ à des objections fort vives contre la doctrine généralement adoptée sur les mouvements du cœur.

On remarque souvent que chez des individus affectés de rétrécissements auriculo-veutriculaires, on trouve à la pointe un bruit de souffle au premier temps, au lieu d'un spuflle au second temps^ que la théorie indique; et Ton se demande comment ce bruit peut se produire^ et si le mode d'explication proposé jusqu'à ce jour est exact.

Ce fait s'explique très-facilement dan^s la théorie dont nous nous servons, seulement il faut connaître la disposition anatomiqùe normale des rétrécissements en question. Voici en effet comment se présente cette affection dans la très-grande majorité des cas (nous raisonnerons surtout sur rorifice auriculo-ventriculaire gauche^ où cette lésion s'observe paiticulièrement).

La valvule mitrale se compose dç deux lames di^tinctes, Time antérieure, l'autre postérieure, qui n'ont aucune connexion entre elles, mais qui sont rapprochées par leurs bords droits et gauches, sur lesquels s'insèrent les cordages des colonnes charnues.

Quçnd une endocardite se déclare sur ces valvules, elle a pour premier effet de produire des fausses membranes, qui donnent lieu à Tagglutination de leurs bords contigus; de cet accolement résulte un canal un peu aplati d'avant en arrière et qui présente un orifice tout à fait au sommet. Celui-

288 MALADIES DU GOBDR.

ci devient alors le véritable orifice aariculo-ventriculaire. Peu à peu il se rétrécit, devient solide, forme un annea^ circulaire ou un peu aplati d'avant en arrière, et qui ne tarde pas à être privé de toute espèce de souplesse; il demeure, béant; quant au corps des valvules, 41 s'indure et finit par former une sorte de cône ti'onqué, de bec d'entonnoir qui proémine dans le ventricule; on peut aussi comparer cette disposition à la saillie du col de l'utérus au fond du vagin. Ce cône fibro-cartilagineux ou crétacé, qui est assez ordinairement dans Taxe du ventricule, présente du côté de Toreillette un enfoncement comparable à l'ouverture anale, et du côté du ventricule une ouverture plus ou moins large, arrondie, ovalaire, en forme de boutonnière ou de glotte, dont la lumière, constamment ouverte, ferme une insuffisance réelle. Cette disposition a été admirablement décrite par M. Bouillaud (1). — Comme on le voit, dans ce cas l'orifice auriculoventriculaire n'est pas modifié, du moins sensiblement^ mais il n'est plus le véritable détroit, le véritable point de.communication entre roreiUelte et le ventricule ; il y a lïn nouvel orifice situé plus bas, à l'extrémité des valvules; celui-ci est plus étroit et béant. C'est là ce qu'on appelle en général un rétrécissement auriculo'ventriculaire; et, en effet, c'en est un, puisqu'il peut être étroit au point de ne plus admettre qu'un seul doigta qu'un tuyau de plume même. Mais c'est aussi, et à un haut degré, une insuffisance. Eh biep! comment veut-on qu'une lésion de cette espèce ne produise pas de souffle au premier temps (Barih et Roger)? Pendant la systole, la colonne sanguine se divise en deux ondes, l'une proprewtve (Gerdy), qui entre dans l'aorte ; l'autre rétrograde, qui rentre dans l'oreillette et produit un souffle, d'autant plus marqué que le détroit * est plus resserré ou plus irrégulier. Le bruit se produit dans ce cas d'autant plus facilement, plus nécessairement mêjme, qu'il a lieu pendant la systole, mouvement actif du cœur.

Pourquoi, maintenant, da^ns le même cas, le bruit de souffle, au deuxième temps, ne se manifeste-t-il pas, ainsi que la théorie le demande? Pour deux raisons : d'abord parce que le

(i) Traité clinique de» maladies du cœur, Paris, 1841, t. II, p. 318, 319.

sang ne coule à travers le rétrécissement que tians la diastole ventriculaire, c'est-à-dire pendant le mouvement passif du cœur; et parce qu'il n'est pressé que par un organe contractile d'une faible énergie (l'oreillette). Nous ajouterons encore que pendant ce mouvement, malgré Tinduratioh de Tentonnoir en question^ il y a toujours un léger degré d'écartement des valvules^ qui facilite le passage du sang ; tandis que dans le premier temps^ ;il y a rapprochement et tendance à Tocclusion, ce qui resserre encore le détroit par lequel le sang rentre dans Foreijlette. Aussi avons-nous coutume de dire que le bruit de souffle se produit au premier temps^ parce que le détroit de tinsuffisance est plus resserré que celui du rétrécissement. Ces considérations nous portent à rejeter, comme inexacte, la proposition de MM. Littré^ Barth et Roger : que le souffle de Tinsuffisance est ordinairement doux. Cela n'est vrai que pour Tinsuffisance aortique.

Telle est la disposition la plus commune du rétrécissement auriculo-ventriculaire, et Ton pourrait dire que, pour le côté gauche du cœur, il n'y a presque pas de rétrécissenient sans insuffisance; mais la réciproque n'est pas vraie.

Ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire peut se traduire par un souffle au premier temps, aussi bien qu'une insuffisance.

Comment alors distinguera- t-on une insuffisance simple d'un rétrécissement avec insuffisance? Par les phénomènes généraux ou éloignés que nous étudieromr plus loin, et que nous pouvons indiquer en deux mots par anticipation. Dans un rétrécissement, il y a toujours, à un degré plus ou moins prononcé, gêne de la circulation par arrêt du sang dans l'oreillette; et Ton observe, de proche en proche, la stase dans le poumon, d'où des congestions, des œdèmes ; la stase dans le cœur droit et les veines, d'où lanasarque, Tengorgement du foie, Tascite* les épanchements pleuraux ; enfin moins de sang entrant dans le ventricule gauche, il y a étroitesse et faiblesse du pouls; aucun de ces phénomènes ne se remarque dans Tinsuffisance pure (celle qui est tlétejrmi née, par exemple, par le ratatinement des valvules ou leur accotement à la fece interne des ventricules).

290 MALAI^IBS PU COEUR.

C'est cependant^ et nous ne pouTons laisser passer cela sans nous y arrêter^ c'est cependant ce fait d*un bruit de souffle au premier temps dans les rétrécissements, qui a fait naître une théorie des mouvements et des bruits du cœur opposée à celle * que professe M. Bouillaud.

M. Fauvel est un des premiers qui ait dirigé son attention sur ce sujet; mais il n'a pas osé tirer de conclusions de son travail. M. Beau, venant ensuite^ a pensé que, pour accorder la théorie avec les faits, il n'y avait qu'à renverser les mouvements du cœur, à mettre la diastole à la place de la systole, et qu'alors tout s'expliquerait. En effet, dans cette manière devoir, lé souffle au premier temps s'etpUque bien par le fait du rétrécissement en question^ si le sang passe au premier temps du cœur, de l'oreillette dans le ventricule, si, en un mot, la diastole ventriculaire est le premier des mouvements du cœur. Mais, d'après les indications que nous avons données, le fait ne s'explique psîs moins bien par Tinsuffisance qui accompagne presque toujours le rétrécissement. Alors, quelle nécessité y avait-il à crée^ une nouvelle théorie des bruits et mouvements du cœur?

Cependant, nous ne voulons cacher aucune objection. On a nié la valeur de Texplicàtion que nous avons donnée diaprés MM. Bouillaud, Barth et Roger, et plusieurs autres obser^ vateurs, en disant que l'insufflsancé que nous avons décrite avait été créée pour le besoin de la cause ! 11 n'y a qu'une réponse à faire à une pareille objection : c'est qu'en dépit de tous les efforts, cette insufflsanoe n'en existe pas moins, comme un des éléments les plus importants de la lésion qu'on nomtne ordinairement rétrécissement ; c'est un fait que Texamen anatomique démontrera mieux que toutes les discussions possibles.

Nous ne saurions terminer sans constater que, depuis quel- ^ que temps^ un compromis s'est établi tacitement entre les partisans de la nouvelle et ceux de l'ancienne doctrine. On a trouvé dans une distinction plus subtile que réelle, à notre avis, une SQrte de terrain neutre, où toutes deux peuvent exister à la fois sans trop se nuire : nous voulons parler du bruit de souffle présysMiquCf qui remplace maintenant, pour beaucoup

d'observateurs^ le souffle au premier temps. Les partisans de Tancienne doctrine admettent 9 comme on le sait^ que le passage du sang dans le ventricule se fait au second temps^ mais ils accordeni|aç(uellement à la nouvelle doctrine, qu'une certaine quantité de sang passe encore de l'oreillette dan^s le ventricule, un peu avant là contraction de celui-ci. N'est-il pas facile^ dès lors, de concevoir que s'il y a un rétrécissement auriculo-ventriculaire , un souffle puisse se produire, non ^u second iemps, mais un peu avant le premier temps, et dans la présystole. Or, suivant cette nouvelle manière de Noir, ce souffle présystolique ne serait rien autres chose que ce que Ton a pris jusqu'à présent pour un souffle au premier temps ; et ce souffle présystolique caractériserait un rétrécissement auriculo-ventriculaire, sans qu'il fût nécessaire désormais d'admettre l'insuffisance que nous avons décrite. Nous ne pouvons insister sur ce nouvel ordre d'idées, dont on trouvera le résumé dans un bon travail de M. le docteur Hérard (1). Tel est l'état de la question. Nous ne ferons qu'une seule remarque : c'est que, si Ton a déjà «bien de la peine à reconnaître <|u'un bruit se passe au premier ou au second temps du cœur, il doit être encore bien plus difficile de déterminer si ce phénomène âe passe exactement avant le premier tempjs, c'est-à-dire dans la présystole.

Nous croyons devoir terminer ici des remarques que l'on pourrait développer davantage, mais sans grande utilité. Ce que nous voulions, avant tout, faire remarquer, c'est que la doctrine nouvelle est née d'une discussion théorique, qu'elle a procédé par une hypothèse pour expliquer un fait, et qu'elle a institué des expériences, non pour découvrir, mais pour confirmer une idée. Or, tout le monde le. sait, c'est là une voie un peu danger^euse pour arriver à la découverte de la vérité.

Ajoutons enfin, que c'est aussi de cette doctrine des mouvements que celle des bruits est sortie après coup.

Peut-on en dire autant de la doctrine des mouvements et

(i) Hérard, Dcè signes stélhoscopiques du rélrécissemenl de l'orifice aùricuîo-ventrieulaire du cœur^ et spécialement du bruit de sovffie au second tpmpi, [Arch,gén.deMéd.,\Î^Z'U,)

des bruits professée par M. Bouillaud? Pour les mouyements, elle remonte à Haller^ et se fonde sur Tobservation directe et rexpérience. Ayant de songer à aucune théorie^ on avait établi que la contraction systolaire du cœur est le premier des mouyements de Torgané et la dilatation le deuxième. Pour les bruits^ après qu\>n en a-constaté la coïncidence avec chacun des mouvements, on a essayé tour à tour toutes les théories qui pouvaient s'accorder avec les mouvements physiologiques trouvés^ et on ne s'est arrêté qu'à celle qui s'y adaptait le mieux. Est-on^ dans ce cas^ parti d'une hypothèse? Non, assurément ; on a pris pour point de départ un fait^ une chose certaine, démontrée. Maintenant^ quand Texplication serait fausse, le fait n'eu resterait pas moins: le premier* temps du cœur^ c'est la systole ; un bruit qui se produit pendant ce temps est un bruit systolaire^ on ne peut pas sortir de là.

2^ Détermination du côté de Vorgane où se trouve la lésion. Reste maintenant à déterminer le côlé du cœur dans lequel siège la lésion des orifices ou des valvules.

On a dit que Ton entendait particulièrement les bruits atiormaux du cœur droit dans le côté droit de la poitrine, et ceux du cœur gauche dans le côté gauche; c'est une règle beaucoup trop vague et surtout très-peu exacte.

M. Littré a donné quelques préceptes d'une grande importance quand ils sont bien appliqués. <c Quand il y a, dit-il, rétrécissement ou insuffisance au cœur gauche, le bruit morbide qui, à la région précordiale> masque le bruit naturel correspondant au cœur droit, disparait à mesure qu'on s'éloigne j et dans un point du côté droit de la poitrine, point qu'il faut chercher, on n'entend plus qu'un tic tac naturel, quoique éloigné. M* Rayer a observé que l'endroit où l'on entend le mieux le cœur droit sain, quand le cœur gauche est malade, est la région épigaslrique. J'ai entendu plusieurs fois en ce point, d'une manière très-nette, le tic tac régulier, tandis que le cœur gauche donnait un bruit morbide. Le contraire a lieu si c'est le cœur droit qui est malade ; c'est à gauche et loin du cœur qu'il faut chercher le tic tac naturel. Enfin, si l'on trouvait, loin du cœur et des deux côtés de la poitrine.

BRDIT DE SOUFFLft CARDIAQUE. 298

un bruit moi-foide, on conclurait qye les deux moitiés sont affectées, etc. (1).» ^

Ainsi que MM. Barth et Roger le font observer, on a souvent mal appliqué la règle indiquée par M. Littré ; il ne s'agit pas du siège absolu du bruit, mais bien de son siège, relativement à un point où Ton, entend le lie tac normal du cœur ; si ce^ ^ic lac est relalivement à droite, quelle que soit d*ailleurs la position du bruit à la région précordiale, le cœur droit est sain, et inversement pour le côté gauche du éœur.

Les auteurs que nous venons de citer font observer avec très-juste raison que cette règle ne s'applique qu'aux orifices auriculo-ventriculaires, mais nullement aux orifices artériels; ici, en effet, les bruits anormaux de l'aorte se propageront dans la direction de cette artère, c'ést-à-d.ire derrière le sternum et vers la clavicule droite, tandis que ceux de Tarière pulmonaire tendront vers la clavicule gauche.

Toutes ces règles peuvent avoir leur importance, mais nous croyons que les phénomènes généraux en ont plus encore. En effet, dans les rétrécissements auriculo-ventrieulaires gauches, on remarquera surtout de Tétroitesse du pouls ; dans celui de Taorte, le pouls sera vibrant, accompagné de frémissement vibratoire ; et dans les lésions du cœur droit, c'est surtout dans les veines qu'on observera des phénomènes anormaux, tels que la dilatation, Fétat variqueux, le pouls veineux ; on observera aussi de la cyanose, un œdème passif, etc.

Maintenant nous devons nous poser une question. Quand on entend au cœur un bruit de souffle non chlorotique, doit-on toujours supposer ou un rétrécissement ou une insuffisance? Non, car nous avons vu que le simple état de gonflement, de dépoli de Tendocarde, que de légères concrétions sanguines pu fibrineuses peuvent donner lieu à un souffle. On ne se décidera donc à diagnostiquer une lésion d'orifice ou de valvule, que quand il y aura, en même temps que du souffle, des phénomènes généraux en rapport avec la lésion que Ton suppose. 11 nous arrive bien souvent, chez des individus affectés de maladies étrangères au cœur, et qui n'ont pas de chlorose, de trou- Ci) Dictionnaire de médecine, en 30 vol., t. VIir> p. 335.

294 MALADIE DU CGEDR.

Ter un souffle soit à la base^ soit à la pointe; nous ne diagnostiquons alors ni rétrécissement ni insuffisance ; nous établissons seulement qu*il existe quelque lésion de peu dMmpbrtance, ancienne, reste d'inflammations partielles de la membrane interne du cœur, comme on en voit si souvent chez les personnes qui ont eu des rhumatismes, des fluxions de poitrine, ou même des bronchites intenses et prolongées. Ce diagnostic a été si souvent confirmé par Tailtopsie, que nous n'en comptons plus les cas. On se rappellera combien il est rare de trouver sur le cadavre des valvules saines, minces et translucide^' comme dans Félat normal; et, d'un autre côté, combien il faut peu de chose pour produire un bruit de souffle cardiaque. En^ fin, on remarquera que ces bruits qui se rattachent à de simples rugosités, à des végétations, etc. , ne s'entendent jamais qu'au premier temps.

Inutile d'ajouter que les dilatations aortiques, les anévrysmes donnent aussi lieu à un souffle simple ou ^double, dont le siège est en général à la partie droite du sternum, vers le haut de cet os, à la base du col, etc.

Nous ne pouvons pas terminer ce qui est relatif aux souffles sans rappeler ce que nous avons dit plus haut. L'auscultation est sans doute d'un grand secours, mais elle n'est pas un guide infaillible dans le diagnostic des maladies du cœur. Souvent eUe fait percevoir des souffles quand il n'y a point d'afiection cardiaque; quelquefois elle n'en fait pas reconnaître, quoiqu'il y ait des lésions organiques fort prononcées; d'autres fois enfin ses renseignements sont si incomplets qu'ils njB peuvent donner de résultats que quand on consulte en même temps tous les autres phénomènes observables.